急诊科质量与安全管理制度标准版本

文件编号：RHD-QB-K7547 （管理制度范本系列）

编辑：XXXXXX

查核：XXXXXX

时间：XXXXXX

急诊科质量与安全管理制度标准版本

急诊科质量与安全管理制度标准版

本

操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。

一、急诊科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与急诊科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对急诊科有实时监管职责。

二、急诊质量管理

（一）建立健全急诊质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。

（四）按照急诊质量与安全管理要求，每月召开一次急诊质量与安全会议，对存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的急诊质量检查、评价，并通报全科。对急诊质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

（五）提高急诊病历及记录单的书写质量，保证急诊记录的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理

（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。

（二）按照急诊医师资格分级授权管理制度，安排患者的急诊就诊工作。

（三）充分做好抢救前准备，严格检查各种急诊器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

（五）严格执行查对制度。急诊期间所用药物及输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实

施。

（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、病情不稳定时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、急诊经过，特殊用药、输液等。

（八）各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

这里写地址或者组织名称

Write Your Company Address Or Phone Number Here

医疗安全管理制度

临洮县中医院医疗安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗

医疗机构急诊科设置与管理规范

医院急诊科设置与管理规范（征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构急诊科的设置，加强管理，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本规范。 第二条二级以上综合医院设置急诊科，并按照本规范建设和管理。 第三条医院急诊科是社会急救体系的重要组成部分，也是院内急症救治的首诊场所。急诊科负责24小时为来院的急诊患者进行抢救生命、稳定病情和缓解病痛的处置，为患者及时获得后续的专科诊疗提供支持和保障。 第四条各级卫生行政部门应加强对医院急诊科的指导和监督，医院应加强急诊科的建设和管理，提高急诊救治水平，保障医疗安全。 第二章设置与运行 第五条急诊科应具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备和药品等条件，以保障急诊救治工作及时有效开展。 第六条急诊科应设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近各类辅助检查部门。

急诊科入口应通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设急诊患者和救护车出入通道。 第七条急诊科应设医疗区和支持区，医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，有条件的可设急诊手术室和急诊监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费和安全保卫等部门。 医疗区和支持区应合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救半径。 第八条急诊科应有明显的路标和标识，以方便和引导患者就诊。院内紧急救治绿色通道标识应清楚明显，紧急救治相关科室的服务能够保持连续与畅通。 第九条急诊科应明亮通风，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应符合医院感染管理的要求。儿科急诊应根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。 第十条急诊科抢救室应临近急诊入口，设置一定数量的抢救床，每床占地面积以14-16平方米为宜。抢救室内应备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。 第十一条急诊科应根据患者流量和专业特点设置观察床，收住需要留院观察的患者，观察床数量以医院床位数2-3%为宜。患者留观时间原则上不超过72小时。

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须 把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的 过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领 导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管 理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。 科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副 组长，科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备 相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医 院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质 量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工 作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环 节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质 量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级 医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班 制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病 历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执 行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本 知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持 续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的 绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗 质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常 规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目 标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量 管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评 价体系。

精选专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：甲状腺外科科 负责人：张红妹

一、甲状腺外科护理质量指标 （一）术前健康教育知晓率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义 定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出 术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。 手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。 二、测量方法 （一）计算公式 术后尿潴留的发生率=同期住院患者术中未插导尿管术后发生尿潴留的例数术后尿潴田的发生率统计周期内手术中未插导尿管的患者总数 X100% 说明：统计周期为每月 纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患

（二）数据及来源 1.数据收集的方式 计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准 主要检查： （1）术后尿潴留的发生率； （2）护士术前宣教是否符合标准 （3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3?附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表 患者姓名：住院号： （三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后 未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5危右 三、指标的使用 1.原始数据汇总

医疗安全管理制度范本

内部管理制度系列 医疗安全管理制度范例（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-48925医疗安全管理制度范例 Examples of medical safety management systems 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 一、建立医疗安全目标责任制。 1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。 2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。 二、医疗安全教育。 1.目的 目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。 2.医疗安全意识教育: (1)树立正确、积极的医疗风险意识; (2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意

识; (3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。 3.医德与医疗安全相关教育:包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。 4.质量管理知识与医疗安全相关教育: (1)医疗安全教育是质量教育的重要内容; (2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。 5.医疗技术与医疗安全相关教育: 应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。 三、医疗缺陷检控与安全把关。 1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

