脂多糖与酒精性肝病
?综述?
脂多糖与酒精性肝病
张旖晴 魏玮
ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．０５．０４４作者单位：１００１０２ 北京，中国中医科学院望京医院脾胃科
通讯作者：魏玮，Ｅｍａｉｌ：ｓｘｘｔｙｙ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
酒精性肝病（ａｌｃｏｈｏｌｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＡＬＤ）即由酒精引起的一
系列临床综合征及肝脏病理改变，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。ＡＬＤ的病理机制涉及酒精及其有毒代谢产物对肝脏各种细胞的直接影响和其他特定细胞对肝脏的影
响之间复杂的相互作用［１］
。已经证实，脂多糖（Ｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｃｈａ唱
ｒｉｄｅ，ＬＰＳ），也被称为内毒素，是ＡＬＤ发病机制中的一个主要因素。事实上，ＬＰＳ可导致脂肪肝的发生，因为它诱导炎症和引起
肝硬化，这是ＡＬＤ的所有特征［２］
。ＬＰＳ的这些影响体现在肝脏各种细胞类型中，ＬＰＳ的来源似乎是在ＡＬＤ患者的肠道内，由酒精引起的肠道通透性破坏所导致。从细胞和分子水平角度看，ＬＰＳ是Ｔｏｌｌ样受体复合物（Ｔｏｌｌ唱ｌｉｋｅｒｅｃｅｐｔｏｒ４，ＴＬＲ４），其诱导特定的细胞内活化途径。本篇综述主要探讨ＬＰＳ在ＡＬＤ中的作用及酒精相关的肠肝轴变化的最新研究进展。
一、肠唱肝轴作用机制
肠道是体内数十亿微生物的栖息地，肠道黏膜上皮作为菌群和肠道管腔之间的屏障。正常情况下，只有少量来自肠道菌群革兰阴性细菌的ＬＰＳ穿透黏膜，进入门脉循环并在肝脏被清除以维持体内免疫平衡控制。体内原有的巨噬细胞（库普弗细胞）和肝细胞通过不同的ＬＰＳ识别系统都参与这一进程。Ｍａｒ唱ｓｈａｌｌ于１９９８年正式提出了“肠唱肝轴”的概念。“肠唱肝轴”假说主要是机体在遭受打击后，一方面肠屏障功能受损，肠道内细菌和ＬＰＳ大量进入门静脉系统；另一方面，肝脏内的库普弗细胞等被这些ＬＰＳ激活，释放一系列炎性因子，这些炎性因子可进一步
造成肠道黏膜及远隔器官损伤［３］
。有文献报道，肝功能损害和
发生肠道细菌异位之间呈正相关［４］
，动物研究表明，肝脏可快速
地从血液中清除约４０％～５０％静脉注射的ＬＰＳ［５］
。肝脏的摄取和排毒功能对预防血源性ＬＰＳ全身反应非常重要。有学者曾提
出，ＬＰＳ先被库普弗细胞摄取，然后才被肝细胞摄取［６］
。对ＬＰＳ进行清除存在多种机制，包括：分子与ＬＰＳ相结合阻止其激活ＴＬＲ４，通过降解脂质Ａ基团从而降低ＬＰＳ活性的酶，灭活肝脏
和脾脏摄取的ＬＰＳ，调整一些细胞从而改变靶细胞的响应［７］
。另外一种机制是通过血清脂蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白和乳糜微粒、脂蛋白ａｐｏＥ和ａｐｏＡ唱ＩＬＰＳ使
ＬＰＳ失效［８］
。所有这些机制都伴随内毒素到肝细胞、库普弗细胞或肝窦内皮细胞的过程，使得在没有显著炎症细胞激活的情况下清除内毒素。
二、ＡＬＤ和内毒素
一些研究报道已经证实了ＬＰＳ在酒精性肝损伤中的作用。肠源性内毒素在ＡＬＤ中的重要性已通过实验证明，实验动物服用抗生素或乳酸杆菌以清除或减少肠道菌群后，可以防止ＡＬＤ
特征的出现［９］
。在小鼠和大鼠实验中，长期喂食酒精后体内循
环中的内毒素水平增加［１０］
；与正常受试者相比，ＡＬＤ患者血浆
中的内毒素水平也有所增加
［１１］
。内毒素的持续存在，不仅激活
肝脏免疫细胞，而且也会影响肝实质细胞的功能。
ＡＬＤ的发展是一种复杂的过程，因为不仅有酒精及其代谢
产物的直接影响，其他因素在其发病机制中也发挥了重要作用。无论是慢性乙醇介导的微生物增殖
［１２］
还是乙醛介导的肠道紧
密连接（ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｉｇｈｔｊｕｎｃｔｉｏｎｓ，ＴＪｓ）开放，都增加了内毒素的通过或释放，这些内毒素先进入肠腔再被运送到肝脏。当过量的内毒素不能被肝脏有效清除而积聚在血液循环中时，包括库普弗细胞在内的先天免疫细胞就会被激活，从而导致各种促炎细胞因子、趋化因子以及其他因子的释放
［１３］
。
三、内毒素受体及信号通路
ＬＰＳ是革兰阴性菌细胞壁外膜的主要组成部分，它由三个
不同部分组成：碳水化合物“Ｏ唱抗原”，核心区域的寡糖和脂质部
分“类脂Ａ”。只有类脂Ａ基团是有毒性的并在哺乳动物中负责先天免疫反应激活
［１４］
。在细菌繁殖过程或在细菌死亡或裂解
时才会释放ＬＰＳ和其他细菌细胞壁成分［１５］
。一旦免疫系统在
血液中识别出微生物（菌血症）或ＬＰＳ（内毒素血症），各种炎性细胞因子、趋化因子、活性氧和其他介质就会被释放出来以激活单核细胞、巨噬细胞并活化淋巴细胞。肝脏在人体对细菌和细菌产物的防御机制中起重要作用。
ＬＰＳ被细胞中的各种受体所识别。在人类巨噬细胞中ＣＲ３
（ＣＤ１１ｂ／ＣＤ１８）是首个被描述的ＬＰＳ受体。后来，ＣＤ１４和ＬＰＳ结合蛋白（ＬＢＰ）才被正式确认为ＬＰＳ受体。最近发现的髓细胞分化因子唱２（ＭＤ唱２）是另一个ＬＰＳ结合分子（直接结合）
［１６］
。然而ＣＤ１４和ＭＤ唱２缺少一个跨膜结构域，因此需要一个第二受体来激活信号级联反应，目前我们称其为ＴＬＲ４（间接结合）
［１７］
。
ＴＬＲ４唱ＬＰＳ激活促炎性细胞因子通路和Ⅰ型干扰素通路最
近引起了关注。ＴＬＲ４与ＬＰＳ共同受体（ＣＤ１４或ＭＤ唱２）相互作用识别ＬＰＳ。ＴＬＲ４识别ＬＰＳ后引起适配分子ＭｙＤ８８和ＴＲＩＦ的活化，这两个适配分子均可单独激活其下游信号级联反应。ＴＬＲ４唱ＭｙＤ８８复合体的形成可以激活ＩＲＡＫ激酶，该激酶打开复杂的ＩＫＫ复合体以激活ＮＦ唱κＢ，从而导致促炎性细胞因子［如肿
瘤坏死因子（ＴＮＦ）唱α、白细胞介素（ＩＬ）唱６和ＩＬ唱１β］的增多［１８］
。ＴＲＩＦ途径的激活导致ＴＢＫ／ＩＫＫｅ的磷酸化并激活干扰素调节因子３（ＩＲＦ３），从而诱导出Ⅰ型干扰素（ＩＦＮｓ）。
ＴＬＲ４唱ＬＰＳ信号通路在酒精性肝损伤过程中起到关键作用。无论是长期还是急性（或暴饮暴食）饮酒都影响了ＴＬＲ４信号的各个组成部分
［１９］
。在患ＡＬＤ的老鼠身上，ＴＬＲ４、ＴＬＲ４共同受
体以及其他Ｔｏｌｌ样受体的表达都有所增加。之前对ＴＬＲ４基因突变小鼠的研究证实了ＴＬＲ４对早期ＡＬＤ的预防作用
［２０］
，最近
更多对ＴＬＲ４基因缺失小鼠的研究也证实了ＴＬＲ４在ＡＬＤ发病
过程中所起到的关键作用［２１］
。
四、肠唱肝轴在其他肝脏疾病中的作用
肠道微生物菌群的平衡、肠通透性、肝细胞功能和库普弗细胞的活化似乎在维持正常的动态平衡中都非常关键。事实上，越来越多的证据证实了其在不同肝脏疾病中肠唱肝连接的重要
性，肠唱肝连接中，肠源性ＬＰＳ通过门脉循环转移到肝脏会起到一定的作用。例如苏琳等［２２］认为在非酒精性脂肪肝程中紧密连接蛋白ｏｃｃｌｕｄｉｎ的表达随肝脏脂肪变的进展逐渐减弱。因此在非酒精性脂肪肝的治疗中除改善胰岛素抵抗、保肝治疗外，尽早保护肠黏膜屏障可能有助于减慢肝损伤的进程。在妊娠期肝内胆汁淤积症患者［２３］和丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）引起的肝损伤
ＨＩＶ患者［２４］体内发现肠道通透性增加。这些都强调了肠唱肝轴在ＡＬＤ的发病机制以及其他类型肝损伤中的重要性。
综上所述，肠唱肝轴尤其是肠源性内毒素似乎在各种侵袭包括酒精引起的肝脏疾病的发病机制中都发挥了至关重要的作用。然而，其内在机制和内毒素在肝脏疾病中的来源尚不完全清楚。体内免疫细胞、非免疫细胞和实质细胞之间的相互关系有助于确定ＡＬＤ的发展情况。了解ＴＬＲ信号的作用和肠道衍生微生物产物对特定细胞的影响，将不仅对ＡＬＤ的发病机制提供新的见解，而且也能指明研究治疗干预措施的新方向。
参 考 文 献
［１］ ＭａｎｄｒｅｋａｒＰ，ＳｚａｂｏＧ．Ｓｉｇｎａｌｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙｓｉｎａｌｃｏｈｏｌ唱ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎ唱ｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２００９，５０：１２５８唱１２６６．
［２］ ＭｅｌｌｏＴ，ＰｏｌｖａｎｉＳ，ＧａｌｌｉＡ．Ｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ唱ａｃｔｉｖａｔｅｄｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｄｒｅｔｉｎｏｉｃｘｒｅｃｅｐｔｏｒｉｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．ＰＰＡＲＲｅｓ，２００９，
２００９：７４８１７４．
［３］ 刘玉兰，胡莹．“肠唱肝轴”带给我们的启示．中华内科杂志，２０１１，５０：３６１唱３６３．
［４］ ＶｅｒｓｔａｋＢ，ＮａｇｐａｌＫ，ＢｏｔｔｏｍｌｅｙＳＰ，ｅｔａｌ．ＭｙＤ８８ａｄａｐｔｅｒ唱ｌｉｋｅ（Ｍａｌ）／ＴＩＲＡＰｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｗｉｔｈＴＲＡＦ６ｉｓｃｒｉｔｉｃａｌｆｏｒＴＬＲ２唱ａｎｄＴＬＲ４唱ｍｅｄｉａ唱
ｔｅｄＮＦ唱ｋａｐｐａＢｐｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓ．ＪＢｉｏｌＣｈｅｍ，２００９，２８４：
２４１９２唱２４２０３．
