跟骨骨折围手术期的处理

跟骨骨折围手术期的处理

第一部分

新鲜跟骨骨折并发症及预防

一、肿胀和张力性水泡

?通常发生在骨折后２４～４８小时

?水泡期不宜切开复位内固定

?有报告肿胀仍可手术，但术后感染率高

?急性肿胀处理不好常遗留长期慢性肿胀，易导致足部关节僵硬和穿鞋不适

?皱摺实验以指导确定手术时机

“皮肤皱折征”阳性

对踝关节作背屈和外翻动作

踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折

肿胀的处理

?抬高患肢、辅以足底脉冲泵

◆Sanders不赞成，认为用足底脉冲泵来减轻水肿可引起疼痛和水肿反跳

?跟骨骨折足部肿胀的时间较长，待肿胀完全消退常影响手术时机

?跟骨骨折的手术时间宜在伤后10～14d，也可延至3周左右。

张力性水泡的处理

?对水泡则应用抽吸法和磺胺嘧银冲洗或保留水泡而用弹力袜套包。

?将水泡抽除后保留表皮，覆盖无菌敷料包扎，待2周后再行手术。

?预防：对于跟骨骨折若不能在3d内手术，患足应用弹力绷带加压包扎。

手术时机问题

?伤后10～14天，建议3周内

?注意全身严重合并伤的处理

?严重骨折和其他大骨折须先处理

?小骨折可一并处理

?急诊手术，尤其是开放性骨折

二、骨筋膜室综合征

?足有5个主要的骨筋膜室，跟骨的筋膜室是单独分开的，与小腿的深后间室相连续

◆主要因素：骨折块的出血、筋膜的张力性限制、挤压的状况和高能量损伤的

性质。

骨筋膜室综合征

?发生率１０％～５０％

?临床症状与体征：持续疼痛（超过伤情的疼痛表现）、严重的肿胀、屈趾无力和伸趾

疼痛、跖部感觉减退、骨折水泡或淤斑出现等，这些病人尽管已经制动和足的抬高，但仍然主诉有严重的疼痛并需要较大剂量的麻醉镇痛剂。而足跟部严重张力性肿胀是较为确切的体征表现

在怀疑有骨筋膜室综合症的病人，或足有严重的肿胀和有精神症状的病人，应对骨筋膜室进行测压。对跟骨内、外、表浅筋膜室应用压力监测发现达３０mmHg到或在血压舒张期１０～３０mmHg达到已被作为手术切开的指征。

在治疗上，一旦确诊，应将所有涉及的骨筋膜室都行切开减压，去除所有坏死组织，伤口可保持开放，５～７天后再行二期缝合或植皮。对不能一期缝合的伤口，在肉芽生长期间即可进行运动练习，假如一期能够闭合伤口，开放整复内固定可在３周后进行。未认识或发现的

跟骨骨筋膜室综合征导致的后遗症包括：跖部瘢痕挛缩、爪形趾（V olkmann's 缺血，大约有５％患者发生）、跖部神经分布范围的持续疼痛、严重的涉及小腿深后间室的广泛坏死而需截肢。

足筋膜室解剖

共有九个筋膜室

前后足：内侧、外侧、中间浅间室

足跟部：中间深间室（足跟部筋膜室）

前足：4个跖骨肌间室及拇内收肌间室

骨筋膜室综合症的减压

制动和足抬高后有严重的疼痛

怀疑者或足有严重的肿胀，应对骨筋膜室进行测压（正常为10mmHg,>30mmHg可

诊断）

高度怀疑者作松解和开放创口

II期经外侧切口复位固定

第二部分

陈旧跟骨骨折并发症及预防

一、肌腱撞击和跟腓撞击

?跟骨骨折畸形愈合可致跟腓撞击综合征

?植入物刺激还可导致腓骨肌腱炎。

?影像学可见跟骨向外侧脱位或半脱位、骨块挤压、血肿和肌腱嵌顿。

?而通过Ｘ线观察是否有发增宽、关节破坏、腓骨外移等来区别距下关节炎。

?在跟外侧部位的疼痛是最典型的表现，应区别不同原因，是继发于腓骨肌腱炎，还

是因跟腓台阶形成、距下关节炎或上述病因的联合对治疗有意义，当行走时有“扣带感”或“交锁感”常提示腓骨肌腱功能障碍。Myerson等认为疼痛沿着腓骨肌腱，在足被动背屈位时加重是因跟腓台阶形成所导致的撞击征，诊断腓骨肌腱炎可采用在腓骨肌腱鞘内注入造影剂去观察是否有狭窄或行局麻药注射以减轻症状来判断。

?非手术治疗选择包括有：穿戴特制鞋、按摩、理疗、手法整复以减少肌腱粘连等。

外科手术有肌腱减压松解、突出的骨切除、关节固定、畸形骨折的再手术等。二、跟垫疼痛和跟骨骨刺

?跟垫疼痛是第二个最常见的部位。被认为是因跟垫的特殊结构损伤所致

?表现为足跟部有显著的疼痛，局部有触压痛、叩击痛，检查可发现足跟垫变薄、变

软、移动性增加。

?治疗上主要采用橡皮圈或跟帽将其保护，是跟垫位于正常负重区，以免跟垫被挤压

到外侧或不正确的位置，手术治疗除有明确的原因外一般不采用。

?导致足跟疼痛的另一原因是跟骨骨刺的形成，这与骨皮质直接损伤及跖筋膜起始部

张力增生有关，关于骨刺是否就一定产生症状也存在争论。保守治疗与上述相同，只是对有明确骨刺者可采用手术切除，但应避免直接从足底区域入路，从而减少因术后瘢痕再次产生症状。

