难治性哮喘诊断与处理专家共识

发布时间：2010-08

难治性哮喘诊断与处理专家共识

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

难治性哮喘约占支气管哮喘(简称哮喘)患者的5%，虽然比例不高，但据文献报道，其急诊就医率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的15倍和20倍，是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一。因此，提高难治性哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平和预后以及降低医疗成本都有重要意义。

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家进行了认真的讨论，并参照美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)的相关文件以及近年发表的有关难治性哮喘的重要文献，撰写了本共识，希望能在难治性哮喘的定义、疾病的评估及处理等方面进一步统一认识。对于难治性哮喘的认识尚有许多未知的地方，本共识也在最后的部分涉及到未来研究的方向，希龌通过更加深入的研究，特别是开展协作研究，以提高我国在难治性哮喘领域的诊治和研究水平。

一、定义和临床表现类型

(一)定义

目前国内外对于难治性哮喘还没有完全统一的定义。ERS和ATS分别在1999年和20 00年发表了难治性哮喘的共识意见，认为难治性哮喘是在大剂量吸入糖皮质激素(简称激素)，甚至口服激素仍不能获得较好控制的哮喘。ERS还指出，难治性哮喘应该是排除患者用药依从性问题并去除导致哮喘恶化等因素后，经6个月规范治疗和严密随访仍不能达到较好控制的哮喘。2006年版全球哮喘防治创议(GINA)指出，难治性哮喘患者通常对糖皮质激素(激素)的作用不敏感，并且经常不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。具体讲，这类患者经GINA推荐的第4级治疗方案，即两种或两种以上的控制药物加缓解药物治疗，仍不能达到一种可接受的哮喘控制水平。但是GINA没有对第4级治疗需要多长时间才能诊断为难治性哮喘进行说明。

以上ERS和ATS的专家共识和GINA对难治性哮喘的定义，其核心是强调“难治性”，这与目前多数哮喘患者经过以吸人激素为主的治疗即可获得良好控制的情况明显不同。由此可见，目前的定义是对难治性哮喘临床治疗反应特性的定义。

本共识将难治性哮喘定义为采用包括吸人性激素和长效β2受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。

(二)临床表现类型

过去曾有许多与难治性哮喘有关的术语，如难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，dif ficult/therapy-resistant asthma，difficult asthma，refractory asthma)、难控制性哮喘(diffi cult to control asthma)、激素抵抗或激素依赖性哮喘(steroid-resistant asthma or depen dent asthma)、脆性哮喘(brittle asthma)和致死性哮喘(near fatal asthma)等。这些术语可以反映出学界对难治性哮喘的认识和定义还不统一，同时也可以看出难治性哮喘虽有“难治”的共同特征，但也有不同的临床表现类型。

1．激素依赖性/抵抗性哮喘：这类患者常常存在持续的气流受限，气流受限的可逆性差，而且对激素治疗反应差，表现出不同程度的激素抵抗，需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素。

过去将对激素治疗无效的哮喘称为“激素抵抗性哮喘”，而实际上，真正对激素治疗完全无反应的哮喘极为少见，过去认为的激素抵抗性哮喘多数经加大激素剂量和延长治疗时间仍然有治疗反应。所以，多数所谓“激素抵抗性哮喘”只是相对性的激素治疗“抵抗”，又称为“激素依赖性哮喘”。

2．脆性哮喘：分为两型。Ⅰ型的特点是尽管大剂量吸入激素治疗，峰值呼气流速(PE F)仍然旱大幅度的波动和反复哮喘发作；Ⅱ型的特点是在哮喘控制良好的情况下，突然发生致死性的哮喘发作。

3．致死性哮喘：尽管这类患者在使用“适当”的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作。发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗。

二、病理和病理生理学

1．炎症机制：难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型。(1)嗜酸粒细胞型：部分难治性哮喘患者即使在使用大剂量全身性激素治疗情况下，仍可见明显

的以嗜酸粒细胞为主的气道炎症。这种对激素治疗不敏感的嗜酸粒细胞炎症可能与嗜酸粒细胞凋亡功能缺陷，以及大量前炎性介质干扰了激素抗炎作用有关，也有人认为与激素治疗不足有关。(2)中性粒细胞型：这类患者表现为以中性粒细胞浸润为主的气道炎症。目前还不清楚这是导致哮喘难治的原因，还是长期使用激素的结果。这类患者气道中浸润的中性粒细胞处于活化状态，同时伴有基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase，MMP-9)和转化生长因子-β(TGF-β)表达的增加，加重气道重塑。(3)少炎症细胞型(pauci-inflammatory pheno type)：还有一些难治性哮喘患者不存在明显的气道炎症，而以气道平滑肌的异常增生为主要特征，其发生机制尚不清楚。

2．气道重塑：难治性哮喘存在气道重塑。气道重塑涉及多个方面，包括气道上皮、上皮下基底膜、平滑肌、胶原和血管等。气道重塑的发生与持续存在的气道炎症以及气道上皮的慢性损伤有关，伴随着一系列生长因子，如表皮生长因子(EGF)、TGF-β、双调因子、角化生长因子、成纤维细胞生长因子(FGF)和血管内皮生长因子(VEGF)等的释放，这些因子可促进气道上皮-间质营养单位(epithelial-mesenchymal trophic unit，EMTU)过度应答，导致气道和血管重塑的发生，包括上皮下基底膜和平滑肌层增厚、胶原基质沉积增加，从而导致气道壁增厚。此外，难治性哮喘患者的气道上皮中杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加，小、中气道中形成黏液栓，也可导致气流受限不完全可逆。

3．遗传因素：哮喘是一种具有遗传倾向的疾病，受多基因调控，如HLA基因多态性、染色体5q的多种细胞因子基因、IgE受体、β2受体及激素受体等基因多态性皆与哮喘发病及治疗反应相关。可以推测，难治性哮喘也可能存在遗传易感性，许多哮喘遗传因素也是难治性哮喘的重要危险因素之一。目前对难治性哮喘的遗传因素研究不多，多认为与受体基因突变及多态性有关。如难治性哮喘也存在性别易感性，以女性患者居多，男女之比约为l:4；β

受体及激素受体基因皆存在遗传多态性，这两种受体基因的突变会导致哮喘患者原发性对2

哮喘常规治疗效果不佳；重症哮喘、夜间哮喘和激素依赖性哮喘患者有β2受体基因高频率

的甘氨酸16，即16位的精氨酸被甘氨酸替换概率较高；一些细胞因子受体基因突变[如白细胞介素(IL)-4受体基因突变]与哮喘患者肺功能减低及严重发作有关；TGF-B和单核细胞趋化蛋白-1基因突变可促进气道纤维化与气道重塑有关。

4．激素反应性：难治性哮喘的确定很大程度上取决于患者对吸入或口服激素治疗的反应性。对于激素抵抗性哮喘，激素并不能降低患者的嗜酸粒细胞数量，也不能抑制气道黏膜的IL-4和IL-5的mRNA表达。原发性激素抵抗性哮喘为遗传因素所致，可能与激素受体基因或调控激素受体功能基因的突变有关。继发性激素抵抗性哮喘可能与细胞因子、抗原、感染及炎症反应有关，其中由细胞因子诱导的继发性激素抵抗也能伴有遗传多态性。在全身应用高剂量激素时，继发性激素抵抗性哮喘常出现库欣样不良反应，并且继发性患者上午血浆皮质醇水平降低，而原发性患者则不出现库欣样不良反应，其上午血浆皮质醇水平正常。研究结果显示，继发性激素抵抗性哮喘患者激素受体存在可逆性缺陷，受体数目正常或增加，受体结合配体与DNA亲和力降低，而原发性患者不存在激素受体可逆性缺陷，受体数目减少，但受体结合配体与DNA亲和力正常。

三、导致哮喘难以控制的危险因素

1．依从性差：这是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见原因之一。主要表现为：(1)不按书面治疗方案的剂量和疗程用药；(2)不能客观、正确地评估和监测自己的病情；(3)不能正确使用药物吸入装置；(4)不能定期来医院复诊；(5)擅自采用许多所谓能“根治”哮喘的“验方”。

2．呼吸道感染：儿童喘息与呼吸道病毒感染有关，呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘。在成人，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。

