医院质量与安全管理规定

医院质量与安全管理规

定

Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

x x x医院医院质量与安全管理制度

一、医疗质量管理制度

1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。

（3）系统管理的思想。

（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

三、医院（护理、医技）质量管理方案

1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。

2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。

3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。

4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。

5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。

6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。

8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。

9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准

（1）诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

（3）护理质量标准

按照河南省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《河南省及县级以上医院护理管理规范》和《河南省预防院内感染的规定》的标准评定。

（4）技术操作规程

按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准

按照河南省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。

（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。

2.院质量管理委员会，半年一次；科室、医疗护理质量管理小组每季度一次，由科主任和护士长监督实施。

3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。

4.医疗质量检查每季度一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。

5.认真评价医疗质量

（1）评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。

（2）评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。

A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。

B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、准

确。

C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。

D.药械科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。

E.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。

药品质量安全的管理规定

药品质量安全管理规定 第一章总则 第一条总体目的 为保障消费者的用药安全，规范企业药品质量安全的管理，维护公司产品良好的质量形象，保证企业各项经营工作的正常顺利开展，特制定《药品质量安全管理规定》（以下简称“本规定”）。 第二条工作原则 公司统一领导、策划和监控，并提供资源支持；各部门重视并予以落实，做到组织有力，处理迅速得当，汇报及时，改进有效合理。 第三条适用范围 本规定适用*****有限公司。 第四条编制依据 《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《药品召回管理办法》 第二章分类与概念 第五条药品质量安全管理包括： 1.药品生产运营过程安全评价管理 全方位进行检查生产运营是否符合法律法规的要求，是否具备合法完整的批准证明文件；评价生产工艺、质量控制等环节是否具备完善的质量安全保证体系，达到控制质量安全的目的。

2.药品质量安全日常事务及应急管理 对药品上市流通后可能产生的质量安全事务进行全方位的管理，包括： 1)不良反应监测管理 2)药品召回管理 3)质量问题和事故管理 4)药品监管信息管理 同时将严重不良反应、质量事故以及重大监管信息和其他有关药品的突发事件作为药品质量安全应急事务管理。 3.药品质量安全隐患预警管理 通过安全评价、现有的外部质量安全事务信息进行评估、分析，对可能造成质量安全风险的隐患通过提示、通报、警示等手段，提醒安全责任人采取必要的措施，消除或降低药品质量安全风险并及时跟踪反馈。 第三章组织管理 第六条领导小组 企业应成立以总经理为组长的药品质量安全领导小组，负责对药品质量安全的领导管理、战略决策以及突发事件的应急指挥、组织协调。 第七条职能管理机构 企业设立有公司有关领导和研发、销售、质量、生产等相关部门人员组成各职能管理小组和药品重大安全事件应 急管理机构。

十八、信息安全管理制度

十八、信息安全管理制度 一、计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

二、网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。 2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。 7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 三、网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。 2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造

中国人民银行信息安全管理规定

中国人民银行信息安全管理规定 第一章总则 第一条为强化人民银行信息安全管理，防范计算机信息技术风 险，保障人民银行计算机网络与信息系统安全和稳定运行，根据《中华 人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《金融机构计算机信息系 统安全保护工作暂行规定》等规定，特制定本规定。 第二条本规定所称信息安全管理，是指在人民银行信息化项目立 项、建设、运行、维护及废止等过程中保障计算机信息及其相关系统、 环境、网络和操作安全的一系列管理活动。 第三条人民银行信息安全管理工作实行统一领导和分级管理。总行统一领导分支机构和直属企事业单位的信息安全管理，负责总行机关 的信息安全管理。分支机构负责本单位和辖内的信息安全管理，各直属企事业单位负责本单位的信息安全管理。 第四条人民银行信息安全管理实行分管领导负责制，按照“谁主 管谁负责，谁运行谁负责，谁使用谁负责”的原则，逐级落实单位与个 人信息安全责任制。 第五条本规定适用于人民银行总行机关、各分支机构和直属企事业单位（以下统称“各单位”）。所有使用人民银行网络或信息资源的其 他外部机构和个人均应遵守本规定。 第二章组织保障

