医保病人自费项目知情同意书

医保病人自费项目知情同意书

您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗:

据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者(家属)签字同意方能应用。谢谢合作!

患者姓名: 年龄: 床号: 住院号:

全自费项目数量: 单位: 单价:

病人或家属签字: 医师签字: 护士签字:

基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号

住院号患者单位联系电话

入院诊断

目前诊断

本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治,因疾病诊治需要,该院需要给我使用我已被告知如下情况:

1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。综上所述,我同意使用

患者/法定监护人/委托代理人签名:

(需附有效证件复印件、授权文件)

日期:年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名:

科主任(上级医师)签名:

麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，为了维护医患双方的合法权益，结合我科实际情况,修订本制度。 一、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷将起到积极的作用。 二、麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。并将麻醉知情同意书存放在病历中。 三、需要麻醉的手术患者，在术前应有施麻醉者进行麻醉前访视。 四、麻醉知情同意书的解释及签字必须有本院主管医师实施。 五、麻醉前一天访视患者，经麻醉前访视，了解患者一般情况及病情，进行评估后，向患者或家属进行麻醉前谈话。谈话内容包括介绍拟施麻醉名称及方法、麻醉前准备工作、麻醉过程以及可能出现的并发症、麻醉风险与处理对策，以取得患者的信任和合作，取得患者 或家属的理解和支持，之后完成在麻醉知情同意书上的签字，包括患 者或家属和麻醉医师的签字。

六、患者本人无法签字或急诊、危重患者拟实施抢救性手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时的麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属在短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由主治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科主任或上级医师签署意见后，上报医疗主管部门或总值班，经院领导批准后实施。 七、术中需给患者实行输血治疗前，应检查输血治疗同意书，如没有，则应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。 八、术中需实施特殊检查、特殊治疗前，须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。

麻醉知情同意书

术前诊断: 患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择麻醉方式的理由及优、缺点。并将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重病情或危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意此麻醉方案，请书面表明意愿。 麻醉医师签名： 日期：年月日时 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因已接受医师说明并充分理解，以后对于上述问题不再提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日时 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 （签署拒绝麻醉或更改麻醉方案的意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日时 麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下： 在手术过程中，有可能出现以下意外和并发症： 1. 使用麻醉药后，患者出现中毒、过敏或高敏反应，导致患者休克、呼吸心跳骤停甚至死亡。 2. 全麻时，随在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息 死亡。 3. 在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉时，虽使用规定剂量麻醉药，但仍可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平 面过高，出现不良后果。 4. 气管插管过程中，引起米走神经反射至呼吸心跳骤停，牙齿松动脱落，喉头痉挛，喉水肿，气管，声带 损伤，支气管痉挛等不良后果。 5. 全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果。

2：麻醉知情同意书样本

海南省医院麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别床号病历号 术前诊断：拟仃手术： 拟行麻醉：□全身麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉+强化□联合麻醉方案□其他 麻醉风险及并发症（麻醉科医生打X的项目可不必阅读及了解） 根据手术及检查的需要，患者需要麻醉。虽然在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但 仍有可能发生以下麻醉相关（但不限于）风险或并发症，某些可能导致生命危险。 1与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关：过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、 循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、恶性高热等。 3.病人共存疾病可发生的危险和意外。 4.麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作：气管插管、支气管插管、椎管内穿刺、周围 神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管镜检查、食道超声检查。 5.与不同麻醉方法和操作相关 ⑴神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊髓麻醉等。 ⑵椎管内麻醉：腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、脊神经或脊髓损伤、呼吸 和循环抑制、全脊麻甚至循环骤停、硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫、穿刺部位或椎管内感染、硬膜外导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等。 ⑶全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛、支气管痉挛、急性上呼吸道梗阻、气管内插管失败、气管支 气管损伤、气管插管困难需要环甲膜穿刺或气管切开、术后咽痛、声带损伤环杓关节脱位、牙齿损伤或脱落、苏醒延迟等。 6.与有创伤性监测相关：局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓 塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、神经损伤等。 7.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、凝血病等。 8.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起 的严重循环抑制及其并发症等。 9?与急诊手术相关：以上情况均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 10.可能发生术中知晓。 11.病情需要使用自费麻醉药、抢救药物及耗材、自体血回输。 12.病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 13.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全、硬膜外导管脱出等。 14.其他可能的情况。 患者知情选择 □麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 □我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 术后疼痛治疗的选择是口否口 患者或患者亲属签名___________ 与患者关系__________ 签名日期________ 年月日 医生签名_______________ 签名日期______________________________________ 年—月日

