护理质量与安全管理持续改进实施方案

天愿医院2015年

护理质量与安全管理持续改进实施方案

护理质量与安全管理是医院管理的重要组成部分，护理质量与安全直接关系到医疗质量与安全。为保障医疗质量与安全，提高护理质量与管理水平，以病人为中心，以“三好一满意”为工作目标，以开展优质护理活动为主题，促使护理质量与安全管理工作持续改进，特制订本实施方案。

一、护理质控组织及管理措施

1、个人护理质量控制：每位护理人员是护理质量与安全重要的保障，护理人员工作质量自我控制是提高护理质量的关键。实施护理人员自我质量控制，树立正确的质量管理理念，切实履行岗位职责，确保护理质量整体提高。

护理人员自我质量控制措施：严格执行医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规和规范，严格执行各项制度，重点是护理核心制度，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作规程（流程），按照护理质量标准做好自我质量控制，特别是环节质量控制，注重自查自纠，不断提高自身护理质量，使各项工作符合质量标准规定。

2、科室（护理单元）护理质量与安全管理质量控制：

（1）成立科室护理质控组织。由护士长任组长。科内高年资护士以上的护理人员（3—5人）为成员组成科室护理质控小组。

（2）护理质控小组主要职责：根据护理工作质量标准和护理部制定的《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》结合本科护理工作实际，制定本科切实可行的病区管理制度、措施、工作指引，以及科室护理质量控制措施，定期不定期组织科室护理质控小组成员对本科的护理质量进行检查和考评，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，对存在问题进行及时纠正。做好日常检查考核记录，每月对检查考核资料进行汇总、分析，制度整改措施并落实，每月定期召开科室护理质量评价通报会，通报本月考核情况，下月质量控制持续改进措施。（3）科室护理质量管理检查考核情况，每月汇总在护理质量持续改进记录本上被查。

3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各科室质控成员担任，有主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。

主要职责：负责修订完善《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》和《护理质量与安全管理持续改进实施方案》，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。

二、护理质量与安全目标

1、基础护理合格率≥100%（合格标准80分）。

2、特、一级护理合格率≥90%（合格标准为80分）。

3、急救物品完好率达100%。

4、护理文件书写合格率≥90%（合格标准为80分）

5、护理“三基”理论考核合格率≥95%（合格标准为80分）

6、护理技术操作考核合格率≥95%（合格标准80分）

7、常规器械消毒灭菌合格率≥100%

8、病人满意率≥90%

9、一人一针一管一用灭菌合格率达100%

10、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外）

11、护理事故发生率0

12、健康教育覆盖率≥100%

13、护理差错发生率≤0.5/100

14、继续教育培训率＞90%

15、完成指令性任务100%

三、质控内容：病房管理，特、一级护理与基础护理、医患沟通、护理缺陷、护理文件书写、危重病人护理、院内感染管理、急救物品药品与器材管理、护士技术操作考核、重点环节质量管理。

四、质控方法：

构建三基质控体系，明确各级质控的职责，按照护士分层级使用原则，各科室护理分为主任组长、责任护和护理学员三个层级。

一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度，各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。

二级质控：护理责任组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足并指导加以改正。护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，随时发现问题，消除隐患，不定期抽查护理过程的各个环节，每月定期对各项小组的护理质量进行检查督导，科室每月进行质量分析，随时修正科室护理流程，促进护理质量持续改进。

三级质控：

（1）过程质控：护理部质量督查小组按职能、对照质控标准及《患者十大安全目标》进行不定期、有重点的过程专项督导，有督导记录，对存在问题及时告知科室护士长，提出整改措施，护理部每月总结存在问题。

（2）护理部专项督查：每月护理部根据实际情况，固定与随机结合，安排各小组对全院护理质量进行专项督查，对全院护理质量进行考核。

（3）护士长夜查房：每月由一位护士长进行全院夜查房，根据医院护理工作中存在的不足适时督查病房管理、病区环境、执行护理核心制度及护理安全等内容，每月进行汇总反馈。

五、护理质量与安全护理持续改进与评价

1、按照护理部制定的《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》（另行为）的要求，开展护理质量与安全管理的考核与评价。

