硬脑膜动静脉瘘的综合治疗探讨
中国医学影像学杂志２００５年第１３卷第６期ＣｈｉｎｅｓｅＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＶｏｌ１３Ｎｏ６２００５
硬脑膜动静脉瘘的综合治疗探讨
李生李宝民张远征许百男李志坚曹向宇王君
【摘要】目的：探讨不同部位、不同类型的硬脑膜动静脉瘘的治疗方法。材料和方法：对２９例经全脑数字减影血管造影（ＤＳＡ）诊断为硬脑膜动静脉瘘患者采用血管内栓塞、手术夹闭瘘１：３一瘘口端引流静脉或静脉窦以及瘘口所在的静脉窦内支架置入等方法治疗。结果：２９例硬脑膜动静脉瘘患者中，１５例术后动静脉瘘完全闭塞，１４例大部分闭塞；１５例临床症状消失，余１４例症状明显改善。无并发症发生。结论：硬脑膜动静脉瘘治疗的关键在于闭塞瘘Ｉ＝１。根据其动静脉瘘的部位、供血动脉及瘘Ｅｌ的数量、引流静脉的特点等综合考虑是治疗成功的关键。
关键词硬脑膜动静脉瘘；放射学，介入性；支架
中国图书资料分类法分类号Ｒ８１６．１
ＴｈｅＤｉｓｃｕｓｓｉｏｎａｂｏｕｔＧｅｎｅｒａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒＤｕｒａｌＡｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓＦｉｓｔｕｌａ
ＬｉＳｈｅｎｇ，ＬｉＢａｏｍｉｎ，ＺｈａｎｇＹｕａｎｚｈｅｎｇ，ＸｕＢａｉｎａｎ，ＬｉＺｈｉｊｉａｎ，ＣａｏＸｉａｎｇｙｕ，ＷａｎｇＪｕｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，尸＿ＭＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３）
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｐｕｒｐｏｓｅ：Ｔｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｍｅｔｈｏｄｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｙｐｅｏｆｄｕｒａｌａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｆｉｓｔｕｌａｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｏｓｉｔｉｏｎ．ＭａｔｅｒｉａｌｓａｎｄＭｅｔｈ－ｏｄｓ：Ｉｎｔｈｅｇｒｏｕｐａｌｌｔｈｅｃａｓｅｓｗｅｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｙｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒｏｐｈｙ（ＤＳＡ）ａｎｄｐｅｒｆｏｒｍｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｙｔｈｅｗａｙｏｆｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｅｍ—ｂｏｌｉｚｉｔｉｏｎ，ｓｕｒｇｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｏｃｌｉｐｔｈｅｅｎｔｒａｎｃｅｏｆｆｉｓｔｕｌａ—ｄｒａｉｎｉｎｇｖｅｉｎｏｒｓｉｎｕｓ，ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｆｓｔｅｎｔｉｎｔｈｅｓｉｎｕｓｗｈｅｒｅｔｈｅｆｉｓｔｕｌａｗａｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｈｅｆｉｓｔｕｌａｓｗｅｒｅｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｏｃｃｌｕｄｅｄｉｎ１５ｃａｓｅｓ，ａｎｄｍｏｓｔｌｙｏｃｃｌｕｄｅｄｉｎ１４ｃａｓｅｓ．Ｏｆｔｈｏｓｅｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｗｅｒｅｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄｉｎ１５ｃａｓｅｓａｎｄｉｔｗａｓｏｂｖｉｏｕｓｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄｉｎ１４ｃａｓｅｓ．Ｎｏｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｔｈｅｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｋｅｙｓｔｏｔｒｅａｔｄｕｒａｌａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｆｉｓｔｕｌａｗｅｒｅｔｏｏｃｃｌｕｄｅｔｈｅｆｉｓｔｕｌａ．Ｔｈｅｓｃｈｅｍｅｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｔｈｅｐｌａｃｅ，ｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｆｅｅｄｉｎｇａｒｔｅｒ—ｉｅｓ，ｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｅｎｔｒａｎｃｅｏｆｆｉｓｔｕｌａｓａｎｄｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｏｆｔｈｅｄｒａｉｎｉｎｇｖｅｉｎ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓｄｕｒａｌａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｆｉｓｔｕｌａ；ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ；ｓｔｅｎｔｓ
硬脑膜动静脉瘘（ｄｕｒａｌａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｆｉｓｔｕｌａｅ，ＤＡＶＦ）又称为硬脑膜动静脉畸形，是指发生在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕上的动静脉直接交通的一类血管性疾病。其供血动脉较多（颅内外动脉均可参与供血），治疗也较为复杂。我院２０００—０１～２００４．１２收治２９例硬脑膜动静脉瘘患者，采取经动脉栓塞、经静脉栓塞及开颅手术直视下局部填塞等方法治疗，均获满意效果。
１材料和方法
１．１临床资料２９例中男１８例，女１１例；年龄２１～６５岁，平均４４．１岁。２９例中１０例为单纯颅内杂音，１４例有典型的高颅压表现，５例同时具有颅内杂音和高颅压综合征，Ｉ例表现为高颅压合并脑出血。９例合并有不同程度的眼球结膜充血、水肿突眼。影像学检查及评价：本组２９例均行脑ＣＴ／ＭＲＩ检查，６例有明确的一侧眼上静脉扩张，１例有典型的脑内血肿，３例见大脑大静脉扩张。２９例均采取经股动脉人路行颈部和全脑数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎ百ｏｇｒｏ—ｐｈｙ，ＤＳＡ）检查。动静脉瘘位于前颅窝２例、后颅窝１５例、中颅窝１４例、其中海绵窦区９例；瘘口位于大脑大静脉４例，上矢状窦３例、直窦１例、横窦及乙状窦１３例和枕窦１例。供血动脉情况：２９例均系多支动脉供血，其中１８例由颈外动脉多分支供血，１１例由颈外动脉、颈内动脉同时供血。根据Ｃｏｇｎａｒｄ法按引流静脉分型：Ｉ型６例、ＩＩａ型１３例、ＩＩｂ型１例，ＩＩａ＋ｂ型８例和ＩＩＩ型１例。
１．２方法２９例均行ＤＳＡ全脑血管造影检查后确定治疗方案单纯经动脉途径栓塞１８例，其中注射低浓度ａ．氰基丙烯酸正丁酯（ＮＢＣＡ）１１例，注射螺旋圈（１ｉｑ—ｕｉｄｃｏｉｌ）及低浓度ＮＢＣＡ５例，注射螺旋圈２例；经动脉注射低浓度ＮＢＣＡ、螺旋圈或聚乙烯泡沫醇颗粒（ＰＶＡ）且同时经静脉填塞机械可脱式螺旋圈（ＭＤＳ）或电解可脱式弹簧圈（ＧＤＣ）３例，填塞带纤毛螺旋圈１例；对于经动脉、静脉途径栓塞难以闭塞全部瘘口、疗效不满意者，本组５例后颅凹ＤＡＶＦ经动脉栓塞供血动脉后开
作者单位１００８５３北京解放军总医院神经外科
中国医学影像学杂志２００５年第１３卷第６期ＣｈｉｎｅｓｅＪＮｅｄＩｍｐｉｎｇＶｏｌ１３Ｎｏ６２００５