麻醉方案及风险知情同意书

麻醉方案及风险知情同意书 患者姓名____________性别_______年龄_______ 科室______床号_______住院号：_____________ 初步诊断：_____________________________________________ 一、拟行麻醉方案 在接受手术（有创检查）之前，麻醉医师对患者的病史病情进行了详细的了解，根据患者病情和身体状况，麻醉医师告知患方，拟实施以下麻醉措施，以配合手术顺利完成。 □全麻气管插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉 □局麻+局基□低温麻醉□控制性降压 □其他：___________________________ 二、拟施麻醉方案可能发生的医疗意外、并发症、不良后果 麻醉及检查、治疗过程中、后可能出现的医疗意外、并发症、不良后果包括但不限于以下情况： 1、发生输血、输液反应，病人对麻醉药或其他药物过敏或高敏反应导致休克、呼吸心跳停止，严重脏器功能损害甚至死亡。 2、发生胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克、心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命。 3、引起神经损伤、血管损伤、邻近组织脏器损伤、出血、感染、坏死、气胸、液胸、纵膈积气积液导致呼吸困难甚至心跳停止。 4、气管插管有可能引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、环杓关节、声带和气管损伤及其功能损害。 5、椎管内麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等而危及生命。 6、脑并发症：脑血管意外、癫痫等。 7、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、血气胸等。 8、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等。 9、出现水电解质紊乱、酸碱平衡失调。 10、术后排尿困难、尿潴留等。 11、出现多脏器功能障碍综合征。 12、诱发原有疾病或潜在疾病恶化。 麻醉医师可依据需要在麻醉前、麻醉中和麻醉后行有关的化验和特殊检查。 13、术中因解剖位置及关系变异变更麻醉方式、手术方式。 14、因病灶或患者健康的原因，终止麻醉、手术。 15、其它意外情况。 除上述情况外，本次麻醉尚有可能发生的其他医疗意外、并发症、不良后果或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如下： _______________________________________________________________________________ 以上并发症可导致患者身体器官功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、紧急情况处置授权 除了医生告知的危险以外，麻醉有可能出现其他危险，并且在麻醉过程中会发生预想不到的情况。

最新版麻醉知情同意书

xx 知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要接受xx。 1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是: 消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。 2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。 我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。 □全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+ 强化；□其它 3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根 据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可

诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。 4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。 xx 潜在风险和对策 （一）麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。 （二）我理解麻醉存在以下（但不限于）风险： 1.与原发病或并存疾病相关： 脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/ 梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关: 过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。麻醉知情同意书 3. 与不同xx 方法和操作相关： ⑴神经阻滞： 血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 ⑵ 椎管内xx： 腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和

版麻醉知情同意书

X X X X X X X X X X X 医院 麻醉知情同意书 姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断___________________________________________拟施手术____________________________ 依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、 并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明： 1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张， 肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停， 器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。 3.与不同麻醉方法和操作相关： 1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制， 全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻 醉不完善或失败等。 3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损 伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。 4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/ 气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失 败等。 5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。 6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环 抑制及其并发症等。 7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 8.麻醉医生在围术期根据患者病情需要可使用各种监测、治疗用品及相关药品。 9.术后病人自控镇痛：可显著缓解患者术后伤口疼痛，推荐使用；可能出现的副作用包括：瘙痒、恶心呕吐、 呼吸抑制、尿潴留等，或镇痛不全改其他镇痛方式。同意使用请签字________________ 10.其他特殊风险或主要高危因素：___________________________________________________________ ?麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 ?我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 ?我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

麻醉知情同意书签字制度

麻醉知情同意书签字制 度 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定 1、任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。 2、麻醉同意书签写程序： 1）麻醉科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，签同意书（包括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。 2）择期手术麻醉科医师术前看病人时，如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，家属不在，可将麻醉同意书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后鉴字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代，麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。 3）如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上有关位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉同意书。 4）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房看病人，签麻醉同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，签麻醉同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉同意书后才能操作。

3、麻醉同意书的审核： 麻醉科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误，并确认病人家属签字后才能进行麻醉。 有关人员必须严格执行上述规定，减少或杜绝医疗差错事故及纠纷的发生。