2、考评办法：每月护理部组织考评组成员定期不定期对各护理单元的护理质量与安全管理工作进行检查、指导、考核、评价。考评结果与科室的绩效工资分配挂钩。

六、质控考核评价信息反馈

1、每月由各专项小组完成质控后针对存在问题逐条提出整改措施。

2、护理部与各专项小组意见每月汇总，形成全院护理质量情况小结，对普遍存在问题针对性的指导及整改并跟踪效果。

3、每月将各科护理质量情况进行分析，提出整改意见，并交主管院长审核，在每月护士长例会上通报。

七、奖罚、评优评先

1、科室每月对护理人员工作质量评价进行汇总，汇总成绩低于80分者或理论操作考核不合格者科室作出扣罚。

2、每年医院对护士长进行满意度测评，不合格按医院相关规定处理。

3、科室出现严重护理缺陷，有护理质量与安全管理委员会讨论按情节轻重对科室作出处罚，年终取消评比先进科室的资格。

4、每年各科考核成绩报医院办公室，作为年终评比优秀科室的依据，也作为护士长评优评先依据。

护理部

2015年1月

2017年护理质量管理及持续改进方案 (2)

2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%

4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红

护理质量安全管理

第二章护理质量安全管理 一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督 导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施 并反馈到全体护士长。 4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每 周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式及时汇报护理 部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、专项护理质量管理制度 1、针对卧床、行动不便及各种导管治疗等患者，建立临床护理应急预案与程序或护理安全管 理制度及监控措施。 2、医院及科室每月组织学习，督导检查制度落实情况。 3、护理部成立危重病人专项护理质量管理组，严格落实工作职责，定期、不定期进行质量督 导检查。 4、护理部每月组织召开专项护理质量管理会议一次，总结存在问题并进行分析讨论，提出持 续改进方案。 三、护理质量持续改进方案 1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、 月工作计划及周工作计划。 2、根据工作计划制定具体考核办法。 3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。 7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 四、护理部对重点部门的质控计划 1、护理部组建质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。 2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完

护理安全管理

护理安全管理中不安全因素很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，护患间缺乏有效沟通等，该院护理部不断总结多年的管理经验，在诸多因素中，将关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护理安全管理中的20％，进行重点管理。 （一）关键制度管理：护理规章制度是对护士在为患者和社会人群服务过程中应当履行的工作职责、享有的工作权限以及工作程序、工作方法等做出的文字规定，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。此项管理由护理部主任及科护士长负责。护理部将护理规章制度进行整理、编排并装订成册，人手1册，并制订学习计划，定期抽查学习效果。将查对制度、交接班制度、护理安全管理制度、分级护理制度、护理文件书写（护理文书）质量监控制度、抢救工作制度、新业务新技术准入制度、差错事故登记报告制度、病房消毒隔离管理制度、输血查对制度列为10项关键制度，作为每月质量检查的必须内容，落实到实际工作中去。 （二）关键人员管理：对人员进行分级管理。护理部主要对护士长进行监督和管理，特别重视新上岗的护士长的培训和成长。护士长重点管理科室的技术骨干、新参加工作人员、责任心不强人员。护士长根据不同人员特点安排班次，合理应用人力资源。 ①技术骨干。其业务精、技术强，是科室的领头人，对整个科室的发展起关键作用。将这部分人员安排在重要岗位，负责科室的主要工作任务，同时鼓励她们对年轻人员进行传、帮、带，以带动全科工作。 ②新参加工作人员及容易发生差错的人员。她们缺少工作经验，缺乏锻炼或责任心不强，护士长安排高年资护士对其行指导和帮助。护理部对其进行安全教育和培训，强化三基训练，对临床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。同时，每周五晚护理部组织业务讲座，授课教师均为临床经验丰富、主管护师职称及以上的人员，以拓宽低年资护士知识面，开阔其视野，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。 ③注重临床护理人员心理疏导工作。护理部定期进行心理业务讲座，护士长力求成为护士的压力缓冲站和能量加油站，在工作和生活中为护士提供同事支持系统。护士对工作满意度直接影响到护士的工作效率和工作态度，从而影响患者的康复情况。护士长要及时与护士进行沟通，解除其思想顾虑，当工作人员之间发生冲突、影响团结协作时，及时给予疏导，做好心理工作，使之以良好的心态投入到工作中去。 （三）关键患者管理：将急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术新医疗项目治疗患者作为病房的关键患者。根据其不同类型采取不同护理管理措施，与患者加强沟通。护患之

