大病历书写病历书写实例
住院病历
姓名：李** 职业：教师
性别：女住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区
年龄：56岁出生日期：1951年10月9日
病史供述者：李** 可靠程度：可靠
婚姻状况：已婚出生地：黑龙江省哈尔滨市
民族：汉族邮政编码：150001
入院日期：2007年05月07日 09：00 时记录日期：2007年05月07日 11：10 时
主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。
现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重
视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累
和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压
榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕
厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门
诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。
既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。
2、否认肝炎，结核病病史。
3、否认手术，外伤及输血史。
4、预防接种史不详。
5、否认药物及食物过敏史。
个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。
2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。
4、否认重大精神创伤史。
5、否认冶游史。
6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；
妊娠2次，
正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。
7、15岁*4天/28—30天*50岁。（分号应为横线）
家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。
2、否认家族性遗传病病史。
3、否认家族性传染病病史。
体格检查
体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：165/100mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋 巴 结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
头 颅 ：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眼 ：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角
膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存
在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍
垂居中。
颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，
未闻及颈部血管杂音。
胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉
曲张及皮下气肿。
肺脏：
视诊:双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
触诊:双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间,双侧肩胛线第Ⅸ肋间,。肺下界移动度
在左侧肩胛线为7.5cm,在右侧肩胛线为8.0cm
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊: 心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
触诊:心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm 处,搏动直径1.0cm,无抬举性心尖
搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下:
注:左锁中线与前正中线距离约8.5cm 。
听诊:心率78次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无
心包摩擦音。
桡 动 脉:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。
周围血管征:无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。
腹 部:
视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉
着,无瘢痕及疝。
触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点
无压痛。
叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。
右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 Ⅱ 2.5 3.5 Ⅲ 4.5 4.5
Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0
肛门及外生殖器:未查。
脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒
置
辅助检查
未提供。
病历小结
患者,李**,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院, 该患于入院
前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，疼
痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用
药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5
两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—
V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。
临床确定诊断：冠心病不稳定型心绞痛临床初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛
高血压病3级极高危组高血压病3级极高危组
经治主治医师签字经治主治医师签字/记录者签字
2007-05-08 2007-05-08
补充诊断：XXXXXXXXXXXXXXX 病历书写认真、及时，甲！
经治主治医师签字经治主治医师签字
2007-05-22 2007-05-08
2007-05-07 09：30首次病程记录
患者，李**，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”于2007年
05月07日入院。该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、
咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周
内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在
休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，
疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便
正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。高血压病病
史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移
0.1mv，T波倒置。
临床初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛
高血压病3级极高危组
诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后心前区压榨样疼痛1周，加重1天”
入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用
药物，血压控制不理想；。吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史
30年，平均每日4—5两白酒。
2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，
腹软，双下肢无浮肿。
3、辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移
0.1mv，T波倒置。
鉴别诊断：1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及
CTA检查可以鉴别。
2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在