第六条各单位应设立由本单位领导和相关部门主要负责人组成 的计算机安全工作领导小组，办公室设在本单位科技部门，负责协调本单位及辖内信息安全管理工作，决策本单位及辖内信息安全重大事宜。 第七条各单位科技部门应设立信息安全管理部门或岗位。总行机关、分行、营业管理部、省会（首府）城市中心支行、副省级城市中心 支行科技部门配备专职信息安全管理人员，实行 A、B 岗制度；地（市） 中心支行和县（市）支行设立信息安全管理岗位。 第八条除科技部门外，各单位其他部门均应指定至少一名部门计 算机安全员，具体负责本部门的信息安全管理，协同科技部门开展信息 安全管理工作。 第三章人员管理 第九条各单位工作人员根据不同的岗位或工作范围，履行相应的信息安全保障职责。 第一节信息安全管理人员 第十条各单位应选派政治思想过硬、具有较高计算机水平的人员 从事信息安全管理工作。凡是因违反国家法律法规和人民银行有关规定 受到过处罚或处分的人员，不得从事此项工作。 第十一条各单位信息安全管理人员应经过总行或分行、营业管 理部、省会（首府）城市中心支行组织的专业培训与审核，培训与审核 合格后方可上岗。上岗后，每年至少参加一次信息安全专业培训。

药品经营质量风险评估报告

质量风险评估报告起草(签名/日期): 审核(签名/日期): 批准(签名/日期):

一、概述 质量风险管理就是指贯穿产品生命周期的药品质量风险评估、控制、沟通与审核的系统过程。GSP的基本原则与药品质量风险管理的目标相一致。药品经营企业作为质量风险管理主体,在药品经营环节实施GSP过程中,通过运用质量风险管理的方法,正确识别质量风险、评估质量风险,科学控制质量风险,达到降低质量风险危害程度的目的,从而发挥质量风险管理对企业GSP贯彻实施的保证作用,进一步确保所经营药品的质量,切实保障公众用药的安全有效。 本报告的方案通过预先主动地制定方法以识别与控制在药品流通过程中存在的潜在质量问题,达到防范风险,预防质量事故的目的。 二、目的 通过质量风险分析评估,评估公司现有的质量管控措施就是否全面,必要时完善相关管控措施,明确公司的风险控制策略。 三、范围 药品经营质量与企业组织机构、人员、管理制度与职责、过程管理、设备设施等诸多要素共同整合的复杂过程,任何一个要素发生问题都会影响所经营药品的质量,引发药品质量风险。 药品风险来源复杂,有人为因素,也有药品本身的“两重性”因素。人为因素可导致假药、劣药经营、药品质量问题、标识缺陷与包装质量问题、用药差错问题等,多属可控制风险;药品属性因素包括药品天然风险,其中包括药品已知风险与未知风险。已知风险包括药品已知不良反应与已知药物相互作用等,属可控制风险; 药品未知风险包括药品未知不良反应,非临床适应症患者使用,未试验人群的应用(如孕产妇、婴幼儿、老年人、肝肾功能障碍者等,她们一般被排除在临床试验入选标准之外),多属不可控制风险。 本风险分析包含组织机构、人员资质,管理制度与职责、设备设施、药品采购、药品检查、药品验收、药品储存、药品销售、药品运输等过程,主要就是针对可控风险,不可控风险不在本报告的方案之内。 四、风险评估小组组成及职责 公司于2017年3月3日成立了风险评估小组,定于3月6日开展风险评估活动。通知文件详见附件。小组主要成员见下表:

YBX药品质量安全管理制度

1.为加强药学部质量安全管理设立质量安全管理小组。组织结构：质量监督小 组由部门主任直接领导，组长组织设施小组活动，组员由各工作组组长按要求推荐专业技术人员组成。 组长：姜哲 组员：孙鹏、金红花、李雪征、金美子、孙玉琴、 韩进庭、金雪梅 2.工作职责： （1）质量监督管理小组依据《药品管理法》、《GSP药品经营质量管理规范》、《处方管理办法》对药学部各部门的药品质量管理及流程进行监督反馈及分析总结。 （2）质量监督管理组织是药学部质量管理工作的执行、监督、指导、管理部门。 （3）严格贯彻执行国家有关药品质量管理的法律、法规和政策。 （4）贯彻药学部的质量政策，具体实施质量管理、指导、监督药学部质量管理体系的有效运行。 （5）参与药学部质量管理性、技术性、规范性文件的制定，提出本部门文件的修改申请和方案。

