学校创建慢性病防控示范区实施方案

杨庙乡学校创建慢性病防控示范区实施方案

为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县》的要求，贯彻县教体局会议精神，根据县教体局指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。

一、目标任务

（一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。

（二）工作目标。

1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。

3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。

4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标。

1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到100%，慢性病知识知晓率达到95%以上；自我血压水平知晓率达到90％，自我血糖水平知晓率达到50％。

2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在3%以下，校园内全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于8克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达95%以上；校园健身场所覆盖率达100%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到35%以上、学生达到98%以上。

3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达95%；干预人群胃癌早诊早治率不低于90%。

4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到100%。

5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和30%。

6、慢性病高危人群主动筛查率不低于30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于30%。

7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95%以上。

二、工作内容

（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。以县疾病预防控制中心为依托，对我校慢性病综合防控工作提供技术支持；聘请医疗卫生机构慢性病防控人员，每年进行1-2次的慢性病防控专项培训，提高慢性病综合防控宣传教育水平和服务能力。

（二）完善监测报告制度，加强慢性病监测。在规范开展死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对

重点人群开展胃癌筛查和早诊早治工作，完成目标人群筛查和胃癌早诊早治任务。

（三）广泛开展健康教育促进和全民健康生活方式行动，形成长效工作机制。

1、学校为学生开设健康教育课，每学期不少于12学时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；学校利用家长会对学生家长每学期举办1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。

2、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日和全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等宣传日开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少于4次。

3、大力开展校园禁烟活动，创建无烟学校。

4、建立全民健身活动场所，引导教职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织职工开展集体性健康体育运动，倡树健康理念，推广普及运动，增强师生员工身体素质。

5、在学校实施阳光体育工程，落实学生阳光体育运动，学生户外锻炼时间每天不少于1小时。

（四）深入开展高危人群慢性病筛查和干预工作。

1、协助和配合卫生防疫部门严格落实执行35岁以上人员门诊首诊测血压、高危人群（45岁以上、家族史、肥胖）首诊测血糖登记制度，及时发现和登记慢性病高危人群和患者，开展规范化管理和健康指导，做好高血压和糖尿病病例发现、登记和建档建卡及网络信息系统化管理工作，进一步提高高血压和糖尿病患者的发现率、建档建卡率和管理率。

2、建立高血压和糖尿病自我管理小组，实行自我管理试点，探索自我管理模式，提高慢性病患者管理效能。做好每季度一次的患者随访管理工作。

3、主动配合有关部门开展卫生信息管理系统建设。进一步加强卫生信息网络化建设，将慢性病管理系统与医院管理系统和新农合、居民健康档案系统进行整合，实现卫生信息的资源共享。

三、工作步骤

（一）宣传启动阶段。制定（或完善更新）慢性病综合防控规划、示范创建实施方案，建立（或健全更新）组织机构，组织召开慢性病综合防控示范创建启动会议，启动慢性病综合防控（县级、市级、省级示范学校）创建工作。

（二）创建实施阶段。在县教科局的统一领导下，根据示范创建方案要求，由校安全办牵头，协调组织实施创建工作。各部门要高度重视示范校创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务。要建立完善创建工作成员单位定期会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。认真组织开展好示范校创建自评工作，要对照创建标准和要求，严格自查，查缺补漏，确保（县级、市级、省级示范学校）创建效果。

（三）考核验收阶段。自评结束后，提出考核验收申请，迎接（县、市、省级）考核评估。各阶段、班级要切实做好迎接考核的各项准备工作，努力实现创建目标。

四、保障措施

（一）加强组织领导。将慢性病综合防控工作纳入学校发展规划，成立由校长任组长，各处室组班级负责人为成员的慢性病综合防控工作领导小组，领导小组办公室设在校安全办，具体负责工作计划、方案的制定、组织协调、督导考评

等工作。确保创建工作的顺利实施。各年级、班要强化领导，精心组织，扎实推进示范创建工作。

（二）明确职责分工。

领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划、实施方案和年度工作任务，指导和督促全校慢性病防控示范学校创建工作，充分利用各种宣传工具组织开展慢性病预防控制的宣传与教育。