麻醉知情同意书版

麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 术前诊断： 患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在 麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名： 年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点以及可能出现的风险后，对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前以及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名：与患者的关系： 年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名：与患者的关系： 年月日时分麻醉不良后果及及医疗风险告知内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下： （1）麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。 （2）出血、血肿形成。

麻醉知情同意书制度

麻醉知情同意书制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

麻醉前知情同意制度 为维护医患双方合法权益,不断提高医疗服务水平,依据国务院《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》和我院《患者知情同意制度》等法律、法规和规章制度的要求,结合我科实际情况,修订本制度。 1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险大小与益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、麻醉前麻醉科医师必须向患者、近亲属或委托人交待为需要麻醉的手术患者或有创诊疗的患者施行麻醉是麻醉科医师的职责、并说明麻醉的充分合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的风险与益处和其他可供选择的方案，向患者、近亲属或委托人做详细交待。有关风险交待时,决不能回避可能发生或存在的（包括潜在的）危险性，争取取得患者、近亲属或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方法、相关操作与治疗,并签署麻醉知情同意书。 3、《麻醉知情同意书》是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、ID号、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、

近亲属或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期，并将麻醉知情同意书存放在病历中。 4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术（有创诊疗或使用输血、血液制品）的麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医教部值班室，或院总值班批准。 6、为保障患者安全所进行的有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前也要向患者、近亲属或委托人做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性，体现在《麻醉知情同意书》中,可不单独签字，但不能回避可能会出现的危险情况，也不能不切实际的夸大其危险性。 7、麻醉知情同意的告知地点包括患者床旁、麻醉科医师办公室或其他院内场所。术中突发事件的告知可与手术科室医师共同完成,告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录在《麻醉记录单》中。

麻醉同意书

麻醉知情同意书 患者性别年龄身份证号码 科室床号住院号手术日期 术前诊断与合并疾病： 手术名称： 根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻、基础麻、静脉全麻、低温麻醉,控制性降压。麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。 现告知如下： 1、根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现中 毒,过敏,神经毒性等反应,导致休克,呼吸心跳停止。 2、全麻时,特别是对急症饱腹病人,麻醉前采取力所能及的预防措施.但仍不能完全避免呕吐,反 流,误吸甚至窒息死亡。 3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过 高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。 4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛. 5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复,积极抢救后仍发生不良后果。 6、某些麻醉药可引起恶性高热,精神异常。 7、不同麻醉可能引起的并发症: (1)按操作规程进行脊椎穿刺,插管,注射麻醉药物后,发生腰背痛,头疼,硬脊膜外血肿,神经损 伤,甚至截瘫致残等不良后果。 (2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。 (3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉，硬膜外血肿致截瘫，一过性或永久性下肢神经 损伤,腰麻后引起头晕,头痛。 (4)全麻气管插管过程中,虽按常规操作,仍发生牙齿损伤或脱落,鼻出血,唇出血,呕吐,误吸,喉 痉挛,喉水肿,声带损伤,支气管痉挛,恶性心律失常,全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复. (5)椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染. (6)因麻醉和手术需要行有创动脉,静脉监测时,发生血气胸或血管损伤. (7)神经阻滞导致血肿,血气胸等. (8)麻醉诱发,加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭. (9)麻醉过程中,发生各种心律失常,神经反射性血流动力改变等. 8、麻醉手术中输血,输液可能发生致热原反应,过敏反应,血源性传染病等. 9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加. 10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。 11、其它意外。 我已详细阅读以上内容,对麻醉师的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定进行此项麻醉。我明白在手术中,在不可预见的情况下,可能需要变更麻醉方案或附加其他操作,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用. 患者（或家属）签名：与患者关系： 麻醉医师签名：年月日时

最新版医院电子病历麻醉知情同意书

科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号 姓名性别年龄婚姻职业 患者因病于年月日入住我院，术前拟诊断为。由于病情需要，经治医师建议于拟行手术。患者ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ E. 经研究拟行麻醉方案为?：□全身麻醉；□气管插管；□支气管插管；□椎管内阻滞麻醉；□神经阻滞；□联合麻醉；其他。术中镇痛泵使用（是、否）。 麻醉医师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命机能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。 因患者个体差异和病情变化，麻醉期有可能发生以下意外和并发症： 1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功 能衰竭，甚至死亡。 2．麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、 心搏骤停等。 3．全身麻醉及气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。 4．腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、神经损伤、下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管这段等意外。 5．麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸心脏骤停。 6．静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿、心包填塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。 7．术后镇痛治疗药物可引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。