3．上气道病变：鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)在难治性哮喘患者中十分常见。(1)鼻炎/鼻窦炎：约有80%的哮喘患者合并过敏性鼻炎/鼻窦炎，其严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，尤其是鼻窦炎。可能的机制有：①鼻-鼻窦-支气管反射。鼻-鼻窦黏膜上皮受炎症刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛；②上呼吸道炎性组织释放的炎症物质进入全身循环，在肺部组

织产生生物学作用，导致气道反应性增高；③上呼吸道的炎性产物通过口咽，直接滴流至下呼吸道(即鼻后滴流)，加重气道炎症和阻塞；④上下气道炎症使纤毛清除功能受损，上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露。治疗鼻炎、鼻窦炎能够改善哮喘控制，尤其是在需要全身使用激素的重度哮喘或治疗反应不佳的难治性哮喘。(2)OSAHS：随着OSAHS病情的加重，哮喘的发病危险增高。OSAHS引起气道反应性增高的可能原因有：①呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，致气道反应性增高，甚至诱发喘息；②OSAHS患者上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压及迷走神经张力增高，可导致哮喘发作；③OSAHS患者常与胃食管反流性疾病相伴随，胸腔负压和腹内压增高，胸腹压力差增加，易于反流，胃酸反流引起喉炎及喉水肿，加重上呼吸道阻塞。

4．环境致喘因素：常见的环境致喘因素有：(1)室内外吸人性变应原：尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、动物皮毛和分泌物、丝织品等；(2)食物变应原：鸡蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海产品等；(3)职业性因素：动物或植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类等(如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂)，9%-15%的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难以控制；(4)环境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物(如内毒素)等；(5)交通相关空气污染物：如暴露于二氧化氮、颗粒物(PM 25)及烟雾等，随着空气污染水平的上升，哮喘急诊率和住院率升高。

5．药源性：包括药物过敏和药物反应2种类型。药物过敏指患者对某种药物产生不耐受或变态反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐食物添加剂等，成人哮喘患者3%-5%对阿司匹林过敏；药物反应指因某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括β2受体阻滞剂(阻滞β2受体)、抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等。

6．胃食管反流(GRE)：GRE是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁地逆流到食管内引起一系列症状的临床症候群，普通人群的患病率为5%-10%，哮喘患者人群的患病率为3 4%-89%。GRE加重哮喘的可能机制为：酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛；也可由于微量胃内容物误吸人呼吸道，直接

刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩；或吸入气道内的酸性胃液刺激、损伤呼吸道而产生化学性炎症，诱发患者呼吸道反应性增高。对有典型GRE症状的患者，如胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及过量饮食后出现咳喘，应高度怀疑是否有GRE。

7．社会和心理因素：英国的一项调查结果显示，较贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高。美国调查过敏性哮喘患病率的研究结果显示，低收入哮喘患者住院率和死亡率更高。

情绪因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。哮喘患者可产生一系列紧张、焦虑、悲观及抑郁等消极情绪，应激和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水平。明尼苏达多相个性调查表(mimesota multiphasie personality inventory，MMPI)显示，有显著心理障碍者重症哮喘更为常见。压力和暴力犯罪与儿童哮喘严重程度相关，听到或看到过暴力行为、经历过高度紧张的儿童患中重度哮喘的可能性显著增加。难治性哮喘患者通常有某些共同的心理特征，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，甚至强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还可以涉及到患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会。

8．烟雾暴露：吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治性哮喘的重要原因。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更重、发作次数更多、肺功能减退更快，吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，例如吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低，影响茶碱类药物的代谢，导致其半衰期较不吸烟者缩短50%左右。被动吸烟妊娠妇女的新生儿，不但体重较低并且哮喘患病率明显增高，新生儿病死率与累计烟草消费量有明显的相关性。约35%急诊就诊的哮喘急性发作患者有吸烟史。

9．肥胖：肥胖已成为儿童和成人哮喘的重要危险因素。母亲怀孕前肥胖，使儿童3岁内患哮喘的危险性增加52%，出生时超重将来发牛哮喘的危险度为1.2，儿童时期超重其患哮喘的相对危险性增加50%，总体估计6.6%的儿童哮喘为超重所致。成人超重和肥胖使哮

喘发病的危险性增加，OR值为1.5l。肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降。体重指数增加导致哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加。肥胖儿童因哮喘住ICU的时间和住院时间延长，使用氧气、沙丁胺醇和静脉使用激素的剂量增大。而且住院时哮喘的程度重于体重正常儿童。难治性哮喘患者的病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中70%难治性哮喘患者超霞或肥胖。其机制可能为：(1)上调气道炎症：肥胖是以炎性细胞因子、急性炎症蛋白[瘦素、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]等增加为特征的低度全身性炎症。(2)机械因素：由于肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变了气道力学，使肺和胸廓顺应性下降、膈肌位置上移，导致功能残气量、FEV1和FVC的下降，引起浅快呼吸，通气驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关。研究结果显示，随着体重指数增加，FEV1/FVC比值下降(每增加5个单位，比值下降1%以上)。(3)气道高反应性：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于非肥胖者。

四、诊断和临床评估

1．诊断标准：参照ATS、ERS和GINA对难治性哮喘的定义，结合临床实际的可操作性，本共识提出以下诊断标准：(1)符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准；(2)排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素；(3)按照我国哮喘防治指南，采用第4级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上，尚不能达到理想控制。符合以上3条标准的患者，可诊断为难治性哮喘。

2．鉴别诊断：难治性哮喘在临床上需要与以下疾病相鉴别，如变应性支气管肺曲霉病(ABPA)、变应性肉芽肿性血管炎(CSS)等，哮喘仅是其系统性疾病的一个部分，对这部分患者吸入激素治疗难以奏效，需要全身激素治疗。另外，还有一些临床症状类似哮喘的疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张症、慢性心功能不全、肺血栓栓塞症、囊性纤维化、声带功能障碍、α1抗胰蛋白酶缺乏症、复发性多软骨炎、气管异物和肿瘤以及OSAHS 等，临床上均可出现难以控制的气促或喘息，应仔细鉴别。

3．临床评估程序：(1)判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；(3)判断是否存在未去除的诱发哮喘加重

的危险因素；(4)与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；(5)进行相关检查，判断是否存在与哮喘相关或使哮喘加重的合并疾病；(6)反复评估患者的控制水平和对治疗的反应。

难治性哮喘的临床诊断与处理流程见图1。

注：ICS：吸人性糖皮质激素；LABA：长效β2受体激动剂；ABPA：变应性支气管肺曲霉病；CSS：变应性肉芽肿性血管炎；NSAIDs：非甾体类抗炎药物；ACEI：血管紧张素转化酶抑

制剂

图1 难治性哮喘的临床诊断与处理流程图

五、处理

(一)患者教育与管理

1．提高治疗依从性：教育的目的是提高患者对个体化治疗方案的认可程度，提高其依从性。

2．掌握各种吸入装置的使用方法。

3．准确评估和监测哮喘病情：常用的评估工具有哮喘控制测试(asthma control test，ACT)、简易峰流速仪监测(PEF)和记录哮喘日记。

(二)避免环境刺激

1．有效避免变应原：(1)屋尘螨：每周用热水洗涤床单和毯子，用烘干机千燥或在太阳下晒干。枕头和垫子加上密封罩。用地板而不用地毯，特别是在卧室内(可能的话，使用带过滤器的除尘器，用杀螨剂或鞣酸杀灭螨虫，但需确保做这些处理时患者不在家中)。(2)带毛动物：使用空气过滤器；动物不要留在家中，至少不要留在卧室中；给宠物洗澡。(3)蟑螂：经常彻底清扫房屋。使用杀虫气雾剂，但需确保使用气雾剂时患者不在家中。(4)室外花粉和霉菌：当花粉和霉菌浓度很高时，关闭门窗，呆在室内；出门时适当佩带口罩；有条件时变换生活居住环境。(5)室内霉菌：降低室内的湿度，经常清洁任何潮湿的地方。(6)职业性致敏原：确定职业性致敏原后，及时脱离接触，以免病情恶化。

2．减少或避免空气中有害刺激因子，如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物(如内毒素)等。

3．戒烟：戒烟对防止哮喘加霞和提高疗效有重要作用，鼓励每一位有戒烟意向的吸烟者接受咨询和必要的药物治疗。

(三)心理治疗

可能影响哮喘发作的社会心理因素包括社会隔离、婚姻问题、酗酒、焦虑和抑郁等。对于部分存在精神障碍的难治性哮喘患者应进行心理干预治疗，对于因病情严重、长期多方求医但病情仍控制不理想而引起的悲观失望和急于求成的急躁情绪等，应加强心理疏导。