领导小组办公室：负责“慢性病防控示范校”创建的日常事务工作。

⑴负责慢性病防控示范校创建工作的宣传报道；负责向全校教职工和学生进行慢性病防治知识宣传，定期开展防治知识讲座，播放相关的卫生知识。

⑵负责指导全校健康促进教育的监督、宣传教育、举办讲座、对班主任的培训、印发宣传单，并做好总结和评价。

⑶负责慢性病防控业务技术指导与培训工作。

⑷负责高血压、脑卒中、冠心病和糖尿病病例发现、登记和建档建卡，基础资料的收集、整理、归档、分析，网络信息系统化管理等工作。

⑸负责制定慢性病综合防控规划、年度工作计划和监督评价方法，及时向慢性病综合防控领导小组通报慢性病防控工作开展情况，提出相关建议，负责“示范单位”创建的统筹与协调。

⑹负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课。利用家长会等举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。负责制订学生健康教育计划，督促各处室正常开展健康教育活动。

成员及成员单位主要职责如下：

1、组长：负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督；负责全面指挥；负责落实无烟校园的创建。

2、副组长：负责对慢性病的宣传教育指挥；对教职工的宣传教育；负责与社区的联系，共同创建健康生活环境，控制慢性病的发展。

3、年级组：负责本年级全面开展慢性病防控示范创建工作

（三）严格督导监测，实行考核评价。。

建立规划实施情况监测通报制度，制定规划实施监测指标体系，建立定期督导检查制度，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行每月一调度，每季一督导，半年一考核，督导检查情况及时通报，实行规划实施进度和效果考核评价制度，制定科学合理的考评细则，组织开展考核评价，促进全校慢性病综合防控工作各项措施的全面落实，确保我县示范创建工作的顺利实施。

创建慢病示范区需准备材料

一、成立组长的“慢病综合防控领导小组”有分管科室，专人负责 二、制定慢病防治计划 三、健康讲座：4次/年，有通知、签到、小结、照片。有12种以上宣传材料，有发放记录。6种以上音频材料，每星期播放3次以上，有播放记录 四、健康教育宣传栏：1次/2个月，有更换记录、照片。 五、开展低盐限油、平衡膳食宣传、干预：有乡医培训、记录、签到、照片。 有干预活动记录、照片。 六、35岁以上就诊测血压：有制度，血压测量结果门诊日志登记率100%。医院各科室（包括中医、妇科等）、卫生所每季度督导一次，有督导记录。 七、慢病管理：1、高血压患者管理：高血压患病率为辖区成人的15%，管理率要达到患病率的60%以上，规范管理率、随访率100%，纸质版、电子版规范率100%。卫生所有台账，医院有汇总。2、糖尿病患者管理：糖尿病患病率为辖区成人的2.5%，管理率要达到患病率的60%以上，规范管理率、随访率100%，纸质版、电子版规范率100%。卫生所有台账，医院有汇总。3、高危人群管理：（高血压、糖尿病、吸烟者、超重者、腰围肥大者）卫生所有台账、医院有汇总，并在健康档案中有随访表，2次/年。 八、以文件形式公布“工间操制度”，请人教会职工做操，有工间操锻炼照片，每次活动10-20分钟。 九、禁烟活动：有制度，操作执行“无烟单位标准”，有5.31日宣传活动记录、照片。 十、医院、卫生所（至少10个）设健康指标自助检测点，有标志、身高体重计、软皮尺、电子血压计等、有检测记录、检测照片。 十一、患者自我管理小组（所有卫生所）：分高血压、糖尿病，1、医院有患者自我管理推进会议，通知、签到、记录、总结、照片；2、患者自我管理小组有组长、

2018年慢性病管理方案

2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L 或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、

创建国家慢性病综合防控示范区事迹材料

创建国家慢性病综合防控示范区事迹材料伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高,慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。我区的慢性病防控工作也非常严峻，目前发现高血压病人8万余例，糖尿病2万余例，恶性肿瘤XX年新发病人达2300多例，同时每年还新发5000多例的脑卒中、急性心梗等心脑血管事件，不但消耗了大量的医疗卫生资源，已成为政府、社会和家庭的主要经济负担之一，也成为制约我区全面实现小康的重要因素。国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。因此，我区以创建国家慢性病综合防控示范区为契机，积极采取更加有效的防控措施，努力降低慢性病危险因素，提高广大人民群众健康水平，减轻社会和家庭的负担，为全面建设小康社会提供健康保障。 为加强慢性病防控工作，保障人民健康，我区确立“全民参与、示范引导、循序渐近、综合防控、注重实效”的指导方针，本着“医生进家庭、爱心洒**”的服务理念，坚持政府主导、多部门协作、全社会广泛参与、专业机构推进的原则，以基本公共卫生服务区、乡、村一体化管理模式为切入点，居民卫生服务信息化管理平台为载体，实现了慢性病患者的规范化和信息化管理。积极争取投入巨资建设公共

卫生服务中心，改造乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室，实现“15分钟健康服务圈”全覆盖，达到小病不出乡，大病不出区新医改目标；广泛开展健康教育，成立“健康教育专家巡讲团”，每年开展健康教育巡讲进社区、进机关、进家庭、进学校、进医院等6进活动乡镇覆盖率100%，在**区电视台、电台、报纸、政府网站开设慢性病防控专栏，村村设立健康教育宣传栏和健康教育活动室，户户获得健康教育材料；积极开展全民健身活动，投入1.5亿元完善县级体育设施“四个一工程”，新建功能齐全、品位一流的区体育健身中心，为全区251个行政村安装了健身器材，建成城市健身点90余个，基本实现了城区居民步行800米左右、10分钟以内就可以到达健身场所的目标，同时打造具有**文化特色集健身、娱乐、健康知识一体的黄河健康主题广场、荷花池健康主题公园、西坝盐文化主题公园，黄河、盐河三岸健康步道，在全区各机关、企事业单位积极推广工间操；创建无烟单位57家，其中卫生系统外无烟单位30家，卫生系统内27家单位全部创建成无烟单位；积极推广全民健康生活方式行动示范创建工作，目前共创建示范单位11家、社区10家、餐厅10家、食堂11家，同时加强食品营养标签的推广，在示范餐厅、食堂推广使用低钠盐，在商场醒目位置设置营养标签标识和温馨提示，发放控油壶、限盐勺、腰围尺、计步器等支持性工具10万多件；医疗机构35岁以上人群首诊测血压覆盖率达100%，首诊测血压率95%以上；落实机关、企事业单位职工体检工作，体检单位覆盖率达92.22%，XX年开展上消化

市创建省级慢性病综合防控示范区实施方案

市创建省级慢性病综合防控示范区实施方案 随着经济社会的发展，慢性病（心脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、糖尿病等统称为慢性非传染性疾病）发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下。XX年我市全人群死因监测资料显示：慢性病已成为影响居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病占总死因的89%，是影响我市居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢性病，做到慢性病早诊早治和规范化管理，综合控制慢性病的社会和个体风险，最大限度降低慢性病负担，根据XX省卫生厅《关于开展创建全省慢性非传染性疾病综合防治示范区（市、区）的通知》（XX卫疾控发〔2010〕11号）和《XX省慢性病综合防控示范区建设管理办法（XX年版）》（XX卫疾控字〔XX〕78号）要求，结合我市实际情况，制定本方案。 一、目标任务 （一）总体目标。到XX年底，达到省级慢性病综合防控示范区标准，建立起符合我市实际情况的慢性病综合防控工作机制，促进慢性病危险因素预防与干预策略实施，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者管理，提高居民健康水平。 （二）工作目标。