护理质量与安全管理实施方案

疼痛科 2018 年护理质量与安全管理实施方案 为了响应我院护理部 2018 年不断强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，以创三级儿童医院为目标，以护理质量持续改进为重点，落 实PDCA质量管理方法，促进我科护理技术水平提高，特实行三级护理质量控制网络体系，依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，对重点环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行，制定实施方案方案如下： 一．三级护理质量控制体系：实行护士长—护理质量组长—质控成员组成科室三级护理质量控制体系，设两个护理指控小组，落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 二．各护理质控组成员职责： （一）开展科室护理质量监控活动，每名质控员负责2-3 项护理指控内容。 （二）按照医院护理质量委员会下发的考核标准每月对科室护理工作进行动态考评，并及时给予效果追踪评价。 （三）充分发挥护理质控成员的作用，重点与全面检查相结合的原则，做到每月质控小结一次，召开质控会，分析，汇总，总结，找出的原因，提出整改措施，并对整改措施追踪评价。 三、护理质控管理组人员组成： 护士长：丛雅婷N3 护理质控组长：候焕焕N2苟丹N2 质控成员：王敏娟N1 穆妮 N1 薛雪艳 N1 苗艳 N1王星星N1 四、各质控成员负责质控项目： 第 1组：

组长：候焕焕 组员：穆妮薛雪艳王星星 质控项目： 候焕焕：健康教育、住院患者压疮管理环节、住院患者坠床/ 跌倒环节王星星：身份识别、围手术期管理、患者转运交接环节 薛雪艳：优质护理服务、消毒隔离、手卫生依从性及正确性 穆妮：急救用物、急救仪器设备药品、危重病人护理 第2 组： 组长：苟丹（休产假） 组员：王敏娟苗梅质 控项目： 王敏娟：护理不良事件主动报告制度知晓、护理文书、护理人员行为规范苗艳：出入院护理环节、安全用药、分级护理 四．护理质控目标： 结构指标： 1、科室管床护士与病床比例平均1:0.4逐步达到1：0.6 2、护士离职率≦ 5%

护理质量与安全管理工作总结

护理质量与安全管理工作总结 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控 组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、 护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖 部门护理质控工作。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改 措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%; (6)病区管理工作质量合格率100%; (7)消毒隔离工作质量合格率100%;

(8)护理服务质量满意度96.7%; (9)压褥发生次数为“0”; (10)严重护理差错事故发生次数为“0”。 一是改变护理部督查质控方式，从以过程为导向转变为以结果为导向，将以前定期全院巡查模式改为针对性蹲点、抽查、暗访等灵活的方式，从而集中力量加强薄弱科室和薄弱环节的整改。 二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集/送检、小手术器械清洗/打包、手术备皮流程、约束带使用规范等; 一、主要存在问题及原因分析 1、基础护理、分级护理 2、消毒隔离 3、急救物品配 (1)主要存在问题：急救车内脏，车上放物品，封存、非封存车记录欠规范，分管护士未按时检查，车内卡物不符，一次性物品、药品过期，麻醉咽喉镜未处于备用状态;吸引器未防尘、负压不符;护士不知晓急救车内物品数量及吸引器放的位，口述急救车内药品种类、作用及注意事项回答不全;氧气筒未挂空满标识，氧表、氧气筒无防尘装;电动吸引器积尘。 (2)原因分析：交接班制度执行不严，分管人员不定期检查，日常对急救药品、物品相关知识学习不够。4、护理文书 上半年护理记录质控组工作按计划完成，总结如下： 一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前

护理安全管理委员会职责

护理安全管理委员会工作职责 一、护士长职责： 在护理部及总护士长的领导下，全面负责本病区的护理安全管理工作。 1.完善病区内的护理安全管理制度：各班次的岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规等，并严格执行。 2.加强安全教育，使本病区的护理人员能熟练掌握各类群体突发事件和应急意外事件的处理流程。 3.正确使用护理部统一制作下发的各种标识以及护理安全的警示标识。 4.对高危人群实施监控措施并定期将结果上报。 5.及时传达护理部组织的年度安全教育、季度质量讲评及每月护士长例会精神，组织落实本科室护理安全讨论，通过对典型实例的剖析，制定整改措施并进行跟踪检查，找出环节管理、流程管理上存在的问题，制定整改防范措施，不断完善护理安全管理制度。 二、护理组长职责： 在护士长的领导下，协助护理对临床护理质量进行计划与改进方案的起草，负责对全院护理工作的质量安全管理，进行资料收集的动态信息反馈，确保全院护理工作安全有效地良性运行。