［５］ ＤｏｌｇａｎｉｕｃＡ，ＮｏｒｋｉｎａＯ，ＫｏｄｙｓＫ，ｅｔａｌ．Ｖｉｒａｌａｎｄｈｏｓｔｆａｃｔｏｒｓｉｎｄｕｃｅｍａｃｒｏｐｈａｇｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎａｎｄｌｏｓｓｏｆｔｏｌｌ唱ｌｉｋｅｒｅｃｅｐｔｏｒｔｏｌｅｒａｎｃｅｉｎｃｈｒｏｎｉｃ
ＨＣＶｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００７，１３３：１６２７唱１６３６．
［６］ ＭｅｓｓｉｎｇｈａｍＫＡ，ＦａｕｎｃｅＤＥ，ＫｏｖａｃｓＥＪ．Ａｌｃｏｈｏｌ，ｉｎｊｕｒｙ，ａｎｄｃｅｌｌｕｌａｒｉｍｍｕｎｉｔｙ．Ａｌｃｏｈｏｌ，２００２，２８：１３７唱１４９．
［７］ ＭａｎｄｒｅｋａｒＰ，ＣａｔａｌａｎｏＤ，ＪｅｌｉａｚｋｏｖａＶ，ｅｔａｌ．Ａｌｃｏｈｏｌｅｘｐｏｓｕｒｅｒｅｇｕ唱ｌａｔｅｓｈｅａｔｓｈｏｃｋｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎｆａｃｔｏｒｂｉｎｄｉｎｇａｎｄｈｅａｔｓｈｏｃｋｐｒｏｔｅｉｎｓ７０
ａｎｄ９０ｉｎｍｏｎｏｃｙｔｅｓａｎｄｍａｃｒｏｐｈａｇｅｓ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｆｏｒＴＮＦ唱ａｌｐｈａｒｅｇ唱
ｕｌａｔｉｏｎ．ＪＬｅｕｋｏｃＢｉｏｌ，２００８，８４：１３３５唱１３４５．
［８］ ＭｅｄｖｅｄｅｖＡＥ，ＬｅｎｔｓｃｈａｔＡ，ＷａｈｌＬＭ，ｅｔａｌ．ＤｙｓｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆＬＰＳ唱ｉｎ唱ｄｕｃｅｄＴｏｌｌ唱ｌｉｋｅｒｅｃｅｐｔｏｒ４唱ＭｙＤ８８ｃｏｍｐｌｅｘｆｏｒｍａｔｉｏｎａｎｄＩＬ唱１ｒｅｃｅｐ唱
ｔｏｒ唱ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｋｉｎａｓｅ１ａｃｔｉｖａｔｉｏｎｉｎｅｎｄｏｔｏｘｉｎ唱ｔｏｌｅｒａｎｔｃｅｌｌｓ．ＪＩｍｍｕ唱
ｎｏｌ，２００２，１６９：５２０９唱５２１６．
［９］ ＥｎｏｍｏｔｏＮ，ＳｃｈｅｍｍｅｒＰ，ＩｋｅｊｉｍａＫ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ唱ｔｅｒｍａｌｃｏｈｏｌｅｘｐｏｓｕｒｅｃｈａｎｇｅｓｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆｒａｔＫｕｐｆｆｅｒｃｅｌｌｓｔｏｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ．Ａｌｃｏｈｏｌ
ＣｌｉｎＥｘｐＲｅｓ，２００１，２５：１３６０唱１３６７．
［１０］ ＫｅｓｈａｖａｒｚｉａｎＡ，ＦａｒｈａｄｉＡ，ＦｏｒｓｙｔｈＣＢ，ｅｔａｌ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅｔｈａｔｃｈｒｏｎｉｃ
ａｌｃｏｈｏｌｅｘｐｏｓｕｒｅｐｒｏｍｏｔｅｓｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓ，ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｈｙｐｅｒ唱
ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙａｎｄｅｎｄｏｔｏｘｅｍｉａｐｒｉｏｒｔｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｔｅａｔｏ唱
ｈｅｐａｔｉｔｉｓｉｎｒａｔｓ．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２００９，５０：５３８唱５４７．
［１１］ ＢｅｉｅｒＪＩ，ＬｕｙｅｎｄｙｋＪＰ，ＧｕｏＬ，ｅｔａｌ．Ｆｉｂｒｉｎａｃｃｕｍｕｌａｔｉｏｎｐｌａｙｓａｃｒｉｔｉ唱ｃａｌｒｏｌｅｉｎｔｈｅｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎｔｏｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ唱ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ
ｃａｕｓｅｄｂｙｅｔｈａｎｏｌｉｎｍｉｃｅ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００９，４９：１５４５唱１５５３．
［１２］ ＫａｖａｎａｕｇｈＭＪ，ＣｌａｒｋＣ，ＧｏｔｏＭ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆａｃｕｔｅａｌｃｏｈｏｌｉｎｇｅｓｔｉｏｎｐｒｉｏｒｔｏｂｕｒｎｉｎｊｕｒｙｏｎｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂａｃｔｅｒｉａｌｇｒｏｗｔｈａｎｄｂａｒｒｉｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ．
Ｂｕｒｎｓ，２００５，３１：２９０唱２９６．
［１３］ ＴｈａｋｕｒＶ，ＭｃＭｕｌｌｅｎＭＲ，ＰｒｉｔｃｈａｒｄＭＴ，ｅｔａｌ．Ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆｍａｃｒｏ唱ｐｈａｇｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｉｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ，
２００７，２２Ｓｕｐｐｌ１：Ｓ５３唱Ｓ５６．
［１４］ ＲａｅｔｚＣＲ，ＲｅｙｎｏｌｄｓＣＭ，ＴｒｅｎｔＭＳ，ｅｔａｌ．ＬｉｐｉｄＡｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｓｉｎｇｒａｍ唱ｎｅｇａｔｉｖｅｂａｃｔｅｒｉａ．ＡｎｎｕＲｅｖＢｉｏｃｈｅｍ，２００７，７６：２９５唱３２９．［１５］ ＨｅｌｌｍａｎＪ，ＬｏｉｓｅｌｌｅＰＭ，ＴｅｈａｎＭＭ，ｅｔａｌ．ＯｕｔｅｒｍｅｍｂｒａｎｅｐｒｏｔｅｉｎＡ，ｐｅｐｔｉｄｏｇｌｙｃａｎ唱ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ，ａｎｄｍｕｒｅｉｎｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎａｒｅｒｅ唱
ｌｅａｓｅｄｂｙＥｓｃｈｅｒｉｃｈｉａｃｏｌｉｂａｃｔｅｒｉａｉｎｔｏｓｅｒｕｍ．ＩｎｆｅｃｔＩｍｍｕｎ，２０００，
６８：２５６６唱２５７２．
［１６］ ＬａｔｏｒｒｅＤ，ＰｕｄｄｕＰ，ＶａｌｅｎｔｉＰ，ｅｔａｌ．ＲｅｃｉｐｒｏｃａｌＩｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎＬａｃｔｏｆｅｒｒｉｎａｎｄＢａｃｔｅｒｉａｌＥｎｄｏｔｏｘｉｎｓａｎｄＴｈｅｉｒＲｏｌｅｉｎｔｈｅＲｅｇｕｌａｔｉｏｎ
ｏｆｔｈｅＩｍｍｕｎｅＲｅｓｐｏｎｓｅ．Ｔｏｘｉｎｓ（Ｂａｓｅｌ），２０１０，２：５４唱６８．
［１７］ ＬｉＺ，Ｐｏｔｔｓ唱ＫａｎｔＥＮ，ＧａｒａｎｔｚｉｏｔｉｓＳ，ｅｔａｌ．ＨｙａｌｕｒｏｎａｎＳｉｇｎａｌｉｎｇｄｕｒｉｎｇＯｚｏｎｅ唱ＩｎｄｕｃｅｄＬｕｎｇＩｎｊｕｒｙＲｅｑｕｉｒｅｓＴＬＲ４，ＭｙＤ８８，ａｎｄＴＩＲＡＰ．
ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１１，６：ｅ２７１３７．
［１８］ ＴａｋｅｄａＫ，ＡｋｉｒａＳ．ＴＬＲｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙｓ．ＳｅｍｉｎＩｍｍｕｎｏｌ，２００４，１６：３唱９．
［１９］ ＭａｎｄｒｅｋａｒＰ，ＢａｌａＳ，ＣａｔａｌａｎｏＤ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｏｐｐｏｓｉｔｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｃｕｔｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃａｌｃｏｈｏｌｏｎｌｉｐｏｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ唱ｉｎｄｕｃｅｄｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎａｒｅ
ｌｉｎｋｅｄｔｏＩＲＡＫ唱Ｍｉｎｈｕｍａｎｍｏｎｏｃｙｔｅｓ．ＪＩｍｍｕｎｏｌ，２００９，１８３：
１３２０唱１３２７．
［２０］ ＲｏｍｉｃｓＬＪｒ，ＫｏｄｙｓＫ，ＤｏｌｇａｎｉｕｃＡ，ｅｔａｌ．ＤｉｖｅｒｓｅｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆＮＦ唱ｋａｐｐａＢａｎｄｐｅｒｏｘｉｓｏｍｅｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｏｒ唱ａｃｔｉｖａｔｅｄｒｅｃｅｐｔｏｒｓｉｎｍｕｒｉｎｅｎｏｎ唱
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［２１］ ＨｒｉｔｚＩ，ＭａｎｄｒｅｋａｒＰ，ＶｅｌａｙｕｄｈａｍＡ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｒｏｌｅｏｆｔｏｌｌ唱ｌｉｋｅｒｅｃｅｐｔｏｒ（ＴＬＲ）４ｉｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｉｓｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｏｆｔｈｅｃｏｍ唱
ｍｏｎＴＬＲａｄａｐｔｅｒＭｙＤ８８．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００８，４８：１２２４唱１２３１．
［２２］ 苏琳，刘玉兰．非酒精性脂肪肝大鼠小肠黏膜机械屏障的变化．中华消化杂志，２０１０，３０：７４１唱７４４．
［２３］ ＰｉａｏＷ，ＳｏｎｇＣ，ＣｈｅｎＨ，ｅｔａｌ．ＥｎｄｏｔｏｘｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｅｓＭｙＤ８８唱ａｎｄＴｏｌｌ／ＩＬ唱１Ｒｄｏｍａｉｎ唱ｃｏｎｔａｉｎｉｎｇａｄａｐｔｅｒｉｎｄｕｃｉｎｇＩＦＮ唱ｂｅｔａ唱
ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐａｔｈｗａｙｓａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｓｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｎｅｇａｔｉｖｅｒｅｇｕｌａｔｏｒｓｏｆ
ＴＬＲｓｉｇｎａｌｉｎｇ．ＪＬｅｕｋｏｃＢｉｏｌ，２００９，８６：８６３唱８７５．
［２４］ ＤｅＮａｒｄｏＤ，ＮｇｕｙｅｎＴ，ＨａｍｉｌｔｏｎＪＡ，ｅｔａｌ．Ｄｏｗｎ唱ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆＩＲＡＫ唱４ｉｓａｃｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆＬＰＳ唱ａｎｄＣｐＧＤＮＡ唱ｉｎｄｕｃｅｄｔｏｌｅｒａｎｃｅｉｎｍａｃｒｏｐｈａ唱
ｇｅｓ．ＣｅｌｌＳｉｇｎａｌ，２００９，２１：２４６唱２５２．
（收稿日期：２０１１唱１１唱１０）
（本文编辑：马超）
张旖晴，魏玮．脂多糖与酒精性肝病［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（５）：１２６８唱１２６９．
酒精性肝病的生化检测指标
酒精性肝病的生化检测指标 发表于:2004-02-09 网友评论: 0 条点击: 1279 次进入论坛与医生即时沟通长期过度饮酒，可造成肝细胞中脂肪聚集、变性、坏死和再生，最终导致肝纤维化和肝硬化，甚至可能引起肝癌的发生。然而人类对酒精的反应个体差异较大，嗜酒程度与肝脏损害的严重程度并无明确的关系。有研究表明，各种慢性肝病的相关酶学检查(即生化检查)在疾病性质的独立诊断上具有相当高的价值。 酒精性肝病自发生和发展过程中有酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化等不同阶段的肝脏损害。临床上绝大多数求诊的酒精性肝病患者处于严重影响日常生活的如肝功能失代偿期。对症治理虽可以延长生存期，但不能逆转已有的病变。酒精性肝病的检测指标不仅要鉴别各种酒精性肝损伤，而且还需筛选出可能发展成为酒精性肝硬化的嗜酒患者的高危人群。 一、r-谷氨酰转移酶（GGT）及其同工酶，广泛分布于肾、胰、肠、脑等组织，临床上多用于肝胆和胰腺疾病的诊断。近几年来，血清GGT被认为是识别酒精造成肝损伤的良好指标，长期过度饮酒可引起血清r-GT显著升高。 二、谷氨酸转氨酶（ALT）在除外肝外脏器病变的情况下，血清转氨酶升高在一定程度上反映肝细胞损害和坏死的程度，而肝内谷氨酸转氨酶（ALT）的活性超过体内其他脏器该酶活性，在反映肝损害时更具有特异性，被广泛用于肝脏疾病的诊断。ALT虽然能反映酒精性肝病患者的肝损害严重程度，但对诊断酒精性肝病的价值不大。 三、天冬氨酸转氨酶（AST），各种类型的肝脏疾病因细胞膜损伤引起膜通透性增加造成血清AST升高，因此AST也被用来评估肝损害的严重程度。AST作为单独指标诊断酒精性肝病并不是非常可靠）；而AST/ALT>2对酒精性肝病的诊断有一定的意义。 四、平均血红蛋白体积（MCV），MCV是血常规检查项目之一。酒精代谢使有核红细胞成熟过程中面临叶酸缺乏，从而造成成熟红细胞的体积增大。早在1972年，美国酒精中毒联邦委员会就将MCV作为诊断酒精中毒的主要指标之一。Morgan等发现86.3%的男性酒精性肝病患者和63%的女性酒精性肝病患者出现大红细胞症；Chiek等人认为MCV与GGT 联合运用对酒精性肝病的诊断具有较大的价值。 五、碱性磷酸酶（AKP）血清AKP活性检测以及AKP与GGT的比值）对诊断酒精性肝病有一定的价值，但血清AKP活性增高的原因较多，影响其广泛应用。 六、乙醇，血乙醇浓度可用酶法、化学法和气相色谱分析测定，但多用于24小时内酒精摄入检查，对酒精性肝病的诊断价值有一定的限制。近几年来，国外已把测定呼气中酒精含量作为检测酒精摄入检查的“金标准”。 七、α-氨基-n-丁酸/亮氨酸（A/L），有科学家发现长期饮酒者A/L上升，该比值在酒精性肝病患者中超过正常的2倍以上，而在非酒精性肝病中却是正常的，认为这是酒精性肝病的良好诊断指标但因A/L测定不仅需要氨基酸序列分析仪等高档仪器，而且方法费
非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎
世界胃肠病学组织全球指南 非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎 2012年6月 陈小丽 译 戴宁 审校 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016） 审阅小组 Douglas LaBrecque (chair)USA Zaigham Abbas Pakistan Frank Anania USA Peter Ferenci Austria Aamir Ghafoor Khan Pakistan Khean-Lee Goh Malaysia Saeed S.Hamid Pakistan Vasily Isakov Russia Maribel Lizarzabal Venezuela Manuel Mojica Pernaranda Colombia Juan Francisco Rivera Ramos Mexico Shiv Sarin India Davor?timac Croatia Alan B.R.Thomson Canada Muhammed Umar Pakistan Justus Krabshuis France Anton LeMair Netherlands ?世界胃肠病学组织, 2012
内容 1 简介 3 2 流行病学 4 3 致病机制及危险因素 7 4 诊断 12 5 治疗 18 6 总结 21 参考文献 22 表格目录 表1NAFLD/NASH的死亡率3 表2代谢综合征的临床识别 4 表3地区肥胖/超重的数据 (典型例子) 5 表4超重与肥胖—各地区发生率概况 (2004) 6 表 5NAFLD 和 NASH 的患病率估计7 表 6危险因素及相关的疾病9 表7胰岛素抵抗计算9 表8肥胖症的NASH计分系统 10 表9和单纯脂肪变性及酒精性脂肪性肝炎(ASH)相比NASH 的生存率 11表10从 NAFLD 到 NASH 到肝硬化/肝衰竭及HCC的疾病进程 11 表11NASH临床研究网络组织学评分系统 13 表12脂肪肝的诊断检查 14 表13充裕的、中等的、有限资源的分级诊断 17 表14随访检查及时间 19 表15分级治疗——医疗资源充裕、中等、有限 20 图目录 图. 1年龄大于15岁的男性和女性肥胖发生率的估计 (BMI > 25) (2010) 6 图. 2非酒精性脂肪肝炎(NASH)的“多重打击”学说8 的处理流程15 图. 3 NAFLD 图. 4疑似NAFLD病人肝脏活检的流程16 的诊断方法16 图. 5NAFLD
酒精性脂肪肝_Jiu Jing Xing Zhi Fang Gan_184
酒精性脂肪肝_Jiu Jing Xing Zhi Fang Gan 一概述酒精性脂肪肝是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，是酒精性肝病中的一个分型。患者有长期饮酒史，一般超过5年。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻等。二病因酒精性脂肪肝的病因有：①当食物中脂肪增加，导致肝内脂肪增加；②大量酒精使脂蛋白的分泌被抑制，慢性饮酒引起高脂血症，影响脂蛋白合成与分泌；③脂肪酸合成亢进与脂肪氯化降低；④嗜酒使食物的摄入增加，产生食物性因子的作用等。三临床表现酒精性脂肪肝的临床表现与肝脏脂肪浸润的程度成正比，在肝内过多的脂肪被移除后症状可消失。临床上以肝肿大为最常见体征，其次为肝区痛及压痛。少数患者可有轻度黄疸，实验室检查提示与胆道系统阻塞有关。重症患者可以有腹水和下肢水肿，偶见脾肿大。部分患者可以伴有维生素缺乏表现，如周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑等。总之，酒精性脂肪肝缺乏特异性临床症状。四检查1.血浆蛋白血浆蛋白总量改变和白球蛋白比例倒置是最常见的生化异常，部分患者血浆蛋白电泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢复后，血浆蛋白异常较其他指标恢复要晚，经3～6个月之后才恢复正常。2.血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）前者增高不明显，AST/ALT ＞2有诊断意义，ALT升高不灵敏是因乙醛使酶的活性辅因子B6下降所致。肝组织内ALT比AST活性受抑制更显著。3.γ-谷氨酰基转肽酶（γ-GT）酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏，是诊断酒精性肝病的较敏感指标。4.酒精口服法负荷试验检测糖蛋白、前白蛋白、α2HS