急诊科护理质量评价标准

科年月急诊科护理质量评价标准(100分)检查者护士长得分 项目标准要求分值评分方法 计分护理 管理质量（55 分）护理管理布局 设施 （15 分） 1.设有救护车专用通道及停车处，入口通畅无障碍，平车、轮椅进出转运方便。标识醒目， 有急诊就诊流程图，方便和引导患者就诊，夜间有灯光标识。 2查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图，一项不符 合扣0.5 2.分区明确，人、物流向合理，消防通道通畅。室内通风采光良好，急诊儿科、感染科、 发热门诊单独设立。 1一项不符合要求扣0.5分 4.预检分诊处：设于急诊科入口最明显处，有通信（电话、传呼、对讲机）装置、候诊椅 和简单的医疗检查器械，患者就诊登记本。 2查看现场设施，一项不全扣0.5分 5.抢救室：靠近预检分诊处，有抢救流程图，设有隔离单间，配备隔帘及洗手消毒设施。 抢救室内备有急救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼 吸机等抢救设备；急救盘内备有气管切开包、开胸包、静脉切开包，有条件者备深静脉 置管包等；抢救车有抢救物品、药品数量充足并按序摆放。 4查看现场设备是否齐全，功能是否完好，各种物品定位放 置，处于备用状态，有无操作流程图，缺设备或未处于备 用状态扣0.5分/项 6.监护室（EICU）：参照急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站。1 查看现场，缺一项设备扣0.5分 7.诊室：配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施，根据专科特点配备检查器械及物品。1查看现场，缺一项设施扣0.5分 8.清创室：配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜，备有各种无菌手术包、无菌器 械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。用物按洁污分类，标识清晰。 1查看现场设备、物品分类及标识，缺一项设备扣0.5分， 无标识扣0.5分 9.医院如设有急诊手术室，其布局设置参照门诊手术室。1查看现场，缺一项设施、设备扣0.5分 10.有条件的医院设专用洗胃室，配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷 热开水等，并处于备用状态。 1查看现场设备，设备的使用状态不符和要求扣0.5分 11.留观室：设备与要求同普通病区。1查看现场，不符合要求一项扣0.5分 人员 要求 （10 分） 1.留观室实际开放床护比1：0.5～0.8，三级医院急诊抢救室、监护室床护比1：2～ 2.5， 保证24小时人力充足；三级医院配备副高以上职称护士，有护理人力资源调配方案。 2现场查看人员配备和排班，不符合要求扣0.5分 2.经急诊专科培训，培训率达到卫生厅要求，工作5年以上护士占护士总数的30%以上； 预检分诊护士由在急诊科工作5年以上护士担任。 2查看资料，配备不符合要求，一项不符要求扣0.5分 3.具有较强应急能力，熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、急危重症患者 疾病护理知识。 3现场考核护士的专业知识和技能操作，一人一项不符要求 扣0.5分 4.仪表行为规范，佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度，上班做到“四轻、 十不准、十不交接”。 3现场查看和询问，一人一项不符要求扣0.5分 科室 管理 1.有工作制度、急诊患者登记鉴别制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、分级 护理制度、护理查房、护理病例讨论制度、患者转出制度、特殊用药管理制度、告知制 度、病危患者上报制度等并落实。 2 查看资料，提问护士及现场查看一处不符合要求扣0.5分

xx医院-医疗安全与风险管理制度

xx医院 医疗安全与风险管理制度 为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。指定本制度。 一、医疗风险定义 是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。 二、建立医疗风险评估和防范的组织机构 1、医疗风险评估和防范团队 由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。 2.建立医疗风险评估体系 基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措

施。

三、医院风险防范和控制方案 处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防” 1、通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。 (l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。 (2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。 (3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。 (4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。 (5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理。 (6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。 (7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。

医疗质量管理工作小组制度

医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单： 杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教

科室医疗质量与安全管理制度汇编

脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；

医院质量与安全管理制度

xxx医院医院质量与安全管理制度 一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量

医疗安全管理制度

医疗安全管理制度 一、院长对全院的医疗质量和医疗安全负全面责任。业务副院长要开展经常性的医疗安全教育和医疗护理工作检查，督导落实以岗位责任制为中心规章制度和技术操作规程的执行。 二、建立健全医疗质量和医疗安全管理责任书，严格执行各项岗位责任制和责任追究制度。医务人员与科主任、科主任与院长分别签订医疗安全责任状，主管副院长（院委会委员）追究连带责任。 三、科室负责人对本科的医疗质量和医疗安全负有直接责任。教育并指导本科医务人员严格履行医疗护理各项规章制度和岗位职责，及时查处和纠正违章行为，坚持管理从严、教育从严的原则，预防医疗事故的发生。 四、不定期地检查督促各项医疗安全制度的落实，研究预防医疗事故和有效措施，教育医务人员以德治院。 五、各类各级医务人员对本职工作范围内的差错事故承担直接责任。要严格履岗位职责，认真执行各项规章制度和技术操作规程。 六、医务人员在诊疗工作中，因下列过失引起医疗纠纷本人应承担经济赔偿责任: 1、不遵守劳动纪律、脱岗、串岗或在工作场所从事非医疗活动； 2、服务态度恶劣、接待不热情、解释不耐心；

