(完整版)完整病历范文
内科
完整住院病历范文
内科教研室
完整住院病历(一)
姓名：潘××职业：个体户
性别：男住址：
年龄：36岁病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
籍贯：广州入院日期：2007-9-3
民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。
家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。
体格检查
体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。
听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
右(cm) 肋间左(cm)
2.5 2.5 3 Ⅱ 2.5 Ⅲ
3.5 Ⅳ7 Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率100次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648。
胸部X线检查：右下肺炎
病历摘要
潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648；胸部X线检查：右下肺炎。
入院诊断：1、右下肺炎
2、高血压病？诊断依据：
1、右下肺炎（细菌性）
诊断依据：
（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天
（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容
（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎
2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：
（1）肺结核
支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。
诊疗计划：
1. 完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
2. 予以抗感染治疗，对症支持治疗。
3. 嘱病人勤翻身拍背，促排痰。
4. 视病情及相关检查结果调整治疗方案。
医生签名：
完整住院病历（二）
姓名：陈××职业：工人
性别：女住址：
年龄：33岁病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
籍贯：贵州入院日期：2007-7-7
民族：汉记录日期：2007-7-7 主诉：畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。
现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。2日后出现畏寒后发热，伴气促，体温38℃左右，平均每日一次，自服药物和输液后1～2小时体温可降至37℃，具体药物不详，咳嗽无明显变化痰量增多，转为黄色脓痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。两周前症状加重，发热是体温升至39℃左右，最高体温达41℃伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。门诊查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。患者今日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。
既往史：患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。否认“肝炎”、“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。预
防接种史不详。无输血史。
系统回顾：
呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：患者出生于贵州，1998年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接触史，无吸烟、酗酒史。平时饮食多规律，喜食辛辣。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者结婚14年，爱人体健，育有二子，均体健。
月经史：初潮14—15岁，月经周期不规律，行经期约3—4天，最后一次月经为6月22日，月经量少，颜色暗红，无臭味。
家族史：父母亲均健在，否认家族性疾病和遗传性病史，家族中无类似疾病史。
体格检查
体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压108/69mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神尚可，神智清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张，皮肤温度高、湿度适中及弹性良好。无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常。
淋巴结：颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋巴结未及肿大。其余淋巴结未查。
头部及其器官：
头颅：无畸形、对称，头发分布均匀，未触及肿块，无凹陷、压痛。
眼：眉毛无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无混浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等圆等大、直径约2.5毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完整，乳突无压痛，听力粗试正
常。
鼻：鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，牙齿排列整齐，上切牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见明显充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部：对称,无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，双侧对称，未见出血点及静脉曲张,胸式呼吸为主，频率22次/分，节律规整。
肺：
视诊：双肺呼吸动度基本相等。
触诊：双肺呼吸动度基本相等。右下肺语颤较対側减弱，未及胸膜摩擦音。
叩诊：右下肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线为第6肋间，肩胛线为第9肋间，左肩胛线第10肋间，移动度约4厘米。
听诊：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，未及胸膜摩擦音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
右(cm) 肋间左(cm)
2.5 2.5 3 Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ7 Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率98次／分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率98次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹平坦，未见腹壁静张、出血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy 征(-)，肝浊音界存在，无液波震颤。
叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，无肝区、双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音6次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：未检。
脊柱四肢：无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。
神经系统：角膜反射、腹壁反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜
刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性，无颈项强直。
实验室及器械检查结果
东莞石排医院
2007-6-24 胸部X线检查：右下肺炎
2007-7- 1 血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91
2007-7- 3 CRP 41mg/L ESR 56mm/L
2007-7- 4 CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。
病历摘要
陈德琴，女，33岁，工人。畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。发热频率由每天一次逐渐增至2—3次每周，发热时体温由38℃左右升至40℃以上，咳黄色脓痰伴气促、大汗，右肩胛下及右肩部疼痛有腹泻、便秘。无胸闷、心悸、恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。查体：体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸04次/分，血压108/69mmHg，神清，皮肤无黄染，淋巴结未及肿大，口唇无明显发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。心腹未见明显异常。胸部X线检查：右下肺炎.血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91 CRP 41mg/L ESR 56mm/L; CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。
入院诊断：1.发热查因
2.右下肺炎
诊断依据：右下肺炎
依据：患者1月前出现反复畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。查体示体温37.2℃. 右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91。可于本院查胸片或CT进一步确诊。
鉴别诊断：
1.败血症
支持点：患者发热反复发作间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病急骤，体温迅速升高。患者有咳嗽、咳痰WBC 16.8×109/L 支持感染的前提条件。
不支持点：患者无皮疹、关节红肿、疼痛、肝脾肋下未触及。抗感染治疗后病情没有明显好转，反有加重。
结论：做血培养可以鉴别。
2.疟疾
支持点：患者开始发热平均每日一次，高热、体温可迅速上升至40℃以
上，持续1—2小时后经输液或可自行缓解。
不支持点：患者近一周发热频率增加，最高达3—4次每周。无输血史。
无类似疾病病人接触史。
结论：基本可以排除。
3.恙虫病
支持点：起病急，短时间体温升高至39℃--40℃以上，驰张热型发热。
不支持点：无淋巴结肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。
结论：详细体格检查在腹股沟、腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位。
寻找是否有焦痂这中央凹陷边缘隆起的溃疡有助于诊断。
诊疗计划：
1、完善相关检查
2、暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗，必要时给与物理降温。
3、根据病情变化接检查结果调整治疗方案。
医生签名：
完整住院病历(三)
姓名：杨××职业：农民
性别：女住址：
年龄：30岁病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
籍贯：广州入院日期：1996、10、15 9：00Am
民族：汉记录日期：1996、10、15 3:00Pm 主诉：劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。
现病史：缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感，休息后上述症状减轻或消失。曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊，谓之“心脏有杂音”，因症状并不严重故未作系统诊治，照常工作。1992年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在意。1995年春节前因大扫除过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在附近朝阳医院住院。经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解，当时具体用药剂量不详。两周后症状消失出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、护心药物”，具体药名及剂量不详，自身感觉较以前为好。一周前病人受凉后出现咳嗽，咯较多白色泡沫痰，间有痰中带血，件明显心悸，稍活动即气促甚，难以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今日收住我院。本次起病后有发热，最高体温达38.7℃，出汗较多，全身酸痛不适．但无寒战，无游走性关节疼痛现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。
既往史：患者一向体质较弱，自幼经常咽痛发作。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。按时预防接种。否认有药物、食物过敏史。无外伤、手术史。
系统回顾：
呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”数日即愈。无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发作史，无胸痛现象。
循环系统：见现病史。否认有血压增高及晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
造血系统：无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统：无游走性关节红、肿，热、痛，无关节畸形、肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发作，无意识丧失及抽搐现象，无感觉异常、视力障碍及记忆力减退。
个人史：原籍出生、长大，一直务农。未到过其他地方，无疫水接触史。病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程序初中，毕业后未再升学。个性较沉静，无烟酒嗜好。否认爱人有性病史及冶游史。
婚姻史：结婚已6年，爱人33岁，体健，夫妻关系和睦。
月经及生育史：14 4～6
24
1996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经
期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。
家族史：父母亲均健在，有1弟l妹，均健康。家族史无类似病者。否认家族中有精神病、遗传病等患者。
体格检查
体温38℃，脉搏83次/分，呼吸32次/分，血压100/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，懒于答言，半卧位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。双下肢踝关节以下凹陷性水肿。
淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.0厘米、质软、能移动、有轻度压痛。全身其他部位浅表淋巴结无肿大。
头部：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。双颊潮红。
眼：眼睑无水肿、下垂、倒睫，险结膜未见出血点、有轻度充血及滤泡增生，眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻旁窦无压痛。
口：唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，腮腺导管开口正常，伸舌居中无偏斜，有较薄舌苔、色白,牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐,７龋牙,两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血,隐窝清晰可见,右侧可见3-4个针尖大小白色渗出物,咽喉部稍发红,声音无嘶哑。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无静脉曲张,无皮下气肿,无胸骨压痛或叩痛，乳房扁平、松驰、无硬结及包块，乳头无分泌物。
肺：
视诊：呼吸运动对称性增强，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干性罗音，于肺底部可听到中小水泡音，以右侧显著。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区隆起，心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。
触诊：可触及抬举性心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感，触诊心尖搏动位置同视诊。
叩诊：心脏向两侧扩大，心浊音界如下所示
右(cm) 肋间左(cm)
2 4 5 Ⅱ 5 Ⅲ7.5 Ⅳ9.5 Ⅴ10 Ⅵ11
左锁骨中线距前正中线8.5cm。
听诊：心率100次／分，心律绝对不齐。S1增强，有强弱不等现象；S2增强，分裂；未闻及S3、S4。可闻开瓣音，无喷射音、喀喇音(Click)、心包叩击音(Knock)、奔马律等额外心音。心尖部(A)：SM3/6级杂音,向左腋下传导，MDM4/6级杂音，较局限。胸骨左缘第4、5肋间可闻及；SM2/6级杂音，吸气时增强。未闻及心包摩擦音。
周围血管：脉搏短绌，无毛细血管搏动征、大血管枪击音及Duroziez二重杂音，无水冲脉、奇脉、交替脉等。
腹部：视诊：稍隆起，未见胃型、肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐无外凸，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，未见手术疤痕。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水音，腹部未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下3厘米触及、中等硬度、边缘钝、表面光滑、有轻压痛，脾及胆囊均未触及，Murphy征(-)。双肾未触及，输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区叩击痛。移动性浊音可疑阳性。双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，但较弱。未闻及血管杂音。
生殖器：无异常发现。
肛门直肠：无脱肛及外痔。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，五肢体瘫痪，肌力V级。角膜反射、腹壁反射等浅反射正常存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟膝反射、桡骨膜反射等深反射存在，无增强或减弱。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Conda征、Hoffmann征、Kemig征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射征均阴性。
实验室及器械检查结果
1、血常规(96.10.15)：红细胞4．56×1012/L，血红蛋白118g/L白细胞13.65×109/L，分叶核0.8
2、嗜酸O.01、淋巴0.16、大单核0.01。
2、尿常规(96.10.15)：深黄色、微浊、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。白细胞3～5个／高倍。透明管型(+)／高倍。
病历摘要
患者扬××,女，30岁，农民，因劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周于1996年10月15日入院。患者于1986年起出现劳累后心悸、气促，休息可减轻，因症状不重而未作系统治疗。1992年开始每于登三楼时也有气促感。1995年春节因过劳后出现咳啉、咯血丝痰，心悸、气促，在附近朝阳医院住院两周后症状消失，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。以后间断服药，感觉良好。一周前受凉后再度出现咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中带血伴明显心悸、气促、难以平卧，并出现双下肢浮肿、尿少、发热达38.7℃，自服药物后无效而第一次收住我院治疗。该次起病后未服用“洋地黄”制剂。患者自幼常有咽痛发作，但无游走性关红、肿、热、痛史。入院体查：T 38℃、P 83次／分、R32次／
分，Bp100/70mmHg。神志清楚，表情倦怠，半卧位，呼吸短促。皮肤及巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，末见环形红斑及皮下结节。两颌下均可触及一个直径为1.0厘米大小、质软、能移动、有轻压痛之肿大淋巴结。头颅五官无畸形，双颊潮红，唇色轻度发绀，两侧扁桃体Ⅱ度肿大、轻度充血、右侧可见3～4个针尖大小白色渗出物。颈软，气管居中，甲状腺不大，可见颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。双肺呼吸音增粗，有散在干性罗音，双肺底可闻中小水泡音，以右侧显著。心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。可触及抬举感心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤。心界向双侧扩大。心率100次／分，心律绝对不齐，S1增强，有强弱不等现象，S2增强、分裂，可闻及开瓣音(OS)。心尖部(A)：SM3°～／6°向左腋下传导，MDM4°／6°，较局限。胸骨左缘4、5肋间：SM2°/6°，吸气时增强。有脉搏短绌现象。腹稍隆起，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，肝于右锁骨中线肋缘下3厘米、表面光滑，边缘钝、有触痛、无叩痛，脾末触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音较弱。四肢关节无畸形，无杵状指（趾），双下肢踝关节以下凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，未引出病理反射体征。实验室检查：（1）血常规：红细胞4.56×1012／L,血红蛋白118g/L,白细胞13.65×109／L，分叶核0.82。（2）尿常规：蛋白(+)，白细胞3～5个／高倍，透明管型(+)／高倍。
初步诊断：
1、风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全(狭窄为主)
心脏扩大
心房颤动
心功能Ⅳ级
2、风湿热待排除
3、心源性肝硬化待排除
4、肺部感染
5、慢性扁桃体炎急性发作
6、砂眼（双）（1）
7、龋牙7
诊断依据：