1.健全完善慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在环境治理、烟草控制、膳食营养、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。 2.建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。 3.构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系，积极完善“三位一体”的慢性病防控机制。 4.提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。 5.教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。 （三）主要指标。 1.全方位健康支持性环境。开展健康家庭活动的社区（村）占辖区社区（村）总数的60%以上，健康社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐厅（食堂）、市场（超市、商场）占同类单位总数的30%以上，健康主题广场（公园）、步道（健康街道）等至少建设1类，开展全民健康生活方式的“三减四健”专项行动,食盐

最新市人民医院慢性病管理实施方案汇编

**市人民医院慢性病管理实施方案 一、成立组织，分工协作。确保慢性病管理报告工作顺利 有序开展。 慢性病管理报告领导小组 组长：（主管副院长） 成员：（防保科，医务科及各临床科室科主任）。 职责：负责全院慢性病人的管理，救治，报告，及健康教育、不良生活方式干预等工作。 二、严格实行门诊35岁以上病人首诊测量血压制度。门诊 各医师对于首诊35岁以上的病人，必须测量血压，并登记于电子病历。门诊部每月及时将《35岁以上门诊患者测量血压统计表》及时填写，上报防保科。门诊部负责每天对门诊病历进行及时检查，35岁以上首诊病人没有血压记录的，要及时补充登记。 三、建立《**市人民医院肿瘤登记报告管理制度》《**市人 民医院脑卒中和心肌梗死登记报告管理制度》（附后），并切实执行。 四、各科室医师对收治的新发慢性病人，诊断明确后的七 日内完成慢性病报告工作。各科主任为本科慢性病报告的责任人，全面负责本科的慢性病报告管理工作，同时固定专人（疫情管理员）负责《**市肿瘤发病登记卡》、《**市脑卒中和心肌梗死发病登记卡》的收集、整理和核查，

在科内登记《**市慢性病报告登记册》，并负责将卡片及时交院防保科，或能过电子文档报告，电子报告时，要确认防保科接收。 五、奖惩：院领导小组，组织医务科防保科门诊部等相关 人员，每月至少一次进行全院慢性病报告管理的自查工作。对于及时、圆满完成的科室和个人进行奖励。报告例数最多且及时的前三名，每人奖励考核分一分。对于查到的迟、漏报的慢性病人，每例扣考核分0.5分。门诊电子病历，35岁以上病人没有测量血压记录的，每5%（当月门诊35岁以上病人量）扣考核分一分。 本制度自2015年1月1日起实行。 附1：***人民医院心肌梗死与脑卒中登记报告制度 附2：***人民医院肿瘤登记报告制度 附1 * 脑卒中和心肌梗死报告制度 一、填报病种：

慢性病综合防控示范区实施方案定稿版

慢性病综合防控示范区实施方案精编W O R D 版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

创建慢性病综合防控示范区 实施方案 新户镇太平小学 为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县》的要求，贯彻区教育局会议精神，根据区慢防办指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。 一、目标任务 （一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。 （二）工作目标。 1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。 2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。 3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。

4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。 （三）主要指标。 1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到100%，慢性病知识知晓率达到95%以上；自我血压水平知晓率达到90％，自我血糖水平知晓率达到50％。 2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在3%以下，校园内全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于8克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达95%以上；校园健身场所覆盖率达100%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到35%以上、学生达到98%以上。 3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达95%；干预人群胃癌早诊早治率不低于90%。 4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到100%。 5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和30%。 6、慢性病高危人群主动筛查率不低于30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于30%。 7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95%以上。 二、工作内容 （一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。以区疾病预防控制中心为依托，对

