一级医院医院医疗管理评价细则

许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）

许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分）

许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分）

许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分）

许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分）

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许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分）

许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分）

医院医疗技术管理制度

医院医疗技术管理制度 为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》结合我院的实际，特制定本制度。 一、医疗技术服务应符合国家有关规定 （一）各临床医技科室提供的医疗技术服务，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，并且具有相应的专业技术人员支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 （二）不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术； （三）各科不得使用在临床应用卫生行政部门废除或禁止使用的医疗技术。 （四）对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 （五）进行的医疗技术科研项目，必需符合伦理道德规范， 按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

（六）各科建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 二、各科拟开展的新技术、新业务须报医院学术委员会审批后方能实施开展，要求： （一）拟开展的新技术、新业务须与我院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应； （二）有相适应的专业技术能力、设备与设施及确保病人安全的方案； （三）当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 三、建立健全医疗技术档案 （一）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度， （二）建立新开展的医疗技术档案，以备查。建立诊疗规范及质量考核标准新技术、新业务在临床正式应用后，医院及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范畴。 ··医院 2015年12月22日

医疗废物管理制度

医疗废物管理制度 一、目的 为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。 二、范围 医院所有的临床、医技科室、后勤服务保障部门。 三、职责 1、建立健全医院的医疗废物管理责任制，医院院长为第一责任人，主管院长、科主任、护士长、实验室负责人为本部门具体管理的第一责任人，各级人员切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 2、临床医技科室医务人员负责垃圾的分类投放,清洁工人负责垃圾收集、包装密封并运送到科室医疗废物暂存点。 3、物业公司专职人员（总务科监管）负责每天从医疗废物产生地点（手术室等）将分类包装的医疗废物运送到医院暂时贮存地点，并与产生点工作人员交接登记签名，按要求存放。每天/隔天与市医疗废物处理中心交接并做好交接记录。每月收集各科室及市医疗废物处理中心的交接记录，并检查数量是否一致。交接表保存3年。按要求为临床科室提供合格的包装容器。 4、药剂科负责输液瓶的回收及无害化处理。负责药物性废物的无害化处理。 5、核医学科、检验科、实验室负责放射性废物、病原微生物标本的无害化处理。

6、医疗废物管理部门负责对医疗废物处理进行监督检查及相关人员的培训。 四、标准 1、临床科室医疗废物管理制度 （1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。 （2）医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封，分类投放于科室的暂时贮存地点，并做好交按记录，交接记录月底护士长签名后一份交总务科统一保存，另一份物业公司存档。 （3）科室设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器合（黄色）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。污物收集桶每周定期清洁消毒二次，有污染时随时消毒。 （4）进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋、戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。 （5）病人使用后的一次性使用注射器（带针头）、输液器（带针头）、输血器等用后直接投入锐器合。治疗室加药后的注射器可分离针头后投入感染性废物桶，针头投入锐器盒。 （6）未作回收的一次性卫生用品、医疗用品（包括指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等）、医疗器械等投放于感染性废物收集桶。

最新医院医疗质量管理委员会职责、制度

某某医院医疗质量管理委员会为建立健全医院医疗质量保证体系，加强医疗安全质量管理,有效地监督、提升医疗质量。特成立广德县中医院医疗质量管理委员会，具体内容如下： 主任： 副主任： 委员： 秘书： 某某医院 医疗质量管理委员会工作职责 （一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。 （二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质控小

组开展日常工作等。 （三）负责组织质控培训。 （四）建立修订质控标准。 （五）研究制定有关质控管理制度、实施质控考核和奖惩。 （六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。 （七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。 （八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。 （九）组织质控培训工作的岗前相关训练考核工作。

某某医院 医疗质量管理委员会工作制度 （一）医疗质量管理委员会是医院医疗、护理质量管理机构。 （二）负责对医疗质量管理和人员培训工作，提高全员质量意识，树立质量第一的观念。 （三）制定医院质量管理标准及质量控制体系。对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量管理评价方法。 （四）根据医院发展情况，调整和修定医疗质量标准，保证管理质量持续改进。 （五）按时召开委员会例会，特殊情况可随时召开会议。 （六）对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价，对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测，鉴定、分析护理差错事故，定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。 （七）质量管理委员会相关成员，定期召开会议讨论总结当月护