1、了解负责病人的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和指正环节质量中存在的问题。 2．参与对护理单元危重病人护理质量、护理文件书写质量检查。 3．定期抽查护理单元危重病人基础护理工作。 4．定期对各护士单元的急救物品、病房管理、消毒隔离等情况进行全面检查，提出书面意见。 5．实地了解病人对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。 6．参与护士的“三基”理论及技能考核。 7．负责其他事务和及临时性工作。 三、联络员职责： 加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障，负责护士资质上岗校验，弥合护患间的交流工作。 1．工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 2．认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。 3．遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗检查均需履行告知程序。 4．观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

医院护理质量安全管理实施方案

医院护理质量（安全）管理实施方案 管理控制实施方案目录： 一、护理质量管理小组 二、护理质量管理制度 三、护理安全管理制度 四、护理质量检查管理制度 五、护理质量检查考评制度六、护理质量管理工作质量标准七、护理质量控制标准八、护理质量管理方案九、护理质量控制方案、护理差错事故管理报告制度 一、护理缺陷防范措施 二、护理质量管理与持续改进 一、护理质量（安全）管理小组 1、组织： 组长： 毕晓霞副组长： 任红彬组员： 王雪梅、庄汝玉、李彦霞、李丽、张天羽 2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最髙咨询机构。 （2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。 （3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。

（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断提髙护理质 （6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。 3、工作制度： （1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 （2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 （3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 （5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。 二、护理质量管理制度 1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理，定期组织检查，发现问题及时反馈。 2、科室成立由质控护士组成的质量检查小组，对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 3、医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次，检查结果在 护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

护理质量与安全管理计划

2015年护理质量与安全管理工作计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创二级甲等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。 一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设八个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为病房管理质量控制组、基础护理质量控制组、护理记录质量控制组、护理规章制度落实组、三基训练控制组、护理服务质量控制组医院感染重点部门质量控制组。 2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的治疗以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。 3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责落实到位，并要求有质控记录可查。 4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。 二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。 2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。 三、制定护理质量与安全管理目

护理质量与安全管理

护理质量与安全管理 浠人医呼吸内科 范学荣 主要内容 护理质量管理 护理安全管理意义及概念 护理质量安全目标 护理安全考核评分标准 结合?°四化卫生院?±标准要求需要准备5项文件资料： 1.护理学科发展规划（三至五年发展规划） 2.重视护理质量管理，实行目标管理（计划、目标、达标措施） 3.规章制度（更新的分级护理制度、静脉治疗行业标准） 4.服务流程（重点环节的过程流程） 5.技术规范 护理质量管理 【组织体系】 1.成立质量管理委员会（文件） 2.护理质量管理组织结构 护理质量管理委员会职责 【工作职责】 1、负责全院护理质量管理。 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成质量控制计划。 4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持 续改进。 5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进行原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。 质量管理委员会工作要求 【工作安排】 1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。 2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。 综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。 重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。 满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。 夜间护理质量：每周安排护士长值班，检查夜间护理质量。 质量管理委员会工作要求 3、每月在护士长例会上反馈重点检查结果，制定改进措施，并检查改进情况。 4、每季度对病区的护理质量全面检查一次，召开全院护理质量分析会。 5、每季度进行护理不良事件分析、压疮事件的分析。 6、年终汇总1年检查结果。

护理质量与安全管理工作计划

护理质量与安全管理工作计划 为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，根据医院及护理工作计划，制定本计划: 一、完善护理安全质量管理规范及临床护理服务规范。 二、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。 三、加强节日期间护理安全监控。 四、提高护理人员的急救意识及能力。 五、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。 六、做好新护士上岗前的培训。 七、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。 八、规范护理文件的书写，减少安全隐患。 相应措施： 一、制定《护理安全管理制度》，并下发到各个科室。 二、落实安全管理制度： 1.护理安全组定期和不定期按标准检查护理安全工作。 2.每半年召开护理安全质量会议1次，反馈问题，讨论此间发生的不良事件，制定改进措施。 3.对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进效果。 三、加强节日期间护理安全监控： 1.继续执行护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。 2.节假日前科室进行安全质量检查，召开护士例会及工休座谈会，强调节日期间的安全及注意事项。 3.节假日期间科室合理排班，严禁无证人员单独上班。 四、提高护理人员的急救意识及能力： 与医务科联合进行护理急救演练。 五、制定《重点护理环节管理要求》，并加强监控： 1.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。 2.病人的环节监控：新入院、新转入、危重、大手术后病人、有