图１—４右侧海绵窦区ＤＡＶＦ栓塞术前后改变。图１，２右颈内动脉ＤＳＡ显示右侧海绵窦区ＤＡＶＦ染色，颈内动脉及颈外动脉均参与供血，经眼静脉引流。图３超选择造影提示脑膜中动脉为主要供血动脉。图４栓塞后２周经右侧颈动脉复查ＤＳＡ示ＤＡＶＦ染色完全消失。
图５—８左侧后颅凹ＤＡＶＦ栓塞术前后改变。图５左椎动脉ＤＳＡ显示左后颅凹横窦、乙状窦ＤＡＶＦ染色，椎动脉多分支供血，左侧乙状窦近端闭塞，血液经窦汇向右侧横窦引流。图６经右侧颈内静脉一右侧窦一窦汇将左侧横窦乙状窦栓塞。图７，８栓塞术后即刻ＤＳＡ示左后颅凹ＤＡＶＦ染色消失。
颅手术显露瘘口所在的静脉窦，直视下穿刺置管，用肌肉、止血纱布及明胶海绵条将静脉窦腔填塞至不再渗血为止。经动脉栓塞同时经静脉行瘘口集中所在的静脉窦内支架置入２例。１次栓塞１１例，多次栓塞１８例。
２结果
２．１栓塞程度完全栓塞１５例，其中单纯经动脉注射低浓度ＮＢＣＡ栓塞５例，经动脉栓塞结合静脉（窦）栓塞４例、栓塞结合手术直视下填塞５例、结合静脉窦支架置入１例；大部栓塞１４例，其中单纯经动脉注射低浓度ＮＢＣＡ栓塞５例，经动脉栓塞结合静脉窦支架置入１例。
２．２治疗效果术前高颅压、颅内杂音、突眼等症状完全消失１５例，症状明显缓解１４例（图１～１２）。
３讨论
３．１ＤＶＡＦ的发病机制病因目前尚无定论，多数学者认为有先天性和后天性两种情况。Ｍｏｆｉａｌ９９５年报道了儿童ＤＡＶＦ的病例，支持了先天性因素存在的假说。也有学者认为其与外伤、手术及炎症有关，尤其是硬脑膜的血栓性静脉炎导致静脉
窦闭塞后静脉窦内压力
中国医学影像学杂志２００５年第１３卷第６期ＣｈｉｎｅｓｅＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＶｏｌ１３Ｎｏ６２００５
升高，脑膜上正常的动
静脉交通病理性开放后
出现ＤＡＶＦ，且多发于
成年人，故认为其可能
‘是后天性的【１１。本组病
例均系成人，３例有脑
外伤病史（其中１例合
并少量硬脑膜下血肿），
４例合并有静脉窦闭
塞，２例有静脉窦局
限性狭窄。Ｃｈａｌｏｕｐｋａ
等＿２Ｊ提出多种病因引起
的血管生长因子刺激硬
脑膜的病理性的血管增
生，从而导致ＤＡＶＦ的
发生。
３．２ＤＡＶＦ的治疗方
法的选择及注意事项
３．２．１经动脉途径栓
塞供血动脉及瘘口经图９。１２后颅凹ＤＡｖＦ开颅填塞术前、后改变。图９。１０右颈动脉及左椎动脉ＤｓＡ显示后颅凹ＤＡｖＦ，颈外动
动脉途径栓塞治疗脉分支及椎动脉分支供血，血液经枕窦逆向引流至上矢状窦、直窦及侧窦。图１１，１２开颅填塞枕窦１周后复
查：右颈动脉及左椎动脉ＤＳＡ显示后颅凹ＤＡＶＦ染色完全消失。ＤＡＶＦ，其目的在于栓塞供血动脉的同时闭塞瘘Ｅｌ，栓塞材料应选择以低浓度血液逆流的高压的、失去了正常回流功能的静脉窦，否的ＮＢＣＡ为主，瘘口较大、血流速度较快者可先注射微则将会引起灾难性的后果＿５Ｊ。由于ＤＡＶＦ是发生于坚螺旋圈降低血流速度后再注射ＮＢＣＡ，ＮＢＣＡ的铸型应韧的硬脑膜上且不具有ＡＶＭ样的畸形血管团，闭塞其尽量在瘘口部位或引流静脉的近端，以取得较好的治引流静脉后一般不会引起出血。本组５例后颅凹疗效果。本组２９例中单纯经动脉途径栓塞达到完全ＤＡＶＦ开颅行静脉窦填塞后临床高颅压症状均消失，栓塞治愈５例，大部分栓塞病情明显好转者５例。复查ＤＳＡ证实原有的动静脉瘘口均完全闭塞，且脑静３．２．２经静脉途径栓塞对于供血动脉较多、静脉途脉系高压的征象消失。随诊３个月至５年，栓塞的瘘径能够到达者，可选择经静脉途径采用螺旋圈栓塞瘘口均无明显复发。
口所在的静脉窦或海绵窦，同样能够取得较好的疗ＤＡＶＦ的治疗复杂，本组病例有限，尚需通过大量效［３，４Ｉ。本组有４例采用经静脉途径栓塞：１例后颅的临床实践探索出更理想的方法。
凹ＤＡＶＦ瘘口所在的乙状窦近端闭塞者采用带纤毛螺
旋圈经颈内静脉一对侧乙状窦、横窦一窦汇栓塞患侧参考文献
乙状窦。海绵窦区ＤＡＶＦ２例采用ＭＤＳ、ＧＤＣ经颈内静１李宝民主编．神经介入血管内治疗学．北京：人民军医出版社，脉一岩下窦栓塞患侧海绵窦，１例采用ＧＤＣ经颈内静２００４，１０６
脉一岩下窦一健侧海绵窦一海绵间窦栓塞患侧海绵２兰竺东盏竺≥：焉’蹦ｋ“８ＤＦ?跳商缸鲥…”“凰如１８“№”窦。对于静脉窦无闭塞者，置人瘘口所在的静脉窦内３吴中学，姜除寒，罗俊生．经静脉入路治疗海绵窦区硬脑膜动静脉的支架既闭塞了瘘口，同时也保持了静脉窦的畅通。瘘．中华神经外科杂志，２００３，１９（５）：３５７