__医院医疗技术临床应用管理制度

__医院医疗技术临床应用管理制度医疗技术临床应用管理制度 为了加强我院医疗技术临床应用管理工作，规范各项医疗技术的准入和开展，提高我院医疗质量和医疗技术水平，保障医疗安全，根据《卫生部关于印发〈医疗技术临床应用管理办法〉的通知》的文件精神，结合我院实际，制定本制度。 一、医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、院内各科室开展医疗技术临床应用均需遵守本制度。 三、各科室医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并严格遵守技术管理规范。 四、检验科室开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。任何科室和个人不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 五、设立组织，加强领导 为规范管理，加强日常监督工作，我院成立医疗技术临床应用管理领导小 组。医疗技术临床应用管理领导小组负责统筹协调、管理我院医疗技术的筛选、准入和监督等各项工作。领导小组下设办公室，办公室负责日常协调及组织工作，暂设为医务科。 六、医疗技术临床应用实行分类、分级管理 (一)医疗技术分为三类: 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术: 1、涉及重大伦理问题; 2、高风险; 3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证; 4、需要使用稀缺资源; 5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 (二)医疗技术实行分级管理的原则。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作;省卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作;第一类医疗技术的临床应用由医院直接管理。 (三)医院医疗技术临床应用管理办公室将负责组织院科学技术委员会专家筛查院内各项医疗技术，并严格按照相关规定划定医疗技术类别，实行分级管理。 七、严格执行准入制度，实施动态管理 (一)对于已经开展的各项医疗技术，医院医疗技术临床应用管理办公室将根据各科室的功能、任务和技术能力对其进行筛查和认定。对属于第三类、第二类医疗技术的，医院医疗技术临床应用管理办公室将按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的规定，履行相关审批手续，经相应的医疗技术审核机构批准后方可在院内继续实施。 (二)对于新开展的医疗技术，在临床应用前需严格执行准入制度，经院科学技术委员会审核通过后方可实施。对于第三类、第二类医疗技术经院科学技术委员会审核通过后，按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的规定，履行相关审批手续，经相应的医疗技术审核机构批准后方可在院内实施。

医院医疗废物管理制度(1)

医院医疗废物管理制度 第一章总则 第一条为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》，结合我院实际制定本制度。第二条我院医疗废物管理委员会对全院的医疗废物管理工作实施监督。 第二章组织管理 第三条各科室应建立、健全医疗废物管理责任制，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 第四条设置医疗废物管理委员会，主任委员由院长或业务副院长兼任，成员由医教部、护理部、院务部、保卫科、感染管理办公室、护保中心等负责人组成。 1、医疗废物管理委员会的职责： （1）落实《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》、本规定及上级有关规定，规范全院医疗废物的管理工作。 （2）明确各有关部门、人员在医疗废物管理工作中的职责。 （3）审核院务部制定的医疗废物管理计划、管理制度及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的应急处理措施。

（4）建立会议制度，定期研究协调和解决医疗废物管理过程中发生的重大问题。 （5）对各有关部门的工作进行考核、评价。 2、院务部的职责 （1）承担全院医疗废物处置全过程技术和管理工作，拟定医疗废物管理规划、工作计划，并组织实施、监督、检查和评价。 （2）组织医疗废物处置人员的知识培训。 （3）履行与医疗废物集中处置单位合同的签署。 （4）负责全院医疗废物处置日常工作的监督与检查。 （5）定期总结、分析医疗废物处置工作的开展情况，并及时向医疗废物管理委员会汇报和向有关人员反馈。 （6）负责医疗废物包装袋及容器的质量检查，确保产品符合要求。（7）制定医疗废物流失、泄漏、扩散、意外事故和高危感染性医疗废物实行消毒处置操作等的应急处理措施。 （8）管理环卫站、污水处理站的日常工作。 3、保卫科的职责 （1）加强门卫管理，不得发生医疗废物的流失。 （2）加强对运送车辆的管理，给指定回收单位的专用车辆办理有明显标志的通行证，其它车辆不许运送医疗废物。 （3）禁止废品回收人员私收医疗废物，门卫应对出院废品 进行严格检查，严禁医疗废物外流。 4、感染管理办公室的职责