发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。 3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。 4.护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。 5.毒麻药品及抢救药品监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本。 6.做好分级护理的巡视记录。 六、做好新护士上岗前的培训： 1.护理部做好新入院护士的岗前培训，时间不少于一周。（按护理部新护士岗前培训计划执行） 2.科室护士长做好新入科护理人员的岗前培训工作。 七、加强不良事件的监控： 1.鼓励科室积极上报不良事件。 2.对住院患者严格执行身份识别制度。 3.对有高危风险的住院患者科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。 4.护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实情况。 5.做好转科患者、病房与ICU、急诊与病房、产房与病房、手术室与病房的病人交接管理。 八、规范护理文件的书写： 1.组织护理文件书写标准培训。 2.院科两级质控。科室执行护士长-质控员-护士三级护理文件质量控制。 3.规范护理交班报告。 枣强县医院护理部 2014年1月8日

护理安全管理

护理安全管理 一、有护理安全质量管理组织，相关安全职责明确，有监管措施 1、设立专职人员负责护理质量管理，有考核记录，人员构成合理，职责明 确；有年度护理质量工作计划并落实到位。 2、护理质量与安全管理委员会定期召开会议，对各科室的成效有评价，有 再持续改进的具体措施。 二、有主动报告护理安全不良事件制度与激励措施，改进措施到位 1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全不良事件的制度及教育和培训； 有激励机制 2.有多种途径便于护士报告，提高安全不良事件报告系统的敏感性 3.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全不良事件的知晓率大于90% 4.对存在的问题与缺陷有改进措施,有追踪及效果评价 三、有护理不良事件的成因分析及改进措施 1.各科室针对护理不良事件有成因分析和讨论记录,有”不良事件案例成因 分析”年度书面总结; 2.定期对护士进行安全警示教育 3.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果,修订护理工作制度 或完善工作流程,并落实培训;对各科室落实的成效有评价与持续改进.四、有护理风险防范措施，如：跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用 药错误等 五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 2.有护理技术操作培训计划并落实到位,护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、 各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 3.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册 发至对应岗位的人员。职能部门定期进行考核，对各科落实的成效，有 评价与持续改进 六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练 1.有重点环节应急管理制度，对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、 标本采集、围术期管理、安全管理）有应急预案，并有培训及演练。相 关护士岗位均知晓 2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护到位

护理质量安全管理制度

护理质量安全管理制度 一、护理质量持续改进方案 (3) 二、护理质量管理制度 (3) 三、护理风险防范措施 (4) 四、护理安全管理与监控措施 (5) 五、重要护理操作告知制度 (8) 六、病人身份识别程序 (8) 七、患者身份查对制度 (9) 八、护理危急值报告流程 (11) 九、患者意外跌倒应急预案 (12) 十、住院患者约束带使用规范 (12) 十一、患者坠床防范制度 (13) 十二、跌倒的防范管理制度 (14) 十三、跌倒与坠床上报及处理流程 (15) 十四、跌倒事件报告 (16) 十五、手术安全检查制度 (17)

十六、手术部位确认标识制度与规范 (18) 十七、使用监护仪的管理办法 (19) 十八、使用输液泵、注射泵的管理制度 (19) 十九、标本采集核对制度 (20) 二十、皮肤压伤登记报告制度 (20) 二十一、皮肤压伤管理制度 (22) 二十二、住院患者压疮处理流程 (23) 二十三、压疮报告单 (24) 二十四、住院患者转运流程 (25) 二十五、护理不良事件报告及管理制度 (26) 二十六、护理投诉管理制度 (27) 二十七、护理差错事故管理制度 (28) 二十八、护理差错事故防范措施 (29) 二十九、护理差错事故登记报告制度 (30) 一、护理质量持续改进法案 1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。 二、护理质量管理制度 1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

护理质量安全管理制度96836

护理质量持续改进方案 1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。 2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理质量管理制度 1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

护理风险防范措施 1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。 2.树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心，真情为患者服务。 3.认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握新仪器的使用，努力提高专业技术水平。 4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。 5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。 8.进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。 9.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 10.注意药品配伍禁忌，密切观察药物不良反应。 11.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 12.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