（6）参加质量安全管理小组会议，就质量问题提出议题、发表意见，听取各部门质量工作的报告，就各部门质量管理人员不能裁决的问题进行讨论，并作出决议。 （7）为质量安全管理小组提供质量咨询，接受药学部各级人员的质量查询，向质量安全管理小组提出质量及建议。 （8）对不合格药品的审核确认，及处理过程进行监督。 （9）对违反质量监督管理制度和工作程序的行为提出否决的建议。对不具备质量保证能力的供货单位、质量存在严重问题的药品，有权向相应部门负责人建议暂停购进。 （10）收集药品质量信息，并对收集的各种质量信息进行分析和利用。 （11）协助开展药品质量管理方面的继续教育和培训，推进各项工作的规范化和服务专业化。 3. 监督范围： （1）药学部药品质量管理制度的适应性及执行落实情况； （2）药学部药品采购、验收、储存、养护、发放、复核、退药的流程及记录； （3）药品库存合格率； （4）临床部门药品质量管理执行情况； （5）药学部特殊管理药品的管理及记录； （6）药学部工作人员培训效果及记录。 4. 工作制度： （1）药学部药品质量监督小组应根据有关的法律法规对医院药品质量的管理进行监督，并认真落实

医院信息安全通报制度

商丘市长征人民医院 信息安全通报制度 为保证我院计算机网络的正常运行和健康发展，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》、和国家有关法律规定，结合我院实际情况，针对医院信息安全，特制定本规定。 （一）医院局域网（院内网）信息安全制度 一、医院局域网(院内网)的工作人员和连入院内网络的所有用户必须遵守《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》和国家有关法律、法规，严格执行本条例。 二、院内网信息安全管理实施工作责任制和责任追究制。医院成立网络安全领导小组，院领导挂帅各部门主要负责人参与，建立健全医院的计算机网络安全管理制度，配备网络安全员，负责本部门内网络的信息安全管理工作。 三、院内网的管理部门是信息管理中心，负责院内网的规划、建设、应用开发、运行维护与用户管理。保障网络信息、运行环境的安全;保障网络系统的正常及安全运行，用户上网采用工号登陆方式，上网操作人员须经信息管理中心考核合格后才能上网操作。 四、院内网的信息安全监查工作由信息管理中心负责。院内网的所有工作人员和用户必须接受医院有关部门的监督检查，并对医院采取的必要措施给予配合。 五、院内网的IP地址由信息管理中心统一管理，任何人不得盗用未经合法申请的IP地址入网。 六、为了防止计算机病毒的侵入，凡接入院内网的工作站一律禁止使用软驱、光驱、移动硬盘、U盘等设备。如果要新安装必要的应用程序，必须事先向信息管理中心申请并同意后，由信息管理中心派专人在固定的机器上确保无病毒后再操作，同时做好操作记录。 七、禁止自行安装任何软、硬件，禁止更改、删除任何系统文件、设置等，违反规定造成病毒传播、系统软(硬)件损坏，对整个网络造成堵塞、瘫痪等严重后果的，按情节轻重严肃处理。 八、每台计算机必须安装防病毒软件，并定期对计算机进行查毒、杀毒，升级，落实预防措施。 九、院内网的计算机一律不准上公共网络(Internet)，与公共网络严格物理隔离，以确保防止病毒的感染和扩散。 十、在院内网上不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和网络设备的活动;不允许在网络上发布不真实的信息或散布计算机病毒;不允许通过网络进入未经授权使用的计算机系统;不得以不真实身份使用网络资源;不得窃取他人帐号、口令使用网络资源。

药品经营企业质量风险管理制度

药品经营企业质量风险管理制度 1目的 建立质量风险管理制度，规范药品生命周期中质量风险的评估、控制与审核操作行为，降低产品的质量风险。 2适用范围 适用于公司所生产药品其质量风险的评估、控制与审核的管理 3术语或定义 质量风险：是一个系统化的过程,是对产品在整个生命周期过程中,对风险的识别、衡量、控制以及评价的过程。质量风险管理：是对药品整个生命周期进行质量风险的识别、评估、控制、沟通、回顾的系统过程，运用时可采用前瞻或回顾的方式。 4职责 质量部：负责组织进行质量风险评估、控制与审核协调、管理等相关事宜。 职能部门：对本规程的实施负责。 5安全注意事项 不适用于本文 6规程 6.1风险管理的内容 6.1.1风险管理包括的内容有风险评估、风险控制、风险沟通和审核等程序，持续地贯穿于整个产品生命周期。 6.1.2风险评估是风险管理过程的第一步，它包括风险识别，风险分析和风险评价三个部分即解决三个基本问题：(1)将会出现的问题是什么? (2)可能性有多大? (3)问题发生的后果是什么?