深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。
诊疗计划：1、辅助检查：（具体项目）心动超声、血脂、凝血相等
2、改善心肌供血：5%葡萄糖+异舒吉10mg 每日1次静点；长效异乐定 50mg 每日1次
口服。
3、抗凝：克塞 0.4ml 每日2次皮下注射。
4、抗血小板：拜阿司匹林 100mg 每日1次口服
波立维 75mg 每日1次口服。
5、稳定冠状动脉粥样斑块：来适可 40mg 每日睡前口服1次。
6、控制血压：波依定 5mg 每日清晨1次口服。
7、密切观察病人病情变化。
经治主治医师签字/记录者签字
住院医师查房记录
患者，女，56岁，今日以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高
血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；吸烟史
25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。查体：一般状态良好，
口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；该患目前根据其症状，查体和心电图的表现，初步诊断为冠心病，不稳定型心
绞痛；高血压病3级，极高危组。首先应以完善相关检查为主；治疗是以扩冠，抗凝，抗
血小板，稳定冠状动脉斑块，控制血压为主；并密切观察病人病情变化。
处置：嘱患者注意休息，勿情绪激动，勿过度劳累，按时按医嘱服用药物，有身体任
何不适及时转告管床医生。
经治住院医师签字/记录者签字
2007-05-07
主治医师查房记录
（扼要及补充的病史、体征及辅助检查）
临床诊断：冠心病不稳定型心狡痛
高血压病3级极高危组
诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”
入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用
药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30
年，平均每日4—5两白酒。
2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，
腹软，双下肢无浮肿。
3、辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移
0.1mv，T波倒置。
鉴别诊断：1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及
CTA检查可以鉴别。
2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在
深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。
诊疗计划：1、待所有检查结果回报。
2、继续扩冠，抗凝，抗血小板，稳定粥样斑块，控制血压。
3、观察患者病情变化。
医师签字
2007-05-08 15：00 ***住院医师查房纪录
化验结果回报：心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内，血常规，尿常规，生化系列，凝血象中的各项指标均在正常范围内；超声结果示：各心腔大小及各瓣膜结构正常，室间
隔厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；请示上级医生后，认为其为高血压型心脏病。
处置：故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。
经治医师签字/记录者签字
2007-05-09 06：10 ***副主任医师巡视病人
患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放
散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后
症状仍不缓解。查体：血压：170/105mmHg，一般状态尚可，痛苦面容，双肺呼吸音清，
心率：82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：立即做心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。
处置：急查心肌酶,肌钙蛋白,并给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg 临时静点，并嘱
患者严格卧床。20分钟后，患者主诉心前区疼痛有所缓解。
值班医生：巡视病人医师签字/记录者签字
2007-05-09 09：00 ***住院医师查房纪录
心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报：肌酸激酶：270U/L，其余均正常。
处置：请全科会诊。
经治医师签字/记录者签字2007-05-09 会诊记录
时间：2007年05月09日 09：15
地点：心内科二楼示教室
主持人：心内科主任：于波主任医师
参加人员：***主任医师，***主任医师，***副主任医师，***副主任医师以及全体研
究生进修医生
综合意见：该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌钙蛋白化验检查均在正常范围，今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，
呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕
吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。心电
图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬
高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，根据以上的症状及化验结果，认为该患出
现了急性心肌梗死，从出现症状到目前为止不到6小时，并且目前仍有心
前区疼痛，所以最积极，有效的治疗方法就是尽早进行急诊介入治疗。应
先向患者及其家属交代清楚。
主持人签字/经治医师签字/记录者签字
2007-05-09 09：30 医患沟通记录
时间：2007年6月8日 09：30
地点：心内四区***床床头
沟通人员：***主任医师，***主治医师，***住院医师
参加人员：***（患者），患者家属：***（与患者关系）
沟通内容：向患者以及家属交代，患者入院时根据她的症状和检查结果，诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病3级，极高危组，但患者在今晨排便后出现了
持续，剧烈的心前区疼痛，根据其随后的一些化验结果，又请了全科会诊
后，先可诊断其为，冠心病，急性心肌梗死，目前对于次此患者来说，最
重要的是应该尽早使冠脉再通，比较积极的办法有溶栓和介入治疗，并将
两种方法的利弊详细的交代清楚。患者与家属商量后，决定进行介入治疗。患者家属签字（与患者关系）
经治医师签字/记录者签字
2007-05-09 术前小结
一般情况：患者以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想。
查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，
未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、
Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；
术前诊断：冠心病不稳定型心狡痛
高血压病3级极高危组
诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”
入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用
药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30
年，平均每日4—5两白酒。
2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，
腹软，双下肢无浮肿。
3、辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移
0.1mv，T波倒置。
手术指征：1、主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院。
2、今日排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后
背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服
2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。
3、肌酸激酶：270U/L，其余均正常。
4、心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向
上抬高>0.1mv。
拟施手术：急诊行冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术
拟施麻醉：局部麻醉
术前准备：1、已完善相关辅助检查，血、尿常规、凝血象、血糖、肝功、肾功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相关化验阴性。
2、患者及家属已签定手术同意书。术中可能出现的意外或并发症已向患者
及其家属交待清楚具体内手术同意书。术前准备完善。
