围手术期术前乳腺癌超声造影特征与中医证型的相关性研究
围手术期术前乳腺癌超声造影特征与中医证型的相关性研究
蔡丽珊1张建兴1沈嫱1*司徒红林2宋光辉1谢颖嫦1
广州中医药大学第二附属医院①B超室，②乳腺科，广州510120
[摘要]目的：探讨围手术期术前乳腺癌超声造影改变与乳腺癌中医辨证分型的相关性。方法：82例乳腺癌患者术前行超声造影检查，其中最大直径＞2.0 cm乳腺癌病例48例，最大直径≤2.0 cm 乳腺癌病例34例；所有病例均按《中医病症诊断疗效标准》进行了辩证分型，并分析各种证型乳腺癌的超声造影表现。结果：本研究中，在最大直径≤2.0cm的乳腺癌患者中，以冲任失调型及肝郁气滞型多见；最大直径＞2.0 cm的乳腺癌患者以肝郁气滞型及正虚毒结型多见。乳腺癌超声造影的峰值强度、上升斜率、强化强度指数、时间-强度曲线类型在不同证型间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：围手术期术前乳腺癌超声造影表现与中医证型相关，超声造影可为乳腺癌的辩证治疗提供依据。
[关键词]超声检查；造影剂；乳腺癌；时间-强度曲线；症候
The Relationship between TCM Type and Character of Breast Cancer in Contrast-enhanced Ultrasound in preoperative
Cai Lishan，Zhang Jianxing，Shen Qian，Situ Honglin，Song Guanghui，Xie Yinchang
①Ultrasound department, ②Galactophore department of the Second Affiliated
Hospital, Guanzhou University of TCM, Guanzhou 510120, China
Abstract: objective: We learned the relations between the manifestation of mammary ultrasonic contrast for breast cancer’s lumps and the differentiation of symptoms and signs for classification of syndrome by TCM. Methods: 82 cases with malignant mammary tumor were studied in this research. All the 82 cases were performed with ultrasonic contrast exam before operation. The diameter of 48 cases with malignant tumor were greater than 2.0 cm, and diameter of the left 34 cases were less than or equal to 2.0 cm. According to the curative effect standard of TCM disorder, differentiation of symptoms and signs for classification of syndrome were performed upon 82 cases, and the ultrasonic manifestations of different syndrome type were compared. Results: In this study, the maximum tumor diameter ≤ 2 cm in order to Chong and Ren disorder type and liver Qi stagnation prevalent. As for the maximum diameter
of <2 cm tumor Zeyi liver Qi stagnation, and are more common virtual drug junction. Ultrasound contrast in the mass peak intensity, up the slope and enhanced intensity index difference between the different card types was statistically significant (P <0.05); different TCM syndrome types in the tumor enhanced pattern was significantly (P <0.05) .
作者简介：蔡丽珊（1979-），女，广东揭西人，医学硕士，住院医师，从事腹部及浅表超声
诊断，E-mail:Seeyaya@https://www.wendangku.net/doc/6a12571552.html,。联系电话：020-********-38303
*通讯作者：沈嫱（1960-），女，广西贵港人，副主任医师，硕士研究生导师。
Conclusion:Perioperative preoperative breast cancer in TCM type and performance-related contrast-enhanced ultrasound, breast cancer tumors in contrast-enhanced ultrasound for the dialectical therapy.
Key words: Ultrasonic exam Contrast agent Mammary cancer Time-intensity curve Syndrome type
中医药治疗乳腺癌已经有二千多年的历史，长期的临床实践与实验研究结果表明中医药有改善乳腺癌患者生活质量与抗肿瘤、预防复发转移的作用，在乳腺癌治疗中有着极其重要的价值[1]。辨证论治是中医学诊治疾病的精髓，证是辨证论治的前提和基础，是连接中医理论和临床诊疗体系的桥梁，长期以来有关证候及证型规范化研究一直是中医学界研究的主要方向和热点。本研究采用超声造影技术这一目前国际的热点研究技术应用到中医学研究中，探索乳腺癌超声造影特征与围手术期术前乳腺癌患者中医辨证分型之间的相互关系，从肿瘤血流动力学特征方面为中医辨证提供科学的客观的定量分析指标。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2006年6月～2008年11月于我院经知情同意行超声造影检查并行手术切除的共82例为乳腺恶性肿瘤。所有患者均为女性。超声检查均在手术前2 d内进行。患者术前均未接受内分泌治疗或化疗。
82例术后经病理证实为乳腺恶性肿瘤的病例中；其中肿块最大直径＞2.0 cm病例共48例，年龄 27～73岁（平均48.9±11.2岁）；肿块最大直径≤2.0 cm病例共34例，年龄 27～72岁（平均48.9±11.2岁）。82例乳腺恶性肿瘤病例均为在我院住院手术治疗并按《中医病症诊断疗效标准》进行辩证分型。
1.2 乳腺癌中医辨证标准：采用国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）：1.