6.1.3风险控制的目的就是将风险降低到可接受的水平。重点归纳为：(1)风险是否在可以被接受的水平上?(2)可以采取什么样的措施来降低、控制或消除风险?(3)在控制已经识别的风险时是否会产生新的风险? 6.1.4风险沟通：通过风险沟通，能够促进风险管理的实施，使各方掌握更全面的信息从而调整或改进措施及其效果。 6.1.5风险审核：在风险管理流程的最后阶段，应该对风险管理程序的结果进行审核，尤其是对那些可能会影响到原先质量管理决策的事件进行审核。 6.2风险管理程序 6.2.1风险管理的启动 6.2.1.1确定问题和/或有关风险的疑问，包括确认风险可能性的相关假设； 6.2.1.2 风险管理小组负责召集与风险相关的部门或专家，收集与所评估的风险相关的可能性危险、危害或对人体健康的影响的有关背景资料和数据。 6.2.1.3 根据存在的主要风险的性质确定风险管理的组长和必要的资源。 6.2.1.4 确定如何使用这些信息，评估和结论； 6.2.1.5 根据具体的问题，由风险管理的组长负责组织建立风险管理流程，包括详细的时间计划。 6.2.2风险评估：首先系统地利用各种信息和经验来确认工艺、设备、系统、操作等过程中存在的风险，指出将会出现的问题在哪里。包括识别可能的后果，为进一步质量风险管理进程的其它步骤提供基础；其次对已经被识别的风险及其问题进行分析，这需要相当有经验的技术人员以及QA相关人员共同完成，通过分析确认将会出现问题的可能性有多大，出现的问题是否能够被及时地发现以及造成的后果等，然后并参照预先确定的风险标准对风险进行评价（可以风险的等级表示）；最后讨论风险问题的危害会引起其它什么问题，后果会是什么？得出定量的结论：即使用从0％～100％的可能性数值来表示。另外，也可以对风险进行定性描述，比如“高”、“中”、“低”。 6.2.3 风险控制包括作出决策来降低和/或接受风险。风险降低针对风险评估中确定的风险进行改进，通过实施一些措施使风险降低。接受风险是指考虑到风险等级和降低风险所需的

药品质量与安全管理制度

绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 药品质量与安全管理制度 一、在药事管理与药物治疗学委员会的领导下，药剂科主任全面负责药剂科药品质量与安全管理工作。药剂科根据有关的法律法规制定切实可行的药品质量与安全监控管理制度和措施，并认真落实。 二、药剂科设立药品质量与安全管理小组。由药剂科主任任组长，各组负责人及主管以上药师任组员。 监管部门：1、门诊药房；2、药品库房；3、门诊中药房4、住院药房；5、各临床用药科室。 三、药品质量与安全管理小组负责全科的药品质量与安全管理工作，及全院药品质量与安全监控工作。 四、质量与安全管理小组组长每季度组织质量管理组成员，按照药事管理检查追踪方法学对各部门进行追踪检查，检查记录完整，进行总结评价。 五、根据最新国家医药学法规和医院药事管理规定，对药剂科人员及时培训，培训记录完整。 六、药品质量与安全管理小组加强在库药品养护的监督管理工作。每月对在库药品质量，包括药品外观质量、药品效期、温湿度、包装等进行监督检查，发现异常情况及时登记并上报。养护记录完整。 七、质量与安全管理小组成员对本部门不合格药品的审核、处理过程实施监督，并有详细记录。 八、质量与安全管理小组成员对本部门药品质量事故或质量投诉有调查、处理及报告记录。 九、药品质量与安全管理小组成员，每月对全院临床科室存储的备用药品和急救药品进行质量与安全检查，检查记录和分析报告、整改建议交科主任。 十、对临床发生的药品不良反应事件，药品质量与安全管理小组成员在科室报告的第一时间到达所联系的科室，协助医护人员填写《药品不良反应/事件》报告表，报告表及时交药剂科临床药学室。 十一、药品质量与安全管理小组成员做好本部门药品质量与安全管理的各种记录，