最新版麻醉知情同意书[1]

XX中医医院XX知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要接受XX。 1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是: 消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。 2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。 □全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+ 强化；□其它 3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。 但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。 4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。

最新版麻醉知情同意书[1]

xx中医医院xx知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要接受xx。 1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是: 消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。 2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。 □全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它 3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。 但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。 xx潜在风险和对策 (一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。 (二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险： 1.与原发病或并存疾病相关： 脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关: 过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。 3.与不同xx方法和操作相关： 1性别年龄病历号 ⑴神经阻滞： 血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 ⑵椎管内xx： 腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

最新版麻醉知情同意书

xx知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要接受xx。 1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是: 消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。 2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。 我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。 □全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它 3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根

据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。 4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。 xx潜在风险和对策 (一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。 (二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险： 1.与原发病或并存疾病相关： 脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关: 过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。麻醉知情同意书 3.与不同xx方法和操作相关： ⑴神经阻滞： 血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 ⑵椎管内xx：

麻醉知情同意书 (2)

****医院 麻醉知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：病历号： 术前诊断： 拟行手术： 疾病介绍和治疗建议： 1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。 临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。 手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各 种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并 存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大 小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的 病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。 2．为了保证患者手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。患者有权 选择麻醉方法，但根据患者的病情和手术需要，麻醉医师建议患者选择以下麻醉方法，必要时允许 改变麻醉方式。 □全麻；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它 3．为了手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则：在手术麻醉期间，麻醉医 师始终在现场严密监测患者的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任 何麻醉方法都存在一定风险，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合 并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显着增加。 4．为了减轻术后疼痛，促进康复，麻醉医师介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的 意外与并发症，建议患者进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和费用问题。术后镇痛治疗方式：□PCIA；□PCEA；□不采用镇痛治疗：可能导致患者无法忍受 5、若因特殊情况，麻醉医师为我制定了麻醉计划无法实施，请选择以下替代方案： □全麻；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它 麻醉潜在风险和对策 (一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条 件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措 施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按 照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师 根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。 (二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：

英文麻醉知情同意书

Informed Consent for Anesthesia Name of patient: Gender: Age: Registry No: Diagnosis Prep-op: Name of the surgery procedures: Type of Anesthesia: Anesthesia mentioned above is necessary during the operation. But anesthesia may lead to certain degree injury and danger, even life-threatening consequences, from both known and unknown causes, and no warranty or guarantee has been made as to result or cure. The following complications, but not limited to, may occur during the anesthesia and operation: □Cardiologic complications, such as acute myocardial infarction, severe arrhythmia and cardiac arrest, etc. □Respiratory complications: Delayed breath recovery, dyspnea, aspiration pneumonia, hypoxia, apnea, or increased risk of pulmonary infection and tension pneumothorax, etc. □Complications of nerve system: Postoperative delayed awake, and headache. □Allergic reaction and local anesthesia-induced toxicity. □Complications of endotracheal intubation: Laryngeal edema, vacal cord impaired, pneumothorax. □Complications of intravertebral anesthesia: Nerves impaired and epidural space hematoma. □Complications of nerve plexus block: Nerves impaired, etc. □Complications caused by invasive clinical monitoring: Such as bleeding, shock, severe arrhythmia, embolism, pneumothorax caused by venipuncture for CVP or PAWP, and pseudoaneurysm or limb ischemia due to arteriopuncture for artery pressure monitoring. □Inhibited respiratory function and low blood pressure would occur postoperatively in some patients undergoing analgesia therapy. □Others: I have read and understood adequately the descriptions, which the doctor explained to me. I(signature) or relative/guardian (signature) (Relationship) , hereby consent to undergo the anesthesia procedure for the operation. And I am willing to undertake the risks of the anesthesia procedure. ID/passport No. DORTOR’S DECLARATION: I have fully explained the nature, risks and benefits of the anesthesia to the above patient/relative/guardian, and answered their questions. To the best of my knowledge, the patient/relative/guardian has been informed adequately and has consented. The medical staff will do their utmost to perform emergency management for the patient if any above stated description occurs. Doctor’s signature:Date: D M Y In the event of inconsistency or discrepancy between the Chinese version and the English version, the Chinese language version shall prevail.