3、不履行本岗位所规定的责任，不执行医疗规章制度违反技术操作规程； 4、不执行医疗质量特别是环节控制的规定； 5、对危重、重症病人不按急诊程序规定处理，不就地抢救，不及时体格检查，不及时出具准确的报告； 6、拒收、推诿延误病人抢救治疗及转移病人造成不良后果； 7、多收、乱收、私收病人现金造成不良影响； 8、向患者或家属索、拿、卡、要，影响医院声誉； 9、未经医院批准，私自到院外从事会诊、手术、体检、检查、化验等各种医疗活动。 10、行政、后勤工作人员因工作失误、安全差错直接或间接影响医疗工作。 七、医疗事故汇报及处理程序： 1、汇报程序：凡发生医疗事故或纠纷，当事人应立即向科主任（护士长）汇报，科室负责人应召集有关人员在本科范围内进行分析和采取补救措施，24小时内（重大事故1小时内）向向分管院长或院长汇报。 2、处理程序：医疗事故或纠纷处理实行科主任负责制，发生医疗事故后，科室负责人应首先做好解释工作，同时应将有关医疗文件等原始资料妥善保管，严禁涂改、隐匿、销毁。如因输液（血）、注

【标准】急诊科建设标准

急诊科建设与管理指南（试行） 卫医政发〔2009〕50号 （2009年5月25日） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。 第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。 第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。 第二章设置与运行 第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。 第六条急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。 急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。 第七条急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。 医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。 第八条急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。 第九条急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。 第十条急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。

医疗质量与安全管理制度.doc

科室医疗质量与安全管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室

日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：心血管内科 负责人：崔岩

一、全院通识性护理质量指标 （一）住院患者跌倒/坠床发生率 一、指标的定义和意义 （一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰） 例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。 （二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义） 二、测量方法 （一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰） 公式=分母 分子X100% 说明： 例如： 1.住院患者跌倒发生率=日数 统计周期内住院患者人倒例次数同期住院患者中发生跌X100% 说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；

纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。 （二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点；2.数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源） 例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表） 例如：主要检查： （1）跌倒/坠床发生率； （2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准； （3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整； （4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表 （三）目标值 1.现况值（注：根据前期汇总分析科室存在问题，得出现况值） 2.目标值（注：设置2018目标值） 三、指标的使用（注：月度汇总分析包含以下几个方面） 1.原始数据汇总 2.存在问题的原因分析 3.改进措施（注：根据分析原因制定改进措施） 4.成效（注：有前后对比） 二、XXX科护理质量指标

医疗质量安全管理制度与规范

医疗质量安全管理制度与规范 撰写人：___________ 部门：___________

医疗质量安全管理制度与规范 一首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治; 2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险. 3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并 向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗. 二三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次. (2)主任或副主任医师查房每周至少1次. (3)主治医师查房每日1次. (4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房. (5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查. 第 2 页共 2 页

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房. 三疑难危重病例会诊讨论制度 1. 对疑难患者 (1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查. (2)全科每周进行1次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要时检索文献. (3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊. (4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情. 2.对危重患者 (1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程. (2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案. 第 2 页共 2 页

医疗质量与安全管理委员会工作职责和制度

医疗质量与安全管理委员会工作职责和制度 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

x x x x x医院医疗质量与安全管理委员会 一、组织结构： 主任委员：xx 副主任委员：xx 委员： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 秘书：xx 二、医疗质量与安全管理委员会制度： 1、在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2、负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 3、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。 4、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 5、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更

为科学的医疗质量评价方法。 6、医疗质量管理委员会根据实际情况每半年开一次会议。 7、定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。 三、医疗质量与安全管理委员会工作制度 1、在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。 2、督促检查计划的执行与落实。 3、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。 4、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。 5、医疗质量与安全管理委员会每半年开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。并根据实际情况召开不定期会议。 6、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 7、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 9、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 10、对各种医师和技术管理的授权。 11、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

医疗安全管理制度_规章制度.doc

医疗安全管理制度_规章制度 一、科室医疗安全责任制 1、科主任在院长领导下，全面负责本科室的医疗安全管理工作。 2、负责研究、确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技术的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。 3、负责组织、发动本科全体人员，千方百计采取有效措施，努力实现本科室医疗安全目标。

4、负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意识教育、安全措施教育、安全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。 5、负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。 6、科主任可根据本科情况和特点制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制，并进行医疗安全责任考核。

7、根据全院医疗安全奖惩制度，实施本科室医疗安全奖惩工作。 8、根据全院的医疗不安全事件处理程序规定，负责处理本科室发生的事故、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件。 二、卫生技术人员医疗安全逐级负责制 1、初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗安全。

2、凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题以及存在医疗安全隐患的技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。 3、中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关，及时处理下级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施；另一方面，必须对自己的医疗安全负责，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，努力提高临床科学思维水平。在本岗位和本职业务范围内，保证医疗安全。当遇到对医疗安全无确实把握的情况时，应及时向上级卫生技术人员提出，或申请集体讨论、会诊，以确保医疗安全。 4、高级卫生技术人员（包括正高和副高）是保证医疗安全

医疗质量安全管理18项核心制度(2018)

解读医疗核心制度 现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 执行医疗核心制度的现实意义： 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个电话报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了