2019年慢性病管理工作计划

2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫

创建国家慢性病综合防控示范区汇报材料

单县创建国家慢性病综合防控示范县 情况汇报 各位领导： 2015年我县通过了国家基层中医药工作先进单位省级评审、省级卫生应急示范县验收和省级慢性病综合防制示范县验收，2016年顺利通过国家卫生县城验收，为创建国家慢性病综合防控示范县打下了良好的基础。为此，单县县委、县政府在2017年启动了创建国家慢性病综合防控示范县工作，下面我汇报一下工作开展情况。 一是召开动员大会，成立领导小组。2月18日，单县在湖西会议中心召开了由县创建国家慢性病综合防控示范县领导小组成员单位主要负责人、县计划生育领导小组成员单位主要负责人、各乡镇（街道）党政主要负责人及计划生育分管负责人、乡镇卫生院院长和防保站长、县直医疗卫生单位和各民营医院主要负责人、专家技术组全体成员、县卫计局股级以上干部参加的全县动员大会。县委副书记李贵福同志主持会议，县委副书记、县长张庆国同志对创建工作进行了安排部署。同时，县委、县政府成立了由县委副书记、县长张庆国同志任组长的创建国家慢性病综合防控示范县领导小组，加强了对创建工作的领导。 二是制定工作方案，加强创建指导。各责任部门对照创建标准，结合工作实际，科学编制了创建具体工作实施方案。同时，将慢性病防控工作纳入全县经济社会发展规划、融入各部门政策规章制度，工作经费纳入政府年度预算决算，工作

任务层层纳入目标管理和绩效考核等，做到长计划、短安排，为创建工作提供了有力的指导。 三是健全协调机制，加强部门配合。健全了政府主导、政策支持、部门协作的创建工作新机制。其中，财政部门及时拨付专项资金到有关单位并严格监管，确保专款专用；人社部门负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，制定与慢性病防治相关的优惠政策，并将相关防治费用纳入医保范畴；民政部门配合死因调查监测工作提供辖区内死亡人员信息，严格按照要求办理火化手续；公安部门提供全县人口及死亡资料，严格落实凭死亡推断（证明）书进行户口注销。在县创建工作领导小组的统一领导下，各部门按照职能分工密切配合，全力参与创建工作。 四是加强督导调度，确保工作进度。县委督查室、县政府督查室制定了专门的督导方案，强化日常调度和定期检查评比，确保各项创建工作落到实处；县创建工作领导小组办公室围绕总体目标，把握时间节点，对创建工作进行日常督导调度，发现问题及时解决，限期整改。同时，县委、县政府采取推进会、调度会、现场会等形式，定期不定期召开专项会议，调度进度，解决问题，有力推动了工作开展。 五是工作开展情况。为了抓好创建工作，我县大力开展示范创建活动。截至目前，已创建健康示范社区5个，健康示范村居22个，健康示范单位15家、健康示范学校16所，健康示范餐厅15家，健康示范企业3家，健康示范超市4家，健康促进医院3家，健康主题公园1处、健康步道4处、健康文化广场1处、健康一条街1处；健康小屋、健康加油

慢性病综合防控示范区实施方案

创建慢性病综合防控示范区实施方案 新户镇太平小学 2017.10.28

为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县》的要求，贯彻区教育局会议精神，根据区慢防办指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。 一、目标任务 （一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。 （二）工作目标。 1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。 2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。 3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。 4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理

模式。 （三）主要指标。 1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到100%，慢性病知识知晓率达到95%以上；自我血压水平知晓率达到90％，自我血糖水平知晓率达到50％。 2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在3%以下，校园内全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于8克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达95%以上；校园健身场所覆盖率达100%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到35%以上、学生达到98%以上。 3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达95%；干预人群胃癌早诊早治率不低于90%。 4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到100%。 5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和30%。 6、慢性病高危人群主动筛查率不低于30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于30%。 7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95%以上。 二、工作内容 （一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，部门协作的慢性病综合防控工作组