病区护理安全隐患分析和管理对策

病区护理安全隐患分析和管理对策 护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节，是实现优质护理的关键。在临床护理工作中，只有增强安全意识，落实安全措施，做好安全监控，强化安全管理，筑牢安全底线，才能促进护理质量的不断提高。如何规范护理行为，强化质量意识，做到以人为本，提高医疗服务质量，最大限度地降低护理缺陷，确保病人的安全，这是时代赋予护理工作者的责任和探索的课题。 1 影响病区护理安全因素 1.1 护理人员自身因素 1.1.1 护理人员是护理措施的实施者，病人从入院到出院的全过程都离不开护士，因此护理人员素质的高低是关系到护理安全与否的首要因素。当护理人员素质达不到要求时，就可能给病人生理、心理带来不安全的隐患，表现为责任心不强，违反制度或操作规程，上班不坚守岗位、脱岗、睡觉、玩忽职守。 1.1.2 忽视病人的需求缺乏应有的同情心对病人不能做细致的解释工作，对病情复杂或危重病人的病情交代不清，对所反映的病情不予重视，甚至无理训斥。忽视了病人心理需求，致使医患角色冲突的现象时有发生。 1.1.3 护理人员技术水平低由于护士自身不重视学习和业务技术培训，专业知识缺乏，经验不足或合作能力不高，会对患者的安全构成威胁。随着新技术、新业务的大量引进和开发，护理工作复杂程度提高、技术方面风险加大，影响护理安全。 1.1.4 护理人员配备不足医疗效率指标的提高，使护理技术和基础护理工作量成倍增长［3］。临床护理员长期缺编，达不到卫生部有关规定要求的床护比例，临床护士经常处于高度紧张、超负荷劳动的疲惫状态［4］。 1.1.5 护理人才流失近年来由于各种原因导致护理人才大量流失，培养一名有较好业务素质的护士需要3年，新护士边培训边上岗，培养的速度跟不上护理人才流失的速度。护理队伍成分的快速更新，使护士业务能力下降，增加了护理安全的隐患。 1.1.6 缺乏法制观念忽视护理记录中的法律问题在护理工作中常可发生因说话不严谨而引发病人及家属的不满。对临床工作原始记录不重视，病情变化观察记录不及时，甚至伪造生命体征记录，对工作中的失误可能引发护理纠纷的严重性认识不足，缺乏自我保护意识，使护理记录存在隐患。 1.1.7 未经医嘱执行治疗超越护士职业权限［5］医嘱是护理人员对患者实施治疗、护理的法律依据。护理人员没有权力更改、拖延或拒绝执行医嘱，更没有权利擅自为患者提供药物治疗。临床护理工作中，常有护士凭经验、靠感觉，不自觉地超出职业权限的现象。如在非抢救情况下执行口头医嘱。 1.2 基础设施不完善水管电线老化，插座不牢，地面潮湿，损坏的摇床、轮椅，没有及时修理，也没有醒目的标志。 1.3 护理管理因素 1.3.1 护理管理人员对自身要求不严，未认真履行管理者的职责,对工作中各个不安全的环节缺乏预见性，未及时主动采取针对性措施，发现和处理问题不及时、措施不当。 1.3.2 对护理人员缺乏有效的职业道德教育，安全意识不强；对各种职责、制度、常规的落实情况监控力度不够。 1.3.3 管理不规范，质量监控机制不健全，措施不力物品、药品放置混乱，位置不固定。内服药和外用药标签不明，无菌物品和污染物品混放，消毒不严密所致院内感染［8］。 1.4 住院患者因素住院患者应当自觉遵守医院的规章制度，配合医务人员的管理，但有的住院患者对医院规章制度不遵守、不配合，如私自离院外出，或者请假不能按时返回，