1．一般心理疗法：(1)认知重建：认知过程是情感的中介，适应性不良情感与适应性不良认知有关。帮助患者改变对疾病、家庭、社会及生活事件的不正确认识，可以减轻或消除患者的心理障碍。(2)疏导疗法：了解患者的心理状态，使其对哮喘的病因、目前治疗水平和预后有清楚的认识，并对其进行安慰，消除顾虑，树立战胜疾病的信心。(3)家庭心理疗法：家庭成员，特别是哮喘儿童的父母或哮喘成人的配偶，应避免对患者的厌烦和歧视，但也不能对患儿过分的宠爱，以免产生依赖心理。

2．药物疗法：对于一般疗法无效的心理障碍患者也可采用药物疗法，采用抗抑郁和焦虑的药物。

(四)药物治疗

1．激素：难洽性哮喘患者常需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗。(1)ICS：一般来说，哮喘患者吸人激素剂量愈大，抗炎作用愈强。根据新版GINA，常用ICS的大剂量是指每日吸入二丙酸倍氯米松1000-2000μg，布地奈德800-1600μg或丙酸氟替卡松500-10 00μg。但也有研究结果显示，每日吸入800μg以上的布地奈德或500μg以上的丙酸氟替卡松，ICS剂量的增加与其临床疗效(症状减轻和PEF的增加)的改善之间不成正比。对于激素依赖性哮喘患者，吸人大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。

(2)口服激素：需要给予口服激素的情况包括：①慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松(龙)口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗；②虽给予大剂量ICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服激素治疗；③平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量口服激素。常用的口服激素及推荐初始剂量：泼尼松(龙)片，每日30-40mg；甲泼尼龙片，每日24-32mg。当哮喘症状达到控制并维持一段时间后，逐渐减少口服激素剂量并定期通过哮喘控制测试(ACT)和肺功能测定等监测哮喘控制水平。对于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，长期口服治疗。

2．短效β2受体激动剂：吸人短效β2受体激动剂(shortacting β-adrenrgic agonists，SABA)可以迅速缓解哮喘症状，对SABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一。过度依赖SABA是不正确的，因为：(1)规律应用大剂量SABA会导致疗效减低，增加其需要量；

(2)高剂量SABA可干扰激素作用而影响哮喘的控制水平。应当避免过多使用SABA，例如沙丁胺醇气雾剂每日不应超过10-12喷。对于需要较大剂量SABA的哮喘患者，提示气道炎症未能有效控制，应根据最新版本GINA将每日的控制药物治疗升级，直至达到较好控制水平。

检测β2受体的遗传多态性有助于了解该患者对β2受体激动剂反应性或易于耐受。有文献报告，皮下注射叔丁喘宁有助于控制脆性哮喘的发作。在特殊情况下，对于Ⅱ型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的注射器自我注射肾上腺素。

3．长效β2受体激动剂：长效β受体激动剂(long-acting β-adrenrgic agonists，LABA)和中-高剂量吸入激素在中-重度哮喘的治疗中具有互补和协同作用，可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重，因此LABA和大剂量ICS的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的。不可长期单独应用LABA，否则不仅不能有效抑制气道炎症，还可能增加哮喘的死亡率。

4．茶碱类药物：对于哮喘患者，茶碱既有舒张支气管的作用，也有抗炎和免疫调节作用，但该药在难治性哮喘中的作用尚不清楚。对于中-重度哮喘患者，联合应用缓释茶碱和中等剂量的ICS与给予大剂量ICS比较，哮喘控制水平相似或更好。有文献报道，对已给予大剂量ICS和口服激素的难治性哮喘，加用茶碱是有益的。

5．白三烯调节剂：加用白三烯调节剂对于已经吸入激素(无论口服激素与否)的哮喘息者，有改善肺功能和减少SABA需要量的效果。中-重度哮喘患者口服自三烯受体拮抗剂可减少ICS的剂量。这类药物尤其适用于运动和阿司匹林诱发的哮喘以及合并过敏性鼻炎的哮喘。也有证据显示，激素不能有效抑制体内白三烯的合成，因此联合应用白三烯调节剂和ICS对于已经给予大剂量ICS或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的。

6．抗IgE单克隆抗体：抗IgE单体Omalizumab是一种人源化的重组鼠抗人的抗Ig E单体(rhMuab E25)，具有阻断游离IgE与IgE效应细胞(肥大细胞、嗜碱粒细胞)表面受体

结合的作用，但不会诱导效应细胞的脱颗粒反应。使用方法为每2-4周皮下注射1次，至少3 -6个月。多项临床研究结果表明，血清IgE明显增加的重度哮喘患者经Omalizumab治疗后，可以显著地改善哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重和住院率。因此，从2006年起GINA推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一。

7．免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物：通过安慰剂对照的随机双盲试验结果证实，甲氨蝶呤和环孢素A可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。连续治疗4-5个月后，可使口服激素剂量平均减少50%。这些药物具有一定的不良反应，只能在专科医生指导下使用。属于此类的其他药物包括静脉注射免疫球蛋白(特别是对儿童哮喘患者)、氨苯砜(dapsone)、秋水仙碱(colchicine)及羟氯喹(hydroxychloroquine)等。由于尚无高级别循证医学研究证据，上述药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规使用。此外，小剂莓大环内酯类抗生素(克拉霉素等)口服也有助于难治性哮喘的治疗，可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性。

六、新的治疗药物和方法评价

1．新型的ICS、ICS/LABA及ICS/LABA/LAMA复合制剂：(1)环索奈德(circlesonide)：该药为前体药，吸入肺内后在酯酶的作用下生成有活性的去异丁酰基环索奈德，其活性是前体药的100倍。环索奈德气雾剂的颗粒小，可以到达远端细支气管，甚至肺泡，在肺内的沉降率超过50%，可以每日一次使用。该药吸入到肺部后很快被代谢清除，全身性不良反应少。2006年GINA推荐使用的环索奈德剂量低于布地奈德和丙酸氟替卡松。(2)ICS/LABA复合制剂：这类复合制剂有环索奈钞福莫特罗、氟替卡松/福莫特罗、糠酸莫米松/福莫特罗和糠酸莫米松/茚达特罗等。每日一次的ICS/LABA及ICS/LABA/LAMA复合制剂也在研发过程中。

2．生物制剂：(1)抗IL-5治疗：IL-5是促进嗜酸粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子。抗IL-5单抗(menolizumab)治疗哮喘，可以减少患者体内嗜酸粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善患者生命质量，对于高嗜酸粒细胞血症的哮喘息者效果好。该药目前已处于临床研究阶段。(2)抗TNF-α治疗：哮喘患者体内TNF-α水平升高，TNF-α与哮喘发

病机制有关，抗TNF-α治疗能特异性与TNF-α结合，从而阻断TNF-α的作用。研究结果显示，抗TNF-α治疗哮喘的疗效与风险各家报道不一，尤其是该药的不良反应较大，如严重感染和肿瘤的发生，甚至有死亡的个案报道。该药还需要扩大样本量作进一步的临床研究，以确定其疗效与安全性。(3)其他生物制剂：目前有多个生物制剂处于Ⅱ期或Ⅲ期的临床研究阶段，如针对细胞因子的抗IL-4单抗、抗IL-9单抗以及炎性介质抑制剂等。

3．新方法：平滑肌增生、肥大是哮喘气道重塑的重要组成部分之一。支气管热成形术(bronchial thermoplasty)是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术。通过支气管热成形术可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应性。国外报道支气管热成形术的近期疗效较好，但远期疗效还需要更大样本量的临床研究。

七、未来研究的方向

1．成立全国难治性哮喘协作组：对难治性哮喘患者进行登记注册，进行系统随访和跟踪，了解其自然病史；临床上难治性哮喘患者存在许多异质性，更深入了解难治性哮喘究竟是一种疾病还是多种不同的疾病；建立难治性哮喘患者的临床与病理特征的全国性数据库，建立能用于免疫病理学和基因特征研究的标本库。

2．难治性哮喘的流行病学研究：可结合当前进行的全国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查(CARE)，以确定难治性哮喘的患病率、发病的危险因素、各种亚型的比例以及疾病负担。

3．遗传学研究：包括遗传性因素在发病中的作用以及药物遗传学研究。

4．难治性哮喘的病理特征和发病机制研究：与临床类型相似，可能有多种病理过程与难治性哮喘的发展相关。持续性气道炎症与不可逆性气流受限及其与气道重塑之间是否存在关联性。

5．激素的反应性研究：是什么因素决定重症哮喘对激素的反应性?什么因素能够逆转激素的反应性?