本组３例经颈内静脉将自膨式支架置人ＤＡＶＦ瘘口所４马廉亭主编．脑血管疾病血管内治疗学及图谱．郑州：河南科学技在的横窦、乙状窦内，均取得了瘘口完全闭塞的效果。术出版社，２００２，１７６
３．２．３局部手术填塞静脉窦填塞瘘口所在的静脉５篡兰。＝Ｐ。Ｍ，。，Ｃ。。ｏ黧Ｅ，础Ｓ，。ｅｔ。ａ。ｌ舶．Ｃ。竺：：：ｍ玛ａｎｄ胁ｅｎｄ山ｏｖ８：窦使ＤＡＶＦ的静脉端闭合，也可达到治疗目的。需要ｔ。ｍｏｒｉ。。二ｓｔ。ｉ出。ｉ。。。．１Ｎ。二ｉ。ａｇｉ。ｇ，２００４，１４（３）：２７３
注意的是，要闭塞的必须是因ＤＡＶＦ瘘口存在而引起（２００５．０２．２４收稿２００５．０６，０６修回）
快速上手指南：2015 美国硬脑膜动静脉瘘诊治指南
硬脑膜动静脉瘘（DAVF）占颅内血管畸形的5%~15%。认为DAVF 的发生与硬脑膜或皮层静脉血栓形成，激素水平改变，高凝状态，创伤等因素有关。DAVF 的临床表现主要取决于引流静脉的类型。颅内DAVF 可以引起出血性和非出血性神经功能障碍。 近期，美国多个临床中心的专家，基于循证医学的结果，共同制定了DAVF 的诊治指南，并将其发表在了Journal of NeuroInterventional Surgery 上。 第一部分：五大推荐 1. 所有患者经临床表现判断或非侵袭性影像学资料诊断，怀疑颅内DAVF 者，均需进行DSA，以确定DAVF 的类型。（I 级证据，C 级推荐） 2. 高风险的DAVF 应该积极治疗，降低颅内出血、高压性脑病或神经功能缺失并发症的发生。对解剖位置满意的患者，首选血管内介入治疗；显微手术治疗或联合血管内介入治疗可以治疗不能单独经血管内治疗治愈的高风险DAVF；立体定向放射治疗仅作为手术治疗和血管内介入治疗的辅助或补充治疗。（I 级证据，C 级推荐） 3. 有症状非进展性DAVF，如果要彻底治愈，可以选择血管内介入，显微手术及立体定向放射治疗。（IIb 级证据，C 级推荐） 4. 无症状且非进展性DAVF 并不需要积极的干预；如果考虑干预治疗，需要权衡治疗的风险和疾病自然发展出现的风险。但是，这类患者需要严密的随访临床症状和非侵袭性影像学。当有症状的患者突然发生症状消失，需要考虑静脉内血栓的形成，这时需要重新进行DSA 检查，确定此时瘘的动静脉结构及引流静脉的类型。（I 级证据，C 级推荐） 5. 立体定向放射治疗是安全，相对有效的治疗方法。因此，可以作为血管内介入治疗或手术治疗不满意患者的补充治疗，或用于不愿接受侵袭性治疗的患者。（I 级证据，C 级推荐）第二部分全面复习DAVF 1. 自然病程 DAVF 的自然病程并不完全清楚。目前认为DAVF 的部位和引流静脉类型是决定自然病程的主要因素。引流静脉的类型与临床表现关系密切。 皮层静脉反流、男性、高龄、后颅窝部位及存在局部神经功能缺失都是颅内出血的独立危险因素。 2. 皮层静脉反流 无皮层静脉反流的DAVF 一般不会出现临床进展。而存在皮层静脉反流的DAVF，往往表现为进展性病程，并且发生出血和非出血性神经功能障碍的概率升高。 随着时间的推移，无皮层静脉反流的DAVF 会向皮层静脉引流的类型转变；而也有报道，DAVF 发生自发性闭合，尤其见于海绵窦和横窦DAVF。 因此，很多的学者推荐，当患者的临床症状出现改变时，应该行脑血管造影，明确静脉的引流类型及有无自发性血栓的形成。 3. 临床表现 CTA 和MRA 的发展提高了无症状性DAVF 的诊断；而大多数颅内DAVF 都有临床表现，临床表现主要取决于病变的部位和静脉引流类型。
高压锅技术在介入治疗硬脑膜动静脉瘘中的应用研究
高压锅技术在介入治疗硬脑膜动静脉瘘中的应用研究 目的探讨高压锅技术栓塞硬脑膜动静脉瘘的可行性及预后。方法收集重庆医科大学附属第一医院2015年9月～2017年6月应用高压锅技术介入栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘的病例17例，根据病变部位对病例分类，术中、术后造影评估手术效果，改良Rankin量表评估预后。结果17例硬脑膜动静脉瘘患者使用高压锅技术经动脉途径行血管内治疗，术后即刻造影，11例患者（64.71%）完全栓塞，6例患者（35.29%）残存少许微小供血动脉。无危险吻合、出血、缺血、面神经麻痹等并发症。术后6个月随访，mRs评分0分12例（70.59%），1分5例（29.41%）。结论以高压锅技术经动脉途径栓塞硬脑膜动静脉瘘是安全有效的，手术效果及预后佳，术后无明显并发症，短期随访效果佳，长期疗效有待进一步随访，操作中仍需注意危险吻合。 