糖蛋白、触珠蛋白的变化、在酒精性脂肪肝时均降低。5.B超检查B 超下弥漫性脂肪肝可分为三种：①轻度脂肪肝表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见；②中度脂肪肝前场回声增强，后场回声衰竭，管状结构模糊；③重度脂肪肝近场回声显著增强，远场明显衰减，管状结构不清，无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变是非均匀性分布，声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应，必要时可行肝脏活组织检查。6.CT检查其准确性优于B超，主要显示肝实质密度普遍或局灶性降低。五诊断1.有长期大量饮酒或短期的暴饮史。2.有酒精性脂肪肝的临床表现及相应的实验检查异常和影像学改变。3.排除病毒、药物或其他原因所致的脂肪肝。据以上三点可做出临床诊断，如果有肝脏组织学上的改变可得到进一步确诊。六治疗1.戒酒戒酒是治疗酒精性脂肪肝最重要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。2.营养支持酒精性脂肪肝患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。3.药物治疗如血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）或γ-谷氨转移酶（GGT）轻度升高，可考虑应用药物治疗。S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性脂肪肝患者的临床症状和生物化学指标；多烯磷脂酰胆碱对酒精性脂肪肝患者有防止组织学恶化的趋势；甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。七预后酒精性脂肪肝患者多数预后良好，一般在戒酒和治疗1个月左右时，肝内脂肪减少，轻
非酒精性脂肪性肝病诊断标准
非酒精性脂肪性肝病诊断标准* 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】脂肪肝；诊断；标准 Diagnostic criteria of nonalcoholic fatty liver disease. Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association. 【Key words】Fatty liver; Diagnosis; Criteria 非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型。患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病、以及血脂紊乱等易患因素。 一、临床诊断标准 凡具备下列第1～4项和第5或第6项中任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。 1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周<40g； 2. 除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病； 3. 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大； 4. 血清转氨酶可升高，并以丙氨酸氨基转移酶增加为主，常伴有γ－谷胺酰转肽酶、三酰甘油等水平增高； 5. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 6. 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 二、临床分型标准 符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下。 (一)非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 肝功能检查基本正常； 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 (二)非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周； 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4. 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 (三)非酒精性脂肪性肝硬化 凡具备下列第1项和第2或第3项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 影像学提示脂肪肝伴肝硬化； 3. 肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。 三、影像学诊断 1. 脂肪肝：B超诊断依据为：(1)肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；(2)远场回声衰减，光点稀疏；(3)肝内管道结构显示不清；(4)肝脏轻度或中毒重大，肝前缘变钝。CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清
非酒精性脂肪性肝病
综述二：非酒精性脂肪性肝病的中医研究进展 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是西医学名词，着重从解剖定位、组织病理学角度描述，病名本病是现代医学针对该病病因、病位及病理改变综合定义而命名。中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于胁痛、痞满、肝胀、肝痞、肝癖、肝着、积聚、痰证、痰浊、湿阻、瘀证、肥气、积证等范畴[1-4]。中国古代医学家很早就对该病进行过观察和记载，《难经》中载有：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。《黄帝内经》记载到：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”、“邪在肝，两胁中痛，塞中，恶血在内”。《古今医鉴》提出：“胁痛或痰，积流注于血，与血相搏留为病”。孟胜喜[5]等学者通过查阅中医学古籍文献，从病名、病因、病机、病证等不同角度，发现与该病相关的中医学病名可达 44个。“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD 的中医病名确定为“肝癖”。2009 年发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[6]将NAFLD的病名定为“肝癖” “胁痛” “积聚”。如《诸病源候论?癖病诸候》提出：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”。中医学对NAFLD的命名主要是依据其症状、体征特点结合病因病机。该命名不仅可以相对全面和准确地概括其病位、病机特点，而且充分体现了中医学特色。 1. 对病因的认识 1. 1饮食失节 饮食是人体生存、生长发育和保持健康的基本条件。人体通过饮食，从食物中吸收各种营养物质，化生为精、气、津液等，以充养五脏六腑、四肢百骸。只有做到饮食规律，搭配合理，五味均衡，使脾胃健运，气血生化充足，才能维持机体的健康状态。如果饮食失节，饥饱失常，或暴饮暴食，或饮食口味的偏好均可形成饮食失宜。
酒精性脂肪肝的诊断和分型
酒精性脂肪肝的诊断和分型 如何诊断酒精性脂肪肝？酒精性脂肪肝可以分为哪些类型？下面贵州泉州瑞金肝病专家来为我们一一解答： 一、酒精性肝病临床诊断标准 目前，我国乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。 （一）酒精性肝病 1. 有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d，女性略低；或2周内有暴饮史。 2. 禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下。 3. 下列2项中至少1项阳性：（1）禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常；（2）禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%. 4. 除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。 （二）酒精性肝病合并肝炎病毒感染 1. 肝炎病毒现症感染标志阳性。 2. 禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准。 3. 通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN以下，禁酒前<3ULN者则应至少下降70%. 未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考：AST/ALT＞2，血清糖缺失转铁蛋白（CDT）增高，平均红细胞容积（MCV）增高，酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶（GDH）/鸟氨酸氨甲酰转移酶（OCT）＞0.6，以及早期CT测定肝体积增加（＞720cm3/m2体表面积）。应注意在Ⅱ型醛脱氢酶（ALDH2）活性低下者，即使饮酒折合酒精量＜40g/d也会发生酒精性肝病。酒精量换算公式为：饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）＝g. 二、酒精性肝病的组织学诊断 酒精性肝病的组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。 1. 酒精性脂肪肝：在酒精性肝病的组织学改变中，酒精性脂肪肝出现最早，出现率也