护理质量与安全管理会议

护理质量与安全管理会议 科室：消化科时间 2017-3-25 地点：护理值班室 主持人：高飞会议记录人：杨振芳 参加人员： 一、上月问题追踪： 1、科室已根据需要重新制作了抢救车药品物品示意图。 2、抢救车十件物经过培训后大部分护士能够掌握，仍有新护士不能熟练说 出，下月对抢救车物品及药物继续提问，以提高护士的认知度。 3、通过培训及督导危重患儿记录单的书写较上月好转。 4、通过督导科室的各类物品的开启日期已基本掌握，但是仍有个别忘写开 启日期。 5、经提问各级护士的岗位职责均能基本掌握。 二、本月检查主要问题分析如下： 一、护士素质质量分析（李国芳肖卫萍）: 1、存在问题: 1.岗位职责回答不全。 2.迟到。 2、原因分析：1. 有个别年轻护士回答不全面。 2.刘娜护士未落实科室制度。 3、改进措施：1.下月对别年轻护士继续岗位职责的提问。 2.给予批评教育，扣质量分。 二、病区管理质量分析（肖卫萍李国芳） 1、存在问题：1.空气消毒机本登记不全。 2.所有工作室门均敞开。 3.护士站乱。 2、原因分析：1.责任分工不明确。 2.认知不到位，没有意识。 3.没有落实工作制度。 3. 改进措施： 1. 空气消毒机本登记规定消毒班每周登记。 2. 加强督导，扣质量分，明确责任人，下月重点督导内容。 三、消毒隔离质量分析（肖卫萍李国芳） 1、存在问题： 1.各类溶媒无开启日期。 2.治疗车不清洁。 3.治疗车上无速干手消毒液。 2、原因分析：1.上班不认真，图省事，不写开启日期。 2.未落实消毒隔离制度，责任心不强。 3、改进措施：1.责任组长及质控员加强督导，扣质量分。 四、急救物品质量分析（张丽莹杨振芳） 1. 存在问题：1.未备氧气筒。

护理质量与安全管理实施方案

疼痛科2018年护理质量与安全管理实施方案 为了响应我院护理部2018年不断强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，以创三级儿童医院为目标，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进我科护理技术水平提高，特实行三级护理质量控制网络体系，依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，对重点环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行，制定实施方案方案如下： 一．三级护理质量控制体系：实行护士长—护理质量组长—质控成员组成科室三级护理质量控制体系，设两个护理指控小组，落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 二．各护理质控组成员职责： （一）开展科室护理质量监控活动，每名质控员负责2-3项护理指控内容。 （二）按照医院护理质量委员会下发的考核标准每月对科室护理工作进行动态考评，并及时给予效果追踪评价。 （三）充分发挥护理质控成员的作用，重点与全面检查相结合的原则，做到每月质控小结一次，召开质控会，分析，汇总，总结，找出的原因，提出整改措施，并对整改措施追踪评价。 三、护理质控管理组人员组成： 护士长：丛雅婷N3 护理质控组长：候焕焕N2 苟丹N2 质控成员：王敏娟N1 穆妮N1 薛雪艳N1 苗艳N1 王星星N1 四、各质控成员负责质控项目： 第1组： 组长：候焕焕

组员：穆妮薛雪艳王星星 质控项目： 候焕焕：健康教育、住院患者压疮管理环节、住院患者坠床/跌倒环节 王星星：身份识别、围手术期管理、患者转运交接环节 薛雪艳：优质护理服务、消毒隔离、手卫生依从性及正确性 穆妮：急救用物、急救仪器设备药品、危重病人护理 第2组： 组长：苟丹（休产假） 组员：王敏娟苗梅 质控项目： 王敏娟：护理不良事件主动报告制度知晓、护理文书、护理人员行为规范苗艳：出入院护理环节、安全用药、分级护理 四．护理质控目标： 结构指标： 1、科室管床护士与病床比例平均1:0.4逐步达到1：0.6 2、护士离职率≦5% 过程指标： 护理人员三基考核合格率≥95%（合格标准为85分）

临床护理安全管理

临床护理安全管理 为了确保病区护理工作安全，保持良好病区秩序，创造和谐、安全的住院氛围，要求如下： 1、 护理人员的管理 1.严格履行岗位责任制。在班人员必须坚守岗位，尽职尽责。 2.注意礼节礼貌，对外来人员热情、主动询问。 3.有效落实查对制度、交接班制度、医嘱制度、分级护理制度等各项护理规章制度，严防差错事故发生，如有疑问一定要多问、多看、多想，切勿想当然，（好像是、也许是）。 4.严格执行交接班制度，对新入、手术、危重伤病员必须床旁交接班。 5.严格落实医嘱制度。只有手术及紧急抢救情况下才执行口头医嘱。 6.坚持分级护理巡视制度，发现病情变化及时报告医生，确保病人安全。 7.加强重点病人的安全管理。对危重病人、有精神症状及心理问题的患者应积极采取安全防范措施，防止意外发生。 8.严格请示报告制度。 二、病区管理： 1.严格执行外来及探视人员询问清查制度。护士对外来及探视人员要主动询问，班班清查。 2.加强治疗室、换药室、病历柜管理。护士离开护士站时，必须锁病历柜、准备室、治疗室、换药室、医生办公室，尤其是中午、中夜班和节