6．应特别关注脆性哮喘这一特定的亚组：脆性哮喘的典型发作特点是发作开始迅速，可能是通过了特定的机制(例如过敏机制或神经机制迅速活化肥大细胞)导致严重支气管痉

挛，应用激素无法预防其严重致死性的发作。

7．治疗学研究：开发具有能够持续影响该疾病进程的特异性或非特异性抗炎药物。早期应用抗炎药物治疗是否能阻止疾病发展至难治性哮喘?支气管热成形术在我国的引进和使用，特别是如何更好的确定适应证。根据我国实际情况，加强传统中医中药的研究，并建立科学的评价体系。

起草专家名单：林江涛(卫生部中日友好医院)、何权瀛(北京大学人民医院)、王长征(第三军医大学新桥医院)、沈华浩(浙江大学第二医院)、刘国粱(卫生部中日友好医院)、陈萍(沈阳军区总医院)、苏楠(卫生部中日友好医院)、吴昌归(第四军医大学西京医院)、殷凯生(南京医科大学第一附属医院)、周新(上海交通大学附属第一人民医院)

难治性哮喘的中医治疗进展

难治性哮喘的中医治疗进展 发表时间：2018-07-04T16:08:19.507Z 来源：《医师在线》2018年4月上第7期作者：陶丽[导读] 中医对DA的病机认识较为丰富,中医及中西医结合治疗已显示出较好的临床疗效,中医药在此领域应有较大的发展空间。 江苏省江阴市中医院江苏江阴 214400 摘要：哮喘是一种常见的临床疾病，主要表现为咳痰、咳喘、乏力、气短、畏寒等症状，严重影响患者的生活质量。临床上对于支气管哮喘主要采用西药控制病情为主，以减轻患者的痛苦，但是长时间使用西药容易产生耐药性及不良反应，影响疗效。中医治疗哮喘效果明显、治疗安全，具有整体调节优势。由于难治性哮喘的发病机制目前尚未统一,西医治疗DA的方法及疗效均有限。而无论古代、现代,中医对DA的病机认识较为丰富,中医及中西医结合治疗已显示出较好的临床疗效,中医药在此领域应有较大的发展空间。关键词：难治性哮喘;中医药;治疗;综述 引言 哮喘是一种呼吸道常见疾病，病理是当患者气道处于高反应状态时，由于其变态反应或其他因素致使小支气管发生可逆且广泛的痉挛现象，而最终导致患者出现反复发作性的气急、喘息、咳嗽、胸闷等症，中医学将其划分到“喘证”“哮证”范畴，其诱因关键是内伏之痰，病情发作时痰阻气闭，久而久之痰郁化热，蕴结于肺，喘息反复难以治愈，多呈慢性疾病过程。现今随着环境污染等因素的影响，哮喘发病率还在不断上升，且久哮不愈，临床对其重视度越发提升。难治性哮喘虽然只占支气管哮喘的5%,但发病机制多样且不甚明确,西医临床疗效不尽如人意。 1难治性哮喘的定义 难治性哮喘，也称为重症哮喘、难以控制的哮喘、激素抵抗或依赖性哮喘、脆性哮喘和濒死性哮喘等，约占哮喘患者的5%~10%,其急诊就医率和住院率分别为轻?中度哮喘患者的15倍和20倍,是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一,预后较差?英国的研究发现,这些重症哮喘患者每年花费英国国民医疗服务制度(NHS)约6.8亿英镑,其金额超过了哮喘总费用的50%?1995年,“哮喘全球防治创议”(GINA)基于哮喘患者的临床特征,首次提出了哮喘严重性的概念,并在1997年美国的“国家哮喘教育和预防计划”(NAEPP)和2002年的GINA得到进一步表述?其根据治疗前或初始治疗时的症状?短效β2受体激动剂(SABA)的使用?夜间症状?肺功能(PEF或FEV1),将哮喘严重性分级为间歇状态?轻度持续?中度持续?重度持续,该方案仅仅基于患者的临床特征,并未考虑患者对治疗的反应?2011年欧盟的“创新药物创议”(IMI)称为难以解决的哮喘,其分为2类:①难治性哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;②严重的难治性哮喘,是指尽管有好的依从性,并得到高强度的抗哮喘治疗和合并症治疗,仍然存在着控制不佳的哮喘?2012年GINA再次进行了修订，虽然多次提及难治性哮喘，分析其病因可能与遗传因素相关，病理检查发现更多的中性粒细胞浸润，更多的小气道受累以及更多的结构改变，并定义为经过第４级治疗（缓解药物＋２种以上的控制药物），仍未能控制的哮喘，但并未详尽解读。 上述研究可见，难治性哮喘的概念，由于制定标准的不一致，目前尚没有得到全球公认的定义。 2难治性哮喘的中医治疗 现代医家结合临床从不同角度对难治性的证治方药进行了积极的探索。 2.1从风论治祛风解痉 晁氏认为祛风解痉是治疗哮喘发作之关键,创立祛风解痉平喘汤,临床获得较好疗效。王氏等用加味解痉祛风汤(蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕、片姜黄、党参、黄芪、甘草)联合沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉吸人剂治疗30例哮喘持续期痰瘀互阻型患者,可有效控制气道炎症,减少哮喘发作。 2.2从瘀论治祛瘀通络 吴氏认为痰瘀伏肺为哮喘反复发作之宿根,常在辨证论治的基础上加人一些虫类药如蜈蚣、地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等,以搜剔肺络之伏痰顽瘀,达到祛除宿根之目的。李氏等在前人经验基础上重用祛瘀通络的方法来治疗难治性哮喘,提出“治瘀四法”:①行气化瘀法:症见舌质青紫,口唇紫绀等瘀血症状,方用血府逐瘀汤加减;②化痰祛瘀法:临床症见面青唇紫,痰多,舌黯苔厚腻脉滑者辨为痰瘀互结,寒痰可用小青龙汤加减;热痰可用麻杏石甘汤、定喘汤加减。病浅可单用川芎、地龙、丹参等,病久瘀重可加桃仁、三棱、红花、莪术等破血逐瘀;③温阳化瘀法:一般方选麻黄附子细辛汤加用桃仁、丹参、地龙等;④益气活血法:治以益气活血平喘,方选玉屏风散加减,可加用桃仁、白芍、丹皮、地龙等活血药。邵氏也提出顽固性哮喘当从瘀论治,创川芎平喘合剂(川芎、赤芍、白芍、当归、丹参、辛夷、黄荆子、胡秃叶、细辛、生干草),重在调气机、和气血、化痰祛风、助肺宣降,以定哮喘。 2.3从肝论治解郁化痰 邵长荣先生临床擅用柴胡、白芍、钩藤、合欢皮等来调肝理肺,重在调气机、和气血、化痰祛风、助肺宣降,以平定哮喘。任氏等实验研究发现,哮喘宁颗粒剂(柴胡、葶苈子、全瓜蒌、黄芩、清半夏、白芍、地龙)可明显提高哮喘模型组大鼠的糖皮质激素受体含量和内源性皮质醇水平,哮喘宁颗粒剂以调肝理肺为法,通过肝在神经一内分泌一免疫网络中起着关键作用。 结束语 目前，针对难治性哮喘的治疗，现代医学已有了较快发展。通过对哮喘分类、基因分型等，开展针对哮喘的靶向治疗以及手术疗法，现已卓有成效。但就治疗而言，这些手段在一定程度上给患者带来获益的同时也带来一定的风险。中医中药在难治性哮喘的辨治中扮演者重要的角色，不仅可以协同西医基础治疗更好的改善患者的哮喘症状及肺功能，提高生存质量，同时也在激素的撤减和减轻药物不良反应方面发挥着重要作用。就目前的传统研究来看，提出难治性哮喘“痰瘀互结、肺脾肾虚”的病机对于指导临床有十分重要的意义，但辨病论治多于辨证论治，严重偏离了中医学认识和处理疾病的基本原则，且评价体系不够完善，是阻碍传统医学发展的一个重要原因。参考文献： [1]王盛隆,王强,刘聪,王伟,荀健.中医药治疗难治性哮喘研究进展[J].时珍国医国药,2017,28(10):2499-2501. [2]曹丽娟,陈亮,姜瑞伶.6例难治性哮喘患者行支气管热成形术治疗的护理[J].中华护理杂志,2017,52(10):1276-1278. [3]夏丽霞,姜龙,兰芬.难治性哮喘的诊治进展[J].内科急危重症杂志,2017,23(05):353-357.

