农村居民资料健康档案表

家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案

县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：年月日

家庭档案封面填写说明

1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。

户主签名：

年月日…………………………………………………………………

承诺书

尊敬的：

您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。

工作人员签名：

年月日

（单位盖章）

户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭健康档案

表1 家庭成员基本信息表

序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女；

5 父母；

6 祖父母或外祖父母；

7 兄、弟、姐、妹；9 其他

性别：1男性；2女性；9其他

文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；

4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他

婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他

表1（家庭成员基本信息表）填写说明

1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。

2、性别：与个人健康档案信息相同。

3、文化程度：与个人健康档案信息相同。

4、职业：与个人健康档案信息相同。

5、婚姻：与个人健康档案信息相同。

户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□表2 家庭成员主要健康问题目录

序号姓名发生时间主要健康问题名称

主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题

表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明

1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。

2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。