3、全科及医疗组内内已进行术前病例讨论，认为病人为PCI诊治适应症，
同意提请手术。
术中、术后可能发生的问题：该患在术中、术后可能出现冠状动脉内血栓脱落，引起各部位的栓塞。
预防措施：应在术前给予足够量的抗凝、抗血小板药物
以上内容已向患者及家属交待清楚，患者及家属表示同意，并在手术预定书上签字
经治医师签
字/记录者签字
2007-05-09 11：00 术后记录
手术时间：2007年05月09日
术中诊断：冠心病急性心肌梗死
麻醉方式：局部麻醉
手术方式：经股动脉介入治疗
手术简要经过：今日患者平卧于手术台，局部麻醉，成功穿刺右侧股动脉，造影后发
现该患右冠状动脉近段完全闭塞，其余血管有弥漫斑块，应用球囊在
斑块处连续扩张两次，并置入支架一枚，植入支架后，远端血流恢复，
撤出导丝，术区加压包扎，手术结束。患者术中及术后均无不适主诉术后处理措施：1、患者右侧股动脉术区加压包扎
2、术后将患者拜阿司匹林增至300mg，波立维增至300mg
3、术后常规护理，常规消炎，心电监测，复查心电图。
4、密切观察患者病情变化。
术后应当特别注意观察的事项：1、观察术区有无渗血，出血。
2、观察患者是否还有胸痛，胸闷症状。
3、经常复查心电图，观察心电变化。
4、经常复查心肌酶学，观察酶学变化。
参加手术的记录者签字
2007-05-09 ***住院医师查房记录
患者今日由术中返回，无不适主诉，查体：血压：135/80mmHg，一般状态尚可，双
肺呼吸音清，心率：82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿，术区无渗血及出血，敷料整齐。
处置：给予患者心电检查，心电监护，术区常规护理，并给予预防性消炎；密切观察
患者病情变化。
经治住院医师签字/记录者签字
***主任医师查房记录
术后第1天
患者今日无不适主述，且胸痛，胸闷症状明显缓解，查体：血压：140/90mmHg，一
般状态尚可，双
肺呼吸音清，心率：70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿，术区无出血及渗血。（如果
没有补充病史及体征可以不写此项内容）临床确定诊断：冠心病急性心肌梗死高血压病3
级极高
危组高血压型心脏病诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1
天”入院，入院后第2天排便后突然出现持续，剧烈心前区疼痛，静点硝酸甘油症状缓解
不明显，既
往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸
烟史25年
,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒2、查体：一般状态良好，口唇
红润，双
肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿3、辅助检查：心
电图示：窦
性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鉴别诊断：1、主动
脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。2、
心脏神经症：
疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症
状好转，心
电图无特异性改变，心肌酶学不升高。分析：该患者目前诊断很明确，诊断为冠心病，急
性心肌
梗死，在急诊行介入治疗后，患者现在胸痛，胸闷症状明显缓解，且术后应用硝酸酯类，
抗凝，抗血
小板等药物，目前效果很显著，患者状态平稳，故治疗可继续同前。
处置：1、及时复查心电图和心肌酶，肌钙蛋白。
2、其余治疗暂同前。
3、密切观察患者病情变化。
查房医师签字/记录者签字
2007-05-10 13：00 交班记录
李** 性别：女年龄：56岁入院日期：2007年05月07日交班日期：2007年05月10
日
主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。
入院情况：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，疼痛持续约5
分钟，休息后缓解，未予重视入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，
性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出
汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。既往高血压病病史15年，最高
可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平
均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。查体：一般状态
良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹
软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及
V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。
入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛
高血压病3级极高危组
诊疗经过：入院后治疗首先以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠脉粥样斑块，控制血压为主，入院第2天，患者突然出现持续，剧烈的心前区疼痛，经过全科会
诊，以及向患者及其家属
交代患者病情和治疗计划后，患者进行了急诊的PCI术，并在右侧冠状动
脉植入支架1枚，术后患者症状好转，术区愈合情况良好，并继续扩冠，
控制血压，并遵照术者意见，加大抗凝，抗血小板的力度。
目前情况：患者目前无不适主诉，无胸痛，胸闷症状发作，查体：血压：
130/80mmHg，一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：72次/分，律齐，未
闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。术区无出血，无渗血。
目前诊断：冠心病急性心肌梗死
高血压病3级极高危组
高血压型心脏病
交班注意事项：请观察患者还是否再有胸痛，胸闷的症状的发作，要严密观察患者是
否有心肌梗死后并发症的出现，观察患者术区愈合情况，并要经常为
患者复查心电图，心肌酶及肌钙蛋白，以次评价患者病情的变化。
经治医师签字/交班记录者签字
2007-05-10 14：30 接班记录
李** 性别：女年龄：56岁入院日期：2007年05月07日接班日期：2007年05月10
日
主诉：患者暂无不适主诉，无胸闷，胸痛。
入院情况：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，疼痛持续约
5分钟，休息后缓解，未予重视入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样
疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓
解，伴出汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。既往高血压病病史15
年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟
史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。查体：
一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及
杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、
avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。
入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛
高血压病3级极高危组
诊疗经过：入院后治疗首先以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠脉粥样斑块，控制血压为主，入院第2天，患者突然出现持续，剧烈的心前区疼痛，经过全科会
诊，以及向患者及其家属交代患者病情和治疗计划后，患者进行了急诊的
PCI术，并在右侧冠状动脉植入支架1枚，术后患者症状好转，术区愈合
情况良好，并继续扩冠，控制血压，并遵照术者意见，加大抗凝，抗血小
板的力度。
目前情况：患者目前无不适主诉，无胸痛，胸闷症状发作，查体：血压：
130/80mmHg，一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：72次/分，律齐，未
闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。术区无出血，无渗血。
目前诊断：冠心病急性心肌梗死
高血压病3级极高危组
高血压型心脏病
接班诊疗计划：1、继续目前的治疗。
2、随时观察患者的病情变化，及时对症治疗。
3、及时复查心电图，心肌酶，肌钙蛋白和超声心动图。
经治医师签字/接班记录者签字2007-05-11 ***住院医师查房记录（术后第2天）患者今日无不适主诉，查体：血压：135/80mmHg,一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：74次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿；术区愈合良好。今日复查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。但抬高幅度较