1、青年女性，自幼有咽痛史,有劳累性心悸、气促十余年,症状逐渐加重并有咯血痰史，该次因受凉后症状再发并有咳嗽、发热、双下肢浮肿、尿少、不能平卧、上腹饱胀。
2、体查，半卧位、呼吸短促、面颊潮红、唇轻发绀，颈静脉怒张、肝颈回流征阳性，双肺有干湿罗音。心尖搏动弥散，触诊有舒张期震颤，心界扩大，心率快，律不齐，S1、S2增强，可闻开瓣音、心尖部可闻及SM3/6级杂音及MDM4/6级杂音。肝大，双下肢凹陷性水肿。
3、血常规白细胞总数及分叶核均增高，尿常规有蛋白、白细胞及透明管型。
鉴别诊断：
1、风湿热
支持点：年青女性，过去有“风心病”史，近期有受凉后出现的上呼吸道症状，发热，有左右心功能不全表现，体查有心脏扩大，心脏杂音及心律失常存在，血白细胞计数增高。
不支持点：无典型皮下结节压环形红斑，无舞蹈征，无游走性关节红、肿、热、痛。
结论：不能排除。需要ASO、ESR、CRP、心电图、心肌酶学等检查及临床观察进一步排除。
2、风心病伴亚急性感染性心内膜炎
支持点：有“瓣膜病”基础心脏病，有上呼吸道感染史，有发热，及蛋白尿等改变。
不支持点：全身中毒症状不明显，元皮肤粘膜出血点，未见Osler结节或Janeway病变，脾无肿大，无杵状指(趾)，无明显动脉栓塞现象。
结论：需进一步排除。应多次血培养+药敏试验以及作超声心动图检查。
3、原发性扩张型心肌病
支持点：年青女性，有心脏扩大，心律失常，左右心功能不全。
不支持点：诊断“原发性扩张型心肌病”应采取排除诊断法。本例已有明确风心病病史，故可以排除。
诊疗计划：
1、一般对症治疗包括卧床、吸氧、镇静剂(必要时)、低盐易消化饮食、注意水电解质酸碱平衡、加强护理等。
2、选择敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要诱因。
3、针对心功能不全可选用强心剂(洋地黄类)、利尿剂及扩血管药物。
4、心律失常(心房颤动)的治疗,主要控制心室率。在选用洋地黄制剂的同时,根据病情必要时可加用β-受体阻滞剂或其他抗心律失常药物如异搏定、普罗帕酮或胺碘酮等。
5、心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式。
6、抽血查抗”0”、血沉、C反应蛋白、抗DNA酶B(Anti-DNaseB)等，申请胸部X光片，超声心动图，心电图等检查。
7、有风湿活动时还应抗风湿治疗。有亚急性心内膜炎存在时应选用敏感抗生素治疗6～8周。
医师签名：
完整住院病历(四)
姓名：王××职业：工人
性别：男住址：
年龄：59岁病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
籍贯：广州入院日期：2005-4-8
民族：汉记录日期：2005-4-8 主诉：反复咳嗽、咳痰10年，复发、加重伴气喘1周。
现病史：患者10年前起无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，晨起较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰，早晨痰较多，常为白色粘液或浆液泡沫样痰，病初无伴气喘，无发热。曾到当地医院诊断为“慢性支气管炎”，应用药物治疗（具体不详）后症状有所改善。但上述症状反复出现，多在冬春季发作，每年大约持续3-4月，性质同前。近1周感冒后，咳嗽、咳痰复发且加重，伴有轻度气喘，爬楼时出现，但夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无发热，无咯血，无胸痛。遂到我院门诊就诊，查肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%），最大通气量减少（小于预计值的80%）”。门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病”收入院。本次发病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及
黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟30余年，每日约20支，无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者30岁结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。
家族史：父母亲均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体格检查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，
口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
右(cm) 肋间左(cm)
2.5
2.5
3.5 Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ7.5
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红
外科完整病历范文(完整)[2]
外科完整病历范文(完整)[2]
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
完整住院病历范文文本2.docx
精心整理姓名：何远大出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄： 71岁入院日期 :2013-07-2916:00 民族：汉族记录日期：2013-07-2917:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适， 咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入 住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行 性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来 我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史， 否认 "肝炎、结核 " 等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接 种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、 呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显 改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结 肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性 格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精 神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不 良嗜好，无重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，育有2子 1女，配偶及子女均体健。 家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。 体格检查
病例书写规范及要求
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
烧伤外科病历实用模板
第二十三节烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。 （二）体格检查 1．一般检查同普通外科。 2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号911005 床号2住院号100521 病史
烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。 头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。 腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。 脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门无特殊发现 其他损伤无 损伤情况及损伤面积见附图 检验及其他检查 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
完整住院病历范文
姓名：出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00 民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
内科大病历书写范文内科病历范文
内科大病历书写范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
外科完整病历范文(完整)
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
住 院 病 历 模板
姓名：吴小燕性别：女年龄：24岁民族：汉族文化程度：中专 职业：商人职务：无宗教信仰：无电话： 籍贯：江西省宁都县婚姻状况：已婚 单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码：342800 供史人：赖明华系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠电话： 地址：宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位：无 联系人：赖明华地址：宁都县东山坝镇溪边村1组电话： 第 1 次发病，第 1 次住院，入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。 现病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。 既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。 个人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍，第4胎，第4产，孕40周,平产，出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常,生活规律,无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好，无童年不良遭遇。个性特征：合群开朗。病前社会适应可。 1 第1页
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
完整病历书写范文住院病历书写的范文
完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
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住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分
完整病历模板
住院病历 ：王金月 性别：女性年龄：50岁籍贯： 民族：汉族婚姻：已婚职业：农民 住址：市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
住院病历书写规范范例
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
完整病历范文
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
病历书写范文
姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016 年9 月3 日 主诉：咽痛 5 小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征 2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016 年9 月11 日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
普外科病历范文.
普外科 [病例摘要] XXX,女性,50岁。 主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。 现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。 既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。 个人史:无烟酒嗜好。 家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。 体格检查:体温38。5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。 辅助检查: 血常规:WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。 腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎 [诊断依据] 右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38。5。 右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。 B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM强回声光团,其后可见声影。 [鉴别诊断] 1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿孔前 有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。 体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。 2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部 体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 [进一步检查] 1.血、尿淀粉酶。 2.CT。 [治疗原则]
完整住院病历范文
完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.
外科护理病历范文
外科护理病历 林某，男性，18岁，高三学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
外科完整病历范文 完整
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当 时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃” 大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续 增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊 治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性 分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无 明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无 重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等 传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝 经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。 女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。