三、畸形愈合

?骨折畸形愈合无论手术与非手术均可发生，但以非手术更为常见。

?畸形愈合不但可导致足跟增宽，还可导致许多问题：肌腱、神经撞击，创伤后关节

炎，步态改变等。而最多见的是内翻畸形

因畸形的不同出现外侧、腓骨下区域疼痛，穿鞋不对称、走路不稳等症状。体检可发现足外侧出现皮肤增厚、甚至溃疡表现，Ｘ线可见各种骨畸形结构

治疗包括腓骨肌腱松解、外侧骨切除、距下关节固定、跟骨截骨以纠正内、外翻畸形及后足短缩。

四、骨性关节炎

?创伤性关节炎可发生在距下关节和跟舟关节，未整复的距下关节或植入物穿入关节

内均可导致后期的关节炎发生，然而即使解剖地整复关节面，关节炎仍然可能因最初创伤导致的软骨损害而发生。

?最初损伤的严重度与关节炎发生密切相关，而与关节面整复是否平整并非完全相一

致，对于植入物穿入关节内者应在负重和ＲＯＭ之前给予拔除，Schildhauer等指出安放螺钉时应反复注意角度，以免插入到关节内。

?距下关节炎在负重时有明显疼痛，而内、外翻应力检查时不一定会有症状，Ｘ线上

有距下关节表现，临床不都会显示症状。

?其保守治疗包括：非甾体类抗炎药物应用、穿戴特制鞋或石膏固定下行走２～３周、

关节镜下清理；手术治疗包括：引起症状的固定物拔除，各种形式的距下关节固定。

文献报道约有３.３％～１３％的患者最终进行了距下关节固定。

当碎骨块设计到前方或前外侧骨块在整复不当时，跟舟关节亦可发生创伤性关节炎，此时关节疼痛位于更前方，可用局部注射麻药来区别，必要时可行跟舟关节融合术。踝关节跟骨畸形愈合时也可发生关节炎，此乃因跟骨短缩、胫距相对移位、应力改变所致。

第三部分

跟骨骨折手术并发症及预防

一、伤口感染和裂开

伤口感染是手术治疗最常见的并发症，通常被划分为深部和浅部感染

尽管浅部皮肤不会对患者引起大的问题，但深部感染可导致严重的病残，因其需要静脉内使用抗生素、手术清创、去除固定物以及可能需要游历皮片闭和创口。预防方法包括：恰当的手术时机选择、运用各种方法尽量减轻肿胀、仔细的手术操作技术、正确的手术入路。

?术后伤口裂开通常发生在切口的成角处。伤口裂开可能发生在术后４周，可以是浅

表的，也可能是深部的。糖尿病、抽烟、开放骨折，对伤口愈合是显著地危险因素，推荐有多个以上因素存在者不易行手术治疗。

对浅表伤口裂开的治疗包括：停止运动练习、局部保持清洁、口服或肌注抗生素、延迟负重等。对于较深或全厚裂开，可能发生骨或金属外露，感染也可发生，多为骨表浅感染，应反复清创，内固定物一般可不拔除，除非发生骨髓炎。但尽早进行疮面覆盖应考虑，细菌培养后的药敏抗生素通常应用不少于６周。跟骨骨髓炎一旦发生，所有的内固定必需拔除，静脉应用抗生素要更长时间，清创务必彻底，局部转移皮瓣不能应用，因为邻近组织已被影响，应考虑远处皮瓣转移，依据残留的状况行跟距或三关节融合或截肢是较好的选择。

四、神经血管损伤

多为医源性损害，手术行跟骨外侧入路即使腓肠神经处于危险的状况。当行外侧入路时，钻孔或插入螺钉时易使足跖内、外侧神经受到损伤，尤其在前、下方钻孔时。熟悉的解剖知识和仔细的手术操作是避免医源性损伤的基础。

?慢性神经受累也可能发生，多因软组织瘢痕形成或骨畸形愈合或骨刺增生所引起的

撞击，在跟骨骨折的保守治疗中是很常见的。胫后神经分支、跖内外侧支、腓肠神经均可受累，引起疼痛，体格检查常可发现Tine's征阳性。在休息和站立使神经分布区疼痛是最突出的临床表现，用局部神经阻滞法多可明确诊断。

?保守治疗包括：特制鞋的穿戴、理疗、非甾体类抗炎药物注射到跗骨管等，手

术包括神经松解减压，形成神经瘤的行切除，症状顽固者还可将神经移位。

五、内固定物问题

?因植入物对皮肤、肌腱神经刺激导致疼痛或不适是手术治疗又一特有的并发症，多

数情况下，内固定物对软组织刺激反应不大，偶感局部疼痛，并可触及到皮下固定物，一般通过按摩、理疗等均可缓解。但亦有少数学者报道了达１３％～１８％的内固定物刺激肌腱、神经引起疼痛，需拔除内固定物以缓解症状，应引起注意。

