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2018等级医院评审标准(护理部分)

第五章护理管理与质量持续改进

5-1 护理垂直管理体系

项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准

5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。5-1-1-1 有在院长

（或副院长）领导

下的护理组织管理

体系，对护理工作

实施目标管理。

各项指标符合要求：

查阅资料（发展规划、协调机

制），访谈，现场查看落实任何一项指标未

达到，不得“C”

1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作

机制，定期专题研究护理工作。

2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改

革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。

3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。

符合“C”，并：

查阅文件、记录及有关资料,

访谈相关人员实地查看软硬

件设施

1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 3 分，未达到不得

分

2、护理目标管理有信息化支持。 2 分，未达到不得

分符合“B”，并：

查阅资料，现场查看，访谈

1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 5 分，未达到不得

分

5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。5-1-2-1 三级护理

管理人员达到任

职要求，具备较高

的业务水平，并定

期参加管理相关

知识培训。

各项指标符合要求：

C 查阅原始资料、台账，并现

场查看落实情况。

任何一项指标未

达到，不得“C”

1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。

2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。

符合“C”，并：

B 查阅资料、实地查看

1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得

分

2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系

统的专科培训。

3 分，未达到不得

分符合“B”，并：

查阅资料（护士长及以上人员

培训记录）、实

地查看

1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2

次，适应岗位发展需求。

5 分，未达到不得

分

5-1-3 依据法5-1-3-1 依据法各项指标符合要求： C 查阅资料、现场查看执任何一项指标未达

到，不

律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程律法规、行业指南、

标准，制定并落实护

理制度、常规和操作

规程。

1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建

立护理制度、常规、操作规程，定期修订。

行情况得“C”

2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。

3、落实护理制度、常规及操作规范。

符合“C”，并：

查阅资料、实地查看科室

及职能部门的改进措

施的落实情况

1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，

措施落实有效。

3 分，未达到不得分

2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措

施落实到位。

2 分，未达到不得分

符合“B”，并：

查阅资料、追踪改进成效

1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。 5 分，未达到不得分

5-2 护理人力资源管理

项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准

5-2-1 实施护理人员分层级管理。5-2-1-1 对护理人

员实行分层级管

理，明确并落实岗

位设置、岗位职责、

工作标准和岗位技术

能力要求。各层级护

理人员比例构成合

理。

各项指标符合要求：

查阅分层级管理相关制

度、岗位设置、岗位职

责、分级管理档案等；追

踪护士晋级考核的落实；

访谈护士各岗位层级上下

流动情况。

任何一项指标未达

到，不得

“C”

1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013

版）》，明确岗位职责和工作标准。

2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统

一的护理人员分级管理档案。

3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。

4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。

符合“C”，并：

B 查阅资料

1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。 5 分，未达到不得分

符合“B”，并：

A 查阅资料、个案追踪、现

场访谈

1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分

层级

管理落实。护理人员年离职率<5%。

5 分，未达到不得分

5-2-2 护理人力资源实行弹5-2-2-1 对护理人

力资源实行动态调

各项指标符合要求：

查阅护理人员名册、排班

表，了解护理人员配

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士

性调配。配，有机动护理人

力资源储备，人员

调配和临床排班满

足临床工作需要。

排班机制灵活。基数配置参考标准（试行）》。置；追踪现场查看科室护理人

员配置、护士分管床位是否能

级对应；白班、夜班的护士结

构和数量是否合理，满足临床

需要等

2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的

弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。

3、有机动护理人力资源（N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员

有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过20%，排双班。夜班机制

灵

活。

5、护理人力资源管理有信息化支持。

符合“C”，并：

访谈护士长和查阅科室排班表

了解护理人力资源是否动态调

配和能级对应；查阅督查

资料

1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。 5 分，未达到不得

分

符合“B”，并：

查阅资料、个案追踪、现场访

谈

1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。 5 分，未达到不得

分

5-2-3 建立科学合理的护士薪酬分配机制，实施护理绩效考核制度。5-2-3-1 薪酬分配

重点向临床一线倾

斜，绩效分配考核

方案体现护理风险

与技术难度、护理

工作量、质量、医

德医风及患者满意

度。落实护理人员

同岗同薪同待遇。

各项指标符合要求：

查阅人事、护理部门绩效分配

和考核相关资料、实地访谈

合同制护士任何一项指标未

达到，不得“C”