内科学呼吸系统支气管哮喘题库

内科学呼吸系统支气管哮喘题库 单选题： 1．哮喘患者气道高反应性的最重要的病理基础是 A.β受体功能低下 B.迷走神经张力高 C.遗传因素 D.气道炎症 E.支气管平滑肌痉挛 （标答: D） 2．抑制哮喘气道炎症的首选药物是 A.拟肾上腺素类药物 B.黄嘌呤类药物 C.色甘酸钠 D.糖皮质激素 E.酮替芬 （标答: D） 3．支气管哮喘急性发作患者血气分析二氧化碳分压增高提示 A.病情好转 B.出现呼碱 C.病情恶化 D.没有临床意义

E.出现心衰 （标答: C） 4．支气管哮喘发作时肺部叩诊呈 A.鼓音 B.浊音 C.清音 D.过清音 E.实音 （标答: D） 5．支气管哮喘与心源性哮喘难以鉴别时，宜用 A.舒喘灵 B.西地兰或毒毛旋花子甙 C.氨茶碱 D.度冷丁 E.地塞米松 （标答: C） 6．在吸入糖皮质激素治疗哮喘的副作用中，下列哪项错误 A.咽部不适 B.声音嘶哑 C.下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制 D.菌群失调 E.继发感染

（标答: C） 名词解释： 1．咳嗽变异性哮喘 （标答: 非典型性哮喘发作可以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现，无喘息症状者又称为“咳嗽变异性哮喘”）简答题： 1. 简述危重哮喘的处理 （标答: 危重哮喘的处理如下：（1）氧疗与辅助通气（2）解痉平喘① 2受体激动剂，②氨茶碱，③抗胆碱药（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱（4）抗生素的使用（5）糖皮质激素：可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。（6）并发症的处理） 病例分析： 患者，男性，40岁，于4日前出现咳嗽，少量痰液，伴低热，前天夜间突起气促，胸闷，带哮鸣音的呼吸困难，被迫坐起，大汗，面色苍白。有哮喘病史5年。查体：P：120次/分，BP：120/75mmHg，胸廓饱满，两肺满布哮鸣音。心率快，律齐。肝脾不大。胸透示双肺区透亮度增加。经吸氧、抗感染及重复多次应用氨茶碱未奏效。目前患者仍呼吸困难，唇紫绀，大汗。根据以上病例，请回答： 完整诊断是什么？

难治性哮喘发病机制研究进展

星匾坚堕盘查；业！至蔓！！堂整！塑１坐ｊ墨！！￡ｔ！·！！！：！塑！：！！！：塑：盟！：！难治性哮喘发病机制研究进展 李健郭雪君徐卫国 【摘要】难治性哮喘是指对目前正规治疗无教或显效不明显的哮喘．其发病机制较普通哮喘更为复 杂，目前尚未完全阐明。本文就近期这方面研究热点如糖皮质激素抵抗、气道重构及微生物感染等进行总 结。 【关键词】难治性哮喘｝机制；糖皮质激素抵抗；气道重构 近３０年来＋人们逐渐注意到某些哮喘患者的病情较其它患者更为严重，其特征性表现为：需太剂量药物治疗方能控制疾病发作或大剂量药物治疗的同时仍有哮喘持续发作甚至恶化等。１９９７年以来，美国胸科学会（ＡＴＳ）工作组采用了“难治性哮喘”这一名称来概括该类哮喘，并于２０００年拟订了具有临床实用性的“难治性哮喘诊断标准”。难治性哮喘并非专指危重或致命性哮喘，而是包含了以往所谓的“重症哮喘”（ｓｅｖｅｒｅａｓｔｈｍａ）、“激素依赖／抵抗性哮喘”（ｓｔｅｒｏｉｄ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔａｎｄ／ｏｒｒｅｓｉｓｔａｎｔａｓｔｈｍａ）、“难以控制的哮喘”（ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔＯｃｏｎｔｒｏｌａｓｔｈｍａ）“控制不良的哮喘”（ｐｏｏｒｌｙｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄａｓｔｈｍａ）、“脆性哮喘”（ｂｒｉｔｔｌｅａｓｔｈｍａ）及“不可逆性哮喘”（ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅａｓｔｈｍａ）等等。近年来对难治性哮喘的病因、发病机制及治疗等展开了广泛的研究．但可能由于习惯的原因，许多研究者还是沿用了“激素抵抗性哮喘”、“重症哮喘”、“致命性哮喘”等命名。本文旨在对难治性哮喘发病机制方面的研究成果进行回顾和总结。 １糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ．ＧＣ）抵抗 １．１ＧＣ抵抗的识别目前一般认为如果在接受连续７～１４天口服强的松（２０ｍｇ，Ｂｉｄ）治疗后，晨起未使用支气管解痉剂时的基础ＦＥＶｌ值较治疗前改善少于１５％者应考虑ＧＣ抵抗性哮喘的诊断。ＧＣ抵抗性哮喘患者一般对ＧＣ治疗仍有一定反应；其中有些患者在接受更大剂量、更长疗程的ＧＣ治疗后效果满意，但由于同时带来的明显副反应，临床不推荐该治疗方案。ＧＣ抵抗性哮喘患者首先应符合美国胸科协会关于哮喘的诊断标准；其次应注意排除其他可致喘息或加重哮喘的疾病；此外，患者对支气管解痉剂应有反应，以便将Ｇｃ抵抗与哮喘气道 作者单位：２０００９２上海第二医科大学附属新华医院呼哑内科通信作者：徐卫国重构或ｃＯＰＤ相区别。 建立在以上诊断标准之上的ＧＣ抵抗性哮喘据报道占所有难治性哮喘的２５％。Ｈｅａｒｉｎｇ等“ｏ在研究地塞米松对健康人周围静脉血淋巴细胞增殖的抑制作用中发现，高达３０％的标本在体外实验中有ＧＣ抵抗现象，提示３０％的健康人群一旦出现炎症性疾病时ＧＣ治疗将难以控制；也提示ＧＣ抵抗可能是一种独立的疾病，其广泛程度远远超出我们的估计。 ＧＣ抵抗性哮喘可分为两大类。Ｉ型ＧＣ抵抗性哮喘由细胞因子诱发，占所有ＧＣ抵抗性哮喘的９５％以上。Ｉ型又可分为两种亚型：原发性的ＧＣ抵抗因基因异常导致某些细胞因子（如Ｉｌ。４）产生过多而产生；获得性的ＧＣ抵抗常因过敏原或感染诱发细胞活化或长期接触某些药物（如ＧＣ或口受体激动剂等）引起。Ｉ型ＧＣ抵抗性哮喘患者的ＧＣ受体（ｇｌｕｅｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＧＲ）与ＧＣ和ＤＮＡ糖皮质激素反应元件（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｓｐｏｎｓｅｅｌｅｍｅｎｔ，ＧＲＥ）的结合力均有下降，这在单核细胞上尤为明显，而且在体外无细胞因子的环境下常可得到逆转。Ⅱ型ＧＣ抵抗性哮喘多为全身性ＧＣ抵抗，影响到所有脏器，可锈与ＧＲ基因突变或调节ＧＲ功能的基因突变引起，临床上与原发性家族性皮质醇抵抗征的表现类似；此型患者ＧＲ缺陷一般不能逆转。 １．２ＧＣ抵抗性哮喘的可能机制 １．２．１糖皮质激素受体（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＧＲ）异常研究０３显示，通过对基因转录产生的同一ｍＲＮＡ前体的选择性剪切产物，经翻译形成不同的ＧＲ异构体，即ＯＲａ和ＧＲｌ３两种蛋白质。ＧＲａ能与ＧＣ正常结台并发挥其抗炎效应，ＧＲ８则不能结合ＧＣ。故不能激活对ＧＣ敏感的基因，但仍能与ＤＮＡ—ＧＲＥ结合，从而对ＧＲａ产生竞争性抑制；ＧＲｌ３还通过在ＧＲＥ部位与ＧＲａ结合成异二聚体 　万方数据