1、术前检查

?骨折严重程度的评估

◆单纯X线片不能反映骨折全貌，尤其是距下关节损伤程度

◆Broden位摄片不及CT准确

◆无CT，Broden位摄片亦可

2、切口选择

?提倡外侧切口

?切口设计应注意皮肤血运

◆我们研究结果，切口应在腓动脉与胫前动脉的交界处

3、常见并发症预防

?熟悉解剖

?术后引流及有效的抗生素保护

◆引流时间可稍长，注意切口的管理

4、功能锻炼

?术后24h开始脚趾被动活动；

?48h开始趾和踝的主动活动

?术后患肢抬高放置3d

80岁以上髋部骨折围手术期护理

80岁以上髋部骨折围手术期护理 发表时间：2010-07-22T09:12:02.200Z 来源：《心理医生》2010年第5期供稿作者：柴丽菊1 王建伟2 将萍2 [导读] 髋部骨折具体包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折，以及相对较少见的股骨粗隆间下骨折[1] 柴丽菊1 王建伟2 将萍2 （1云南省昆明市宜良县人民医院外科云南宜良 652100；2昆明医学院第一附属医院骨科云南昆明 650032） 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2010）05-051-02 【关键词】髋骨折围手术期护理 髋部骨折具体包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折，以及相对较少见的股骨粗隆间下骨折[1]，是影响老人健康的主要疾病，被认为同等于健康型的虚弱和疾病[2]。老年髋部骨折年龄越大，死亡率越高，其原因为骨折后较长时间卧床，易发生多系统器官功能衰竭。治疗护理的目的，是要使患者早期使用伤肢离床活动，以达到预防系统器官发生并发症，因此护理方面应掌握老年人的全身健康状况，术前、术后可能出现的并发症，进行护理干预，从而降低手术并发症的发生率或减轻并发症的程度，保证手术的成功。 1 对象和方法 1.1 对象 2007年3月至2008年3月，髋部骨折42例，年龄80—92岁，平均年龄84岁，其中男性19例，女性23例，排除帕金森病、老年痴呆症、脑血管后遗症等，42例中，股骨颈骨折30例，粗隆间骨折12例，平均住院日22天。 1.2 方法 对每例患者进行全面术前检查，诊断和治疗并存疾病。手术方式包括：髋关节置换13例，闭合复位空心钉内固定10例，切开复位伽玛髓内钉固定12例，保守治疗7例。术后积极预防各类并发症，麻醉复苏后即开始鼓励患者踝关节、膝关节的主动被动活动，手法叩脊排痰、翻身，体力允许的情况下尽早下床，扶助行器行走。 结果：42例患者，7例保守治疗，4例自动出院，3例无手术条件（有手术禁忌症，转内科治疗）；35例手术患者，10例术后出谵妄，无死亡及护理并发症，术后功能康复良好，生活基本自理，患髋疼痛缓解。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 正确评估病人全身情况 术前并发症的处理如下： 心血管系统：心率失常处理：准备评估心功能对手术的风险。高血压处理：术前药物控制收缩压在130—150mmHg，舒张压70—90mmHg，术中控制血压不能低于120/70mmHg，否则容易引起冠状动脉和肾脏供血不足[3]。 糖尿病：老年糖尿病病人手术前后应用一定量的葡萄糖加胰岛素是必要的，维持在9.4mmol/L左右，不低于5.6mmol/L，以防低血糖反应，同时监测血糖每日1—3次[4]。 水电解质紊乱：老年人肾脏排水功能差，水平衡易受到影响，常有低钠、低钾、低钙倾向，应针对性处理[4]。 2.1.2 术前教育与训练 病人、家属参与术前的各项准备，会产生一种参与感，有助于病人紧张心态的平静，向病人提供一些有关手术及康复等过程的资料、手册。训练包括：肌力训练、深呼吸、咳痰及床上大小便、正确翻身等。 2.1.3 心理护理 髋部骨折后患者突然住院，手术使得患者多个心理和生理因素被抑制，常有孤独、抑郁感，因此我们在工作中应关心体贴患者，以鼓励为主，多与病人交流，鼓励病人做自己能做的生活护理，让患者对自己有信心，对生活有乐趣。 2.2 术后护理 2.2.1 严格监测生命体征（意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量）及观测心肺功能、肾功能、电解质、血浆蛋白、血红蛋白及凝血状态的情况，预防并发症的发生。 2.2.2 主要并发症的预防及护理 中枢神经系统，本组术后发生谵妄10例，为中枢神经系统并发症，发病率为24%，表现为幻觉、错觉、躁动，有的为嗜睡、反应降低。谵妄症状在夜间最为明显，在清晨往往会有一段清醒期。10例均在1—3天内发生，5日后症状逐渐减轻，1周内症状消失。护理人员应严格监测病人意识状态、氧饱和度，躁动患者应用约束带，准确记录出入液量，维持病人水电解质平衡，保持尿量在1500ml左右，加强基础护理，预防褥疮及肺部感染。 静脉栓塞的预防：髋关节周围手术是静脉血栓的高危因素[5]。抬高患肢促进血液回流；术后即开始采用足底动静脉泵持续使用48—72小时，麻醉醒后尽早开始床上屈伸踝、膝和髋关节的功能锻炼，减少深静脉血栓发生的机会。 2.2.3 康复指导 股骨粗隆间骨折内固定：术后1周康复由等长收缩向等张收缩过渡，术后1周左右下地站立。逐渐扶双腋杖行走，患肢拟负重[6]。 股骨颈骨折：做加压螺钉内固定者，术后第1天做患肢各肢各肌群的等长收缩练习，第2—3天即可起床活动，并允许患肢负重，1周以后做髋部肌群肌力练习，幅度逐步增大，避免引起明显疼痛[6]。 人工关节置换：保持患肢外展中立位，术后1—3天，踝关节（踝泵）练习，股四头肌练习，臀肌、腓肠肌训练，术后4—7天CPM训练2次/天，30—60分钟/次，被动活动髋关节、膝关节、抬臀、卧位到坐位训练。 2.2.4 疼痛护理 术后72小时，患者疼痛转剧烈，要予以重视。术后早期疼痛多因手术创伤所致，适当的服用镇静止痛药，或采用自控止痛泵，减少疼痛刺