1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任

务重的临床一线护士岗位倾斜。

2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度

的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落

实。

3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。

符合“C”，并：

B 查阅资料、现场访谈

1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。 2 分，未达到不得

分

2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。 3 分，未达到不得

分符合“B”，并：

A 查阅资料和现场访谈

1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。 5 分，未达到不得

分

5-2-4 护理人员在职教育培训与考评落实到位。5-2-4-1 各层级护理

人员岗位培训落实

《江苏省实施医院

护士岗位管理的指

导意见》的要求，实

施临床护士能力考

核。

各项指标符合要求：

查阅资料，临床个案追踪；查阅

护理部上一年度常规培训经

费的预算及执行情况。

任何一项指标未

达到，不得“C”

1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。

2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的

特点。

3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。

4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。

符合“C”，并：

查阅资料、现场查看与访谈

1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。 2 分，未达到不得

分

2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。 3 分，未达到不得

分符合“B”，并：

A 临床个案追踪

2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。 5 分，未达到不得

分

5-2-4-2 落实《专

科护理领域护士培

训大纲》，加大培

养专科护理人才，

并合理使用。提高

护理人员在职教育

培训的层次和质

量。专科护理技术

水平较高。

各项指标符合要求：

查阅资料；个案追踪，评价

N3、N4 级护士和特殊科室

护理人员培训计划的落实

和效果，评价专科护理

人才的使用情况。

任何一项指标未

达到，不得“C”

1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。

2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士

培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3 个月及以上、出

国（境）培训1 个月以上）。

3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护

理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。

4、合理使用专科护理人才，可任职临床N3 以上岗位或临床护理管理岗位，

发挥其业务专长。

符合“C”，并：

查阅资料

临床个案追踪

1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准

（2017 版）》有关要求。

5 分，未达到不得

分符合“B”，并：

A 查阅资料

1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项1

项或市医学新技术引进奖项2 项，填补国内、省内空白。

5 分，未达到不得

分

5-2-3 具有一批5-2-3-1 具有一批各项指标符合要求： C 查阅资料任何一项指标未达

到，不

技术水平较高、享有一定学术影响力的临床护理专家。技术水平较高，在

区域范围内享有一

定学术影响力的临

床护理专家。

1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。得“C”

符合“C”，并：

B 查阅资料

1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 5 分，未达到不得分

符合“B”，并：

A 查阅资料

1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。 5 分，未达到不得分

5-3 临床护理质量管理与改进

项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准

5-3-1 落实分级护理。5-3-1-1 根据《综

合医院分级护理指

导原则》的要求，

实施分级护理，落

实护理措施。

各项指标符合要求：

查阅资料；临床个案追踪

实地查看患者（重点是危重

患者）护理措施落实情况。

实地查看护理员管理、收费

是否自愿等情况。

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、依据《分级护理》（WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级

护理制度。

2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到

位。密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。根据病情变化及时

调整护理级别。

3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护

理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。

4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全

防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、

患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

符合“C”，并：

临床个案追踪、查阅资料

1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。 3 分，未达到不得分

2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与

监管，并评价、分析存在的问题。

2 分，未达到不得分

符合“B”，并：

A 临床个案追踪、访谈

1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。 5 分，未达到不得分

5-3-2 全面开展优质护理服务。5-3-2-1 实施责任制

整体护理，为患者

提供全面、全程、

各项指标符合要求：

结合追踪，实地查看排班

表，是否体现责任制；提供

优质护理服务

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、实施责任制整体护理工作模式。

2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性

专业、人性化的护理服务，患者对优质护理服务满意度高。化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、