前有所回落。
处置：目前患者病情平稳，治疗暂不变动。
住院医师签字/记录者签字
**主治医师查房记录（术后第3天）
患者今日情绪激动后出现呼吸困难，伴胸部不适，查体：血压：120/70mmHg，一般
状态尚可，双肺可闻及少许湿罗音，心率：78次/分，律齐，在胸骨左缘3—4肋间可闻及
3/6级收缩期杂音，未触及震颤，腹软，无双下肢浮肿；术区愈合良好。考虑患者有可能出现心肌梗死的并发症：室间隔穿孔。
处置：故与患者家属商量，得到同意后，为患者复查超声心动图，以确定诊断；并嘱
患者家属将患者取半卧位，其后患者诉症状有所缓解。复查后超声心动图结果回报：室间
隔穿孔；向患者家属交代其病情危重，随时有猝死的危险，患者家属表示知情，并签署病
危通知书。
经治主治医师签字/记录者签字
2007-05-12 16：20 抢救记录
参加抢救的人员：***主任医师，***主治医师，***住院医师。
15：23患者诉呼吸困难，伴胸部不适感，查体：血压：100/65mmHg，一般状态差，
双肺可闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，在胸骨左缘3—4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，双下肢无浮肿。给予患者5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg 缓慢静点；5%葡萄糖250ml+多巴胺120mg 静点；并给予患者心电监护及血压监护。
15：45患者仍有呼吸困难，且12小时尿量小于300ml，心电监测示：窦性心律，心率：80次/分，律齐。血压监测示：血压：90/60mmHg，给予患者调快多巴胺低数，并给予参脉100ml静点。
15：50患者突然出现意识丧失，呼吸微弱，大动脉搏动触不清，心音听不清，心电监
测示：室性异搏心律，频率为32次/分。立即给予患者心脏按压，面罩给氧，并给予提高
心率药物。
16：00患者出现下颌式呼吸，呼吸频率为12—14次/分，立即给予患者呼吸兴奋剂，
患者仍是下颌式呼吸。
16：10患者呼吸停止，心电监测示：心脏无电活动，瞳孔散大，对光反射消失，宣布
患者临床死亡。（病情变化情况、抢救时间及措施）
经治医师签字/记录者签字
2007-05-12 补充诊断记录
诊断日期：2007年05月12日
补充的病史体征：
补充诊断：高血压型心脏病
室间隔穿孔
诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”
入院，其后在排便后出现心前区持续，剧烈的压榨样疼痛，应用硝酸酯
类药物症状缓解不明显。
2、超声心动图结果示：各心腔大小及各瓣膜结构正常，室间隔厚度：11mm,左室后壁厚度：
11.5mm；
3、心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波
倒置；
4、超声心动图结果回报：室间隔穿孔；
治疗措施：1、给予患者降低心肌收缩力及改善心室重构的药物。
2、降低心脏前后负荷。
3、如血压允许，应给予利尿剂。
4、择期行室间隔缺损封堵术。
5、密切观察患者病情变化。
医师签字
死亡病历讨论记录
时间：2007-05-13 09：00
地点：心内科2楼示教室
主持人：心内科主任：于波主任医师
参加人员；***主任医师，***主治医师，***住院医师
综合意见：患者以冠心病，不稳定型心绞痛入院，在院内出现心前区持续，剧烈疼痛，经过急诊行PCI治疗，安置1枚支架后，症状曾有一度的好转，但随后又出
现室间隔穿孔，在之后出现的一系列症状及体征来看，患者应该是符合心力
衰竭的症状及体征，故该患者最后应该是死于心包填塞。这是急性心肌梗死
后的并发症之一。
主持人签字/经治医生签字/记录者签字
另附：
2007-05-08 13：10 转出（转入）记录
李** 性别：女年龄：56岁入院日期：2007年05月07日转出（或转入时间）：2007
年05月08日 13：10时
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：
医师签名
注：转出记录接病程记录，转入记录另起一页
2007-05-07 14：00 阶段小结
李** 性别：女年龄：56岁入院日期：2007年05月07日
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：
医师签名
注：
入院、转入、转出、出院医嘱均下在长期医嘱单上。
退医嘱可以下临时医嘱但需要在医嘱中简要注明原因及执行现状，病程记录中应说明详细情况并由患者或家属（注明关系）签字。如：退 CT 已打票，患者拒做。
页码：大病历与病程记录页码接续；转科时医嘱单编码接续。
抢救记录单取消，首页必须填全抢救几次，成功几次。病程记录必须记录抢救记录。病程记录第一周要求有主任医师查房记录1次，主治医师查房记录2次，住院医师查房记录2次，如首次病程记录由住院医师书写，可书写1次住院医师查房记录。第二周后病情平稳患者可每周记录3次查房记录（主任医师查房记录、主治医师查房记录、住院医师查房记录各1
门诊病历书写规范
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求
1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现
妇产科病历书写范例1
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位 2.妊娠高血压疾病,产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落 医生签名 病程日志 2004.12.19 3Am 患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院. 一,病例特点: 1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周. 2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余. 3,否认高血压史及抽搐史. 4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测 6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L. 血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型 二,诊断与鉴别诊断: 1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年
住院病历书写范文
住院病历书写范文 导读：范文住院病历书写范文 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。 常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先
锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、
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门诊病历书写范例 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎
R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2019.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid
骨科病例书写范文
骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项： （一）病史 1. 起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2. 外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3. 症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵 硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。 4. 过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5. 个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6. 家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 （二）体格检查 专科检查应注意下列各项： 1. 视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。 2. 触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3. 叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4. 听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5. 测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。 （2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。 （3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部 所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 （4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。 6. 神经系统检查详见“周围神经损伤” 。 7. 各关节特殊检查 （1）脊柱检查颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围， 有无疼痛（部位）。