创建慢性病综合防控示范区实施方案

创建慢性病综合防控示范区实施方案

创建慢性病综合防控示范区 实施方案 为进一步加强和规范我镇慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）预防控制工作，争创慢性病综合防控示范区，根据韩政办发【2015】38号《韩城市人民政府关于韩城市创建慢性病综合防控示范区实施方案的通知》和韩卫发【2015】25号《韩城市卫生和计划生育局关于分解韩城市创建慢性病综合防控示范区实施方案工作任务的通知》的要求，为做好我镇慢性病综合防控示范区创建工作，特制定本方案。 一、指导思想 通过在全镇建立政府主导、全社会参与的慢性病综合防控工作机制和组织网络体系，实现多环节、多层次、多措施控制慢性病社会和个体危险因素，减少慢性病的发生，降低慢性病的危害，遏制慢性病上升趋势，不断总结经验，全面推动我镇慢性病与反控制工作深入开展。 二、工作目标及主要指标 （一）、工作目标 1、通过示范区创建工作，逐步完善我镇慢性病综合防控体系建设，达到慢性病综合防控去标准。 2、建立政府主导、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。 4、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。 5、探索适合我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。 （二）主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。 2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。 3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于全省患病率的60%；干预重点人群癌症早诊率不低于50%。 4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。 5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。 三、工作内容 1、建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范村全人群的慢性病监测系统，基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布我院慢性病预防控制相关信息。

创建慢性病综合防控示范区实施计划方案

创建慢性病综合防控示范区 实施方案 为进一步加强和规范我镇慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）预防控制工作，争创慢性病综合防控示范区，根据韩政办发 【2015 ] 38号《韩城市人民政府关于韩城市创建慢性病综合防控示范区实施方案的通知》和韩卫发【2015 ] 25号《韩城市卫生和计划生育局关于分解韩城市创建慢性病综合防控示范区实施方案工作任务的通知》的要求，为做好我镇慢性病综合防控示范区创建工作，特制定本方案。 一、指导思想 通过在全镇建立政府主导、全社会参与的慢性病综合防控工作机制和组织网络体系，实现多环节、多层次、多措施控制慢性病社会和个体危险因素，减少慢性病的发生，降低慢性病的危害，遏制慢性病上升趋势，不断总结经验，全面推动我镇慢性病与反控制工作深入开展。 二、工作目标及主要指标 （一）、工作目标 1、通过示范区创建工作，逐步完善我镇慢性病综合防控体系建设，达到慢性病综合防控去标准。 2、建立政府主导、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。 3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高

专业人员技术水平和服务能力。 4、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。 5、探索适合我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。 （二）主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。 2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在在现有基础上下降5%;人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。 3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于全省患病率的60%;干预重点人群癌症早诊率不低于50%。 4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。 5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。 三、工作内容 1、建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范村全人群的慢性病监测系统，基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布我院慢性病预防控制相关信息。 2、广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控

慢性病综合防控示范区具体要求

慢性病综合防控示范区 ?（一）保障措施 ?（二）社区诊断 ?（三）监测 ?（四）健康教育和健康促进 ?（五）全民健康生活方式行动 ?（六）高危人群发现和干预 ?（七）患者管理 ?7大类，24项，71个子项； ?11个核心指标；13个附加分 指标栏目总分值核心分附加分 一保障措施 250 ⑥120 40 二社区诊断 50 ①30 三监测 155 四HE和HP 160 ①10 40 五全民健康生活方式行动 135 ①40 60 六高危发现和干预 130 ①20 120 七患者管理 120 ①20 20 总分值 1000 （240） 280准入示范区考评条件>650（>180）>150（中部）

社区诊断（50 分核心指标7* ） ?1. 从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（20分）。 ?社区诊断是指覆盖全辖区的诊断工作，应当反映辖区内近两年情况。（时间要求） ?2. 完成社区诊断报告（30 分）。社区诊断报告应当涵盖如下内容： ?当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（10 分）/社会学； ?当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（10 分）/流行病学； ?结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准（10分）/管理学。 ?诊断什么？诊断社区！慢性病情况，可用资源，对策 ?方法：望、闻、问、切；问诊，体检，化验。社区诊断定性定量调查。 ?开处方---对策 ?社区的级别？区，乡镇/社区；村委会/居委会 为什么要做社区诊断？ ?示范区社区诊断的目的在于确定辖区慢性病的主要问题；?寻找造成这些主要问题的可能原因和影响因素； ?确定辖区综合防控的慢性病优先问题与干预重点人群及因素； ?摸清当地卫生资源配置情况； ?为辖区慢性病综合防控效果的评价提供基础数据。 ?社区诊断是第一次综合评价辖区情况 ?知己知彼；知家底，定路径 ?社区诊断的过程是社会动员的过程 ?是理清工作思路的过程