非酒精性脂肪肝的中医药治疗
非酒精性脂肪肝的中医药治疗 摘要：非酒精性脂肪肝是我国常见的慢性肝病之一，近年来我国及亚太地区的患病率呈逐年上升趋势，严重危害人民健康。中医药治疗非酒精性脂肪肝有明显效果，对其进行综述，为临床提供参考。 关键词：非酒精性脂肪肝；中医药治疗；综述 非酒精性脂肪肝是以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征，但无过量饮酒史的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由此演变的脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化，现代医学研究认为胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发趋势，非酒精性脂肪肝现已成为我国常见的慢性肝病之一，并呈逐年上升趋势，严重危害人民健康[1]。中医药治疗非酒精性脂肪肝有明显疗效，现将其综述如下。 1 病因病机 非酒精性脂肪肝在中医古代文献中并没有记载，根据其症状及临床特点，可把其归属于祖国医学的“胁痛”、“痰痞”、“瘀血”、“积聚”、“痞满”等范畴。最早记载见于《难经》：“肝之积，名曰肥气”，故也称之肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏；《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”和吴鞠通“肝气之郁，痰瘀阻络”及《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感亦能成之”，揭示该病成因与情志、饮食、痰湿及瘀血有关。近代医家则立足于临床，紧扣中医理论，充分结合现代医学探究此病病机，胡义扬教授[1]认为，在病因病机认识方面，主要有肝失疏泄，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，以及肾精亏损，痰浊不化等，病机基础与痰、湿、瘀、积等有关，与肝、脾、肾三脏功能关系密切。何东仪等[2]认为本病多责之于饮食不节、情志郁结、病后失于调养等，导致脾虚肝郁，痰湿阻滞，瘀血内结，相互搏结于肝而致，痰、湿、瘀是主要病理因素；林鹤和[3]认为脾虚失运为本病发病的内在基础，湿热中阻、痰瘀互结为脂肪肝的主要病机。 2 治则治法 本病为本虚标实。本虚为脾气虚弱、肝肾亏损；标实为痰湿内蕴、气滞血瘀。随着疾病的发展，虚实夹杂，互为因果。故于治疗中应遵循《素问·至真要大论》所谓“坚者消之”、“结者散之”、“逸者行之”、“衰者补之”法则，虚则补之、实则泻之，临证时于辨证基础上结合具体情况灵活运用，其中行气疏肝、活血化瘀、化痰利湿、健脾补肾为基本治法。 3 辨证分型 目前为止非酒精性脂肪肝尚未有统一的中医证型、分型标准以及治法方药。
酒精性肝病中医诊疗方案(试行)
酒精性肝病中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T16751.1-1997）、《中医临床诊疗术语·证候部分》（GB/T 16751.2-1997）。 患者有长期饮酒或近期过量饮酒史，临床上以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要表现。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。 2．西医诊断：参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。 （1）有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量换算公式：g=饮酒量（m1）×乙醇含量（% ）×0.8。 （2）临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。 （3）血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT），总胆红素（TBil），凝血酶原时间（PT）），平均红细胞容积（MCV）和缺糖转铁蛋白（CDT）等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。 （4）肝脏超声显像或CT检查有典型脂肪肝表现。 （5）排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。 符合第（1）、（2）、（3）项和第（5）项或第（1）、（2）、（4）项和第（5）项可诊断酒精性肝病；仅符合第（1）、（2）项和第（5）项可疑诊酒精性肝病。 （二）证候诊断 1．肝郁脾虚证：胁肋胀痛，心情抑郁不舒，乏力，纳差，脘腹痞闷，便溏，舌淡红，苔薄，脉弦细或沉细。 2．痰湿内阻证：胁肋隐痛，脘腹痞闷，口粘纳差，困倦乏力，头晕恶心，便溏不爽，形体肥胖，舌淡红胖大，苔白腻，脉濡缓。 3．湿热内蕴证：脘腹痞闷，胁肋胀痛，恶心欲吐，便秘或秽而不爽，困倦乏力，小便黄，口干，口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 4．痰瘀互结证：胁肋刺痛，乏力，纳差口粘，脘腹痞闷，胁下痞块，便溏不爽，舌胖大瘀紫，苔白腻，脉细涩。 5．肝肾不足证：胁肋隐痛，胁下痞块，腰膝酸软，目涩，头晕耳鸣，失眠，
酒精性与非酒精性脂肪肝患者肝功能及血脂水平的临床研究
酒精性与非酒精性脂肪肝患者肝功能及血脂水平的临床研究 发表时间：2016-09-12T15:49:41.433Z 来源：《医药前沿》2016年9月第26期作者：田淑云 [导读] 脂肪肝是由于各种原因导致肝内脂肪含量由5%增至40～50%而引起的病变。 （定西市卫生学校附属医院检验科甘肃定西 743000） 【摘要】目的：探讨酒精性与非酒精性脂肪肝患者肝功能及血脂水平，为酒精性与非酒精性脂肪肝的鉴别诊断提供理论依据。方法：选择2014年9月至2015年9月我院门诊确诊酒精性与非酒精性脂肪肝的患者各90例为研究对象，检测两组患者的肝功能及血脂水平。结果：酒精性脂肪肝组AST、ALT、ALP、AST/ALT，GGT、TBIL明显高于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05）。酒精性脂肪肝组ChE明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05）。酒精性脂肪肝组TG、CHOL水平明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组HDL-C、LDL-C水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：AST、AST/ALT>2、GGT的检测对提高酒精性与非酒精性脂肪肝诊断及鉴别诊断具有一定的临床指导意义和应用价值，值得临床推广。 【关键词】酒精性脂肪肝；非酒精性脂肪肝；鉴别诊断 【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0242-02 脂肪肝是由于各种原因导致肝内脂肪含量由5%增至40～50%而引起的病变，临床上主要根据其临床饮酒史将其分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两类。由于酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的临床表现无特异性，仅根据临床饮酒史和病人的回答区分两者并不准确。因此寻找价廉、实用、有特异性的临床生化指标作为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的鉴别诊断手段至关重要。本文通过对90例酒精性患者和90例非酒精性脂肪肝的患者的肝功能、血脂进行检测，找寻二者特异性的鉴别诊断指标，现报道如下。 1.材料与方法 1.1 病例选择 选择2014年9月至2015年9月我院门诊确诊酒精性与非酒精性脂肪肝的患者各90例，诊断标准参照中华医学会肝脏病学分会组制定的的标准[1]。其中酒精性脂肪肝组男69例，女21例，年龄19～71岁，平均年龄（54.2±10.2）岁，非酒精性脂肪肝组男70例，女20例，年龄16～70岁，平均年龄（55.3±9.2）岁，两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 仪器与试剂 BS-800全自动生化分析仪，所用试剂由宁波瑞源股份有限试剂公司提供 1.3 检测方法 1.3.1 B超检测采用PHILIPS iu 22彩色超声诊断仪，C5-1扇型探头，探头频率 2.5～ 3.5MHz，并配有VTQ技术软件，进行声触诊组织量化技术等，确诊为脂肪肝的患者。 1.3.2生化指标检测将被检者空腹12h以上静脉采血，分离血清后，采用BS-800全自动生化分析仪规范操作，采取有效的质量控制措施，各项目按说明操作，检测肝功能指标[血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酸氨基转移酶(GGT )、碱性磷酸酶（ALP）、胆碱酯酶（ChE）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）]及血清甘油三脂（TG）、总胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等血脂指标。 