医疗质量管理措施

医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，

实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量

医疗保健技术管理制度

医疗保健技术管理制度 为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009第18号]）结合我院的实际，特制定本制度。 一、医疗技术服务应符合国家有关规定 （一）各临床医技科室提供的医疗技术服务，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，并且具有相应的专业技术人员支持系统，能确保技术应用的安全、有效，医务科负责全院常规医疗保健技术的管理。 （二）不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术； （三）各科不得使用在临床应用卫生行政部门废除或禁止使用的医疗技术。 （四）对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 （五）进行的医疗技术科研项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。 （六）各科建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 二、各科拟开展的新技术、新业务须报医院学术委员会审批后方能实施开展，要求：

（一）拟开展的新技术、新业务须与我院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应； （二）有相适应的专业技术能力、设备与设施及确保病人安全的方案； （三）当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 三、建立健全医疗技术档案 （一）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度， （二）建立新开展的医疗技术档案，以备查。建立诊疗规范及质量考核标准新技术、新业务在临床正式应用后，及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范畴。

医疗废物管理制度

人民医院医疗废物管理制度 一、依照《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《河南省卫生厅关于重申加强医疗机构医疗废物监督管理工作的通知》等法律、法规和部门规章，建立健全医院相关医疗废物管理规章制度，全面加强我院医疗废物规范化管理。 二、建立健全医疗废物管理组织，认真落实医疗废物管理责任制，明确岗位职责，确保责任到位、工作到位。各科室主要负责人为本科室医疗废物管理的第一责任人，要切实履行职责，确保医疗废物安全管理到位，责任落实到位。 三、科室要指派一名工作人员具体负责本科室医疗废物的检查、督促本科室人员执行国家有关医疗废物管理的法律、法规、部门规章和规范性文件等相关规定及医院医疗废物管理各项规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案，规范管理工作。防止违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规造成医疗废物被盗、被随意丢弃对人体健康和环境产生危害事件发生。 四、根据卫生部、国家环保总局发布的《医疗废物分类目录》和《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》的要求，切实做好医疗废物的分类、放置等工作；使用医院统一购置的医疗废物专用装放容器，不得使用民用桶及纸篓。 五、使用后的一次性医疗器械、棉签、敷料、输液器、注射器等医疗用品使用后应按感染性医疗废物，直接放入医疗废物专用黄色包装袋及容器

中，针头、刀片等锐器放入专用利器盒中，3/4满封口，放入指定专用医疗废物收集容器内严禁随意丢弃，严禁医疗废物与生活垃圾混放。 六、各科室产生的医疗废物由专职回收人员统一回收并与相关科室人员双方签字后，经专用运送路线运至医疗废物暂存处。 七、加强医疗废物收集、运送及暂存处的管理，严禁随意丢弃和露天存放医疗废物，杜绝医疗废物流失、泄露、扩散等恶性事件的发生。为医疗废物专职回收人员配置脚踏式流动水洗手设施和工作人员职业安全防护及职业暴露处理用物、用品。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散及其他突发事件，要按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，及时采取减少危害的紧急处理措施，同时按规定逐级报告。 八、将医疗废物交由取得市级以上环境保护行政部门许可的医疗废物集中处置单位进行处置。与产生医疗废物科室的交接登记和与医疗废物集中处置中心的交接登记日期、数量及签名要详实，交接登记本及危险废物转移联单保存三年。 九、生活垃圾使用黑色塑料袋，生活垃圾及私人用品不得使用医疗废物专用黄色塑料袋。 十、各科室要实施管理职责，做好医疗废物安全管理工作，对发现的问题及时追踪和整改。 十一、医院实行医疗废物管理问责制，强化责任意识，严格依据国家有关法律法规和规范、标准履行职责，责任到人。对违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定的科室和个人，进行通报批评和

二级综合医院评价指标参考值

二级综合医院评价指 标参考值

附件1 二级综合医院评价指标参考值 （一）法定传染病报告率100％ （二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ （三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ （四）完成政府指令性任务比例100％ （五）入出院诊断符合率≥95％ （六）手术前后诊断符合率≥90％ （七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％ （八）CT检查阳性率≥50％ （九）MRI检查阳性率≥50％ （十）大型X光机检查阳性率≥50％ （十一）急危重症抢救成功率≥80％ （十二）治愈好转率≥90％ （十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％ （十四）清洁手术切口感染率≤1.5％ （十五）麻醉死亡率≤0.02％ （十六）尸检率≥10％ （十七）医院感染现患率≤8％ （十八）医院感染现患调查实查率≥96％ （十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150） （二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）（二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 （二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％ （二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟

（二十四）急诊留观时间≤72小时 （二十五）急救物品完好率100％ （二十六）合格病历率≥90％ （二十七）处方合格率≥90％ （二十八）开展成分输血比例≥60％ （二十九）输血适应症合格率≥90％ （三十）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 （三十二）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 （三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟 （三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 （三十五）平均住院日≤12天 （三十六）择期手术患者术前平均住院日≤3天 （三十七）病床使用率80～90% （三十八）病床周转次数≥25次／年 （三十九）药品收入占（医疗）总收入比例≤45％ （四十）基础护理合格率≥90％ （四十一）危重患者护理合格率≥90％ （四十二）医疗器械消毒灭菌合格率100％ （四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4 （四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ （四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％ （四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％

医疗技术风险管理制度

医疗技术风险管理制度 一、医疗技术风险管理体系 医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。 二、造成医疗技术风险的可能因素 (一）医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等； (二）医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等； (三）设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等。 三、风险管理和预警工作流程 (一）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务科或分管院领导。参照《医疗安全（不良）事件报告制度》和《医疗纠纷（事故）处理办法》进行上报。 二）医务科根据《医疗技术管理制度》相关规定，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。 (三）如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。 (四）经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。 四、医疗技术风险的预防 落实我院《医疗技术管理制度》、《新技术准入和评估制度》和《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定，医务科定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用

等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。

医疗废物管理制度大全

郁南县人民医院 医疗废物管理制度汇编

目录 各职能管理部门在医疗废物管理工作中的职责............................ 医疗废物产生地点的工作人员职责...................................... 医疗废物登记交接制度................................................ 医疗废物分类收集工作制度............................................ 医疗废物管理培训制度................................................ 医疗废物管理专(兼)职人员职责........................................ 医疗废物内部运送管理制度............................................ 医疗废物暂存间管理制度.............................................. 医疗废物职业安全防护制度............................................ 医疗废物转运工作制度................................................ 医院医疗废物管理委员会职责.......................................... 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案........................ 郁南县人民医院医疗废物处理流程图.................................... 医疗废物分类........................................................ 医疗废物院内运送与暂存制度.......................................... 医疗废物暂存间清洁消毒制度..........................................

医疗质量管理规章制度1.doc

医疗质量管理规章制度1 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1. 医院质量管理领导小组制度 （1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2. 科室质量管理小组制度： （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并 与医院（分级管理）院办公室联系。 四、医疗质量主要标准与指标

医院统计指标综合评价参考模板

我院关于统计指标综合评价体系建立的简章（草稿） 医院是一个多因素相互联系、相互作用的复杂系统。单一统计指标只反映某一局部的数量特征，而不能全面概括整体的综合状况。为了获得对整体的、全面的认识，必须构建一套科学、合理的统计指标综合评价体系，以保证对医院工作认识的全面性、客观性。 进行统计工作的综合评价，就是利用对医院工作评价指标体系的建立和测量，构造综合评价模型，求得综合评价价值，最后进行比较和排序的统计分析的过程。通过综合评价，可对医院某一方面工作的数量特征有一综合认识，还可对不同部门科室、不同工作内容之间的综合评价结果进行比较和排序。用统计指标评价医院的工作虽是事后的检查和评价，但它能起到信息反馈和质量控制的作用，符合现代化医院管理的思想。 在统计指标综合评价体系中由于各指标在体系中的重要程度不完全等价，需要对每个指标确定一个权重系数。权重系数的确定是否合理对建立综合评价指标体系至关重要。科学合理地确定各层每一项指标的权重，是保证该指标体系在实际评价工作中切实可行的关键。 一、模型构建 本体系拟计划选用医疗工作量、医疗质量、医疗工作效率和业务收入等五大统计指标构成综合评价模型。其中人员构架暂定权重系数为0.05，医疗工作量和医疗工作效率两大统计指标暂定权重系数为0.2，业务收入暂定权重系数为0.25，医疗质量统计指标暂定权重系数为0.3，最终权重数值归由医院决策者确定。以下为各大统计指标的详细内容。 （一）医疗工作量指标 医疗工作量的计量单位主要为病种数、住院人次数、门诊人次数。通过分析病床、住院、门诊和医疗技术科室等方面工作量及其比例情况，反映医院人力、物力和技术效果是否得到正常发挥。工作量越大，表示完成的任务越多；治疗的疑难病种越多，表示发挥技术的效能越高。 1、住院工作量及其比例情况分析：包括入院人数、出院人数、各科出院人次数构成比、出院疾病分类及其构成比。入院人数说明医院是否正常地完成收容任务。正常收容人数=实有床位数×正常床位使用率×正常床位周转次数。如

