青岛市异地居住领取人员养老金领取资格协助认证确认表

附件2：

青岛市异地居住领取人员养老金领取资格协助认证确认表

青岛市区（市）街道（镇）劳动保障服务中心，你街

道居民养老保险待遇领取人员同志，性别，身份证

号，现居住在省市区（县）

街道（乡镇）。

经核实，情况属实。

经办人（签名）：联系电话：协助认证机构（章）

年月日领取人员本人签字（留指纹）：

异地居住人员基本信息

说明：待遇领取人员按表中要求认真填写，并持本人身份证到居住所在区（市）、街道（乡镇）劳动保障服务机构认证（经办人、联系电话应填写齐全，否则视为无效认证），于每年5月15

日前将《协助认证确认表》、身份证复印件寄回参保关系所在的街道（镇）保障中心。逾期未验证者，将暂时停发养老金，直至办理认证手续后恢复养老金发放。

基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

请仔细阅读登记表背面说明。 办理长期异地就医备案有关事项说明 一、长期异地就医人员需符合以下条件： 1、领取基本养老金的异地居住人员； 2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。 二、办理备案登记需提供的资料： （一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料： 1、退休证复印件； 2、本人社保卡或身份证复印件； 3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。 （二）属同一异地居住的，需提供如下资料： 1、本人社保卡或身份证复印件； 2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。 （三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料： 1、本人社保卡或身份证复印件； 2、异地工作、（学习）的证明。 三、长期异地就医备案程序。 1、选择就医医院。申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。 2、提交备案资料。将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。 四、就医费用报销。 申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。 五、其他。 1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。 2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。 3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。 贵阳市社会保险基金管理局

退休金领取资格协助认证表

离退休人员(特殊群体)退休金领取资格协助认证表

说明： 1、此表一式两份，请用钢笔填写，不得涂改和伪造。 2、此表一份留存协助认证机构，另一份留存当地社会保险事业管理局。超过时限，我局将依据有关规定暂停发放养老金，待此表寄回后再予以补发。 3、协助认证机构系指离退休人员居住地的街道（乡镇）劳动保障工作机构或县（区）级社会保险经办机构。 4、离退休人员状况系指是否本人持社会化发放登记证和身份证到指定社保经办机构认证及现在的身体健康状况。

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur für den pers?nlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l 'étude et la recherche uniquement àdes fins personnelles; pas à des fins commerciales. толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях. 以下无正文

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur für den pers?nlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales. толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях. 以下无正文

养老金资格协助认证表

附件1 养老金资格协助认证表 说明：1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造； 2、协助认证机构系指退休人员居住地的街道（乡镇）劳动保障工作机构或县（区） 级社会保险经办机构。 尊敬的离退休老同志： 您好！ 首先祝您在新的一年里，身体健康，合家欢乐！为维护退休人员的切身利益，防止养老金流失，保证 您的养老金及时足额领取，根据福建省劳动保障办公厅发[2004]8号文精神,请您持《领取养老金资格协助认证表》、身份证、退休证到居住地所在街道（乡镇）劳动保障事务所或县以上社保经办机构进行资格认定，并加盖认定机构公章，于当年 月 日前将本表寄回 ，超过 规定时限未将《养老金资格协助认证表》寄回的，我们将按未及时提交有效证明材料人员反馈至福建省社保局，并按规定建议暂停发放养老金，待认证表寄达后再予以补发，谢谢您的合作！ 单位（公章） 年 月 日 退休人员居住地所有街道（乡镇）劳动保障事务所或县以上社保经办机构： 因该同志信息尚未纳入异地退管系统，为保证该同志的切身利益，方便退休人员，烦请贵机构协助我局做好退休人员养老金领取资格认证工作。 工作中如造成贵机构诸多不便，敬请谅解！ 福建省社会劳动保险局 启 发出认证请求地区社会保险经办机构联系方式 单 位 联系电话 传真 地 址 邮政编码 联系人 退休人员基本情况（退休人员本人填写） 姓名 性别 出生年月 身份证号码 健康状况 户口所在地地址 现居住地址 邮政编码 联系电话 退休人员领取养老金资格协助认证情况（协助认证机构填写） 退休人员 状况 协助认证机构 （加盖公章） 年 月 日 经办人 负责人 联系电话

异地就医各种申请表 (1)

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》； 2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》； 3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》； 4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。 2014年5月13日 —1—

备案编号： 绵阳市基本医疗保险参保人员 —2—

异地就医办理注意事项 一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。 二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。 三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站https://www.wendangku.net/doc/678783264.html,/、市医保局网站：https://www.wendangku.net/doc/678783264.html,/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。 四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。 五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。 六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。 七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费： （一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）； （四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）； （五）银行存折（或卡）复印件。 （六）有效身份证复印件； （七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料； （八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件； （九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明； （十）《绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表》；（十一）《异地就医登记备案（长期住外）申请表》复印件一份； （十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。 （十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。 —3—

异地就医申请表

烟台市城镇基本医疗保险 异地就医管理登记表填表说明 单位名称：×××单位编号：个人编号：社保号或身份证号 × 注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各执一份。提供暂住证（居住证） 2、报销时须提供定点医院的原始票据、处方、医疗费用明细单；住院病人还须提供住 院病历复印件；统筹病种患者须提供检查检验报告单等。

注意事项：牟平医保处联系电话0535 -4332737 1、选择办理异地就医人员需要的条件是：在烟台市外某地固定居住一年以上且仍会继续在该地生活一年以上的人员才可办理。 2、需提交材料除《异地安置表》之外还需提供居住证，若户口已迁移只需提供户籍证明。 3、办理异地安置后1年内不允许撤销和变更，除急诊抢救外在烟台市发生费用不予报销。 4、异地安置在山东省内的，请尽量选择省平台联网结算医院（见6），住院需时及时电话告知医保处，联网登记后到医院医保办办理登记手续，出院时在医院即时报销（城镇居民一档缴费100元的除外）。 5、在非省平台联网结算医院出院后或省平台联网医院出院但缴纳居民一档的回牟平居住地医院报销，需提供异地安置表复印件、身份证复印件、住院病历复印件、本人中国银行卡（折）复印件并签字确认、发票、明细，费用结算后由医保处打入本人银行账户。 6、省平台联网结算医院：120家（截止2015-5-13） 济南26 齐鲁医院山东省交通医院 山东中医药大学附属医院千佛山医院 济南市中心医院山东省胸科医院 山东省立医院山东大学第二医院 中国人民解放军济南军区总医院山东省精神卫生中心 山东电力中心医院山东省医学影像学研究所 山东施尔明眼科医院中医药大学第二附属医院 济南市传染病医院省立医院西院 山东省皮肤病医院山东省肿瘤医院 武警山东省总队医院山东省警官总医院 山东红十字眼科医院山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院 山东省医学科学院附属医院(省肿瘤医院东济南市第四人民医院 济南爱尔眼科医院有限公司济南市第二人民医院 山东眼科医院济南市妇幼保健院 山东内分泌与代谢病医院济南市明水眼科医院 济南市儿童医院 菏泽 4 菏泽市中医医院菏泽开发区中心医院 菏泽市牡丹人民医院荷泽市立医院 滨州 6 滨州市人民医院滨州沪滨眼科医院 滨州市利世医院滨州医学院附属医院 滨州通康医院滨州市中心医院 聊城 5 聊城市人民医院聊城市中医院