杨庙乡-------学校创建慢性病防控示范区实施方案

杨庙乡学校创建慢性病防控示范区实施方案 为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县》的要求，贯彻县教体局会议精神，根据县教体局指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。 一、目标任务 （一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。 （二）工作目标。 1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。 2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。 3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。 4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。 （三）主要指标。 1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到100%，慢性病知识知晓率达到95%以上；自我血压水平知晓率达到90％，自我血糖水平知晓率达到50％。 2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在3%以下，校园内全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于8克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达95%以上；

校园健身场所覆盖率达100%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到35%以上、学生达到98%以上。 3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达95%；干预人群胃癌早诊早治率不低于90%。 4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到100%。 5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和30%。 6、慢性病高危人群主动筛查率不低于30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于30%。 7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95%以上。 二、工作内容 （一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。以县疾病预防控制中心为依托，对我校慢性病综合防控工作提供技术支持；聘请医疗卫生机构慢性病防控人员，每年进行1-2次的慢性病防控专项培训，提高慢性病综合防控宣传教育水平和服务能力。 （二）完善监测报告制度，加强慢性病监测。在规范开展死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对重点人群开展胃癌筛查和早诊早治工作，完成目标人群筛查和胃癌早诊早治任务。

建设慢病示范区工作方案

建设慢性病综合防控示范区工作方案 心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为落实《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（卫疾控发【2012】34号）文件精神，推进我县慢性病综合防控示范区的建设，根据《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案》（湘卫疾控发…2011?10号）文件精神，结合我县实际情况，特制定本工作方案。 一、建设目的 通过建设湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区，在我县形成政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控体系，并通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，遏制慢性病快速上升趋势，保护和促进人民群众身体健康。 二、建设目标 （一）通过示范区的建设工作，逐步完善我县慢性病综合防控体系，在2015年建设成为省级慢性病综合防控示范区，并进一步达到国家级示范区标准。 （二）建立健全政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。 （三）进一步完善慢性病综合监测体系和网络。

（四）完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合干预、评估和管理工作。 （五）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。 三、工作指标 （一）知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上；人群体重、腰围知晓率达到70%以上；35岁及以上人群血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。 （二）健康行为形成率：人均每日食盐摄入量低于9克；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。 （三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于我县患病率；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。 （四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率不低于60%。 （五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和35%。 四、工作内容 （一）开展我县慢性病社区诊断。收集、整合并分析我县基础信息和资料，建立基础信息数据库。开展基线调查工作，分析我区主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。 （二）建立和完善慢性病监测系统。慢性病监测系统涵盖我县全人群，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管

慢性病综合防控示范区实施方案设计

创建慢性病综合防控示区实施方案 新户镇太平小学 2017.10.28

为认真落实《创建国家级慢性病防控示区和卫生应急示县》的要求，贯彻区教育局会议精神，根据区慢防办指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。 一、目标任务 （一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示学校。 （二）工作目标。 1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。 2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。 3、完善慢性病信息管理系统，规开展慢性病综合监测、干预和评估工作。 4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标。 1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到100%，慢性病知识知晓率达到95%以上；自我血压水平知晓率达到90％，自我血糖水平知晓率达到50％。 2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在3%以下，校园全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于8克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达95%以上；校园健身场所覆盖率达100%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到35%以上、学生达到98%以上。 3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达95%；干预人群胃癌早诊早治率不低于90%。 4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规化管理率达到100%。 5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和30%。 6、慢性病高危人群主动筛查率不低于30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于30%。 7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95%以上。 二、工作容 （一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，部门协作的慢性病

国家慢性病综合防控示范区建设实施方案(最新)

