控评需提供资料

职业病危害控制效果评价应提交的材料清单

进行建设项目职业病危害控制效果评价时应提供的有关资料：

1、建设项目的审批文件(复印件)。

2、建设项目可行性研究报告（国家规定不需编制可行性报告的小型项目，应提供任务设计说明书）和职业卫生专篇。

3、建设项目职业病危害预评价报告书。

4、建设项目试运行报告。

5、相关设计图纸和文字资料，包括:交通位置图、总平面布置图、设备布置图。

6、职工的职业健康体检资料(复印件)。

7、各生产系统的主要生产设备清单，生产设备机械化、自动化、密闭化程度。（表5）

8、工作制度、岗位定员。（表6）

9、生产原料、辅料、中间品、产品的名称，以及用量和产量。（表4）

10、主要的卫生防护设施（防毒、防尘、防噪、防振、防暑等）名称、安装地点、数量等。（表7）

11、各生产系统工艺流程图及介绍。

12、个人使用的职业病防护用品发放、落实情况。

13、应急救援设施及演练情况。

14、相关作业岗位的近两年的监测数据(复印件)。

15、建筑学卫生要求、辅助卫生设施（休息室、淋浴室、卫生间等）等方面的设置及使用情况。（表8）

16、职业卫生管理文件(包括管理机构设置情况、职业卫生操作规程、健康教育制度、个人防护用品使用制度、职业健康体检制度、应急救援预案等)。

17、经审核后认为应提交的其他数据资料。

18、建设项目职业病危害评价委托书。

19、控评报告评价请示。建设项目职业病防护设施竣工验收申请书。

表1 建设项目概况

单位公章:

项目名称 内蒙古北联电能源开发有限责任公司高头窑矿井及选煤厂建设项目

建设单位 内蒙古北联电能源开发有限责任公司高头窑煤矿 建设地点 内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗高头窑镇高头窑煤矿

通讯地址 内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗高头窑镇

法人代表 张志桓

联系人 赵慧

联系电话 189********

传真

0477-******* 邮编

014316

立项审批部门

立项批准文号

建设性质

新建（√） 扩建（ ）

改建（ ） 技改（ ）

行业类别

产品名称

设计产品生产

能力 目前生产能力

占地面积 （平方米） 总建筑面积 （平方米）

厂区绿化面积（平方米）

建设项目开工

日期

建设项目

竣工日期

建设时间

项目总投资

职业卫生

防护投资

占总投资比

例（％）

劳动定员

生产作业班制

表2 本项目主要建筑物构成及用途建筑物名称1结构2层次3主要用途4建筑面积

合计（平方米）

1.按主要构筑物如生产厂房、仓库、办公室、辅助用室等逐栋逐层填写。

2.结构指：钢筋混凝土，钢框结构等。

3.层次指建筑物的具体层，如一层、二层、三层等。

4.主要用途：指该层次的实际用途。如办公、培训、生产、维修、仓库等。

（表格不够可以复印）单位公章:

表3 生产过程使用的全部原、辅料名称及用量

主要原、辅料名称1使用工序2状态3主要成分及其含量使用量4来源5

1.应提供生产过程使用的全部原、辅料商品名和化学名，主要化学成分及比例，如果生产原料、辅料中有化学品物质的，应提供相应的化学品理化性质和人体毒理学资料。

2.使用工序指原、辅料使用的工序、车间。

3.状态指原、辅料的自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。

4.使用量按天、月或年计。

5.原、辅料来源指：进口、国产（或具体产地）。

（表格不够可以复印）单位公章:

表4 项目主要中间品、产品、废弃物名称及产量

中间品、产品、废弃物名称状态1产量2备注

1.状态指中间品、产品、废弃物的自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。

2.产量按天、月或年计。

（表格不够可以复印）单位公章:

表5 主要生产设备清单

生产系统1设备名称规格/型号数量主要用途设备状态2目前采取的卫生防护设施3设备（新、旧）4

1按生产线或生产车间工艺流程分别列出，包括维修、辅助生产车间、后勤管理等。

2.设备状态是指密闭、半密闭、开敞式。

3.卫生防护设施名称、规格型号、数量。

4.如为搬迁项目或是旧设备，应说明。

（表格不够可以复印）单位公章:

表6 劳动定员

生产系统/ 车间1岗位名称

各班出勤人数（人）

合计（人）操作方式2工作时间3（h）

接触危害因素

时间4（h）

女性人数5一班二班三班四班

1包括生产作业人员、辅助生产人员、管理人员以及后勤服务人员，按不同的生产车间或生产线分类填写。

2操作方式劳动者作业方式，如巡检、操作等。

3工作时间指每班工作的小时数。

4接触危害因素时间指每班工作时间内可能累计接触危害的时间（小时）。

5生产作业人员如为女性，应重点说明人数。

（表格不够可以复印）单位公章:

表7 职业病危害防护设施设置情况

防护设施名称1安装部位设施规格、型号数量备注

1.防护设施指防尘、防毒、防噪、防高温等设施，如除尘器、水幕、消音器等。

（表格不够可以复印）单位公章:

表8 辅助卫生用室设置情况

辅助用室名称1位置间数面积（m2）设施配置情况2备注

1.辅助用室包括工作场所办公室、浴室、存衣室、盥洗室、洗衣房、休息室、食堂、厕所、妇女卫生室、医务室等。

2.设施配置情况指辅助用室内设施情况。

（表格不够可以复印）单位公章: