2018年度病案管理方案计划章程制度方案计划全部资料

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目录

一、管理组织

二、医院各部门对病案和病案管理的职责

三、病案保管制度

四、病案归档、借阅和复印管理制度

五、病案管理奖惩制度

六、病案质控标准

七、病案管理工作流程图

八、相关法律法规和规定

1、《医疗机构病历管理规定》

2、《病历书写基本规范》

3、出院病历内容排序

九、相关表格

1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡）

3、病案复印登记表

医院病案管理领导小组

为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。

（一）成员如下：

主任：

副主任：

委员：

（二）职责

（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。

（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。

（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。

（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。

（5）组织与病历书写有关的教育培训。

（6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。

（三）会议制度

时间：每季度召开一次病案管理会议

参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加

主持：组长

召集：组长

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。

附：1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度

3、病历查阅及复制制度

各科室（部门）病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。

（1）挂号、住院、收费处和病案室责任

①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。

⑦开展随访工作。

（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。

2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。

3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

(3)医技科室责任认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情

(4)病案管理小组责任①培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。②制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。③解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。

(5)医院领导责任

①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。

②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理小组和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、等工作。

病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次

出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院

长和或病案管理小组批准决定

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外无关人员

病案借阅管理制度

病案借阅管理制度 一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度： 二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。 三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。 三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 四、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。 五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。 六、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 七、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。 八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 九、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。 十、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金。 病案复印管理制度 一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、湖北省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。 二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料： （一）患者本人或者代理人； （二）死亡患者近亲属或者代理人； （三）保险机构； （四）公、检、法、司等司法机关。 三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料： （一）患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及

病案管理制度及流程定版

吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 - 11 -

病历（案）工作制度 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规

范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

病历管理规定 一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 二、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 三、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 四、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 五、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 七、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 八、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门或者省级卫生计生行政部门指定的机构按照规定妥善保管。 病历的借阅与复制 一、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 二、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 四、病案管理工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡

病历管理规定

为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗机构病历管理规定》等 法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。 一、病历（案）管理的重要性 病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描 述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与 之相关的具有法律意义的文件。 病历是病情发展的记录， 是确认医疗机构诊疗措 施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤 残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作 为如此重要的书证材料， 病历的书写要符合严格的规定， 才能具有科学性和真实 性。 《中华人民共和国侵权责任法》第 61 条规定：“医疗机构及其医务人员应当按 照规定填写并妥善保管住院志、 医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、 护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。 二、病历质量控制与评价 病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。 （一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的 病历，并加强病历的内涵质量管理， 重点是住院病因的环节质量监控， 为提高医 疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 （二）医务处向每一位临床医师发放 《病历书写基本规范》 ，并定期组织学习 《病 历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子 病历基本书写规范》。 三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达 100%。 （四） 患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案室达》95%在7个工 作日内西安市第 病历管理规定 医院

病案借阅制度

病案借阅制度 一、对于公检法、保险业及患者 1、可查阅或复制病历的人员有：A.患者本人。B.死亡患者近亲属或其代理人。C.保险机构。D.公安、司法机构。 2、由医务科负责受理复印或复制病历资料的申请。医务科核准、注明复印内容，签字后由病案室人员核对、登记后予以办理。 3、受理申请时，要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料及患者的委托书。 C、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 D、申请人为死亡患者近亲属代理人的应当提供患者

死亡证明及其近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料。申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 E、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患着近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 4、公安、司法机关办理案件。需要复印或者复制病历资料的，由医务科核定签字，公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，由病案室协助予以办理。 5、可以复印或者复制的病历资料包括：门诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 6、复印或者复制病历时，在申请人在场的情况下复

医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定 为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。 一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 （二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。 （三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。 二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。 （一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。 （二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。 （三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。 （五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。 （六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。 （七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。 （八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。 （九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。 三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。 （二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。 （三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。 （四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。 （五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖

病案管理制度及医保管理制度(初稿)

病案室 第四章病案管理................................................................ 参照三院病案管理工作制度........................................................ 参照三院封存、启封病历管理规定.................................................. 参照三院病案管理委员会成员名单及职责............................................ 参照三院住院病历借阅制度........................................................ 参照三院医院病案复印制度........................................................ 参照三院病历回收管理规定........................................................ 参照三院医院医疗保险管理规定参照三院 病案管理工作制度 一、目的 本规定促进病案管理正规化、信息化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计 报表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后5个工作日内（死亡病历7个工作日）全部收回到病 案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行 病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及 时回收交出院处使用。

病案服务管理制度规范及程序

病案服务管理制度规范及程序 为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》（2013年版）的要求，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 1、服务对象：病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 2、病案服务管理制度 （1）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案查阅复印制度》。 （2）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《回避与保护患者隐私的规范与措施》。 （3）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 （4）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、

销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 3、病案服务规范与程序： （1）复印或复制病历资料的申请：①患者本人或其代理人；②死亡患者的代理人或其近亲属；③保险机构； ④公安、司法机关 （2）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→提供相关有效证明材料→信息科复印→申请人缴费→盖章 （3）由信息科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； ④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提

病案管理制度流程全套

病 案 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 施。 （1 整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。