医疗废物相关制度

医疗废物管 理规定 目录 1、医院医疗废物管理责任制 2、医院医疗废物管理制度 ⑴医疗废物分类收集工作制度 ⑵医疗废物内部运送工作制度 ⑶医疗废物交接登记、转移联单工作制度 ⑷医疗废物职业安全防护工作制度 ⑸医疗废物暂存场所管理工作制度 ⑹医疗废物管理培训制度 ⑺医疗废物处理过程中应发生事故报告制度 ⑻一次性使用注射器、输液（血）器回收制度 3、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案 4、医疗废物运送时间及路线图 5、锐器伤后处置方法 6、医疗废物分类目录 医院医疗废物管理责任制 一、医院医疗废物管理组织 第一责任人： 医院医疗废物管理责任人： 实施管理部门责任人： 病区： 门诊： 防保科：

检验科： 二、医院医疗废物管理责任制 1、认真执行《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》和本院医疗废物管理制度。 2、分管院长领导分管部门，按要求对本院医疗废物实施管理，组织处理医疗废物意外事故。 3、护理部(组)、医务科和防保科负责对医疗废物产地实施管理，督促医护人员按要求分别放置医疗废物，协助组织相关培训。 4、后勤负责对医疗废物内部运送和暂存地实施管理，提供医疗废物包装箱、容器、警示标签和有关设施，负责医疗废物交接工作，保存好相关资料备查，协助组织相关培训。 5、负责感染人要制定医疗废物管理工作制度，检查指导相关工作，对医疗废物实施管理进行监督检查，与相关部门共同组织人员培训。 医院医疗废物管理制度 一、医疗废物分类收集工作制度 1、按照《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定》医疗废物分置于黄色塑料容器内，并认真检查有无破损。 2、医疗废物按照医疗废物分类进行收集不能混装。 3、隔离传染病人生活垃圾归在感染性废物中，并用双层黄色塑料袋密封。 4、在盛装医疗废物的每个包装物及容器外表面贴有警示标识和标签（标签上注明：产生单位、产生日期、类别及备注）。 5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物及时消毒后运送。 二、医疗废物内部运送工作制度 1、运送人员在转运前检查包装或容器的标识、标签及封口虽否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地。 2、运送人员每天在上午：8：30－9：00，下午4：30－5：00用专用工具医疗废物运送至集中暂存地点。 3、运送医疗废物要防止渗漏、遗撒，运送人员做好自我防护。 4、每天运送工作结束后对运送工具进行清洁和消毒。 三、医疗废物交接登记、转移联单工作制度 1、护理部(组)保存与市环保局签定的处理医疗废物合约和收集处

医疗质量管理办法版卫生部

医疗质量管理办法 第10号 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。 第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。 第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。 第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是： （一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施； （二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息； （三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施； （四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施； （五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施； （六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。 第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： （一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度； （二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

医院医疗技术管理制度汇编

医疗技术管理制度 汇编 目录 医疗技术临床应用管理制度（暂行） (2) 医疗技术风险预警机制 (21) 医疗技术风险及损害处置预案 (24) 新技术、新项目准入管理实施办法 (27)

医疗技术临床应用管理制度（暂行） 肿医发〔2012〕13号 第一条为加强医疗技术临床应用管理，进一步完善我院医疗技术准入和管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全，贯彻落实卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知精神（卫医政发〔2009〕18号），结合我院实际情况，制定本制度。 第二条我院将严格遵照国家建立的医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。 第三条医务处负责院内医疗技术临床应用的管理和第一类医疗技术临床应用的准入工作。医疗技术准入管理委员会作为审核评价机构，负责对院内医疗技术进行审核评价，并出具审核意见。医务处根据医疗技术准入管理委员会的审核意见及临床应用情况，中止或暂停其在院内的应用。 第四条在《医疗技术临床应用管理办法》实施前（2009年5月1日前）我院已开展并延用的所有医疗技术，由应用科室根据《医疗技术临床应用管理办法》及卫生部出台的相应的技术规范及时上报医务处，针对第二类医疗技术和第三类医疗技术，由医务处协助并组织科室接受卫生行政部门的医疗技术临床应用能力技术审核。

