老年人中医药健康管理服务记录表(自动计算&自动判定体质)-泗阳县卫生局首发

没有

很少有时经常总是

(根本不/从来没

有)

(有一点/偶尔)

(有些/少数时间)

(相当/多数时间)

(非常/每天)

12123452512345331234541123455112345611234571123458

11234

5(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)

[ BMI指数=体重（kg）/身高2

（m）]66

1.6524.2429

21

(BMI ＜24)

2

(24≤BMI＜25)

3

(25≤BMI＜26)

4

（26≤BMI＜28）

5(BMI ≥28)

10112345115123451211234513512345

1411一年＜2次

2

一年感冒2-4次

3

一年感冒5-6次

4

一年8次以上

5

几乎每月都感冒

1511

2

3

4

5

16212345

1711从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述原

因都过敏

18

1

1

2

3

4

5

(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?

(10)您眼睛干涩吗?

(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)

(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）

(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

得分

题号

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

姓名： 编号：□□□-□□□□□

(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）老年人中医药健康管理服务记录表（计算器）

体质类型

1．得分

10

1．得分12

1．得分4

1．得分7

1．得分5

1．得分4

1．得分4

1．得分4

1．得分14

2．是

2．是

√

2．是2．是2．是2．是2．是2．是2．是3．倾向

是

√3．倾向是

3．倾向是

3．倾向是

3．倾向是

3．倾向是

3．倾向是

3．倾向是

3．基本是

6．其他：

6．其他：

6．其他：6．其他：

1．情志调摄2．饮食调养5．穴位保健5．穴位保健填表日期

年 月 日

医生签名

特禀质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

平和质

6．其他：

1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：

1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健3．起居调摄3．起居调摄4．运动保健4．运动保健4．运动保健5．穴位保健5．穴位保健1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健1．情志调摄2．饮食调养1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄5．穴位保健5．穴位保健6．其他：

5．穴位保健6．其他：2．饮食调养

1．情志调摄3．起居调摄4．运动保健

体质辨识1．情志调摄4．运动保健姓名： 编号：□□□-□□□□□

1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄中医药保健指导老年人中医药健康管理服务体质判定表

2．饮食调养3．起居调摄6．其他：4．运动保健5．穴位保健体质类型及对应条目

条 件

判定结果

体质判定标准表

零疾病网温馨提示：建议使用系统自带Excel软件打开此计算器，也就是常说的2003版或2007版Excel。

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