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方XX 性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、暧气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g,成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0 X 2.0cm,可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” 未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复 发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。
门诊病历书写格式及内容要求
门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求 一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病
完整病历书写范文住院病历书写的范文
完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文 门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等。 4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医
生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 3 体检:p75次,min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1、大便潜血检查1.漫性胃炎 2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3、胆囊B型超声波检查、2慢性胆囊炎 4、雷尼替丁0.l5BidX7d 医师签名:xxx 复诊记录 xxx年xx月xx日 病史同前(服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检:巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
住院病历书写规范范例
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
住院病历电脑书写模板
姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
病历书写范文
姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016 年9 月3 日 主诉：咽痛 5 小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征 2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016 年9 月11 日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
-中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
病历书写范文大全_Part3
头部 头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。 眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。 耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。 颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。 肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。 心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。 右(cm) 肋间左(cm) 2.0 Ⅱ2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ6.5 Ⅴ8.0 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。 脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。 神经系统检查 1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存
在。 2.颅神经 （1）嗅神经嗅觉正常。 （2）视神经视力近视力左0.7 右0.8 远视力（因卧床未查） 视野指测无缺损。 眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。 瞬目反射存在 （3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。 （4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。 （5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 （6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。 （7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。 （8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。 （9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。 3.运动系统 肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。 不自主运动：无。 肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。
住院病历书写范例
住院病历书写范例 住院病历三种形式：1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历 住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。 例1：住院病历 住院病历 姓名：张××出生地：上海市 性别：女民族：汉族 年龄：40岁入院日期：2008年8月6日 婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日 职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人 现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠 工作单位：无电话：0431-×××××××× 病史 主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。 现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。 既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见， 医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚， 并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。 凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在 病历中。 (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (二)、现病史; (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见; (九)、医师签名。 三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具 体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以 来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (六)、诊断： 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己 明确的临床病理分型也要写出具体内。 2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上 首先考虑的可能性诊断。
“2020最新大病历住院病历模板范文
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在