对于新增医疗技术，医院将根据医疗技术的分类管理，结合科室的功能、任务、技术能力，实施严格的审核准入，具体规定参照我院《医疗技术准入管理制度》。 第五条科室需建立医疗技术目录，针对正在应用的医疗技术进行梳理，建立医疗技术管理档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并设立专人负责定期维护。对于拟淘汰和废止的医疗技术，须及时上报医务处。对于可能影响到医疗质量和医疗安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，需依照我院《医疗技术风险预警机制》及时上报并中止实施该项技术。 第六条对于手术分级管理及针对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的医务人员的授权管理，参照《手术分级管理规范（暂行）》执行。 第七条其他规定均参照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》执行。 第八条本制度自下发之日起实施。 附件：1. 卫生部《医疗技术临床应用管理办法》 2. 三类医疗技术目录 3. 北京市首批第二类医疗技术目录

医院医疗废物管理办法

医院医疗废物管理办 法 Revised on November 25, 2020

医院医疗废物管理办法 一、管理原则：洁污分流；人物分流；分类收集；分 类存放；统一管理；无害化处理。 二、分类办法：医疗废物分为五类，分类标准参见下表 医疗废物分类表 类别特征常见组分或者废物名称 损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的医 用锐器。 1、医用针头、缝合针； 2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等； 3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。 药物性废物过期、淘汰、变质或者被污 染的废弃的药品。 1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。 2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括： ——致癌性药物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。，如硫唑嘌呤、 苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环嶙酰胺、苯丙胺酸芥、司莫司汀、三苯氧氨、 硫替派等。 ——可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。 3、废弃的疫苗、血液制品等。 化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易 爆的废弃的化学物品。 1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂； 2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 3、废弃的汞血压计、汞温度计。 感染性废物携带病原微生物具有引发感 染性疾病传播危险的医疗废 物。 1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各 种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服。— —其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 2、医疗机构收治隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 4、各种废弃的医学标本。 5、废弃的血液、血清。 6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。 病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃 物和医学实验动物尸体等。 1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。 2、医学实验动物的组织、尸体。 3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。 三、处置流程：医疗废物产生科室负责分类、收集、包装，临时存放于本科室，由各科室清洁员定时、定点运送至本院垃圾场临时存放，并交付国家指定机构处理。

医疗质量管理制度

郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

二级综合医院评价指标参考值

附件1 二级综合医院评价指标参考值 （一）法定传染病报告率100％ （二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ （三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ （四）完成政府指令性任务比例100％ （五）入出院诊断符合率≥95％ （六）手术前后诊断符合率≥90％ （七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％ （八）CT检查阳性率≥50％ （九）MRI检查阳性率≥50％ （十）大型X光机检查阳性率≥50％ （十一）急危重症抢救成功率≥80％ （十二）治愈好转率≥90％ （十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％ （十四）清洁手术切口感染率≤1.5％ （十五）麻醉死亡率≤0.02％ （十六）尸检率≥10％ （十七）医院感染现患率≤8％ （十八）医院感染现患调查实查率≥96％ （十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150） （二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2） （二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 （二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％

（二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟 （二十四）急诊留观时间≤72小时 （二十五）急救物品完好率100％ （二十六）合格病历率≥90％ （二十七）处方合格率≥90％ （二十八）开展成分输血比例≥60％ （二十九）输血适应症合格率≥90％ （三十）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 （三十二）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 （三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟 （三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 （三十五）平均住院日≤12天 （三十六）择期手术患者术前平均住院日≤3天 （三十七）病床使用率80～90% （三十八）病床周转次数≥25次／年 （三十九）药品收入占（医疗）总收入比例≤45％ （四十）基础护理合格率≥90％ （四十一）危重患者护理合格率≥90％ （四十二）医疗器械消毒灭菌合格率100％ （四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4 （四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ （四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％