难治性哮喘的定义、诊断与治疗

难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags:, , ， 1 哮喘（Asthｍａ)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘（ｄifficulｔ-to-tｒｅａt asｔhma，DTＡ)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。??哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的,并难以（或不能)根治。20０６版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期１年的研究所示，完全控制＋良好控制可达８０％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属ＤＴA。 ?咳喘是一种综合征,可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易,达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会（ＢTS）认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BＤP)或布地奈德（BUD)＞80０μg，或氟替卡松（ＦP)5０0μg，不管临床有无症状,只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者,就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为:儿童每日吸入＞ 800μg、成人每日吸人＞２000μg的ＢＤP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在３次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同,DTA的患病率亦高低不同,有报导DＴA占哮喘的５%、有的则10％、甚

[呼吸内外]难治性哮喘的定义诊断及治疗(精)

[呼吸内外] 难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags: 哮喘, 定义, 诊断, 治疗 1 哮喘(Asthma)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。 哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。 咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。2006版GINA对DTA的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。现认为按规范治疗不能控制即是DTA。 2 诊断 DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。 主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量

难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案

难治性哮喘的诊断与处理国家I类5分 1、哮喘的诊断和分级 1.下列哪项能够诊断为不典型支气管哮喘：D A. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音 B. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 C. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 D. 支气管舒张试验阳性,除外其他疾病 2.下列哪项符合哮喘急性发作时重度的临床特点：B A. 时有焦虑或烦燥 B. 呼吸频率常＞30次/min C. 哮鸣音减弱、乃至无 D. PaO2(吸空气,mmHg),≥60 3.下列哪项不属于哮喘的相关诊断试验：B A. 支气管舒张试验或激发试验 B. 痰脱落细胞检查 C. 变应原皮试和血清特异性IgE测定 D. PEF变异率 4.下列哪项不属于气道的炎症细胞：C A. 嗜中性细胞 B. 肥大细胞 C. 平滑肌细胞 D. T淋巴细胞 5.临床缓解期需肺功能恢复到急性发作前水平，并需维持几个月：C A. 5个月以上 B. 1个月以上 C. 3个月以上 D. 2个月以上 6.下列哪项不属于哮喘控制的标准：C A. 无活动或运动受限 B. 肺功能正常 C. 日间症状出现＞2次/周 D. 无夜间症状 7.下列哪项是最新的支气管舒张试验阳性的判断标准：A A. FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml B. FEV1增加≥12%, 且FEV1增加绝对值≥100 ml C. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200 ml D. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥100 m 8.下列有关于哮喘急性发作期的特点中哪项是错误的：D A. 原有症状急剧加重，常有呼吸困难 B. 因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 C. 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 D. 以呼气流量升高为其特征 9.下列关于哮喘的定义哪项是错误的：B

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

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支气管哮喘试题答案

支气管哮喘试题 一、填空题 1、主要作用于β2肾上腺素能受体的支气管解痉药是：E A、肾上腺素； B、异丙基肾上腺素； C、氨茶碱； D、麻黄素； E、沙丁胺醇 2、对严重的支气管哮喘发作病人，重要的祛痰方法：A A、补液； B、气雾吸入； C、口服必嗽平； D、体位引流； E、吸痰 3、哮喘严重发作时，下列哪项是通气不足的可靠指标：E A、弥漫性哮鸣音； B、明显发绀； C、呼气性呼吸困难； D、PaO2 60mmHg E、PaCO2 50mmHg 4、支气管哮喘病人急性发作时，PaCO2 正常或增高表示：C A、没有临床意义； B、病情好转； C、病情严重； D、发作早期 E、有心血管并发症 5、在支气管哮喘的治疗中，哪种药物既能抑制炎症反应，又能增加β受体数量，抑制组胺酸胱羧酶：D A、吸入异丙基肾上腺素； B、吸入色甘酸二钠； C、静脉缓注氨茶碱 D、大量静点糖皮质激素； E、口服麻黄碱 6、应用氨茶碱治疗支气管哮喘，既能使其发挥最好疗效，又不致产生毒性反应的最有效的方法是：E A、缓慢静脉注射； B、缓慢静脉滴注； C、与舒喘灵合用； D、与异丙托溴铵合用； E、血液药物浓度监测 7、支气管哮喘发病的最主要临床特点是：C A、反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解； B、反复发作性

咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解；C、反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解；D、反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可缓解；E、反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍难缓解 8、关于支气管哮喘概念的描述正确的是：E A．支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；B、支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；C、支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解；D、支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；E、支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解 9、引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是：D A、遗传因素； B、支气管粘膜下迷走神经感受器敏感； C、β受体功能低下； D、气道变应性炎症； E、支气管平滑肌舒缩神经功能失调 10、外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是：C A、IgA B、IgG C、IgE D、IgM E、IgD 支气管哮喘试题

难治性哮喘

难治性哮喘的特点、机制及治疗通过吸入激素（IGS）和吸入β2激动剂治疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是仍有少数患者通过充分的哮喘治疗包括使用全身性激素治疗后仍不能有效控制，这部分患者在临床上通常称为难治性哮喘。大约占5%-10% 一、定义和诊断 1．定义 有学者提出难治性哮喘可以定义为：在肯定哮喘诊断并排除其他疾病诊断，同时确定患者已经得到充分治疗和依从于哮喘治疗的基础上，即使应用大剂量IGS治疗后，患者哮喘控制仍然较差，表现为：持续需要使用短效β2激动剂、慢性持续性症状、反复急性加重、持续和易变的气道阻塞。这类患者称为难治性哮喘。美国胸科协会（ATS）定义难治性哮喘为：在排除其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，患者治疗依从性较好，患者仍具有下列一个或两个主要特点同时具有两个次要特点的哮喘。 主要特点：要达到轻－中度哮喘控制的水平： ①需要持续应用或接近持续应用（一年中超过50％的时间）口 服糖皮质激素治疗。 ②需要应用大剂量吸入激素（IGS）治疗。大剂量IGS的标准 为：二丙酸倍氯米松（BDP）> 1，600μg/d；布地奈德（BUD）> 1,200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安奈德（TAA）> 2,000μg/d和丙酸氟替卡松（FP）>1000μg/d。 次要特点 : ①除每天需要应用IGS治疗外,还需要使用长效β2-激动 剂、茶碱或抗白三烯药治疗。 ②每天或接近每天均需要使用短效β2-激动剂缓解哮喘症 状。 ③持续的气流阻塞(FEV1 < 80% 预计值；PEF日内变异率 >

20%)。 ④每年急诊就诊次数超过1次。 ⑤每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗。 ⑥口服激素或IGS减量≤ 25% 即导致哮喘恶化。 ⑦过去有过濒死(near fatal)的哮喘发作。 2．哮喘的诊断 哮喘的诊断的准确无误是诊断难治性哮喘的关键。哮喘的诊断依赖于病史和可变的可逆性气流阻塞的证据。由于能导致同气流阻塞相关的喘息的原因较多，因此，对于诊断为哮喘但对哮喘治疗反应较差的患者，应当仔细分析其它可能的诊断和相关的诊断，包括：囊性纤维化、支气管扩张、吸入异物、气管支气管软化、COPD、充血性心力衰竭、中央气道肿瘤或肿瘤压迫中央气道、阻塞性支气管炎、声带功能异常、支气管淀粉样变、过敏性支气管肺曲霉菌病等。这些表面上类似于哮喘的疾病对于抗哮喘治疗反应较差而且有的可以与哮喘并存，但这些疾病对哮喘严重程度和控制的影响尚不清楚。 3．影响哮喘控制的因素 很多因素均能影响哮喘控制。这些因素包括：治疗顺应性／依从性差、心理因素、社会因素、情感因素、医疗资源不足和医疗资源使用不足、治疗不充分、暴露于变应原、病毒性呼吸道感染、室内／室外污染、胃食道返流、鼻炎／副鼻窦炎和遗传因素等。胃食道返流是哮喘患者常见的合并症，据报道其发生率在儿童中重度哮喘患者中高达60％。虽然胃食道返流与哮喘控制之间的联系尚未完全阐明，但临床观察证实，当胃食道返流得到治疗控制后，哮喘控制得到不同程度的改善。副鼻窦炎／鼻炎也常常与哮喘并存,当副鼻窦炎／鼻炎得到较好控制时，哮喘控制得到显著改善，而且，副鼻窦的病毒（有时是细菌）感染被认为是导致哮喘恶化的因素之一，但是，他们对始动难治性哮喘的作用尚需要进一步的证实。心理因素和社会因素可能与患者依从性差和治疗不适当有关。心理疾病的高发病率与重症哮喘和家族中患儿的高死亡率密切相关。其他因素