康复指导和出院指导。

不少于 5 个典型举措；

实地查看亚专科护理开展

情况、特色护理及护理结

局。

3、优质护理内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理

需要的护理规范、指南，并落实。

4、实施特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。

符合“C”，并：

B 实地查看

1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、

人性化，措施落实有效。

3 分，未达到不得分2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。 2 分，未达到不得分符合“B”，并：

查阅上一年度全省三级医

疗机构患者满意

度第三方调查结果

1、患者满意度高，优质护理服务第三方满意度90%以上。 5 分，未达到不得分

5-3-3 临床护理质量管理与持续改进。5-3-3-1 有院-大科

-科室护理质量管

理组织体系，职责

明确，落实到位。

各项指标符合要求：

查阅资料、台账，并现场查

看落实情况；实地查看护

理单元原始资料，访

谈护理人员

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、有护理质量管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与

安全管理的工作计划及护理质量监测指标。

2、大科、病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自查、分析和整改。

3、临床护理质量与安全管理，有信息化支持。

符合“C”，并：

B 查阅相关资料；追踪

1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。以专业骨干为主

组织检查与监管。

3 分，未达到不得分

2、有护理新技术、新方法、新设备临床应用监测评估制度，并落实。 2 分，未达到不得分

符合“B”，并：

查阅相关资料、相关信息

系统，追踪

1、推行基于大数据的临床护理质量持续改进，有成效。 5 分，未达到不得分5-3-3-2 护理基础

管理落实到位。

各项指标符合要求：

现场查看；

查阅护理文件，访

谈

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、有保障常用仪器、设备和抢救物品有效使用的制度和流程，专人负责并落

实。应急时取用方便。

2、护理人员熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器

等常用仪器和抢救设备。

3、执行《病历书写基本规范》。简化护理记录，使用表格式护理文件，归档护理文件、非归档护理文件种类与省卫计委备案相符合。

符合“C”，并：

B 查阅相关资料，实地查看，

追踪

1、护理记录及时，体现病人病情变化动态过程和措施效果。 2 分，未达到不得分

2、职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力、护理文件书写

有检查、分析、整改，对存在问题有改进措施。

3 分，未达到不得分

符合“B”，并：

A 查阅相关资料，追踪

1、持续改进有成效，护理人员对仪器设备能规范使用，护理文件书写规范。 5 分，未达到不得分

5-3-3-3 定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊。各项指标符合要求：

查阅相关资料，临床个案

追踪

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、有护理查房、疑难病例讨论、护理会诊的制度。

2、有上述工作制度的规范流程及内容并落实。

符合“C”，并：

B 查阅相关资料，追踪

1、职能部门对护理查房、疑难病例讨论和护理会诊的落实情况有检查和监管。 5 分，未达到不得分

符合“B”，并：

A 查阅相关资料，追踪

1、持续改进有成效，解决临床疑难护理问题的能力和水平不断提升。 5 分，未达到不得分

5-3-3-4 建立护理质量监测指标，有信息化支持，及时上报省监管系统。各项指标符合要求：

查阅相关资料，

查看信息系统，访谈相关

人员

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、建立护理质量监测指标（包括临床护理指标和专科护理指标，详见第七章），