老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理

老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理 发表时间：2016-05-11T11:19:41.183Z 来源：《医药前沿》2015年12月第34期作者：卢志华胡翰生熊传芝陈岗颜连启袁敏 [导读] （江苏省苏北人民医院江苏扬州 225001）对老年髋部骨折的患者应实行脑卒中筛查，做好围手术期处理, 可有效减少并发症的发生。 卢志华胡翰生熊传芝陈岗颜连启袁敏 （江苏省苏北人民医院江苏扬州 225001） 【摘要】目的：研究老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理。方法：回顾分析江苏省苏北人民医院关节外科对2012年8月至2013年1月住院收治的60岁以上合并腔隙性脑梗死的髋部骨折患者的处置，总结经验。结果：41例合并有腔隙性脑梗死的股骨颈患者中，30例行手术治疗，一例术后再发作急性脑梗合并部分运动性失语，余治疗满意。结论：对老年髋部骨折的患者应实行脑卒中筛查，做好围手术期处理, 可有效减少并发症的发生。 【关键词】髋部骨折；脑梗；围手术期 【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0154-02 髋部骨折是骨折疏松最严重的并发症，目前是世界公认的公众主要健康问题之一。髋部骨折排在脑血管疾病以及衰老后面，成为患者卧床的第三大原因，明显地降低患者生活质量[1]。而在髋部骨折患者中，有很大一部分比例的患者曾有过卒中病史，或因新发卒中倒地而致骨折，在有卒中病史的人群中，髋部骨折的发病率是常人的4倍[1]。因此对于无暴力外伤在正常活动高度自行摔倒的老年髋部骨折患者，入院应行脑卒中筛查。由于年龄、腔隙性脑梗、其他合并症等特殊因素的存在, 其围手术期需要特别注意，进行针对性处置。 1.临床资料 1.1一般资料 回顾分析江苏省苏北人民医院关节外科对2012年8月至2013年1月住院收治的60岁以上髋部骨折患者共60例，平均年龄77.17±7.10岁，入院行CT/MRI，影像学资料证实术前合并陈旧性腔隙性梗塞39例，新发腔隙性脑梗死2例，其中合并高血压病16例，合并糖尿病5例。因评估患者围手术期风险和家属意愿，共30位合并腔隙性脑梗患者行髋部骨折手术。其中一例术前合并陈旧性腔隙性脑梗塞的患者在术后合并急性脑梗，并遗留部分运动性失语。其余29例患者均顺利出院，出院时可扶助行器行走。 1.2围手术期处理 1.2.1入院术前处置：完善相关检查，予以心电监测及吸氧；年龄大于60岁，根据身体耐受情况性头颅CT或MRI，常规行颈部血管B超筛查卒中风险；行血气分析评估患者肺功能；行超声心动评估患者心功能；完善心电图、胸片及血化验检查。在除外头部外伤的情况下，予以1/3至1/2的低分子肝素抗凝，根据饮食调整补液，保证循环灌注充足。控制血糖血压平稳，停用阿司匹林、利血平等对麻醉手术有不良影响的药物。高危人群请心内科、呼吸科、神经内科及麻醉科会诊，除外手术禁忌方可行手术治疗。指导患者行咳痰及踝泵练习。 1.2.2麻醉及术中处理：对于本研究中的患者情况，麻醉选择椎管内麻醉或单纯神经阻滞，术中保证循环机呼吸的平稳，防止颅内灌注不足。在髋部骨折性骨水泥型关节置换时，关于骨水泥反应导致患者术中低血压致脑梗甚至死亡的病例屡见报道。其发生原因有：骨水泥单体引起的直接扩张血管和(或)心肌抑制；骨水泥植入后将空气、脂肪、骨髓等挤入静脉造成的肺栓塞等[2]。因此术中在植入骨水泥应由术者通知麻醉师，早期使用糖皮质激素，严密监测生命体征，保障循环管制，彻底冲洗髓腔，待骨水泥在成团期时再填充，尽量不要在拔丝期使用，及时将多余的骨水泥彻底清除以减轻骨水泥反应。对于高龄及平日活动能力差的患者，髋部骨折可考虑行半髋关节置换术，尽量减少手术创伤及缩短手术时间。 1.2.3术后处理：监测生命体征，吸氧，予以预防感染及镇痛对症治疗。保持血压平稳，切不可太低，予以适当补液，必要时需输血纠正贫血。术后6小时予以低分子肝素预防下肢深静脉血栓，当地起行踝泵及膝泵练习。如病情平稳许可则应在术后第一天下地活动，在改变地方时应动作轻缓，逐步适应，防止发生体位性低血压而导致脑缺血疾病发作。 1.3结果 30 例手术均进行顺利, 术中血压波动小,术中病人各项生命体征平稳。一例术前合并陈旧性腔隙性脑梗塞的患者在术后合并急性脑梗，并遗留部分运动性失语。其余29例患者均顺利出院，出院时可扶助行器行走。所有患者伤口均愈合良好，有一例患者术后发现下肢深静脉血栓，无肺栓塞、肺炎及褥疮发生。 2.讨论 腔隙性脑梗死是老年人最常见的脑血管疾病，好发于60 岁～69岁，多数无明显诱因，常见于慢性和亚急性起病。主要是由于脑内小穿通支动脉闭塞，进而导致病变，虽然患者症状较轻，有时隐匿，但易复发[3]。而对于这部分人群而言，髋部骨折的风险远大于常人[3]。当一个老年患者因髋部骨折就诊时不能除外急性脑梗发作而导致的摔倒骨折。根据我们临床统计结果显示，在研究覆盖的半年内，60岁以上髋部骨折的患者，约2/3合并影像学的腔隙性脑梗塞，而这部分患者绝大多数平日无明显症状。因此对于这样的患者，我们入院必须行脑卒中筛查，在明确病情后应予以针对性的围手术期处理。有腔隙性脑梗死的患者能否顺利度过手术期,防止脑梗死复发及并发症的发生, 合理恰当的围手术期处理至关重要。 术前应抓住手术时机，将患者身体状况调整至相对耐受手术的状态。如发现新鲜脑梗、心梗，应请相关科室明确是否存在手术禁忌，如存在禁忌应推迟手术。控制血压血糖，均不适宜控制太低，如血糖口服药物控制困难，可选择使用胰岛素短期内控制血糖至理想状态[3]。患者髋部骨折失血较多，入院后应予以适当补液，必要时候输血纠正贫血，防止老年人因血容量不足发生心脑血管意外。术中患者应选择合适的麻醉方式，尽量选择椎管内或神经阻滞麻醉[4]。因手术、麻醉对患者血压影响易造成脑组织的低灌注, 术中应严密观察患者生命体征, 尤应注意避免血压波动过大，尤其在使用骨水泥时。手术方式应尽量选择创伤小、时间短及术后可进行早期康复锻炼的方案。术后全血黏度增高、血容量不足均可使脑血流降低, 引起血管内栓塞。髋部手术及术后卧床休息可能会增加其发病可能性。因此, 术后应保障重要脏器的循环灌注，适当补液，纠正贫血。同时髋部手术的老年患者术后应予以低分子肝素抗凝，防止下肢深静脉血栓等并发症发生[5]。综上所述, 因髋部骨折合并腔隙性脑梗塞需要手术的患者有高龄、合并基础疾病较多等特点,增加了围手术期风险性和急性脑梗死的复