国家慢性病综合防控示范区建设实施方案 一、指导思想 以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质、降低高危人群发病风险、提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。 二、总体目标和基本原则 总体目标是以全区居民健康为中心，继续强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，不断创新慢性病综合防控模式，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病负担增长，推进健康xx建设。原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制。坚持共建共享，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生机构及健康联盟的整体功能，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体提高慢性病防治管理水平。坚持分类指导，根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。

三、工作内容 （一）政策完善 1、积极发挥政府主导作用，不断完善多部门协作联动机制。调整由xx区一把区长任组长的国家慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，仍由卫生计生局局长任办公室主任的示范区建设办公室，进一步明确相关部门慢性病防控职责，完善的信息反馈沟通制度和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导；将慢性病综合防控工作纳入区政府经济社会发展规划，并融入各部门政策规章制度；有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。 2、保障慢性病防控工作经费。将慢性病综合防控工作经费纳入区财政年度预算、决算管理；政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用；保障疾控机构的慢性病防控工作经费。 3、建立有效的绩效管理及评价机制。区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度绩效考核，落实问责制。 （二）环境支持 1、开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加；开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加；开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。 2、为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区设立自

慢性病综合防控示范区工作计划

2018年土山镇卫生院慢性病防控示范区工作计划为进一步响应我镇“省级慢性病综合防控示范区”建设工作，遏制慢性病快速上升的势头，保护和增进我镇人民群众身体健康，促进经济社会健康、协调、可持续发展，制定本实施方案。 一、我镇慢性病防治工作现状 近年来，我镇按照市局关于慢性病防治工作的决策部署，积极落实综合防控措施，健全慢性病、死因监测体系，开展糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病等主要慢性病监测；开展慢性病危险因素研究分析，摸清慢性病主要危险因素流行现状；提升高血压、糖尿病等主要慢性病规范管理水平；广泛开展慢性病防治健康教育宣传和行为干预；“政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与”的慢性病综合防控工作格局初步形成；镇居民健康意识逐步加强，慢性病防治知识知晓率逐年提高，有力控制了全镇慢性病发展势头。 但随着我镇经济社会的持续发展、人民生活水平的不断提高及人口老龄化进程的加快，我镇慢性病防治工作面临新问题、新挑战，防控形势十分严峻，主要表现为： 慢性病发病人群年轻化趋势加快。慢性病危险因素更加复杂多样。除吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式外，环境污染、工作压力增大、精神紧张等也成为慢性病发生发展不可忽略的因素。慢性病综合防控机制仍需完善。慢性病防控工作难于形成合力，一些综合防控措施难以落实。 二、工作方案

（一）总体目标 建立健全适应我镇经济社会发展、满足土山镇居民慢性病健康服务需求的综合防治服务网络和工作机制，进一步完善慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，构建社区支持环境，落实部门职责，加强部门联动，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残率，控制慢性病造成的社会经济负担水平。 （二）主要方案 1．进一步完善慢性病综合防控政策。 制定落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策措施。 2．进一步加强慢性病综合防控支持性环境建设。 开展健康家庭活动的健康社区覆盖率达40%以上。开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量下降10%。在社区设立包含身高、体重、腰围、血压等项目的自助式健康检测点。 3．进一步加快慢性病综合防控体系整合。 制订实施慢性病防控服务体系建设方案，完善信息共享、互联互通工作机制，推进慢性病防、治、管整合。建立慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，基层医疗机构设有单独的科室、专职人员负责慢性病防控工作，协助镇（区）社区卫生服务机构开展辖区慢性病防控各项工作。加强业务培训和指导，提高慢病防控综合服务能力。

国家慢性病综合防控示范区建设管理办法-慢病中心-中国疾病预防

国家慢性病综合防控示范区建设管理办法 第一章总则 第一条为加强慢性病综合防控，全面做好国家级慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设工作，制定本办法。 第二条示范区建设的目标是坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康中国建设。 第三条示范区建设的基本原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。 第四条本办法适用于县级和城市区级行政区划，包括行政独立、参照县级行政区划管理的区域。 第二章具体目标

第五条政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。 第六条环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。 第七条体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。 第八条管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