五 - 四川省人民政府政务服务管理办公室

危险化学品经营

许可证申请表

申请企业中国石油天然气股份有限公司四川绵阳销售分公司平

武迎宾加油站

经办人卢蓉

填表日期二OO五年十二月二十日

发证机关：四川省安全生产监督管理局

二OO 年月日

申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）：

1、《危险化学品经营许可证申请表》；

2、经营单位法定代表人身份证复印件；

3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；

4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；

5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；

6、剧毒化学品安全管理制度；

7、危险化学品事故应急救援预案；

8、经销品名详细表。

9、法律法规规定的其他材料。

危险化学品经营许可证申请表填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。

申请经营危险化学品品名

县（市、区）安监部门初审意见

1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安

全管理规则》等规定□

2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□

3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□

4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□

5、企业业务人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书□

6、有健全的安全管理制度□

7、剧毒化学品安全管理制度□

8、有危险化学品事故应急救援预案□

9、法律、法规规定的其他材料□

二、经营单位是否提交下列材料：

1、《危险化学品经营许可证申请表》□

2、企业法定代表人身份证复印件□

3、安全评价单位出具的安全评价报告□

4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□

5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□

6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□

7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□

8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品

经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件□

9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□

10、安全管理制度□

11、危险化学品事故应急救援预案□

12、经销品名详表□

初审人员签名：初审股（科）负责人签名：

三、现场核查情况：

1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□

2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□

3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156—2002的规定□

4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）

□

5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号

是否与主管部门档案资料一致。□

现场核查人员签名：

四、县（市、区）安监部门初审意见：

同意申请甲种经营许可证□乙种经营许可证□

单位盖章

年月日

初审人员签名：初审股（科）负责人签名：单位主管领导签名：

市（州）安监部门复审（审批）意见

一、初审机关的初审意见是否符合《条例》和国家有关《标准》的规定？

二、同意申请甲种经营许可证□乙种经营许可证□

单位盖章

年月日

复审人员签名：复审（审批）科（处）负责人签名：单位主管领导签名：

乙种经营许可证编号：

有效期：年月日至年月日

省级发证机关审批意见

经营单位是否符合《四川省危险化学品经营许可监督管理办法》的规定？

单位盖章

年月日审核人签名：审核处室负责人签名：单位主管领导签名：

甲种经营许可证编号：

有效期：年月日至年月日