老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率的分析

老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率的分析 【摘要】目的探讨65岁及以上老年人髋部骨折的围手术期并发症及死亡率。方法回顾性分析2007年1月至2009年4月手术治疗的65～100岁715例老年髋部骨折患者的资料。结果715例中，股骨颈骨折385例，粗隆间骨折330例。术前582例(81.4%)有并存症，其中心血管系统疾病最常见(442例)。术后229例(32.03%)发生并发症，其中肺部感染（80例）最为高发，本组患者平均住院时间24.10±12.71天。结论老年髋部骨折术后早期并发症发生率高，积极的围手术期治疗和精心护理是手术治疗成功的重要条件。广东省中医院骨科许树柴 【关键词】髋部骨折；手术期间；手术后并发症；关节成形术；老年 An epidemiological survey on relative complications and mortality of hip fracture during perioperative period in elderly patient in guangzhou 【Abstract】0bjective To investigate the complications and mortality of hip fracture in the perioperative period. Methods An retrospective data of the elderly aged 65 years and over who received surgica1 treatment between Jan 2007 and Apr 2009 were reviewed. Results 385 cases were femora1 neck fracture while 330 cases were intertrochanteric fracture．Five hundred and eighty-two cases (81.4%) had preoperative comorbidities in which the circulation system was most often involved．Two hundred and twenty-two cases(32.03%) had postoperative complications，among which the Pulmonary infection was the most involved．The average in-hospita1 time was 24.10±12.71 days．Conclusions The risk of early post-operative complications of hip fractures in patients over 65 years of age is high. Monitering the perioperative medical conditions and carefu1 nursing should be emphasized． 【Keys words】Hip fracture；Intraoperative period；Perioperative complications；Arthroplasty；Olderly 随着社会人口结构的老年化，髋部骨折中高龄患者所占比重越来越大。髋部骨折手术风险高，易发生多种术后早期并发症。“围手术期”是指以手术治疗为中心,包括术前、术中和术后的一段时间。如何减少老年髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。因此

骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识

中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018） 骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。伴随我国进入老年社会，骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高，逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松性骨折多为高龄老年患者，合并内科基础疾病较多，病情复杂，手术风险显著增加；患者骨量下降，多为粉碎性骨折，内固定失败率相对较高；骨质疏松性骨折愈合缓慢，甚至不愈合，容易再发骨折。围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节，决定着治疗的成败，其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处，但也有特殊要点，推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。因此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写了本共识，旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案，有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果，改善患者预后。 1 概述 骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。据统计，全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患 1次骨质疏松性骨折［1］。国内基于影像学的流行病学调查显示：50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％［2］。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部) 约为269万例次，预计2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次［3］。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40％)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13％) 高于前列腺癌［4-5］。 骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点：(1)患者多为老年人，常合并其他疾病，易发 生并发症；(2)多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸 收；(3) 骨形成迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合；(4)卧床制动期将发生快速骨丢失，

20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾

病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住

跟骨骨折手术治1心得

跟骨骨折的手术治疗 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2% ，约75% 的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50% 通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40 倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm 的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg 。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 一、手术时机： 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 1.急诊手术张力性水泡出现前）Fermandez 和Koella 优点: 骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 2.伤后3 —7 天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点: 要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 3.急诊延迟：伤后1—2 周 优点: 局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点: 要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 4.晚期手术： 二、不同手术入路的切开复位内固定 （一）改良延长的跟骨外侧“L型”切口（Gould ，1984）: 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 1，适应证： A·伤后2 一3 周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“ Blowo ut fractures ”个骨（5折块/3 个关节）和距下关节粉碎性骨折。 G·外侧柱的骨折。

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人） 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。

由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d 全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因