2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室 （3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4 6 7 9 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。 2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规 定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。

病案管理办法

病历资料管理办法 第一章总则 第一条为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。 第二条本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第三条医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。 医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。 病案室是病历管理的具体承办单位，负责

病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。 第四条本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。 第二章门（急）诊病历资料管理第五条门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。 第三章住院病历资料管理 第六条患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。 第七条科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登

病案安全管理相关制度

保护病案及信息安全的相关制度 一、加强病案保护 1、严格执行借阅、复制规定,复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。 2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。 5、监督科研人员在临床医学报告及研究中,未经患者本人同意,不得用患者的真实姓名、片对外公开报,也不得作为文学作品的方式报道。 二、加强病案监督 1、加强病案管理,严格按规定收集、理、档,防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理,在利用时也应区别对待。 2、维护病案安全、实、始性,不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正,并按情节严重程度给予不同的处罚,对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚,甚至追究其刑事责任。 三、提高职业道德修养 病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订, 对病人的隐私了解的较多，因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密,守口如瓶，不得外泄,不得张扬,任意传播。更不能利用工作之便索取非法利益。

防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施 1、在防尘工作方面，经常性的除尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫，节假日全面大扫除；适时开、关闭档案库房门窗，防止尘灰、烟雾进入档案库房及档案橱内。定期擦拭档案室地板、档案橱表面、橱内的灰尘，保持档案橱、档案自身的干净清洁。 2、在防火工作方面，档案库房门上挂有“严禁烟火”的警示牌，无关人员不得进入档案库房，需进入档案库房的人员一律严禁烟火、抽烟；下班时切断电源；灭火器定点放置，不得随意移动或拿作他用，定期检查，对失效过期的灭火器适时更换，使其保持良好的灭火状态。 3、在防盗工作方面，档案库房配备了防盗网、铁窗铁橱，并保持良好的工作状态。下班时关锁好门窗，上班时检查档案库房门窗、铁网、铁橱、档案是否完好。 4、在防潮工作方面，防止雨水进入档案库房，每天掌握库房内的湿度变化情况，库内库外设置温湿度计，作为库内库外湿度比较。当库内湿度大于库外时，采取抽风、排气、打开库房门窗进行通风或关闭门窗启动除湿机；当库房湿度小于库外湿度时采取关闭门窗等措施将库房湿度控制在45％―60％范围内。 5 、在防高温工作方面，注意掌握高温气候条件下，库房温度的变化情况，当库房温度大于或小于库房温度（标准为14℃--24℃）时采取排气、抽风、通风或启动空调机进行降温，使库内温度控制在标准范围内。 6、在防光工作方面，给档案库房门窗装上了防光布帘外，注意防止太阳日光直射档案库房，严禁档案纸张材料搬到太阳下暴晒。做好除湿、降温、防光工作，有效防止档案纸张材料发生霉烂、变质、字迹褪色。 7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治虫害档案的工作。库房内严禁存放任何杂物。定期施放杀虫驱虫药物，并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物。定期做好库内库外的防虫灭虫工作。每月翻动橱内档案二次，查看虫害档案情况，一旦发现虫害档案，立即采取措施扑灭虫害，防止虫害档案的漫延。 8、在防腐工作方面，档案库房内经常性的进行抽风、通风，保持室内空气清新，严禁有害气体、物品进入档案库房，定期施放、更换防腐药物，净化库房周围环境，保持库房内清洁。

病案管理工作制度及流程.doc

榆林市第一医院病案管理工作制度及流程 一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。

6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A 级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。 （1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。 （2）凡是特殊病历，在病人出院时，主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样，并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。 （3）归档特殊病历，也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。 （4）住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时，应请科主任同时进行病情检查，并在首次病程记录中双签字。住院治疗期

病案管理考核办法

.病案管理考核办法 病历是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。 1、建立和健全医疗质量管理体系，是提高病案书写质量的组织保证。（1）成立病案质量管理委员会，委员会由分管副院长、医务科主任、有关业务主任、病案室人员等组成，积极开展每季度归档病历检查工作。（2）成立科室医疗质量控制小组。每个科室由科主任、护士长、科室成员组成，负责科室医疗质量管理，每月进行自我检查，打分，签字。主要抓环节质量。 （3）病案室人员，收集归档，落实终末质量指标。 2、病历抽查： 每月定期由医务科、病案室联合抽查住院病历，并由医务科负责组织病案质量管理委员会成员，按“《山西省病历书写规范》标准”对病历进行定时定点集中审核；发现问题反馈到科室，限时改正。如在下一月发现同一问题将与奖金挂钩，再则双倍处罚。每季度由业务院长亲自主持病案质量检查总结会议；检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均以书面通报形式下发各临床科室，实行奖惩制度，促使改进。 3、病案室人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷及时通知科室修改并登记。

4、对病案质量检查的结果都要及时反馈到科室去，反馈给个人，促使改进，才能产生预期的效果，才能提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院的稳定发展。病案与法律、医疗保险等息息相关，新的《医疗事故处理条例》出台后，病历已经公开化，病人有权翻阅、复印，所以要求各级医师应高度重视病历的重要性，认真对待病历书写，注重病历质量，加强工作责任心，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风，认真学习有关规章制度和常规，特别强调三级医师查房、交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查对制度、会诊制度，一定要写好并保存好病案，以减少不必要的医疗纠纷。

