病历管理规定

西安市第一医院

病历管理规定

为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。?

一、病历（案）管理的重要性?

病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与之相关的具有法律意义的文件。病历是病情发展的记录，是确认医疗机构诊疗措施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作为如此重要的书证材料，病历的书写要符合严格的规定，才能具有科学性和真实性。?

《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。?

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。?

二、病历质量控制与评价?

病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。?

（一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病因的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。?

（二）医务处向每一位临床医师发放《病历书写基本规范》，并定期组织学习《病历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本书写规范》。?

（三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达100%。?

（四）患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%，在7个工作日内回归病案室100%。?

（五）采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9—CM—3，对出院病历进行分类编码。?

（六）病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。? （七）不合格病历单项否决内容（17项）：?

项目单项否决内容?

一、病案首页 1、首页医疗信息未填写?

2、传染病漏报?

二、入院记录缺入院记录（实习医师代号视为缺入院记录）?

三、病程记录 1、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划?

2、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案?

3、死亡病例缺死亡前的抢救记录?

4、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录?

5、缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案?

6、新开展的手术与大型手术缺有科主任或授权的上级医师签名确认?

7、缺手术记录?

四、出院（死亡记录）缺出院（或死亡）记录?

五、辅助检查缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单?

六、基本要求 1、缺整页病历记录造成病历不完整?

2、有明显涂改?

3、在病历中募仿他人或代他人签名?

七、知情同意书 1、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名?

2、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名?

（八）病案质控室每月对病历质量进行督导检查、考评，将检查结果反馈科室，科室对存在的问题做出整改，并将整改意见上交医务处。?

（九）每份病历质控标准分为100分，考评结果：≥95%分为优秀病历，≥85分为合格病历，＜85分为不合格病历。每份不合格病历，分别对病历书写者及科室给予2000

元经济处罚，病历书写者脱产到病案室学习修改病历3个月，发曲靖市麒麟区最低生活保障费；年度内出现两份及以上不合格病历，除上述处罚外，取消科室评优（先进）资格，每份不合格病历对科室主任给予2000元经济处罚。?

（十）院科两级年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。?

三、病（案）安全管理?

（一）患者出院后，急诊留观、住院病历由科主任或质控医师在规定的时间内回归病案室。?

1、二个工作日回归率＜95%，每下降1%，给予500元经济处罚。?

2、7个工作日回归率100%，每下降1%，给予500元经济处罚；7个工作日回归率达不到100%，科室给予2000元经济处罚。?

（二）加强病案及信息安全管理?

1、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。?

2、配置相应的消防器材，消防安全符合规范。?

3、建立保护病案及安全制度和应急预案。?

4、保管不善遗失一份病历，给予责任人3000元经济处罚；遗失病历涉及到医疗纠纷，将根据处理结果，对责任人给予严厉的经济处罚和行政处罚。?

（三）保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。?

（四）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。?

（五）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和泄露患者的隐私。?

（六）病历调阅权限。医务处有权调用全院病历，科主任有权调用本科室病历，医师有权调用所管辖患者病案。?

（七）为撰写论文及科研需要，病案统计室要积极配合，查阅人员在病案统计室开设的查阅室内完成查阅工作，病历不能带出，查阅时及交回时均要进行登记。? （八）公安局、检察院、法院因案件审理需要调阅或复印病历，须持单位介绍信、出示工作证或身份证，方可办理。其他人员申请复印病案，出示有效证件、疾病证明书或住院发票、委托书，按照《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定执行。? （九）病案在调用、调阅期间，一律不得涂改、填写、换页或丢失，否则由调用和查询者承担相应的法律责任；病案调用和查询者应对患者的病例资料保密，不得将患者的资料外泄。?

（十）病案室要及时排查出院归档病历，有权向临床科室查询和追究未归病案的下落，每月统计汇总向职能部门及院领导书面报告病案归档及管理情况。?

（十一）住院病历原则上永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。?

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

病历管理规定 一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 二、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 三、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 四、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 五、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 七、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 八、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门或者省级卫生计生行政部门指定的机构按照规定妥善保管。 病历的借阅与复制 一、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 二、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 四、病案管理工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡

医院病历复印制度

医院病历复印制度 一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死者近亲属或其代理人； （三）保险机构； （四）公安、司法机关； 二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，

死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 （六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 （七）以上证明材料由医务科进行审核。 三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。 四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。 五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。

医保病案管理制度

医保病案管理制度 一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。入、出院管理制度 一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。医疗保险住院管理制度 一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定(2013年版) 九月份卢伟伟 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方得合法权益,制定本规定。 第二条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与,包括门(急)诊病历与住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历得管理。 第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历与电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历与病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历得质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目得泄露患者得病历资料。 第二章病历得建立 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历与住院病历编号制度,为同一患者建立唯一得标识号码。已建立电子病历得医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码与身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历与住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》与《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。 第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、