1.3.3统计学方法应用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析，计量资料以（x-±s）表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 酒精性与非酒精性脂肪肝组肝功能水平比较 酒精性脂肪肝组AST、ALT、ALP、AST/ALT，GGT、TBIL明显高于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05）。酒精性脂肪肝组ChE明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。 2.2酒精性与非酒精性脂肪肝组血脂水平比较 酒精性脂肪肝组TG、CHOL水平明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组HDL-C、LDL-C水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具体见表2。 3.讨论 酒精性脂肪肝引起AST升高较为明显，AST/ALT的构成比≥2时提示为酒精性脂肪肝。本研究中，酒精性脂肪肝组患者的AST、 AST/ALT≥2明显高于非酒精性脂肪肝组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，与叶柱均等[3]报道的结果基本一致，提示AST、AST/ALT≥2可能是鉴别酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的有效指标。GGT作为肝脏中另外一种重要的酶，当机体暴露于氧化的危险因素中，可激发抗氧化反应，诱导产生大量的GGT[4]。研究表明，GGT对酒精性脂肪肝的诊断具有独特的敏感性。血清ChE明显升高是最突出的特征，高脂血症时脂肪酸合成和转换增加，导致肝中酰基CoA积累，因此ChE活性升高可能系过多底物诱导肝合成酶增加的结果，考虑到ChE对大多数肝炎情况是降低的，对本研究中，酒精性脂肪肝组患者的ChE明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义(P<0.05)，与刘瑞定[7]报道的结果一致，提示ChE血清活性的测定对非酒精性脂肪肝的早期诊断临床意义更为突出；酒精性脂肪肝组患者的GGT明显高于非酒精性脂肪肝组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示GGT在酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的鉴别诊断中具有一定的价值。目前，关于酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的鉴别诊断尚无单项特异性的检测指标。但AST、AST/ALT>2、GGT检测对酒精性与非酒精性脂肪肝的鉴别
非酒精性脂肪肝的发病机制
【关键词】非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝nafld(nonalcoholic fatty liver disease,nafld)是一种无过量饮酒史的以肝 实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，疾病谱随病程的进展而表现不一，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化[1]。在1986年schaffner和thaler等人考虑到这类疾病的病变 谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化，建议称之为nafld后被人们广泛接受[2]。早期研 究认为，nafld预后良好，进展缓慢，或不进展。近来研究显示，约20%的nash患者可进展为肝硬化，其 中30%~40%患者死于肝相关疾病，部分发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌[3]。dixon等[4]对105例严重肥 胖患者行临床生化和组织学检查，结果显示26例(25%)患者有nash，其中11例(42%)发生严重的肝纤维化。这些患者的患病危险性与中等量饮酒者相似，说明nafl在严重肥胖患者中很常见，并可进展为肝硬化和肝功 能衰竭。致病因子通过以下机制诱发ｎａｆｌ［5］:(１)游离脂肪酸(ｆｆａ)输送入肝过多,进而肝细胞对ｆ ｆａ的摄取及用于合成甘油三酯ｔｇ相继增多,最终造成肝内脂肪蓄积。(２)肝细胞合成ｆｆａ增加或从碳水 化合物转化为ｔｇ增多,当肝细胞合成ｔｇ能力超过其分泌能力时,则诱致ｎａｆｌ。(３)脂肪酸在肝细胞线粒体内氧化利用减少,肝细胞通过加速合成以防细胞内脂肪酸蓄积中毒,诱发ｎａｆｌ。(４)低密度脂蛋白(ｖｌ ｄｌ)合成或分泌障碍,引起ｔｇ排泄减少,从而导致肝细胞脂肪蓄积形成ｎａｆｌ。1988年，nafld的“2次打击”假说被提出。当时“第1次打击”是指脂肪储积;“第2次打击”是指氧应激和异常的细胞因子，导致肝脏 的坏死性炎症和纤维化。而近年来研究发现，随着胰岛素抵抗发病率的增高和胰岛素抵抗药物对肝脏脂肪储积 的改善，表明胰岛素抵抗可能才是真正的“第1次打击”[6]。 1 胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病的关系胰岛素抵抗是指外周组织对胰岛素的敏感性及反应性 降低，胰岛素的生物学效应下降。samuel等通过建立高脂大鼠模型研究发现胰岛素抵抗和糖代谢紊乱是大鼠 非酒精性脂肪肝病发生过程中的始动和重要因素，并且也与非酒精性脂肪肝病的预后有关，提示胰岛素抵抗不 仅是首次打击也是二次打击[7]。胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病相关，这不仅在动物实验中得到了验证， 最近的几个临床研究亦发现几乎所有的nafld病人都既存在外周胰岛素抵抗又存在肝脏胰岛素抵抗，且不依赖于糖尿病或糖耐量受损及肥胖。此外，nafld中代谢综合征的组分如中心性肥胖、高血压、高甘油血症及2型糖尿病的发生率甚高，nafld被认为是代谢综合征的肝脏表现[8]。胰岛素在nafld发生中的作用与调节脂 肪生成的转录因子—甾体调节元件结合蛋白1(srebp1)有关。是调节肝脏脂肪合成有关的酶，包 括脂肪合成酶(fas)、乙酰辅酶a羧化酶(acc)和磷酸甘油酞基转移酶(gpat)等活性和表达的一个关键转 录因子，其过度表达可使fas、acc等的水平升高，从而导致tg含量升高，促进脂肪变性发生。 的表达受胰岛素调节[9]。胰岛素抵抗时，由于胰岛素对脂肪分解的抑制作用减弱(主要与胰岛素对 脂蛋白脂酶合成的刺激作用下降有关)，脂肪组织脂解大于合成，储脂能力下降，从而造成脂肪的异位沉积，包括肝脏、肌肉和胰岛等。而肝脏的脂肪沉积使肝脏对额外的打击(如活性氧)易于发生更严重的肝细胞损伤。另 一方面，胰岛素抵抗引起ffa增加，肝脏氧化应激水平增强。这主要是通过损伤线粒体及诱导微粒体过度表达cyp2el来实现的。ffa水平升高不仅促进nafld发生，还可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增多而产生或加重 高胰岛素血症，并使胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用降低及促使肝糖异生，使肝葡萄糖输出增加，进一步加重 胰岛素抵抗。另一方面，异位脂质沉积(包括脂肪肝)亦可加重胰岛素抵抗。国内外均有研究表明使用胰岛素增 敏剂如二甲双胍、罗格列酮可以改善脂肪肝患者的肝功能及降低甘油三酯，并有组织学改善。美国nairs等[10]使用二甲双胍治疗脂肪肝患者三个月后，肝脏生化指标、肝组织学炎症、坏死、纤维化及胰岛素敏感性均有所好转，但继续到六个月时，生化指标、胰岛素敏感性又出现反复。使用罗格列酮治疗脂肪肝可以改善肝 脏组织学的临床实验也有报道[11]。
酒精性肝病诊断标准
酒精性肝病诊断标准 中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组 (2 0 0 2年1 0月修订) 酒精性肝病表现多样,初期通常表现为脂肪肝,进而可发 展酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒 时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。 一、酒精性肝病临床诊断标准 1 .有长期饮酒史,一般超过5年,折合乙醇酒精量>40 ｇ/ ｄ,女性≥ 2 0ｇ/ｄ;或2周内有大量饮酒史(>80 ｇ/ｄ)。 2 .禁酒后血清ＡＬＴ、ＡＳＴ和ＧＧＴ明显下降,4周内基本恢 复正常,即在2倍正常上限值(ＵＬＮ)以下。肿大的肝脏1周内 明显缩小,4周基本恢复正常。 3 .诊断时应注意是否合并ＨＢＶ或ＨＣＶ感染,除外代谢异 常和药物等引起的肝损伤。 未能符合上述条件者,应取得组织学诊断证据。下列项目 可供诊断参考:ＡＳＴ/ＡＬＴ>2 ,血清糖缺陷转铁蛋白(ＣＤＴ)增高、平均红细胞容量(ＭＣＶ)增高、酒精性肝细胞膜抗体阳性,血 清谷氨酸脱氢酶(ＧＤＨ) /鸟氨酸氨甲酰转移酶(ＯＣＴ) >0 . 6 ,以及早期ＣＴ测定肝体积增加(>72 0ｃｍ3 /ｍ2 体表面积)。应注意 有遗传易感性等因素时,即使饮酒折合乙醇量<40 ｇ/ｄ也会发 生酒精性肝病。 乙醇量换算公式为:ｇ=饮酒量(ｍｌ)×酒精含量(% )×0 . 8 (酒精比重)。 二、酒精性肝病临床分型诊断 符合酒精性肝病临床诊断标准者,其临床分型诊断如下: 1 .轻型酒精性肝病:有长期饮酒史,但肝功能检查基本正 常,肝组织学表现符合轻型酒精性肝病者。 2 .酒精性脂肪肝:影像学诊断(ＣＴ或Ｂ超)有脂肪肝特异 性表现或经病理证实者。 3 .酒精性肝炎:未作活检,应符合下列诊断依据和附加项 目中3项或以上。诊断依据 1 )饮酒量增加可作为发病或恶 化的诱因;(2 )ＡＳＴ为主的血清转氨酶升高;(3 )血清胆红素升 高(>3 4. 2 μｍｏｌ/Ｌ)。附加项目 1 )右上腹部胀痛;(2 )发热; (3 )外周血象白细胞增加;(4)ＡＬＴ增高>2 . 0ＵＬＮ;(5)ＧＧＴ增高>2 .0ＵＬＮ。 重型酒精性肝炎可合并肝性脑病和凝血酶原活动度降低 (<40 % )等肝功能衰竭表现。 4.酒精性肝硬化:有肝硬化临床表现者,在诊断时应区分 为代偿性和失代偿性。 三、酒精性肝病病理诊断标准 1 .轻型酒精性肝病:肝内可见酒精性肝病的几种基本病 变,但程度较轻。 2 .酒精性脂肪肝:肝小叶内> 3 0 %肝细胞发生脂肪变,依