假日。 3.加强麻醉精神药品管理 。班班交接、签名，钥匙随身携带。 4.加强急救药品器材管理，每班必须查看物品是否完好。 5.对病员及家属，注意有效沟通与交流，耐心细致地做好宣教及疏导工作，获得病人及家属理解，维持病区良好秩序。 6.加强住院病员请销假管理。当班护士应知晓科室病人在位情况，发现病人不在时应及时了解去向，按要求逐级汇报。 7.保持病区安静，电视机声音要小，中午及晚上10：00后关电视，晚上10：00后息灯，及时请探视人员离开病区。 三、临床护理工作 1.防止跌伤坠床 患者需下床进行功能锻炼，或能活动却体虚的老年人，随时有跌倒的可能。护士必须加强护理管理，完善安全措施。病区地面保持干净，不湿、不滑；术后患者下地应在床上佩戴好支具，床头摇高，病人座位，头不晕为止，下地先站立后再行走；对意识障碍的患者，应严密观察病情变化，做好安全预见性护理。护士应反复向家属及陪护人员强调肢体约束带、床栏的重要性，不得擅自松开约束带或取下床栏，并教会家属及陪护人员正确使用约束带及床栏。使用约束带时应注意带子的松紧，随时观察肢体的血运情况。对患者及家属进行相关教育，教会家属及患者自理自护技巧，可明显减少坠床和跌伤的发生。 2.防止灼伤、烫伤 医院内各地电器及电路设备应定期检查维修，以免电线老化、短路引起火灾。病区内禁止吸烟和使用电炉、电饭煲等电器，并注意安全用氧。使用热水袋时，其水温应低于50℃，并且在热水袋外加布套、毛巾类，避免直接接触皮肤。截瘫病人最好不使用，使用

安全工作总结-护理质量与安全管理工作总结

护理质量与安全管理工作总结 护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，围绕“中医医院管理年考核评价”为工作目标，不断完善护理绩效考核细则，积极深化优质护理服务工作。 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人 员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织 实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责， 抓好管辖部门护理质控工作。 6、院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院 质控小组每月进行全院护理质量检查一次，平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平 时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

8、加强全院护理质量监控工作，院质控组织每季召开 质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房 制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 10、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 12、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (4)急救物品完好率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%;

护理质量与安全管理组织及职责

2017护理质量与安全管理组织及职责 (整理者：l y l ) 分管领导： 组长： 组员： 组织职责： （1）、指导各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）、审校科室护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握本科室护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。 （4）、对重大护理质量问题进行分析、整改，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向院部汇报护理质量检查情况。 （6）、对院内有关护理管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，根据本科室的实际情况，制定相关要求。 组长职责： 在主管院长领导下，全面负责本病区的护理安全管理工作。 副组长职责： 1.完善病区内的护理安全管理制度：各班次的岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规等，并严格执行。 2.加强安全教育，使本病区的护理人员能熟练掌握各类群体突发事件和应急意外事件的处理流程。 3.正确使用护理部统一制作下发的各种标识以及护理安全的警示标识。 4.对高危人群实施监控措施并定期将结果上报。

5.及时传达护理部组织的年度安全教育、季度质量讲评及每月护士长例会精神，组织落实本科室护理安全讨论，通过对典型实例的剖析，制定整改措施并进行跟踪检查，找出环节管理、流程管理上存在的问题，制定整改防范措施，不断完善护理安全管理制度。 组员职责： 1.了解负责病人的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和指正环节质量中存在的问题。 2．参与科室危重病人护理质量、护理文件书写质量检查。 3．定期抽查科室危重病人基础护理工作。 4．定期对急救物品、病房管理、消毒隔离等情况进行全面检查，提出书面意见。 5．实地了解病人对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。 6．参与护士的“三基”理论及技能考核。 7．按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 8．工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 9．认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。 10．遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗检查均需履行告知程序。 11．观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。 12．对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 13．进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 14．各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 15．护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，指导护理人员熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。 16．负责其他事务和及临时性工作。 cn卫生院