有信息化支持，及时上报省监管系统。

2、护理人员掌握数据收集与计算方法和要求，能进行统计分析。

符合“C”，并：

B 查阅相关资料，追踪

1、临床护理指标和各专科护理指标的种类（除第七章所列以外），结合本单

位工作实际和质量管理需要，进一步完善和健全。

3 分，未达到不得分

2、职能部门对监测指标结果定期收集和指导，对存在的问题进行分析，并提

出改进建议。

2 分，未达到不得分符合“B”，并： A 查阅相关资料，追踪

1、对省护理质控中心反馈的监测指标分析报告有检查、整改，持续改进和提

高。

5 分，未达到不得分5-4 护理安全管理

5-4-1 护理各项查对制度。5-4-1-1 正确识别

患者身份，落实护理

各项查对制度，并

使用“腕带”作为识

别患者身份的标识，

确保对正确的患者实

施正确的操作。

各项指标符合要求：

查阅资料，随机进行现场

查看

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份

确认的制度、方法和核对程序。

2、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物

过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。

3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。

符合“C”，并：

查阅相关资料，临床个案

追踪

1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。 5 分，未达到不得分

符合“B”，并：

查阅相关资料，临床个案

追踪

1、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。 5 分，未达到不得分

5-4-2 重点环节管理和护理风险防范。5-4-2-1 有护理风

险防范措施，如跌

倒、坠床、压力性

损伤、管路滑脱、

用药错误、保障转

运安全等。

各项指标符合要求：

查阅资料和相关患者的

住院病历10 份

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、有预防压力性损伤的设备材料。有压力性损伤风险评估、报告制度及护理

规范，护士据此落实各项措施，动态评估并有记录。

2、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。护士主动告知患者跌倒、坠床风险及防

范措施，对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等，采取适当措

施（如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡等）防止意外，动态评估并有

记录。

3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关

人员知晓并执行。

4、有预防管路滑脱、用药错误、保障转运安全等护理风险防范制度，并落实。

符合“C”，并：

B 查阅相关资料，追踪

1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改。 5 分，未达到不得分

符合“B”，并：

A 查阅相关资料，追踪

1、持续改进有成效，预防及应对各类护理风险措施落实到位。 5 分，未达到不得分

5-4-3 护理并发症和紧急意外情况的预防处理5-4-3-1 临床护理

技术操作常见并发

症和紧急意外情况

的有预防及处理规

范并落实。

各项指标符合要求：

查阅相关资料；并结合临

床个案追踪，设计情境，访

谈责任护士相关情况。

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，并落实。

2、护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。

3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节

的紧急意外情况有应急处置预案。

4、对相关应急预案有培训及演练，对紧急意外情况处置规范。

符合“C”，并：

B 查阅相关资料，追踪

1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整改。 5 分，未达到不得分

符合“B”，并：

A 查阅相关资料，追踪

1、持续改进有成效，护理人员技术操作规范，技术操作并发症有效控制。 5 分，未达到不得分

5-4-4 护理安全（不良）事件报告管理5-4-4-1 有主动报告

护理安全（不良）事

件与隐患信息的制

度，改进措施到

位。

各项指标符合要求：

临床个案追踪，随机访谈

护士，查看相关制度，是

否有利于主动报告；查看

2.二级中医医院分等标准和评审核心指标(2018年版)

（征求意见稿）一、二级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分； 2．第二部分得分≥280分；

3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发

二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2018年版)

附件2 二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级中西医结合医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分； 5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求； 7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。（二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2.第二部分得分≥280分； 3.第三部分得分≥90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结合医院的要求。（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分； 3.第三部分得分＜90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医

二级医院评审基本标准(20201228204208)

二级医院评审基本标准木标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4?每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1 : 1.3-1.5o 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%0 二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系, 开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织

二级甲等综合医院评审标准任务明细

二级甲等综合医院评审标准任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规的部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部