跟骨骨折的手术治疗方法及临床分析

跟骨骨折的手术治疗方法及临床分析 发表时间：2013-02-25T13:47:48.530Z 来源：《医药前沿》2012年第35期供稿作者：王占海[导读] 目的探讨跟骨骨折手术治疗的方法及疗效。 王占海（大同煤业集团总医院急诊科 037008） 【摘要】目的探讨跟骨骨折手术治疗的方法及疗效。方法收集2011年1月至2012年1月到我院进行跟骨骨折治疗的患者40名，确诊后采用手术治疗，进行合适的术后处理后，回访以收集治疗预后效果。结果本研究中40名患者，共45足，随访统计按Maryland评分标准收集到的结果为：优16足，良15足，可9足。结论在手术治疗方式上综合考虑，能最大限度修复跟骨原状；再加以可靠的固定，加强锻炼，可减少并发症，更好的恢复跟骨的功能。 【关键词】跟骨骨折临床治疗 【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）35-0148-01 跟骨骨折是一种常见多发的骨折现象，在全身骨折现象中占大约3%左右。足部最大的跗骨就是跟骨，跟骨上有一层薄的骨皮质覆盖，内部是松性骨质，形状为长方形结构[1]。因为跟骨的结构复杂，解剖和治疗处理有一点难度，所以治疗效果往往达不到预期，有较高的致残率，可遗留下较多后遗症，影响患者的后续生活质量。我院在2011年1月至2012年1月收治跟骨骨折患者40例，采取手术治疗，达到了理想的治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料收集2011年1月至2012年1月到我院进行跟骨骨折治疗的患者40名，男性25名，女性15名，年龄18-65岁，平均年龄4 2.3岁。造成骨折原因有交通伤、高坠、走路摔伤。按Sanders分型：II型10例，III型15例，IV型15例。 1.2 方法 1.2.1 所有患者都经过CT确诊后，对少数情况严重的骨折情况给予急诊处理，多数手术进行时间为受伤后十天之内，有发现出现水肿或水疱现象的，在受伤后二周内进行手术治疗。但有文献表示手术的最佳时机为受伤后一周到两周之间，因为这个时间段受伤后出现的肿胀现象已消失，软组织得以恢复，如果时间拖太久，则骨折部位纤维开始恢复愈合，手术复位就比较难以着手了。 1.2.2 手术方法：首先进行麻醉，一般采用腰麻或硬膜外麻醉，单侧骨折患者采用侧卧，而双侧骨折采用俯卧的方式。手术切入口为L 型弧形，从脚踝以上0.5cm，经腓骨后至跟腱前中间位置再到足背，要避开伤至腓肠皮神经和腓骨的肌腱。要将受创伤关节面充分暴露，必须将跟腓和腓骨的肌腱完全断开，用克氏针做牵引以保持切口位置打开状态。仔细辨别受损位置，用骨刀沿受损位置切入，修正受创伤面以复位，纠正创伤引起的畸形和不规划部位，如跟骨结节角和跟骨交叉角。用挤压方法恢复增宽的跟骨位置，回复跟骨的高度。受损较明显的，可进行移植异体山脚，用克氏针固定，待X光检查后复位情况达到理想要求后，行钢板固定。用Y型或H型跟骨专用钢板，造型后预加力后置入再用螺钉进行固定，1颗钢钉固定在内侧到载距突上，置入引流条后，进行缝合切口，加压后用纱布进行包扎处理。 1.2.3 术后处理：将患肢抬高处理，1d至2d内可取出引流条，2d后取出引流管，服用抗生素以消炎防止感染。手术后切口一般会不停渗血，换药要稍频繁，一周内每天坚持，保证切口位置的干爽。适当延长拆线时间。拆线后，石膏固定4至6周。手术后3个月可在外力辅助下进行负重训练，并逐渐增加负重，6个月后可恢复正常负重状态。 1.2.4 疗效评定：按Maryland评分标准判定，标准分为优、良、可三种。我们通过手术后1-2年内回访收集预后结果以判定。 2 结果 本研究中40名患者，共45足。我们都在两年内进行了随访。按Maryland评分标准收集到的结果为：优16足，良15足，可9足。II、III、IV三种类型中优足分别为4、6、6足，良足分别为4、7、4足，可足分别为2、2、5足。并发症有切口发生感染2例，及时拆线引流后进行药物处理，愈合后未发生复发。腓骨肌腱炎2例，用药后恢复。其实并发症现象未见。 3 讨论 跟骨骨折是常见的骨折现象，也是比较复杂难治的骨折之一。一般活泼好动的青少年易发生此类骨折，损伤严重的治疗后往往达不到理想效果而留下后遗症，造成残疾[2]。足部最大的跗骨就是跟骨，跟骨上有一层薄的骨皮质覆盖，内部是松性骨质，形状为长方形结构。正因为跟骨这样的复杂结构，解剖和治疗处理有一点难度，损伤后处理起来就相对困难。跟骨维持人体运动平衡，人体的大部分体重都承担在跟骨上，如果发生突然高压力大负荷，会造成跟骨压缩性骨折，并且骨折类型也是多种多样，骨折分类多样后，治疗方法的选择就比较困难，预后效果也不理想。跟骨骨折一般是垂直力量造成，扭力损伤比较少。 我们认为将跟骨宽度与Bohler角进行良好修复归位后，可很好的修复损伤面[3]，使预后良好，减少至残率。由于跟骨的复杂解剖特点和骨折机制，导致的并发症也很多，如肿胀、水疱、神经血管受损、伤口感染、骨刺、畸形愈合、关节发炎等等，物理上的并发症包括行走不便、肌肉痉挛、神经炎。所以说，要选择恰当的时机进行手术，针对不同情况制订针对性的方案和术前准备工作。手术中采用全厚皮瓣，不应过于拉扯和折动，修复后移值其他骨骼来支撑关节面骨折位置并加强稳固度，手术后进行石膏固定，合理运用抗生素以有效防止并发症产生。有并发症时，应立即作手处理。 总而言之，跟骨骨折类型多样，治疗起来比较困难，通过现阶段深入研究，手术技术的不断发展，我们在治疗方式上综合考虑，能最大限度修复跟骨原始形状。再加以可靠的固定，加强锻炼，可减少并发症，更好的恢复跟骨的功能。参考文献 [1]郑鹏.跟骨骨折手术治疗24例临床观察[J].临床合理用药,2010, 6(3):86. [2]陈岩.应用解剖跟骨板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效分析[J].黑龙江医药科学,2010,33（6）:41-42. [3]于键.跟骨粉碎骨折的手术治疗[J].中外医疗,2010,48(24):44.

老年髋部骨折围手术期失血量的分析

老年髋部骨折围手术期失血量的分析 危杰;王军;高明;王满宜 【期刊名称】《中华创伤骨科杂志》 【年(卷),期】2015(017)002 【摘要】Objective To analyze the perioperative blood loss in the different surgical treatments of senile hip fractures (femoral neck and intertrochanteric fractures).Methods Enrolled in the study were 128 aged patients who had been treated in our department for hip fractures between December 2013 and May 2014.They were 53 men and 75 women,with a mean age of 80.5 years.They were divided into 2 groups according to fracture type,with 57 cases in group A (femoral intertrochanteric fracture) and 71 cases in group B (femoral neck fracture).Their perioperative blood loss was calculated according to the Gross equation.The preoperative hidden blood loss was compared between the 2 groups.The dominant blood loss,postoperative hidden blood loss,total perioperative hidden blood loss and total blood loss were compared between cannulated screw fixation,hemi-hip arthroplasty and total hip arthroplasty for the femoral neck fractures and intramedullary nailing for the intertrochanteric fractures.Results The preoperative hidden blood loss in group A (213.0 ±65.3 mL) was significantly greater than in group B (138.4 ±51.4 mL) (P ＜0.05).In comparison of dominant blood loss,total hip arthroplasty ＞hemi-hip

跟骨骨折固定手术

Coordinating Committee in Orthopaedics & 跟骨骨折固定術(Calcaneal Fracture Fixation) Traumatology Effective date: 19 February 2009Document no.: PILIC0003C version1.0 Version 1.0Page 1 of 1 跟骨骨折固定手術 簡介 跟骨是下肢足踝部最底層的一塊骨，它承受全身的壓力最大、但也是踝下關節重要的一部份，踝下關節對於行走凹凸不平的路最為重要。跟骨骨折是足部最常見的骨折之一。 手術過程 手術是把骨折復位，然後用螺釘、鋼板內固定，目的是保存關節、減少骨折移位後的後遺症，也可盡快恢復病人踝骨關節的活動能力。方法常是從足踝外側路入，復位後加內固定。如有骨塊嚴重缺損，可能需要植骨。 手術風險或併發症 一般風險 跟骨骨折手術跟其它骨科手術一樣，存在一般手術的風險和併發症：關乎痳醉的、自身的和傷口。例如肺炎、失血、中風、心臟病、感染、昏迷等等…足以危害身心及生命，並要作出相對治療。 與手術部位相關的風險 ?後遺症如骨折不癒合、骨折畸形癒合、復位不完美、關節活動不靈、踝下關節創傷性關節炎等。 ?其他如傷口問題、表皮神經線受傷、內固定器引致的痛症、鬆脫或外露等。這些都可能需要再行處理。 手術後跟進 ?一般手術後免除石膏，病人需要用拐扙走路，患肢不能著地約六周，但需要物理治療，活動踝關節尤為重要。如患者是勞工，職業康復訓練很 重要。 ?由於傷口的癒合可能複雜，痛症可能維持，須要耐心治療。 ?至於接骨內置物如鋼板，要因應個別情况作考慮拆除，如病人要求拆除，也必須在癒合後才考慮。 備註 可能發生的風險或併發症，不能盡錄。不可預計的併發症亦偶有發生，某類病人的風險程度亦為不同。如有查詢，請聯絡你的醫生。

跟骨骨折护理

跟骨骨折护理 一、疾病概述：跟骨为足的主要承重骨，是足纵弓的后侧支撑点，它与距骨协同承担足负重量的一半以上，跟骨的形态和位置对维持足的纵弓和负重，有极其重要意义。跟骨可分为体部及跟结节；跟结节为跟腱附着点，有强大的蹠屈作用。跟骨体的上部有前，中、后3个关节面，与距骨相应关节面相对应，构成跟距关节。使足有内翻、外翻、内收，外展的活动。以适应往高低不平道路上行走。在跟骨的前内缘有载距突为支撑距骨体和颈的一部分，又为坚强的跟舟韧带附着部，支持距骨头承担体重，跟骨前端与骰骨构成跟骰关节。 跟骨结节上缘与跟距关节面成40°左右的跟骨结节角为跟距关系正常与否的一个重要标志。跟骨骨折时，此角常变小，甚至呈负角，如不矫正，将降低腓肠肌的收缩力，而影响足的功能。 跟骨骨折为足部常见骨折，多发于成年男性。多为间接暴力引起，由高处坠下足跟着地，为跟骨骨折的最常见原因。由于坠地时，足常不能平衡着地，可导致不同部位的骨折。如由高坠地，身体重力沿胫骨（经）距骨向下传导至跟骨，则跟骨可被垂直压缩或劈裂骨折。如由高坠下足踝外翻足跟着地时，则可引起跟骨结节纵形骨折；内翻足跟着地时，可引起跟骨载距突骨折；若由高坠下足蹠屈着地时，可引起跟骨结节的横形撕脱；足的强力扭旋，可引起跟骨的前突部骨折。 二、临床表现

1.伤后足跟部疼痛，不能站立和负重。 2.足跟横径增宽，可有内翻或外翻畸形。并有程度不等的肿胀和瘀血斑。 3.可有前足增长和足纵弓低平，多有外踝下膨出，甚至足呈舟状畸形。 4.足跟两侧挤压和足跟底部按压及沿跟骨纵轴扣压均有明显疼痛。 5.踝关节背伸、蹠屈及内翻外翻活动，均有明显受限。 6.由高处坠下足跟着地或继而臀部着地时，除引起跟骨骨折外，尚可合并腰椎压缩骨折，甚至颅底骨折和颅脑损伤，应注意全面检查，以免漏诊。 三、护理要点 1.近跟距关节面的跟骨体部骨折，复位需配合跟骨牵引，应注意牵引的位置，重心、患者的体位等。 2.穿针外固定或内固定术后要注意观察患者针眼，伤口的渗液渗血情况。如发现渗出不止者，将患足抬高，报告医生给予止血等处理。保持针眼伤口干燥，预防感染。 3.跟骨反弹器固定，应注意针锁有无松动，以防滑脱。 四局部护理 1．病人应卧床休息，抬高患肢以利静脉血回流，减轻局部肿胀或疼痛。限制患肢活动，必要时用石膏托固定于功能位，可解除疼痛，避免患肢畸形及病理性骨折。由于骨组织感染后可发生骨质疏松和破坏，容易发生病理性骨折，因此在搬动患肢时避免患处产生