Abstract：Objective To investigate the feasibility and prognosis of the high pressure pot technique for the embolization of the dural arteriovenous fistula.Methods Collection of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from September 2015 to June 2017.17 cases of dural arteriovenous fistula were treated with an the high pressure pot technique to treat embolism.Classification of cases was based on the lesion location，and the intraoperative and postoperative angiography was used to evaluate the surgical outcome. Modified Rankin scale to assess prognosis.Results 17 patients with dural arteriovenous fistulas were treated with endovascular treatment via arterial route by the high pressure pot technique.Immediately after angiography，11 patients （64.71%）were completely embolized and 6 patients（35.29%）survived.No risk of anastomosis，bleeding，ischemia，facial nerve paralysis and other complications.After 6 months of follow-up，the mRs score was 0 points in 12 cases （70.59%），1 in 5 cases（29.41%）.Conclusion The arterial embolization of dural arteriovenous fistula by the high pressure pot technique is safe and effective.The surgical outcome and prognosis are good.There is no obvious postoperative complications.The short-term follow-up results are good.Long-term efficacy needs further follow-up.Dangerous anastomosis is still required during operation. Key words：High pressure pot technique；Dural arteriovenous fistula；Transcatheter arterial embolization 硬腦膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，dA VF）是海绵窦、侧窦、矢状窦等其附近动静脉间的异常交通，为颅内外供血动脉与颅内静脉窦沟通。血管内治疗dA VF，大体上可分为经动脉途径和静脉途径。以栓塞导管到达瘘口，从而确保液态栓塞剂可以弥散至引流静脉端，完全闭塞引流静脉，彻底治愈dA VF。有研究认为，静脉途径比动脉途径更安全，且具有更高的即刻完全栓塞率。但随着高压锅技术（pressure cooker technique，PCT）的出现，动脉端使用诸如球囊导管进行栓塞，也可以在很好地控制反流的前提下，很好地将Onyx弥散至瘘口。本文收集重庆医科大学附属第一医院2014年9月～2017年6月应用高压锅技术介入栓塞硬脑膜动静脉瘘的病例17例，对其安全性、有效性分析如下。1资料