工程质量记录用表
附录A 工程质量记录用表
表A.1 图纸会审记录
编号：
编号：工程名称
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工（分包）单位
会审地点会审时间年月日
会审内容共计页
参加单位及参加人员建设单位（章）参加人签字勘察单位（章）参加人签字设计单位（章）参加人签字监理单位（章）参加人签字施工（分包）单位（章）参加人签字
图纸会审记录
（可附页）
表A.2 特种人员作业登记表
编号：工程名称分部工程名称
施工部位施工单位
序号姓名工种钢印号合格证备注
表A.3 开工报告
工程名称合同造价
计划工作天工程地点
计划开工日期计划竣工日期
施工许可证或开工报告批准文号
序号工程开工条件具备情况
1 合同或协议书签订情况
2 工程项目是否列入计划
3 设计交底施工图会审情况
4 施工组织设计或施工方案
5 施工图预算编制情况
6 施工机械落实情况
7 主要材料供应情况
8 现场管理人员到位情况
9 劳动力落实情况
10 施工现场道路、水、电、通讯等条件情况
工作内容:
审批意见:
总监理工程师：（公章）（建设单位代表）：
年月日申报单位：
（公章）代表
年月日
表 A.4工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：编号：
致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：。
请予以审核。
附件：1．数量清单
2．质量证明文件
3．自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料□构配件□设备，□符合□不符合设计文件和规范的要求，□准许□不准许进场，□同意□不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.5材料/构配件/设备数量清单及自检结果
编号：
工程名称分部（分项）工程名称
施工单位建设单位
序号材料/构配件
设备名称
规格型号单位数量生产厂家批号
施工单位
自检结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备注
施工单位：项目技术负责人：施工员：
年月日
表A.6 设备及阀门现场检查记录
编号: 工程名称分部工程名称
设备名称设备编号
序
号
检查内容检查结论
1 型号规格是否符合设计或订购合同要
求
2 随
机
资
料
质量证明文件是否提供试验报告是否提供安装使用说明
书
是否提供其他是否提供
3 随机配件/专用工具是否提供
4 铭牌参数（注）各项参数是否符合设计或订
购合同要求
5 外观质量
是否有破损、缺件、锈蚀等缺
陷情况
检查意见或示意图说明：
确认人：年月日
监理（建设）单位：监理工程师：（建设单位代表）
年月日移交单位：
经办人：
年月日
接受单位：（公章）
质检员（材料员）：
年月日
注：对于水源热泵机组和常规冷水机组，铭牌参数除整机上的参数（额定制冷量）外，还应包括冷凝
器、蒸发器的铭牌参数（额定工作压力等。）
表A.7 材料现场检查记录
编号：工程名称分部工程名称
材料名称
序
号
检查内容检查结论
1 型号规格是否符合设计或订购合同要求
2 随
机
资
料
质量证明文件是否提供试验报告是否提供安装使用说明书是否提供其他是否提供
3 随货配件/专用工具是否提供
4 材料外观标志或标签
内容
各项参数是否符合设计或订购合同
要求
5 外观质量是否有破损、缺件、锈蚀、厚薄不
均等缺陷情况
检查意见或示图说明：
确认人：年月日
监理（建设）单位：
监理工程师：
（建设单位）代表
年月日移交单位：
经办人：
年月日
接受单位：（公章）
质检员（材料员）：
年月日
注：本表适用于除PE管外的各类材料检查记录，PE管现场检查记录用表为表A.8
表A.8 PE管现场检查记录
编号：工程名称建设单位
序号检查项目检查内容检查结论
1 型号规格是否符合设计或订购合同
要求
2 随
机
资
料
质量证明文件是否提供试验报告是否提供安装使用说明书是否提供其他是否提供
3 管
材
上
的
标
志
生产厂名或商标是否提供公称外径是否符合要求标准尺寸比或SDR 是否符合要求材料等级（PE100、
PE80或PE63）
是否符合要求公称压力是否符合要求
生产日期是否提供
采用标准号是否提供
4 外观是否符合以下要求：内外表面清洁光滑、无气泡、无明显划伤、凹陷、杂志、看色不均等缺陷、管端头切割平整、并与管轴线垂
直。
5 管材长度是否符合合同要求
6 盘架直径是否不小于管材外径的18
倍
7 平均外径是否符合国际要求
8 壁厚及偏差是否符合国际要求检查意见或示意图说明：
监理（建设）单位：
监理工程师：
（建设单位代表）
年月日移交单位：
经办人：
年月日
接受单位：（公章）
质检员（材料员）:
年月日
表A.9 风机盘管试验记录工程名称建设单位
设备供应商试验日期试验仪器型号、
精度
序号型号规格
数量
（台）试运转情况
水压试验情况
试验结果
工作压力
（Mpa）
试验压力
(Mpa)
观察时间
(min)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
监理(建设)单位：
(公章)
监理工程师：
(建设单位代表)：
年月日施工单位：
(公章)
材料员
质检员：
年月日
A.10阀门强度和严密性试验记录
工程名称分部工程名称
施工执行标
准名称及编
号
试验仪器型
号、精度
试验日期
阀门名称制造
厂名
型号
规格
总数量
（只）
试验数量
（只）
抽查率
（%）
试
验
介
质
试验压力(MPa) 试验时间(s)
结论
强度严密性强度严密性
验收结论施工单位
质量检查员(签名)：
技术负责人(签名)：
年月日
专业监理工程师(签名)：
(建设单位项目专业技术负责人)
年月日
表A.11 岩土热响应试验竖直测试孔/水平管沟定位记录
编号：工程名称建设单位
主要工具/仪表
测试孔
（管沟）编号定位人员定位日期定位说明/示意图
建设（监理）单位检查
意见
18
检查人员签名：
年月日
28
检查人员签名：
年月日
38
检查人员签名：
年月日
48
检查人员签名：
年月日
58
检查人员签名：
年月日
68
检查人员签名：
年月日说明：
附图：＿＿张；影像资料：＿＿份。
表A.12 岩土热响应试验竖直测试孔钻孔施工记录
编号：工程名称建设单位
主要工具/仪表
孔位编号施工人
员
施工日
期
钻孔直径钻孔深度建设（监理）单位检查意见
1#
检查人员签名：
年月日2#
检查人员签名：
年月日3#
检查人员签名：
年月日4#
检查人员签名：
年月日5#
检查人员签名：
年月日6#
检查人员签名：
年月日7#
检查人员签名：
年月日8#
检查人员签名：
年月日
9# 检查人员签名：
年月日
说明：
附图：＿＿张；影像资料：＿＿份。
A.13 岩土热响应试验水平换热器管沟施工记录
编号：工程名称建设单位
主要工具/仪表
管沟编号施工人
员
施工日
期
钻孔直径钻孔深度建设（监理）单位检查意见
1#
检查人员签名：
年月日2#
检查人员签名：
年月日3#
检查人员签名：
年月日4#
检查人员签名：
年月日5#
检查人员签名：
年月日6#
检查人员签名：
年月日7#
检查人员签名：
年月日8#
检查人员签名：
年月日
9# 检查人员签名：
年月日
说明：
附图：＿＿张；影像资料：＿＿份。
表A.14 热响应试验地埋管换热器水压试验记录
编号：
工程名称建设单位
施工执行标准名称及编号《土壤源热泵系统施工验
收规程》Q/LT1001-2012
地埋管编
号（注1）
水压试验序号（注
3）
试验日期试验工具/仪器型
号规格、精度
试压用水来源（注
2）
试压水温（°C）
试验压力（MPa）工作压力（注4）（MPa）
试验过程
试验结论
验收结论
施工单位
质量检察员（签名）：
技术负责人（签名）：
年月日
专业监理工程师（签名）
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
注：1、水压试验序号指：第一次为安装前试压；第二次为安装后试压
2、试压用水来源：指自来水或经过沉淀过滤等措施处理后的其他水源
3、地埋管编号：应与测试孔编号一致
4、工作压力：当热响应试验所用的地埋管将作为正式地埋管换热器使用时，工作压力按设计文件说明。其他情况下，工作压力不明时，可按地埋管底部与地面之间高差产生的静水压力加0.3MPa作为工作压力
表A.15岩土热响应试验地埋管安装与回填记录
编号：工程名称建设单位
主要工具/仪表
孔位编号施工
人员
施
工
日
期
下
管
方
式
下
管
深
度
回
填
方
式
回
填
料
回填密
实度
建设（监理）单位检查意见
1#
检查人员签名：
年月日2#
检查人员签名：
年月日3#
检查人员签名：
年月日4#
检查人员签名：
年月日5#
检查人员签名：
年月日6#
检查人员签名：
年月日说明：
附图：＿＿张；影像资料：＿＿份。
表A.16 热响应试验原始土壤温度记录
编号：
项目名称建设单位
测试孔编
测试工具/仪表型号规格
号
序
时间进水温度出水温度水流量记录人员号
说明：
表A.17 热响应试验测试数据记录表
编号：项目名称建设单位
测试孔编
号测试工具/仪表型号规格
序号时间
进水
温度
出水
温度
水流量加热功率记录人员
说明：
A.18 竖直地埋管安装孔定位放样记录
编号：工程名称建设单位
施工单位施工负责
施工执行标准名称及编号《土壤源热泵系统施工验
收规程》Q/LT1001-2012
主要工具/
仪表
地埋管孔位置（或定位批次）
放样定位负责人日期
孔位编号实际定位与设计
位置的偏差
施工单位自检
人员签名
监理（建设）单位
检查意见
监理（建设）单位
检查人员签名
说明：
附图：＿＿张；影像资料：＿＿份。
注：孔位编号应与施工图纸相符；若施工图纸上没有编号，项目部应给予每个孔一个编号，且在竣工图上反映此编号
表A.19 水平地埋管安装管沟定位放样记录
编号：工程名称建设单位
施工单位项目经理
施工执行标准名称及编号《土壤源热泵系统施工验
收规程》Q/LT1001-2012
主要工具/
仪表
地埋管孔位置（或定位批次）
放样定位负责人日期
管沟编号实际定位与设计
位置的偏差
施工单位自检
人员签名
监理（建设）单位
检查意见
监理（建设）单位
检查人员签名
说明：
附图：＿＿张；影像资料：＿＿份。
注：管沟编号应与施工图纸相符；若施工图纸上没有编号，项目部应给予每条管沟一个编号，且在竣工图上反映此编号
A.20 地源侧集分水器井（阀门井）定位放样记录
编号：
工程名称建设单位
施工单位项目经理
施工执行标准名称及编号《土壤源热泵系统施工验
收规程》Q/LT1001-2012
主要工具/
仪表
集分水器井（阀门井）安装区域（或定位批次）放样定位负责人日期
井位编号实际定位与设计
位置的偏差
施工单位自检
人员签名
监理（建设）单位
检查意见
监理（建设）单位
检查人员签名
说明：
附图：＿＿张；影像资料：＿＿份。
注：井位编号应与施工图纸相符；若施工图纸上没有编号，项目部应给予每个井一个编号，且在竣工图上反映此编号