2.1 肝郁痰凝：情志抑郁，或性情急躁、胸闷胁胀、或伴经前乳房作胀或少腹作胀。乳房部肿块皮色不变。苔薄。脉弦。
1.2.2 冲任失调：经事紊乱，经前期乳房胀痛，或婚后从未生育，或多次流产史。舌质淡，苔薄，脉弦细。
1.2.3 正虚毒炽：肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛。精神萎靡，面色晦黯或苍白，饮食少进，心悸失眠。舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
1.3 仪器与药物
采用意大利Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue，在冻干粉末中加入注射用生理盐水5 ml，随即用力振摇，配制成浓度为含六氟化硫45 μg/ml的混悬液。使用前用力振荡使微泡混匀分散后，抽吸至注射器中立即经肘部浅静脉快速注入人体，用量约2.4 ml/人。团注造影剂的同时启动超声仪器内置计时器[2]。
采用GE Logiq 9彩色多普勒超声诊断仪，9 L变频线阵探头，造影频率为7 MHz，应用编码反向脉冲谐波显像(CPI)技术，造影时声输出（AO）：3%，机械指数（MI）：0.10～0.13，深度、增
益、TGC等在造影过程中保持不变。
1.3 结果判定标准
超声造影分析：采用分析存储在硬盘的动态造影影像，评估病灶的增强表现，利用时间-强度曲线分析肿瘤基础强度、峰值强度、强化强度（峰值强度与基础强度差值）、上升斜率、强化强度指数（强化强度/基础强度）等；并分析肿块增强模式，时间-强度曲线类型等。以上评估由2位经验丰富的医师完成。
1.4 统计学方法
采用 SPSS l3.0统计分析软件，计量资料组间比较服从正态分布、方差齐性者采用t检验，不满足正态性与方差齐性要求的采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验(T＜1或1≤T＜5的格子数超过格子总数的1/5时，采用Fisher确切概率法)。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果
34例肿块最大直径≤2.0 cm乳腺恶性肿瘤病例中，浸润性导管癌30例，导管内癌2例，浸润性小叶癌 1例，粘液癌1例。48例肿块最大直径＞2.0 cm乳腺恶性肿瘤病例中，浸润性导管癌46例，粘液癌2例。
2.2乳腺癌超声造影与中医辨证分析结果
乳腺癌肿瘤大小与中医辨证的相关性研究（表1），乳腺癌不同证型时间-强度曲线（图1）定量参数比较（表2），乳腺癌不同证型时间-强度曲线类型比较（表3）。结果表明，直径≤2.0 cm 与直径＞2.0 cm乳腺癌患者中医证型差异具有统计学意义，肝郁痰凝及正虚毒炽多见于＞2.0 cm 的乳腺癌患者，而冲任失调则多见于≤2.0 cm的乳腺癌患者。肿块的峰值强度、上升斜率及强化强度指数在不同证型间差异有统计学意义（P<0.05）；而基础强度及峰值强度在不同证型间差异无统计学意义（P＞0.05）。乳腺癌不同中医证型时间-强度曲线类型差异有统计学意义（P<0.05）、肿块增强模式差异无统计学意义（P＞0.05）。
而对于乳腺癌不同证型肿块增强模式（图2、3）间的比较，在本组病例中，肝郁痰凝型病例中19例表现为均匀强化，32例表现为不均匀强化；冲任失调型病例中7例表现为均匀强化，13例表现为不均匀强化；正虚毒炽病例中1例表现为均匀强化，10例表现为不均匀强化；χ2检验提示χ2=3.30，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1乳腺癌肿瘤大小与中医辨证的相关性研究
直径（cm）肝郁痰凝冲任失调正虚毒炽
≤2 21 12 1
＞2 30 8 10
注：χ2=7.58，P＜0.05
表2 乳腺癌不同证型时间-强度曲线定量参数比较
分组N 基础强度(dB) 峰值强度(dB) 强化强度(dB) 上升斜率强化强度指数肝郁痰凝51 -70.13±2.76 -54.92±4.05 15.21±4.16 3.59±1.64 0.22±0.06