酒精性肝病诊疗方案
酒疸（酒精性肝病） 【定义】：酒疸，指患者长期饮酒或近期过量饮酒后出现以纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸、右胁下肿块为主症的一种病症。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。相当于西医学中的酒精性肝病（表现为三种形式：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化）。 【诊断标准】 一、中医证候诊断标准。 （一）中医辨病依据：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语〃疾病部分》(GB/T16751.1-1997)、《中医临床诊疗术语。证候部分》(GB/T 16751. 2-1997)。 患者有长期饮酒或近期过量饮酒史，临床上以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要表现。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。 （二）症候分型及辨证依据： 1．肝郁脾虚证： 辨证依据：胁肋胀痛，心情抑郁不舒，乏力，纳差，脘腹痞闷，便溏，舌淡红，苔薄，脉弦细或沉细。 病因病机：情志不畅，忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，脾失健运，胃气阻滞而发病。病位: 肝、胃。病性多为虚证，亦可虚实夹杂。 2．痰湿内阻证： 辨证依据：胁肋隐痛，脘腹痞闷，口粘纳差，困倦乏力，头晕恶心，便溏不爽，形体肥胖，舌淡红胖大，苔白腻，脉濡缓。 病因病机：饮酒后因热伤冷，冷热交结，中阳被遏制，脾失健运，湿从内生而发病。 病位在脾、胃。病性多实证，亦可虚实夹杂。 3、湿热内蕴证： 辨证依据：脘腹痞闷，胁肋胀痛，恶心欲吐，便秘或秽而不爽，困倦乏力，小便黄，口于，口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 病因病机：长期饮酒，酒性燥易生湿热，湿热积于中焦，中焦气机不畅发为此病。 病位：肝、脾、胃。病性属实。 4、肝肾亏虚证 辨证依据：胁肋隐痛，胁下痞块，腰膝酸软，目涩，头晕耳鸣，失眠，午后潮热，盗汗，男子遗精或女子月经不调，舌质紫暗，脉细或细数。 病因病机：老者素来阴虚，或因长期饮酒，酒性燥热，热灼阴津，致肝肾阴亏而发病。病位：在胃。病性属虚证。 5.瘀血内结证： 辨证依据：肋胀痛，胁下积块渐大，按之较韧，饮食减少，体倦乏力，面暗无华，女子或见经闭不行，舌质紫暗，或见瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。 病因病机：病久肝气郁滞，肝郁脾虚，脾失运化，气血运行不畅，血络不通，瘀血内生发为本病。病位：在肝脾。病性属于实证。 二、西医诊断 西医诊断：参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。 (1)有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20 g/d,或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/d,。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量换算公式：g=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。 (2)临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、
脂肪性肝炎诊疗常规汇总
中医内科非醇性脂肪性肝炎专病诊疗常规 一、定义 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感牲与其发病关系密切。 二、临床诊断标准(参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年指南制定)凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。 1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g； 2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病； 3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征； 4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分； 5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主； 6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 三、临床分型标准 (一)非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。 1.具备临床诊断标准1-3项； 2.肝生物化学检查基本正常； 3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 (二)非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第l-3项或第l和第4项者即可诊断。 l.具备临床诊断标准l-3项； 2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上； 3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准； 4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 (三)NASH相关肝硬化
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010酒精性肝病.doc
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，见表l，文中以括号内斜体罗马数字表示。 表 1 推荐意见的证据分级 证据等级定义 I 随机对照试验 Ⅱ-1 非随机对照试验 Ⅱ-2 分组或病例对照分析研究 Ⅱ-3 多时间系列，明显非对照实验 Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述 本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊断与治疗作出正确决策，并非强制性标准，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。 一、流行病学 我国尚缺乏酒精性肝病的全国性大规模流行病学调查资料，但地区性的流行病学调查显示我国饮酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趋势。华北地区流行病
学调查显示，从20世纪80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例从0.21%升至14.3%；本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示饮酒人群增至30.9%~43.4%（III）。 饮酒人群中一部分嗜酒者或者饮酒过量的人群出现酒精相关健康问题，其中酒精性肝病是酒精所致的最常见的脏器损害。本世纪初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，成人群体酒精性肝病患病率为 4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升，从1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%（III）。酒精所致的肝脏损害已经在中国成为一个不可忽视的问题。 二、危险因素 影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。 根据流行病学调查资料，酒精所致的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险（III）。然而，由于个体差异较大，也有研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明显（III）。 酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异（III）。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤（III）。 女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病（III）。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有异常（II-2）。 种族（II-2）、遗传（III）以及个体差异（III）也是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶（ADH）2、ADH3和乙醛脱