医院信息安全管理规定

医院信息安全管理规定 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】

信息安全管理制度 总则 为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的安全运行，特制定本管理规定。具体内容如下： 计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机 系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网 络管理技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。 因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网 络，同时通知网络管理员负责处理。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽 量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。 8、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的 布置和参数的配置。 网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁 止的信息。 2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。 7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用 程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

药品经营质量风险管理制度示范文本

药品经营质量风险管理制 度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

药品经营质量风险管理制度示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、目的 建立公司药品经营质量风险管理制度，加强团队质量 风险意识，规范药品经营中质量风险的评估、控制与审核 操作规范，提高规避药品经营风险的能力。 二、适用范围 适用于公司经营药品（含二类精神药品）全过程中质 量风险的评估、控制、沟通与审核的管理。 三、职责 企业负责人、质量负责人、质量管理部,行政部。 四、内容 4、1 药品经营质量风险管理是全员及全方位的全过程 管理,是应用管理方针、程序实现对药品整个周期对目标任

务进行质量风险的识别、评估、控制、沟通和审核的系统过程，是质量管理体系的一个重要组成部分。 4、2 药品质量风险管理贯穿于公司GSP实施全过程，每年采用前瞻或者回顾的方式，对药品流通过程中的质量风险进行评估、控制、沟通和审核，使我们主动地识别并控制药品经营过程中潜在的质量问题，进一步保证和加强药品和服务的质量。 4.3 企业负责人领导公司质量风险工作，企业负责人可委托质量负责人风险管理具体工作。在质量管理部的配合下，质量负责人召集各相关部门，收集与所评估的风险相关的可能性危险、危害或对人体健康的影响的有关背景资料和数据，系统地利用各种信息和经验来确认设备、系统、操作等过程中存在的风险，对已经被识别的风险及其问题进行分析。 质量负责人利用团队力量和企业资源，对公司药品采

(完整版)医院信息安全保护制度

古蔺县人民医院 信息安全保护制度 一、计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向信息科提出申请。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件，并保证反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储

工具。 二、硬件安全管理 1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。 2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。 3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。 4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。 三、软件及信息安全管理 1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。 2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。 3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。 4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

药品质量风险管理制度

药品质量风险管理制度 一.目的 建立质量风险管理制度，规范药品生命周期中质量风险的评估、控制与审核操作行为，降低产品的质量风险。 二.适用范围 适用于药品质量风险的评估、控制与审核的管理 三.术语或定义 质量风险：是一个系统化的过程,是对产品在整个生命周期过程中,对风险的识别、衡量、控制以及评价的过程。质量风险管理：是对药品整个生命周期进行质量风险的识别、评估、控制、沟通、回顾的系统过程，运用时可采用前瞻或回顾的方式。 四.职责 质量部：负责组织进行质量风险评估、控制与审核协调、管理等相关事宜。 职能部门：对本规程的实施负责。 五. 规程 风险管理的内容风险管理包括的内容有风险评估、风险控制、风险沟通和审核等程序，持续地贯穿于整个产品生命周期。 1.风险评估是风险管理过程的第一步，它包括风险识别，风险分析和风险评价三个部分即解决三个基本问题：(1)将会出现的问题是什么? (2)可能性有多大? (3)问题发生的后果是什么?

2.风险控制的目的就是将风险降低到可接受的水平。重点归纳为：(1)风险是否在可以被接受的水平上?(2)可以采取什么样的措施来降低、控制或消除风险?(3)在控制已经识别的风险时是否会产生新的风险? 3.风险沟通：通过风险沟通，能够促进风险管理的实施，使各方掌握更全面的信息从而调整或改进措施及其效果。 4.风险审核：在风险管理流程的最后阶段，应该对风险管理程序的结果进行审核，尤其是对那些可能会影响到原先质量管理决策的事件进行审核。 （二）风险管理程序 （1）.风险管理的启动 1.确定问题和/或有关风险的疑问，包括确认风险可能性的相关假设； 2.风险管理小组负责召集与风险相关的部门或专家，收集与所评估的风险相关的可能性危险、危害或对人体健康的影响的有关背景资料和数据。 3.根据存在的主要风险的性质确定风险管理的组长和必要的资源。 4.确定如何使用这些信息，评估和结论； 5. 根据具体的问题，由风险管理的组长负责组织建立风险管理流程，包括详细的时间计划。 （2）.风险评估：首先系统地利用各种信息和经验来确认设备、系统、操作等过程中存在的风险，指出将会出现的问题在哪里。包括识别可能的后果，为进一步质量风险管理进程的