医院等级评审在护理工作中的作用

医院等级评审在护理工作中的作用目的了解医院等级评审在护理工作中的作用。方法按照”三甲”评审标准，院护理部制定相关临床质控手册，结合本院护理工作，对全体护士进行培训，提高护理质量。结果本院顺利通过”三甲”评审，规范护理管理模式，使优质护理深入病房，提高整体护理质量。结论医院等级评审有助于医院的规划性管理，转变了护士的护理理念，形成常态工作模式，增强医院整体护理服务水平。标签：医院等级评审；护理工作；作用随着社会的高速发展，全国各个医院都在实施专业的标准化和规范化的建设工作，其包括有效的增强本院的护理管理质量和专业的医疗服务水平[1]。是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[2]。围绕质量、安全、服务、管理、绩效的指标，体现以患者为中心的理念。等级医院评审是一项庞大的系统工程，涉及医院管理、安全、服务、质量等各个方面，而在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环[3]。护理质量评价的视野越来越广阔，从生活服务、技术服务到心理社会服务，从技术效果到社会效益，从医疗服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都进入了评价范围[4]。为此，我院在2014年迎接”三甲”复审过程中，坚持”一切以患者为中心”，将优质护理服务与精神科护理制度、常规相结合，参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，完善护理质量管理体系，并在评审中得到好评。具体内容如下。 1 临床资料我院是一所三级精神专科医院，开放床位数1200张，目前全院护士总数459人，病房护士数378人，较2010年增长25%。全院护士中，具有大专及以上学历者占46.3%，本科学历者占38.9% 。 2 工作内容 2.1细化标准，规范管理院领导成立相关管理组织，遵循PDCA原则，参照评审标准，一一解读相关细则，完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《护理操作常见并发症预防及处理》、《法律法规》、《药品使用说明》，补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案，进一步完善护理操作规范、护理工作流程，规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化，制度化，有章可循。 2.2积极筹备，深入整改为了迎接”三甲”复审，护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上，开始了反复检查督导，在护理部主任的亲自带领下，护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查，发现问题立即整改，具体措施如下：对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定，定点放置；新增了护

评审标准2018年版

附件7 三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章专科建设一、专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。三、中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。四、专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。六、专科综合救治能力较强，独立开展专科常见临床技术，具有专科急危重症及疑难疾病的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。七、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。八、有专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。第四章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求加强科室建设与管理。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维,得到患者认同。四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。五、开展专科急危重症和疑难病例会诊、救治，体现对专科有效的技术

二级综合医院评审标准2018

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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,

设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技

(最新2014)县医院二级甲等综合医院评审标准(2012年版)任务分解

二级甲等综合医院评审标准任务分解第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。

三级中医骨伤医院评审标准(2018年版)

附件1 三级中医骨伤医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向、明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、医院人员配备合理,符合国家有关规定。二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章骨伤专科建设一、骨伤专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。三、中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临床类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师熟练掌握常用的中医骨伤诊疗技术。四、骨伤专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。六、专科综合救治能力较强，独立开展骨伤专科常见临床技术，具有急性创伤、复合创伤等急危重症的救治能力。现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。七、开展骨伤专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。八、有骨伤专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。

二级中西医结合医院评审标准(2018年版)

附件1 二级中西医结合医院评审标准（2018年版）第一部分中西医结合服务功能第一章发挥中西医结合特色优势的措施一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、中西医结合医院人员配备合理。二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育

和师承教育与培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的康复服务。七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。八、合理配置、应用中医诊疗设备。九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

2018等级医院评审标准(护理部分)

第五章护理管理与质量持续改进 5-1 护理垂直管理体系项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准 5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。5-1-1-1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各项指标符合要求： C 查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实任何一项指标未达到，不得“C” 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。 2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。 3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。符合“C”，并： B 查阅文件、记录及有关资料, 访谈相关人员实地查看软硬件设施 1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 3 分，未达到不得分 2、护理目标管理有信息化支持。 2 分，未达到不得分符合“B”，并： A 查阅资料，现场查看，访谈 1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 5 分，未达到不得分 5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。各项指标符合要求： C 查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。任何一项指标未达到，不得“C” 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。 2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看 1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得分 2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。 3 分，未达到不得分符合“B”，并： A 查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实地查看 1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2 次，适应岗位发展需求。 5 分，未达到不得分 5-1-3 依据法5-1-3-1 依据法各项指标符合要求： C 查阅资料、现场查看执任何一项指标未达到，不

二级乙等医院评审标准

二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》

. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿

目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)

传染病医院质量监测指标 (266)

《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。一、本细则适用范围《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(版)核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》

. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿

《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。一、本细则适用范围《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉

评定二级专科医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生，第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医，第九版临床修订本2008版（爱编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规的部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作。（三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。