冲任失调20 -69.54±3.35 -51.84±4.48 17.29±4.46* 3.82±1.45*0.25±0.06*正虚毒炽11 -68.94±3.28 -49.89±2.19 19.06±4.18△ 4.30±1.40△0.28±0.04△
*注：肝郁痰凝组与冲任失调组间比较P＜0.05，△注：冲任失调组与正虚毒炽组间比较P＜0.05
表3 乳腺癌不同证型时间-强度曲线类型比较
快进快出型快进慢出型慢进慢出型
肝郁痰凝22 27 2
冲任失调 6 11 3
正虚毒炽9 2 0
注：Fisher’s extra =9.19, P＜0.05
3. 讨论
乳腺肿瘤、乳腺癌均属于中医的“阴症”范畴，发病原因也均属于肝气郁结，肝脾两伤，气郁凝结，忧思抑郁等聚结而成的。乳腺癌的发生发展通常经历较长的过程[3]，不同阶段有不同的临床证候群。魏开建[4]等分析乳腺癌中医证型与TNM分期的相关关析认为: 在TNM I期的患者中大都辨证辨为实证,以肝郁痰凝证据为多；TNMⅡ期的患者中,虚证、实证大致相当,以肝郁痰凝、冲任失调为主；而TNM Ⅲ期和TNM Ⅳ期的患者,大多辨证辨为虚证,以冲任失调,正虚毒炽为主。癌症随着病情变化，其证型可有所改变，瘀证、虚证是病情预后的重要指标。从中医实证、虚证与TNM 分期的关系中可以看出[5]：虚证多为TNM Ⅲ期和TNM Ⅳ期的乳腺癌患者，实证多为TNM I期、TNM II 期患者。瘀的加剧和虚的加重是病情恶化的体现。冲任失调乃体内环境改变，提示病情进一步发展，癌肿可能迅速向周围扩散；正虚毒炽则提示病至晚期、病情沉重。同时，在乳腺癌肿瘤发生发展的过程中，肿块大小是影响乳腺癌预后的重要生物学指标，根据2007年《NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）》关于乳腺癌TNM分期标准，肿瘤最大直径≤2.0 cm时，肿瘤为T1或T is类肿瘤；肿瘤最大直径＞2.0 cm时，肿瘤为T2、T3或T4类肿瘤。
围手术期术前是指以手术治疗为中心,包含术前、术中、术后的一段时间,在本研究中，采用围手术期术前病例，保证了中医辩证与病理微观改变的统一。在本研究中，在最大直径≤2.0 cm 的肿瘤中，以冲任失调型及肝郁气滞型多见。而最大直径＞2.0 cm的肿瘤则以肝郁气滞型及正虚毒结型多见，这些证型的表现与疾病的进展相符合。
不同证型乳腺恶性肿块超声造影的峰值强度、上升斜率及强化强度指数差异有统计学意义（P<0.05）；在各个证型间，随着疾病由肝郁气滞型及冲任失调型向正虚毒炽型的进展，乳腺恶性肿块的峰值时间依次减少，峰值强度、上升斜率以及强化强度指数渐次增高。在肿块时间强度曲线类型方面，在疾病进展过程中，快进快出型所占的比例依次增高，而慢进慢出型仅出现于肝郁气滞型及冲任失调型病例。在强化模式方面，各证型组间差别并无统计学意义，可能是由于病例数有限或各组病例数的不均衡所致。
本研究表明,尽管中医和西医是两种完全不同的理论体系，在乳腺癌的病因解释上不相同，但之间存在一定的相关性；中医在对乳腺癌辨证论治的基础上，结合西医的客观检查指标，可以使诊断更为明确。本研究为量化的现代医学指标，可为围手术期术前不同证型的乳腺癌诊断、中医
药干预和干预后的评价提供科学依据。
本研究提示乳腺恶性肿瘤的围手术前术前中医证型与超声造影表现相关，超声造影特征的改变，随乳腺癌疾病的进展而表现不同的特征，这些特征均随乳腺癌证型的进展而进展。本研究表明乳腺恶性肿瘤超声造影可为肿瘤的辩证治疗提供依据。
参考文献
[1] 张文芳，王志刚. 超声造影在乳腺癌诊断和治疗中的研究进展. 临床超声医学杂志[J]，2008，10（6）：399-401.
[2] 张建兴，沈嫱，蔡丽珊，等.乳腺癌超声造影表现.南方医科大学学报[J]，2009，29（4）：399-401.
[3] 阚秀.乳腺癌临床病理学[M]．北京：北京医大协和医大联台出版社，1993：l51—4．
[4] 魏开建. 乳腺癌中医证型与TNM分期的相关分析.湖南中医药导报[J]，2004，8（lO）：619—20.
[5] 孙霃平，刘胜.乳腺癌术后患者中医辨证分型的统计分析研究.中国医药学报[J]，2003，18（4）：211-4.
附图
图1：乳腺癌造影剂ROC曲线
图2：良性肿块均匀强化（白圈内为肿块区域）
图3：乳腺癌肿块不均匀强化（白圈内为肿块区域）