药剂科质量与安全管理工作计划

药剂科质量与安全管理2014年工作计划 一、进一步完善制定医院基本用药目录。根据我院新的基本药物目录，由我院药事委员会进行药品遴选，制定出我院2014年的用药基本目录，并保证目录内的药品供应，保证临床的用药需求，力争使基药使用占比达到35%。 二、认真执行药事管理相关制度，积极配合医院网络建设，建立完善的药品管理信息系统，完善药品查询系统，方便医护人员查询、获取正确的药品信息。 三、加强理论学习，提高全体人员的政治思想觉悟和业务素质。定期组织全科人员认真学习上级及院内各种文件精神，定期开展业务学习及服务技能的培训，并贯彻执行到位，自觉抵制行业不正之风，以提高窗口服务为己任，以质量第一，病人第一为理念，全心全意为人民服务。 四、加强抗菌药物管理，继续贯彻执行抗菌药物临床应用的有关规定，把抗菌药物各项指标力争控制在范围内，加强ⅰ类切口手术合理使用抗菌药物的管理。 五、加强药品管理，保证临床用药需求和患者用药安全。每月定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度。加强药品质量管理，在购进验收、入库养护等环节严把质量关，杜绝假冒伪劣药品混入我院，避免因药品过期造成重大医疗事故和经济损失。每月对药库、药房、病区的药品储备质量、效期等进行检查，将检查结果汇总，发现问题及时妥善处理。 六、完善工作流程，防止发生差错事故。药房窗口服务工作是医院服务工作的重要组成部分，不仅是反映医院精神面貌和文明素质的窗口，更担负着保障人民群众用药安全的重大责任。本着对病人负责、对自己负责的态度，一定要完善工作流程，审方、发药由专人负责，调剂由专人负责，经过两道把关，基本上可以做到防止发生差错事故，从而减少病人的投诉，杜绝医疗事故的发生。 七、加强麻醉药品的管理和使用，组织有关人员认真学习“安徽省医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定”。 1、建立麻醉药品和精神药品的采购、验收、贮存、保管、发放、调剂、使用、督查、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班、巡查等制度； 2、每季度对麻醉药品和精神药品管理进行检查，并有记录，及时纠正存在的问题、消除隐患；定期召开会议，对麻醉药品和精神药品的管理工作各环节存在的问题进行总结，提出改进意见，适时修订相关制度； 3、定期对涉及麻醉药品和精神药品使用和管理的医学、药学、护理、医疗行政管理、保卫等部门人员进行有关法律法规、部门规章、专业知识、职业道德等的培训和考核。 八、按照“处方点评制度”，每月进行一次处方点评，主要检查抗菌药的规范使用、用药的适宜性、药品的用量、处方的规范书写，重点对用药不适宜处方及大处方进行合理性分析评价，并在医院内部通报处方评价结果。 九、严格执行“双十制度”，每月统计销售排名前十位的药品，对连续销售排名前十位的药品，经院药事委研究同意后，分别给予降低购进价格和限制销售数量的处罚。 十、继续做好药品不良反应（）及不良事件监测工作。充分发挥护士长的作用，提高医疗器械不良事件的上报工作，使此项工作有较大的进步。篇二：药剂科质量与安全管理制度药剂科质量与安全管理 1．药品质量与安全管理制度 2．药剂科药品质量与安全管理组 3．药剂科药品质量与安全管理组工作职责 4．药剂科药品质量与安全监控小组成员 5．药剂科药品质量与安全监控小组工作职责 药品质量与安全管理制度