医院病历借阅管理制度

医院病历借阅管理制度 1、所有借阅病历均要办理登记手续。 2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。 4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。 5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。 6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。 7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

病案管理制度全套精选

病 案 管 理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员

召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

病历管理办法 - 西安交通大学第一附属医院

关于印发《病案管理办法（修订稿）》的通知 全院各科室： 为了提高病案质量，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，病案管理委员会重新修订了我院《病案管理办法》，经2013年6月24日第22次院长办公会审核通过。现印发给全院各科室，请遵照执行。 附件：《病案管理办法（修订稿）》 西安交通大学医学院第一附属医院 二〇一三年七月一日

附件 西安交通大学医学院第一附属医院 病案管理办法（修订稿） 根据原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》和陕西省卫生厅制定的《病历书写规范》等相关法律法规，为进一步加强我院病历管理，保证病历资料的客观性、真实性、完整性和及时性，特制定本管理办法。 第一章：病历回收及保管 第一条在我院就诊治疗患者的门（急）诊病历、留观病历、住院病历，由相关科室医务人员按照相关规定进行书写。 第二条门急诊病历由患者自己保存；留观患者在留观期间病历由急诊科负责保管，离院后留观病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。住院期间的住院病历由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。出院后，其出院病历由医疗信息管理办公室负责统一保存与管理。 第三条科室质控医师和质控护士应按照《住院病历质量评价表》对每一份出院病历进行质量检查，在电子病历系统中进行病历质量评分，达到甲级病历标准后，打印纸质病历并同时提交电子病历，按照规定对纸质病历进行整理、排序、装订，方可送交医疗信息管理办公室。 第四条病区在收到患者各项检查报告单后24小时内归入住院病历。医师在开立医嘱时，应尽量避免检查报告可能迟于患者出院的现象发生。若在患者出院时仍有检查报告单未归的情况，要求在病历目录页中标明未归的检查报告单名称，以便于全部报告单归入病历后再进行病案数字化。各病区必须建立迟回检查报告单登记本，在收到迟回的各项检查报告单后24小时内由病区指派专人送交医疗信息管理办公室，医疗信息管理办公室工作人员接收后在病区登记本上签字，并协助其将报告单粘贴入病历中相应位置。迟回检查报告单登记本由病区妥善保管。因各种原因导致的终末病历检查单缺失责任由主管医师负责。 第五条各临床科室必须建立出院病历登记本，出院病历由病区负责登记，并

病案科管理制度(定稿)

病案科管理制度 一、病案科工作制度 1.贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。 2.制定并落实病案科管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守工作岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。 3.负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、社会保障及法律对病案的需求。 （1）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。 （2）保守病案秘密，不得随意泄露病人隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。 （3）归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。 （4）按规定外界的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。 （5）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或联系临床医师，保证编码准确、减少误差。 （6）应定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。 （7）做好病案保存管理工作，保持病案室的清洁、整齐、通风、

干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。 4.依法收集医学统计数据，进行统计分析，并及时提供各种病案信息。 5.负责审核病案中的各种病例纸张是否符合医院要求。 6.加强业务知识学习，提高病案管理质量。

病案回收制度 1.病案实行7天归档制，患者出院一周内回收到病案室。 2.严格执行院内病案交接制度，临床科室工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案科应及时向临床科室查询未归档案的下落。 3.病案窒工作人员每日至病区进行病历回收工作。 4. 病案科每月统计出院病案归档情况，及时向临床科室反馈。 5所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。 6．超时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按医院相关制度给予处罚。 7.病案回收情况纳入科室考核内容。

病案管理制度及流程

病案管理制度及流程 xx xx 市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病历（案）工作制度............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度..................................................................................... 错误！未定义书签。病案管理流程图........................................................................................ 错误！未定义书签。 病历交接、保管制度................................................................................. 错误！未定义书签。病案收集制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病案归档上架制度..................................................................................... 错误！未定义书签。病案保存制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病案库房防护管理制度............................................................................. 错误！未定义书签。- 13 - 病案室应急预案及处置流程...................................................................... 错误！未定义书签。病案室安全应急预案流程图...................................................................... 错误！未定义书签。错误！未定义书签。.............................................................. . 病案服务管理制度、规范及程序病案管理制度及流程 病历复印制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 吴忠市人民医院病历复印申请书..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度............................................................................. 错误！未定义书签。吴忠市人民医院病案借阅流程图................................................................. 错误！未定义书签。病案示踪卡..................................................................................................... 错误！未定义书签。病案借阅、归还登记本................................................................................. 错误！未定义书签。回避与保护患者隐私的规范与措施........................................................... 错误！未定义书签。病案管理员外出学习、培训制度............................................................... 错误！未定义书签。病案室进修学习完成情况登记表................................................................. 错误！未定义书签。病历质量全程监控、评价、反馈制度....................................................... 错误！未定义书签。