病历管理规定

为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗机构病历管理规定》等 法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。 一、病历（案）管理的重要性 病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描 述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与 之相关的具有法律意义的文件。 病历是病情发展的记录， 是确认医疗机构诊疗措 施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤 残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作 为如此重要的书证材料， 病历的书写要符合严格的规定， 才能具有科学性和真实 性。 《中华人民共和国侵权责任法》第 61 条规定：“医疗机构及其医务人员应当按 照规定填写并妥善保管住院志、 医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、 护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。 二、病历质量控制与评价 病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。 （一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的 病历，并加强病历的内涵质量管理， 重点是住院病因的环节质量监控， 为提高医 疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 （二）医务处向每一位临床医师发放 《病历书写基本规范》 ，并定期组织学习 《病 历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子 病历基本书写规范》。 三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达 100%。 （四） 患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案室达》95%在7个工 作日内西安市第 病历管理规定 医院

医院病历质量管理办法.doc

医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；

3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。

门诊病历管理规定

门诊病历管理规定 (一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带 不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有 时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门 诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。 门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般 项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址 等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处 理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要 填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 (二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 (三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 (四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不 得泄漏患者隐私。 (五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。 (六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 (七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复 制的程序审批)。

(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

医院病案室管理制度

医院病案室管理制度 篇一：病案管理制度全套 病案管理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字?20XX?05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下：主任：副主任：委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理

制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科 (:医院病案室管理制度)内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责

医疗机构病历管理规定

病历管理规定 一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 二、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 三、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 四、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 五、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 七、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 八、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门或者省级卫生计生行政部门指定的机构按照规定妥善保管。

病历的借阅与复制 一、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 二、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 四、病案管理工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 五、医疗机构可以为申请人复制住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 六、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的

医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定 为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。 一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 （二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。 （三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。 二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。 （一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。 （二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。 （三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。 （五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。 （六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。 （七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。 （八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。 （九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。 三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。 （二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。 （三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。 （四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。 （五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖

病案管理制度及流程(定版)

吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度 ........................................................................................................................ - 1 - 病历（案）工作制度 ............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度................................................................................................................. - 4 - 病案管理流程图 .................................................................................................................... - 5 - 病历交接、保管制度 ............................................................................................................. - 6 - 病案收集制度 ........................................................................................................................ - 7 - 病案归档上架制度................................................................................................................. - 8 - 病案保存制度 ........................................................................................................................ - 9 - 病案库房防护管理制度 ....................................................................................................... - 10 - 病案保护及信息安全制度.................................................................................................... - 10 - 病案室应急预案及处臵流程 ................................................................................................ - 16 - 病案室安全应急预案流程图 ................................................................................................ - 20 - 病案服务管理制度、规范及程序......................................................................................... - 21 - 病历复印制度 ...................................................................................................................... - 22 - 吴忠市人民医院病历复印申请书 ..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度 ....................................................................................................... - 28 - 吴忠市人民医院病案借阅流程图 ............................................................................................ - 29 - 病案示踪卡................................................................................................................................ - 29 - 病案借阅、归还登记本............................................................................................................ - 29 - 回避与保护患者隐私的规范与措施..................................................................................... - 30 -

2020年新版病历管理规定

2020年新版病历管理规定 （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等

辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历： （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和

病历管理规定

嘉祥县第三人民医院病历管理规定 一、病历回收交接制度： 1、患者出院后，各科室必须将病历送交至医务科。 送交时间 每月5日每月15日每月25日 （下午3点前） 出院时间上月21-30或31日本月1-10日本月11-20日 2、严格执行院内病历交接制度，病房工作人员与医务科工作人员交接查收后签名。 3、定期统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。 4、病案回收情况纳入科室考核内容。 二、运行病历管理制度 1、患者住院期间，病历由病房管理，负责病历质量及安全管理，要保持病历整洁、完整，防止破损和残缺，不得丢失。 2、患者转科、会诊或到其它科室检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。 3、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 4、患者或亲属、司法机关需要查阅病历、复印或者复制病历资料时，应当在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与医务科联系后，病房指定专门工作人员携带病历，和患者一起复印。 5、患者出院后，主管医师应按规定在24小时内填写出院记录、病案首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否