金融机构信息安全管理指引

附件 省银行业金融机构信息安全管理指引（试行） 第一章总则 第一条为切实加强省银行业金融机构（以下简称银行机构）信息安全工作的管理和指导，进一步增强银行机构信息安全保障能力，保障国家经济金融运行安全，保护金融消费权益和维护社会稳定，根据国家和人民银行总行有关规定和要求，特制订本指引。 第二条本指引所称信息安全管理，是指在银行机构计算机系统建设、运行、维护、使用及废止等过程中，保障计算机数据信息、计算机系统、网络、机房基础设施等安全的一系列活动。 第三条省人民银行分支机构按属地管理原则对辖银行机构信息安全工作进行管理、指导和协调。各银行机构负责本系统（单位）的信息安全管理，完成人民银行交办的信息安全管理任务、接受人民银行的监督和检查。 第四条各银行机构信息安全管理工作的目标是：建立和完善与金融机构信息化发展相适应的信息安全保障体系，满足金融机构业务发展的安全性要求，保证信息系统和相关基础设施功能的正常发挥，有效防、控制和化解信息技术风险，增强信息系统安全预警、应急处置和灾难恢复能力，保障数据安全，显著提高金融机构业务持续运行保障水平。 第五条各银行机构信息安全管理工作的主要任务是： （一）加强组织领导，健全信息安全管理体制,建立跨部门、

跨行业协调机制； （二）加强信息安全队伍建设，落实岗位职责制，不断提高信息安全队伍业务技能； （三）保证信息安全建设资金的投入，将信息安全纳入“五年”发展规划和年度工作计划，不断完善信息安全基础设施建设； （四）进一步加强信息安全制度和标准规体系建设； （五）加大信息安全监督检查力度；加快以密码技术应用为基础的网络信任体系建设； （六）加强安全运行监控体系建设； （七）大力开展信息安全风险评估，实施等级保护； （八）加快灾难恢复系统建设，建立和完善信息安全应急响应和信息通报机制； （九）广泛、深入开展信息安全宣传教育活动，增强全员安全意识。 第六条本指引适用于在省设立的各政策性银行、国有商业银行、股份制银行、邮政储蓄银行、城市商业银行、农村商业银行、城市信用合作社、农村信用合作社、村镇银行的总部和分支机构。非银行机构参照执行。 第二章组织机构 第七条各银行机构应建立健全信息安全管理机构。应建立由行领导负责、相关部门负责人及部专家组成的信息安全领导机构，负责本系统（单位）信息安全管理工作，决策本系统（单位）信息安全重大事宜。

药品经营质量风险管理制度正式版

Through the joint creation of clear rules, the establishment of common values, strengthen the code of conduct in individual learning, realize the value contribution to the organization.药品经营质量风险管理制 度正式版

药品经营质量风险管理制度正式版 下载提示：此管理制度资料适用于通过共同创造，促进集体发展的明文规则，建立共同的价值观、培养团队精神、加强个人学习方面的行为准则，实现对自我，对组织的价值贡献。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 一、目的 建立公司药品经营质量风险管理制度，加强团队质量风险意识，规范药品经营中质量风险的评估、控制与审核操作规范，提高规避药品经营风险的能力。 二、适用范围 适用于公司经营药品（含二类精神药品）全过程中质量风险的评估、控制、沟通与审核的管理。 三、职责 企业负责人、质量负责人、质量管理部,行政部。

四、内容 4、1 药品经营质量风险管理是全员及全方位的全过程管理,是应用管理方针、程序实现对药品整个周期对目标任务进行质量风险的识别、评估、控制、沟通和审核的系统过程，是质量管理体系的一个重要组成部分。 4、2 药品质量风险管理贯穿于公司GSP实施全过程，每年采用前瞻或者回顾的方式，对药品流通过程中的质量风险进行评估、控制、沟通和审核，使我们主动地识别并控制药品经营过程中潜在的质量问题，进一步保证和加强药品和服务的质量。 4.3 企业负责人领导公司质量风险工

科室质量与安全管理制度

XX医院科室质量与安全管理制度 一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用 指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管 病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼 举证责任。 三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、 护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。 五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量 与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做 好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。体现医疗质量持续改进。 六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、 医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者 产生不利后果。要让病人对各种检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及 某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立 即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生 医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部 门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院 长报告，并按规定向市卫生局报告。