肝癖(非酒精性脂肪性肝病)中医诊疗方案2011年修订
肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案2011制订 临沂市中医院肝病科 酒癖是因素体脾虚，过量饮酒, 湿热毒邪蕴结体内,损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，迁延日久,气血痰湿相互搏结,停于胁下,形成积块，后期病及于肾,肝脾肾同病,气滞、血瘀、水停,正虚交织错杂于腹中,形成腹大膨隆之酒臌之证。病理因素以湿、毒、痰、瘀、虚为主。以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要临床表现。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。酒癖相当于现代医学的酒精性肝病。 一、诊断 参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。 二.中医治疗方案 1、临床应用中疗效肯定的诊疗方案 我们对酒精性肝病的研究起步较早。特别是近20余年酒精性肝病发病与就诊的病人逐年增多，依据祖国医学理论解释酒精性肝病形成的病因病机、临床证候特点，探索用药规律等，是我们主要临床研究方向之一，形成了理法方药相对固定的治疗方法与组方，提出①素体脾虚运化无力是酒精性肝病发生的根本的内在基础，过度饮酒是酒精性肝病形成的主要病因，②肝郁脾虚、痰瘀湿毒互结是本病的基本病机，③其发生与发展是一个由虚至实、由脾及肝、由气及血的病理过程，④健脾行气、化湿解毒、软坚散结是基本治疗方法。该治疗法在我院用于临床二十余年，证实其疗效确切、可重复性强。
基本治法：健脾行气、化湿解毒、软坚散结 基本方剂： 黄连9g 炒枳实9g 云苓24g 陈皮9g 半夏6g 白蔻9g 海蛤粉30g 丹参24g 竹茹9g 茵陈24g 姜黄9g 僵蚕9g 甘草3g。 辨证加减： 痰湿盛者：基本方加苍术15g。 湿热盛者：基本方加黄芩15g、败酱草20g。 气虚明显者：基本方加黄芪15－30g。 瘀血重者：基本方加赤芍24g。 津液不足者：基本方去陈皮、半夏，加沙参15g、山药15g。不同病理环节病证结合治疗方案 （1）合并糖代谢紊乱 偏于湿热者，川连加量至15g。 偏于脾虚者，黄芪加量至30～45g。 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。 （2）合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰散结药物。 （3）合并高血压者 痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。 （4）酒精性肝硬化,治以健脾化痰软坚散结 水红花子汤合三仁汤加减： 水红花子15-30g 黄芪24-30g 泽兰30g 内金15g
非酒精性脂肪肝病诊疗指南(2010年修订)
通讯作者:范建高,上海交通大学医学院附属新华医院消化内科200092,E2mail:fanjiangao@g https://www.wendangku.net/doc/658728996.html, 专题 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】 脂肪肝;诊断;治疗;指南[文献类型];代谢综合征Gu i deli n es for manage m en t of nona lcoholi c fa tty li ver d isea se:an upda ted and rev ised ed iti on The Chinese Nati onalWork2shop on Fatty L iver and A lcoholic L iver D isease f or the Chinese L iver D isease A ss ociati on. 【Key words】 Fatty liver;D iagnosis/therapy;Guidebooks[Pub2 licati on type];M etabolic syndr ome 非酒精性脂肪性肝病(NAF LD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,I R)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic si m p le fatty liver, NAF L)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。NAF LD是21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAF LD的诊断和治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[429],按照循证医学的原则,对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11],文中以括号内罗马数字表示,见表1。 表1 推荐意见的证据分级 证据等级定义 Ⅰ随机对照试验 Ⅱ21非随机对照试验 Ⅱ22分组或病例对照分析研究 Ⅱ23多时间系列,明显非对照试验 Ⅲ专家、权威的意见和经验,流行病学描述 本《指南》只是帮助医师对NAF LD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAF LD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于NAF LD的研究进展迅速,本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。1 流行病学 NAF LD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAF LD患病率为20%～33%,其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。肥胖症患者NAF L患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%～8%,2型糖尿病和高脂血症患者NAF LD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAF LD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAF LD患病率在15%左右[3]。 NAF LD的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,I R、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)[3,12,13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝脂肪变关系密切,但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症,体质量指数(body mass index,BM I)和(或)腰围正常的NAF LD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。近期体质量和腰围的增加与NAF LD发病有关,腰围比BM I更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(HBV)感染患者肝脂肪变主要与I R和代谢紊乱有关;NAF LD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因[3,4,16]。 2 自然转归 NAF LD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。NAF L进展很慢,随访10～20年肝硬化发生率低(016%～3%),而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,2]。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素[1,2,9,17]。在NAF LD漫长病程中,NASH为NAF L发生肝硬化的必经阶段[1,2]。与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比,NASH患者肝纤维化进展相对缓慢,失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人[1,2,13,17]。对于I R个体,NAF L是发生NASH和肝硬化的前提条件;脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降,NAF L作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能[13,16]。此外,在其他慢性肝病患者中,