2020版：老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识(全文)

2020版：老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识（全文） 支气管哮喘（以下简称哮喘）作为一种常见的慢性气道疾病，不仅严重影响患者的身心健康，也给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。受全球工业化和城市化进程加快、环境污染以及气候和生态环境变化等因素的影响，哮喘发病率和患病率呈增长趋势，据估计目前全球约有3亿例哮喘患者[1]。 长期以来，哮喘一直被认为是一种青少年多发的疾病。一项在美国的研究发现，老年人哮喘发病率并不低于年轻人[2]，并且在诊断和治疗上存在着很大的不足[3,4]。随着人口老龄化的加剧，老年患者的数量必然增长。尽管老年人哮喘具有与年轻哮喘患者相似的临床表现，但由于老年患者器官开始退化，免疫功能和生理机能下降，多合并其他疾病，老年人哮喘的发病率和死亡率均显著高于青壮年[5]，哮喘管理更为复杂[6]。因而，需要建立适合老年人哮喘患者的临床诊疗方案。 目前关于老年人哮喘的研究和文献资料较少。但在近3~5年间，随着认知和关注程度的提高，已有一些初步的研究资料，将有助于描绘出老年人哮喘的临床特征，并提出相应诊疗建议。因此，本共识基于目前的循证证据结合临床诊疗经验，旨在为相关领域专家和同道提供指导和参考性文件，以适应当今老年人哮喘防治工作的需要。 一、定义 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有一定的异质性，主要特征为气道反应性增高。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，

常在夜间和（或）清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限[1]。老年人哮喘特指65岁及以上的哮喘患者，与美国胸科学会等国外学会定义是一致的[7,8]。 二、流行病学及疾病负担 国外流行病学资料显示，65岁以上老年人哮喘的患病率为4%~15%[3,9,10,11]。2010至2012年我国哮喘患病及发病危险因素的流行病学调查（CARE）研究数据表明，>14岁人群哮喘总体患病率为1.24%，患病率随年龄增长而增加，61~70岁人群哮喘患病率为2.26%，≥71岁人群患病率为3.10%[12]。北京地区哮喘患病率及流行病学分布特点与之相似，≥71岁人群患病率最高[13]。2012至2015年中国成人肺部健康研究（CPH研究）数据表明，我国≥20岁人群哮喘患病率为4.2%，且哮喘患病率亦随年龄增长而不断增加，60~69岁人群哮喘患病率为6.0%，≥70岁人群患病率达7.4%[14]。与我国的研究数据相似，美国疾病预防控制中心（CDC）发布的哮喘监测数据显示，美国哮喘患病率以每年1.5%比例增长，其中≥65岁老年人哮喘患病率增加最多，从2001年的6.0%增至2010年的8.1%[8,15]。尽管老年人哮喘已引起重视，但常存在诊断不足，导致老年人哮喘患病率仍可能被低估[16,17,18,19]。随着人口预期寿命的增加，预计到2050年，全世界≥65岁人口数量将增加近3倍，高达15亿[20]，老年人哮喘患者的数量也将显著增加。与其他年龄段患者相比，老年人哮喘还具有临床症状不典型，合并症多，患者对疾病认知、自我管理水平和哮喘控制水平差等特点，导致重症哮喘的比例及死亡率较高[12,13,14,15,21]。

难治性哮喘的中医治疗进展-

难治性哮喘的中医治疗进展- 摘要:难治性哮喘属于支气管哮喘，发病率只占支气管哮喘的5%，但是发病机制 多样化且发病原因不明，利用西医治疗效果不理想。本文从分析难治性哮喘的中 医病因病机和讨论中医辩证治疗措施入手，对难治性哮喘的中医诊疗方面的进展 进行综述。 关键词：哮喘；难治性哮喘；中医诊疗；治疗进展；综述 难治性哮喘患者发病率约为哮喘总人数的5%，但是急性就诊率和住院率 相比中度和轻度哮喘患者要高很多。反复发作气喘，会对患者的生活和经济造成 严重的影响。我国专业学者在2010年明确提出利用两种或多种控制药物，如吸 入性激素、长效β受体激动剂等，经过6个月规范治疗仍然无法有效控制的哮喘 定义为难治性哮喘[1]。但是中医范畴内却没有难治性哮喘这一概念，中医对难治 性哮喘发病原因、发病机理和辩证治疗方法等有独到的见解，临床利用中医进行 辩证治疗获得了较好的效果。 一、中医解释难治性哮喘 在传统中医中哮喘属于“哮病”范畴。名医张仲景在《金匮要略》中曾经形 象的描述了哮喘发作的典型症状：“咳而上气，喉中水鸡声”，同时也给出了治疗 思路：“射干麻黄汤主之”[2]。和一般性哮喘相比，难治性哮喘不容易控制，病情 较重、反复发作、久治不愈。现代中医通常将其归于“顽哮”和“虚哮”范畴。古代 医书中也有相关记载，如秦景明曾在《病因脉治?哮病论》曾详细的介绍过顽固 性哮喘的发病时间长、容易反复、控制效果不佳等特点[3]。哮喘的病名是由元代 朱丹溪首先提出的，同时也分析了哮病的病理因素为“专主于痰”，而张景岳则将 哮喘久病不愈的根源归结于“宿根”[4]。自此之后，古代的中医学家通常认为哮喘 的宿根是因为肺中伏痰，会在饮食、劳累、外邪的不良诱因的作用下导致哮喘发作。专家认为难治性哮喘的宿根还和个人体质密切相关，如果患者呈虚寒、痰湿、淤郁，容易反复发生哮喘且不容易有效控制。大量治疗和研究结果显示，难治性 哮喘之所以久治不愈、容易复发，病机较为复杂，和机体风邪不散以及肠胃、肝 脏功能不足显著相关[5]。 二、难治性哮喘现代中医治疗方法 现代中医积极从多种角度开展难治性哮喘的临床诊疗，并积极探索难治性 哮喘有效的中医诊疗方药。 （一）祛风解痉 中医认为治疗哮喘发作的关键定为祛风解痉，利用祛风解痉平喘汤进行治疗，获得了较好的临床疗效。后利用中西医联合用药进行治疗，利用加味解痉祛 风汤同时联合丙酸氟替卡松干粉吸入剂和沙美特罗用于治疗哮喘持续期[6]，痰瘀 互阻的患者，能够显著改善气道炎症，从而避免哮喘多次发作。 （二）解瘀通络 哮喘反复发作的宿根为痰瘀伏肺，因此可以将辨证治疗作为基础，再加入 僵蚕、蜈蚣、地龙、长腿和全蝎等虫类药物，能够将肺络中的伏痰顽瘀搜剔掉， 从而能够实现祛除宿根[7]。中医专家在前人经验基础上利用解瘀通络提出治瘀的 办法。第一种为行气化瘀，如果患者存在口唇紫绀和舌质青紫等症状，证明存在 淤血症状，可以利用血府逐瘀汤加减方[8]；第二种为化痰祛瘀，痰瘀互结患者面 青唇紫痰多，舌黯苔厚、腻脉滑，确定为寒痰患者可以使用小青龙汤加减方；为

重症难治性哮喘治疗进展

重症难治性哮喘治疗进展 在过去的5年中，研究者对哮喘的认识和治疗取得了长足的进展。进展包括制订了一个标准化的定义和循证治疗指南，汇编了关于表型模式、生物标记以及运用于临床或即将获批的新靶向治疗方法的大量证据。重症哮喘的炎症表型有哪些特征?最近，顶级医学期刊NEJM上针对这一问题发表了一篇综述文章。 1.成人中重症哮喘患病率如何? 重症哮喘患者仅占成年哮喘患者的3%至10%，但他们的医疗开销估计占哮喘相关开销的60%以上，主要用于药物治疗。重症哮喘患者的医疗费用高于2型糖尿病、卒中或慢性阻塞性肺病(COPD)患者。 2.如何定义重症哮喘? 重症哮喘患者是难以控制的哮喘亚群;这个术语是用来描述尽管接受高剂量吸入糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂(LABA)、白三烯调节剂或茶碱治疗一年或全身应用糖皮质激素治疗至少半年仍无法控制症状的哮 喘患者。它排除了经过优化依从性、吸入技术和治疗合并疾病后而大大改善的哮喘患者。 3.严症哮喘的炎症表型有哪些特征? 气道2型炎症的特点是可以检测到2型辅助性T细胞(Th2细胞)产生的细胞因子(IL-4、IL-5和IL-13)。这些细胞因子也可由固有的淋巴细胞(不表达B或T细胞受体)在应对传染性病原体和污染物和其他非过敏性刺激时产生。由于IL-4和IL-5可分别促进IgE产生和激活嗜酸性粒细胞，这种炎症常以嗜酸性粒细胞为特征，并可能伴有过敏反应。在轻度到中度