镇卫生院医院信息安全管理制度

镇卫生院医院信息安全管理制度 一、计算机设备管理制度 1计算机的使用者要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作环境，禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。 2非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时，必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修，须经医院信息部门负责人批准。 3严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法。任何人不允许带电插拨计算机外部设备接口，计算机出现故障时应及时向电脑管理人员(68681)报告，不允许私自处理或找非本单位技求人员进行维修及操作。 二、操作员安全管理制度 （一）操作代码（工号）是进入各类应用系统进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置； （二）系统管理操作代码的设置与管理 1、系统管理操作代码必须经过医院授权取得。 2、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护，负责一般操作代码的生成和维护，负责故障恢复等管理及维护； 3、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作，必须有其上级授杈； 4、系统管理员不得使用他人操作代码进行业务操作； 5、系统管理员调离岗位，上级管理员（或相关负责人）应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码； (三) 一般操作代码的设置与管理 1、一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成，应按每操作用户一码设置。 2、操作员不得使用他人代码进行业务操作。 3、操作员调离岗位，应及时报告系统管理员注销或者更改其代码权限。 4、操作员不得在不同电脑上同时登陆医院操作系统（特殊情况除外）。在不使用医院系统的时候务必及时退出（下线）。 三、密码与权限管理制度 1密码设置应具有安全性、保密性，不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据安全的控制代码，也是保护用户自身权益的控制代码。密码包括用户密码和操作密码，用户密码是登陆系统时所设的密码，操作密码是进入各应用系统的操作员密码（医院信息系统的密码是没有分别设置的）。密码设置不应是名字、生日，重复、顺序、规律数字等容易猜测的数字和字符串。 2密码应定期修改，间隔时间不得超过一个月，如发现或怀疑密码遗失或泄漏应立即修改，并在相应登记簿记录用户名、修改时间、修改人等内容。 3有关密码授权工作人员调离岗位，有关部门负责人须指定等人接替并对密码立即进行修改或删除用户，同时在“密码管理登记簿”中登记。 4运行维护部门需指定专人( 68681)负责计算机病毒的防范工作，建立本单位的计算机病毒防治管理制度，经常进行计算机病毒检查，发现病毒及时清除。 5营业用计算机未经有关部门允许不准安装其它软件、不准使用来历不明的载体（包括软盘、光盘、移动硬盘等）。 6．机房与工作站区严禁吸烟、吃东西（特别是液体食物）、会客、聊天等。不得进行与业

制药企业质量风险管理制度.doc

制药企业质量风险管理制度 1 目的避免让患者承受药品在安全、疗效和质量上的风险，尽可能降低药品在生产流通环节的风险，规避质量事故或药害事件的发生，保护患者的切身利益。 2. 范围适用于药品质量风险管理。 3. 责任 总经理、质量负责人、生产负责人、质量授权人负监督责任。 4．规程 4.1质量风险管理的内容: 4.1.3药品流通使用过程中的风险管理。流通过程中的风险管理包括运输、储存、分发、使用各个环节，这是合格药品出厂后所经历的漫长过程，对这个过程的风险控制远比在药厂复杂，这个环节也是药品生命周期不可缺少的一环。 4.2质量风险管理管理步骤: 质量风险管理步骤:质量风险评估、质量风险控制、质量风险沟通、质量风险审核。 4.2.1质量风险的评估风险评估阶段是先要对产生风险的原因、表现形式和引起的危害进行评估。 4.2.1.1辨别（识别）质量风险产生的环节，找出风险产生的关键因素及关键点。

4.2.1.2分析质量风险产生的原因以及发生的概率，找出主要的原因和产生风险的关键要素。 4.2.1.3危害程度的判定评价：风险对药品质量影响范围、严重性以及有否次生危害风险。 4.2.1.3.1评估质量风险的级别，可能会有两种情况：1）显形风险，即可见的、已有的或历史上曾发生过的；2）隐形风险：正在发生尚未表现出来或在药品有效期内会渐渐显示出来。 4.2.1.3.2评估风险对已上市销售的药品影响程度与范围，分清是主要风险还是次要风险。 4.2.2药品质量风险的控制质量风险控制可以体现在风险控制的方法、控制的措施和控制的过程3个方面。 4.2.2.1风险控制的方法质量风险控制方法的着眼点在于人员、硬件和软件三个部分。(1)人员。与产生风险或质量缺陷相关联的工作人员的职业素质、岗位培训、操作水平有关，以此着手采取措施，加以改进或弥补，来控制质量风险的发生。 (2)硬件及材料。从厂房、设备、环境以及原辅材料方面找出影响因素着手控制。 (3)软件。从与产生风险相关联的文件（例如sop、工艺规程、检测方法、安全操作规程等方面）进行风险的控制。

医疗质量管理制度

医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）

医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业 务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊

负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的 抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记 录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 ⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理： （1）各班职责落实情况； （2）基础护理符合率及并发症发生率； (3)专科护理到位情况；