齐全，补充完善后签字，并在病案首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在“质控护士”栏签字。 6、病房主管人员应在患者出院后按时将住院病历送交医务科，各病房建立出院病人登记本，严格执行院内病历回收交接制度。 7、患者出院后，病历在病房短暂存放期间，由病房科主任（副主任）、护士长、当日值班医师、护士负责保管并交接病历，确保病历不丢失，不经医务科批准备案，任何人不准将病历资料提供给他人，不得擅自从病房直接复印、复制病历，不得扣留病历资料，未经过许可不得将病历带离医院。 8、各科室主任（副主任）、护士长为运行病历管理第一责任人，值班医生、护士为直接责任人，一旦出现病历丢失情况，按照给医院造成的损失大小、责任程度，给予直接责任人、科室主任（副主任）、护士长进行处罚。 9、本规定未尽事宜，参照《山东省病历书写基本规范》（2010年版）有关规定执行。 嘉祥三院医务科 2013年1月1日

医院病历管理制度

医院病历管理制度 1.目的：保证病历资料客观、真实、完整。保护患者隐私，维护病历安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。 2.范围：全院。 3.定义 3.1病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 3.2病案：病历归档后形成病案。 3.3病历查阅：在病案室查看、阅读病历。 3.4病历借阅：将病历借出病案室进行查看、阅读。 3.5病历复印：用复印机、照相机等设备复制质病历资料。 4.权责 4.1病区:保管住院运行病历及归档前出院病历。 4.2病案室：负责出院病历的保管，提供病历查阅、借阅、复印服务。 4.3医务人员：查阅、借阅本治疗组及相关病历。 4.4患者及代理人：复印患者住院病历中允许复印的部分。 4.5全院工作人员：保护患者隐私，避免患者病历及相关信息外泄。 5.制度内容 5.1病历保管

5.1.1门急诊病历保管 5.1.1.1门急诊病历原则上由患者负责保管。 5.1.1.2门急诊电子病历由医院保管，知情同意书、签字单等表单，经诊区扫描后归于门急诊电子病历，保存电子档。 5.1.2住院病历保管 5.1.2.1患者住院期间，住院病历由病区统一保管。 5.1.2.2因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 5.1.2.3注意保护患者隐私，未授权人员不得翻阅查看病历。 5.1.2.4住院病历暂时不使用时需及时放回病历车，病历无人看管时，病历车需及时上锁。 5.1.2.5患者出院后，住院病历及时整理存放，存放地址需上锁或采取其他措施，避免病历遗失。经科室审核后，7个工作日内交病案室归档存放。 5.1.3归档病历保管 5.1.3.1住院病历的保存期不得少30年。 5.1.3.1.1住院病历电子化存储后，原件可下架保存。 5.1.3.1.2所有的住院病历都按统一原则保存。 5.1.3.2归档后病历原则上一律不得修改。如病历归档后出现以下情况，经审批后方可完善修改。 5.1.3.2.1科室自查发现有漏记、错记的，由科室提出申请，报质管办备案。

病案服务管理制度规范及程序

病案服务管理制度规范及程序 为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》（2013年版）的要求，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 1、服务对象：病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 2、病案服务管理制度 （1）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案查阅复印制度》。 （2）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《回避与保护患者隐私的规范与措施》。 （3）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 （4）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、

销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 3、病案服务规范与程序： （1）复印或复制病历资料的申请：①患者本人或其代理人；②死亡患者的代理人或其近亲属；③保险机构； ④公安、司法机关 （2）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→提供相关有效证明材料→信息科复印→申请人缴费→盖章 （3）由信息科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； ④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提

医疗机构病历管理规定

编号：SM-ZD-28071 医疗机构病历管理规定Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

医疗机构病历管理规定 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1.总则 1.1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 1.3本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 1.4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 1.6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

出院病案回收保管管理规定

徐医附院病历管理规定(试行) 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 1、建立、健全病案质量管理体系 医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务处门诊部病案室病案质量评审专家组 科室质控小组 医师、护士

2、建立病案质量评审专家组、质控小组（小组） （1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下： 刘彦群李东野孙晓青徐开林谭迎春尹忠诚王人颢 刘永海刘颖王新生瞿结宗陈玉玲周莹梁爽 张梅靳振怀叶和清胡建荣戴春陈明颜学兵 吴文漪吕兴侠梁平张晓筠何徐彭潘秀英黄一虹 杨荣礼李励许铁夏勇王志荣钱文浩崔爱东 殷松楼张敬川朱炳喜沈霞李向农刘斌郭萌 郭开今于如同虞正权刘勇张中明钱伟民陈家存 陈仁富彭玲玲李培华牟莉陆晓媛韩秋峪卢思广 程华魏志平徐忠侠 （2）、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 3、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。 二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题

2019年病案管理制度全套

医院病案管理

目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表

医院病案管理领导小组 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。 （三)会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长 召集：组长

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 2

各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。