跟骨骨折两种手术入路的选择及疗效分析

跟骨骨折两种手术入路的选择及疗效分析 摘要目的探讨跟骨骨折的手术入路选择及术后疗效分析。方法54例跟骨关节内骨折患者，34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组），20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组），对比分析两组患者疗效、手术时间、术后切口并发症、影像学资料及术后功能恢复情况（按照Maryland 足功能评分标准）。结果术后随访9～21个月，平均随访14个月。A组手术时间为（1.8±0.2）h，长于B组的（1.2±0.3）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组出现局部切口感染及皮肤坏死10例（29.4%），与B组的2例（10.0%）比较，差异具有统计学意义（P>0.05）；末次随访时两组患者影像学表现比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后功能恢复优12例，良22例；B组术后功能恢复优8例，良12例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论跟骨关节内骨折采用经跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板的治疗，取得了的复位优良和固定坚强的效果，在术后早期局部皮肤并发症方面，较跟骨关节内骨折采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗具有较明显的优越性。 关键词跟骨骨折；微创内固定；开放手术 跟骨骨折发生率高，致残严重，在创伤骨科较常见，占所有跗骨骨折的60%，其中90%为21～45岁男性，关节内移位骨折占60%～75%[1]。现阶段对跟骨关节内移位骨折通常采用切开复位钢板内固定等手术治疗，但跟骨外侧皮肤血运差，皮下无筋膜层覆盖，传统外侧入路手术后皮肤感染坏死率较高。现将本院2008年6月～2015年10月54例跟骨关节内骨折患者治疗情况报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2008年6月～2015年10月收治的54例跟骨关节内骨折患者，男46例，女8例；年龄18～67岁，平均年龄39.1岁。其中双跟骨骨折20例，合并有脊柱复合型损伤12例。所有病例在入院后2～14 d内进行手术。跟骨骨折Sanders分型[2]：Ⅱ型18例，Ⅲ型23例，Ⅳ型13例。两组病例临床表现为软组织不同程度的肿胀、畸形、压痛等。X线表现：距下关节面塌陷，高度丢失，Bohler角变小或消失，最小为-5°，最大为15°。34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组），20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组）。 1. 2 方法 1. 2. 1 术前治疗患肢布朗氏架抬高，消肿及止痛治疗。常规行跟骨侧、轴位X线及CT平扫，辅助三维重建。观察骨折粉碎程度，常规测量Bohler角、Gissane角，评定骨折类型。所有病例在入院后2～14 d行手术，且由同一组医生进行。由麻醉师行硬膜外或全身麻醉，术前0.5 h抗生素预防性用药。

跟骨骨折护理

跟骨骨折护理 【术前准备】 1．心理护理顾虑手术效果，担心骨折预后，易于产生焦虑、恐惧心理。应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，并给与悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。 2．饮食宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，且易消化。 3．体位抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。 4．并发症的观察和护理神志、瞳孔、头痛；下肢感觉、活动异常；大小便情况。 5．功能锻炼抬高患肢，24小时后开始主动活动踝关节。 【术后护理】 1．体位同术前护理。 2．功能锻炼方法同术前护理，预防关节僵硬及创伤性关节炎的发生。 健康教育 1．功能锻炼需坚持按计划练习，骨折愈合后，可负重锻炼。 2．心理与营养保持心情愉快，增加营养，利于骨折愈合。 3．复诊定期拍X片，了解恢复情况。

跟骨骨折护理 【术前准备】 1. 心理护理由于对疾病预后的不确定，担心患肢残疾。针对患者的心态采取相应的措施，同情理解患者，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍相同的成功病例经验，稳定患者情绪；做好家属思想工作，允许亲人陪伴，给予患者以亲情的支持，使患者增强自信心，处于最佳心理状态，愉快接受手术。 2. 饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果、早晚各饮鲜牛奶250ml。有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂、5%复方氨基酸。 3. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。减少患肢的不适和疼痛。 4. 观察足趾的末梢血液循环及感觉、温度、活动情况。 5. 合并症的观察与护理 （1）颅底骨折注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳、鼻流液，“熊猫眼”迹象。出现脑脊液耳漏或鼻漏时处理：①避免用力咳嗽；②不可局部冲洗、阻塞外耳道和鼻腔；随时以无菌棉球吸干流出的脑脊液，保持口、鼻、耳清洁；③抬高头部。 （2）脊柱骨折有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。处理：参见“脊柱骨折”相关内容。 6. 骨科常规术前准备，如备皮、皮试等。 【术后护理】 1. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。 2. 凡是采用石膏外固定者，应严格按石膏护理常规护理。手术后应注意石膏表面的渗血情况，发现问题及时报告医生进行处理。注意患肢末端皮肤色泽、温度及足背动脉搏动和足趾活动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。 3. 并发症的护理 （1）感染跟骨骨折术后感染比较常见，感染一旦发生，切口难以愈合，严重者会导致跟骨骨髓炎。其主要原因是：术前皮肤等软组织水肿明显，该处软组织少，皮肤血运差，抵御感染能力下降。保护措施：术前一天、术中、术后使用抗生素，严格遵守无菌操作，进行支持疗法增强病人体质，增强病人抗感染能力。观察伤口渗液情况，术后充分引流，保持切口清洁干燥。一旦发生感染应加强局部换药，选择敏感抗生素，若久治不愈的深部感染可取出内固定的钢板和螺钉。 （2）切口裂开由于跟骨骨折后，其高度塌陷，改部位皮肤挛缩，伤后2周左右手术，骨折复位后，造成皮肤相对缺损，加上钢板内固定后，缝合切口皮肤张力高，且该处软组织少，此种情况下切口易裂开，钢板外露，一旦出现此并发症，往往需要皮瓣转移闭合创面，方可治愈。护理措施：若条件许可，伤后尽早手术，最好在严重肿胀或张力性水疱出现前手术。抬高患肢，促进血液回流，