哮喘中，2型炎症较为常见，并且在糖皮质激素治疗后通常迅速消退。然而，在重症哮喘的情况下，其特点是尽管吸入高剂量的糖皮质激素治疗仍有活动性2型炎症。重症哮喘患者痰标本中嗜中性粒细胞炎症(定义为中性粒细胞超过40到60%)并不典型，而一些患者在使用糖皮质激素治疗时没有嗜酸性粒细胞炎症的证据。虽然痰液里的中性粒细胞可能与采用糖皮质激素治疗有关，以中性粒细胞为主的哮喘患者临床特征不同于2型炎症哮喘患者，提示具有不同的病理生理学通路。 4.有哪些已经批准的和潜在的严症哮喘治疗方法? IL-5在嗜酸性粒细胞引起的炎症反应中起核心作用。抗IL-5单克隆抗体是目前可用于治疗反复发作及嗜酸性粒细胞型重症哮喘的利器。美泊利单抗和瑞利珠单抗均可结合IL-5，已被美国和欧洲的监管机构所批准运用于临床。Benralizumab单抗，可结合IL-5受体，可引起嗜酸性粒细胞凋亡，其即将被FDA批准。阻断IL-13具有改变气道炎症和气道平滑肌反应性的效能，但两个抗IL-13单克隆抗体之一来金珠单抗未能提供持续改善2型炎症的证据。另外一个Tralokinumab单抗仍在研发之中。Dupilumab 是另一个在重症哮喘患者中使用但尚未被FDA批准用于哮喘的化合物，Dupilumab是一个针对IL-4受体α亚基的人单克隆抗体，其可以阻断IL-4和IL-13信号。

哮喘诊治指南

哮喘诊治指南 哮喘的就诊指南 1. 定义和临床表现类型 1.1定义 目前国内外对于难治性哮喘还没有完全统一的定义。ERS 和ATS 分别在1999年和2000年发表了难治性哮喘的共识意见，认为难治性哮喘是在大剂量吸入糖皮质激素(简称 激素) ，甚至口服激素仍不能获得较好控制的哮喘。ERS 还指出，难治性哮喘应该是排除 患者用药依从性问题并去除导致哮喘恶化等因素后，经6个月规范治疗和严密随访仍不能 达到较好控制的哮喘。2019年版全球哮喘防治创议(GINA)指出，难治性哮喘患者通常对糖皮质激素(激素) 的作用不敏感，并且经常不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。具 体讲，这类患者经GINA 推荐的第4级治疗方案，即两种或两种以上的控制药物加缓解药 物治疗，仍不能达到一种可接受的哮喘控制水平。但是GINA 没有对第4级治疗需要多长 时间才能诊断为难治性哮喘进行说明。 以上ERS 和ATS 的专家共识和GINA 对难治性哮喘的定义，其核心是强调" 难治性" ，这与目前多数哮喘患者经过以吸入激素为主的治疗即可获得良好控制的情况明显不同。由 此可见，目前的定义是对难治性哮喘临床治疗反应特性的定义。 本共识将难治性哮喘定义为采用包括吸入性激素和长效β2受体激动剂两种或更多种 的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。 1.2临床表现类型 过去曾有许多与难治性哮喘有关的术语，如难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，difficult/therapy-resistant asthma ，difficult asthma ，refractory asthma) 、 难控制性哮喘(difficult to control asthma)、激素抵抗或激素依赖性哮喘(steroid-resistant asthma or dependent asthma) 、脆性哮喘(brittle asthma) 和致死性哮喘(near fatal asthma) 等。这些术语可以反映出学界对难治性哮喘的认识和定义还不统一，同时也可以看出难治性哮喘虽有" 难治" 的共同特征，但也有不同的临床表现类型。 1.2.1激素依赖性/抵抗性哮喘 这类患者常常存在持续的气流受限，气流受限的可逆性差，而且对激素治疗反应差， 表现出不同程度的激素抵抗，需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素。过去将 对激素治疗无效的哮喘称为" 激素抵抗性哮喘" ，而实际上，真正对激素治疗完全无反应 的哮喘极为少见，过去认为的激素抵抗性哮喘多数经加大激素剂量和延长治疗时间仍然有 治疗反应。所以，多数所谓" 激素抵抗性哮喘" 只是相对性的激素治疗" 抵抗" ，又称为" 激素依赖性哮喘" 。 1.2.2脆性哮喘

哮喘诊疗指南解读(GINA2018)

1. 哮喘的急性发作主要表现为患者的症状和肺功能由正常状态变为急剧恶化，甚至有些急性发作患者在以往并未被诊断为哮喘，首次急性发作即表现为哮喘的发作症状。 2. 应筛选具有致命性哮喘危险的患者，进行反复的评估。 3. 哮喘急性加重期的管理是一项系统工作，包括患者记录哮喘日记，进行自我管理，症状加重期初期的管理和院内急性加重期的管理。 4. 所有的哮喘患者都应建立适合自己病情的哮喘记录，以便更好地应对哮喘急性发作。 （1）哮喘记录应包括何时及如何改变药物使用，口服激素及症状治疗失败时的相应处理措施。 （2）哮喘症状急性恶化患者应立即至就近急诊治疗。 （3）患者的行动计划应根据症状或呼气峰值流速而安排。 5. 为哮喘急性发作提供初始及急症处理设施。 （1）根据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及氧饱和度、肺功能评估急性加重的程度，同时应用氧疗或短效β2 受体激动剂（SABA）治疗。 （2）患者出现急性发作应立即转移至急诊治疗，如出现嗜睡、昏迷或寂静胸提示重症哮喘，应送往 ICU 进一步治疗，转运过程中应用 SABA 及异丙托溴胺、控制性氧疗及全身使用糖皮质激素。 （3）治疗措施包括重复吸入 SABA、早期应用口服糖皮质激素，控制性氧疗，1 小时后根据患者症状、氧饱和度、肺功能评估治效。 （4）异丙托溴胺仅推荐用于重症哮喘。 （5）静脉给予硫酸镁可以用于初始治疗无效的重症哮喘。 （6）胸部 X 线检查不建议作为常规检查手段。 （7）根据患者临床表现、肺功能、初始治疗的反应、最近及既往急性加重情况及家庭护理能力决定是否住院治疗。 （8）出院后应继续进行后续治疗，包括维持或逐步加量药物治疗 2 ～ 4 周，并根据病情改善情况逐步减药减量。 6. 抗生素不用常规推荐用于治疗哮喘急性发作。 7. 哮喘急性发作后的后续管理工作 （1）回顾患者症状控制情况及有无急性发作的危险因素。 （2）对大多数患者而言，给药维持治疗 2 ～ 4 周以预防进一步加重。 （3）检查吸入装置有无异常。 什么是哮喘发作？哮喘急性发作表现为逐步加重的咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化常常表明患者需要改变治疗的方案。哮喘急性发作的情况既可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以表现为哮喘患者发现的首次表现。哮喘的急性发作可与上呼吸道感染、花粉或过敏原接触，空气污染相关，也可与哮喘吸入装置的不规范使用相关。然而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然急性发作。重症哮喘亦可发生在轻症哮喘及控制良好的哮喘患者中。 如何识别具有高死亡风险的哮喘患者： 1. 既往因哮喘急性发作接受气管插管或机械通气 2. 在过去几年曾有因哮喘急性发作需住院治疗或急诊紧急处理的病史 3. 近期使用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者 4. 目前没有使用吸入糖皮质激素治疗

病例分析——支气管哮喘

概念 哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。 临床表现 典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。 非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异性哮喘） 运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。 实验室和辅助检查 （1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。 （3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。 （4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。 （5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常。 （6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。 诊断依据 典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。 不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。 下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断： ①支气管激发试验或运动试验 主要用于判断气道反应性。 ②支气管舒张试验 给予β2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%，且FEV1增加值＞200ml。 ③峰值呼气流速（PEF） 昼夜波动率≥20%。 实验性治疗有效亦支持。