三级医院等级评审完整打分表

等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）

1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。【Ａ】符合“Ｂ”，并

无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。6．1．4．1【Ｃ】

1．根据规定按时进行医疗机构年度校验。

2．发布的医疗信息真实可靠。

3．发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2．根据医疗实际情况及时更新服务信息。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发

现虚假医疗信息和医疗广告。

6．1．5．1【Ｃ】

1．制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。

3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。

2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

6．2．1．1【Ｃ】

1．实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2．院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。

3．院领导深入科室，开展行政查房。

4．院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。

6．2．1．2【Ｃ】

1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

业地点在本院或符

合卫生行政部门相

关规定（如多点执

业、对口支援

等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师

（含护理、医技）指导下执业。（★）二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

6．2．1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任

6．1．5 有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉

制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

6．1．4 按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和

规定报批与公示，

由职工监督。

（★）

实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。

1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%2．相关重大事项应事前充分论证。

【Ａ】符合“Ｂ”，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。6．2．2．1【Ｃ】

有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。

6．2．2．2【Ｃ】

1．有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2．有各部门工作制度和流程。

3．能依据组织架构和职能调整，及时更新。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2．有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。【Ａ】符合“Ｂ”，并

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%，并自觉落实执行，成效良好。

6．2．2．3【Ｃ】

1．实行目标管理责任制，有考核办法。

2．有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。

3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对目标责任的落实情况有定期督导检查。

2．落实目标考核奖惩措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。

6．2．3．1【Ｃ】

1．定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。

2．有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究

重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开 1-2 次，并3．每次会议有明确议题和明确牵头部门。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。

2．效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．沟通效果良好，促进团队协作。

2．执行会议决议有成效。

6．2．4．1【Ｃ】

1．医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。

2．相关管理人员接受培训人数≥80%，培训时数每人每年≥12个学时。

重大项目投资、大

额资金使用等事项

（三重一大）须经

集体讨论，集体决

策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）

依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划

分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。

6．2．2 医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行

医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。6．2．3 各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。

部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制

度，定期召开会议并有记录。

加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。

6．2．4 管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能

医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握

管理技能。

握现行的有关法律法规和部门规章，

规划经相关部门批准。

2．按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建

项目及大型维修项目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。

2．各建设项目档案完整。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有

关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。6．3．3．2【Ｃ】

1．医院建筑符合国家建设标准和消防规范。

2．医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。

6．4．1．1【Ｃ】

1．设置专职人力资源管理部门，职责明确。

2．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新

3．人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。

2．建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管

理需要。

6．4．1．2【Ｃ】

1．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要2．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

3．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

4．有人力资源配置调整方案与调整程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。

2．人才梯队合理，满足医院持续发展需要。

3．人力资源配置与岗位设置方案得到落实。

4．按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时

合理调整配置。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符

合相关标准要求。

6．4．1．3【Ｃ】

各级各类卫生技术人员配比合理。

（1）卫技人员与开放床位之比不低于 1.15∶1。

（2）卫技人员占全院总人数≥70%。

（3）护理人员占卫技人员总人数≥50%。（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.4∶1

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

医院总体发展建设

规划经相关部门批准。

医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。

四、人力资源管理

6．4．1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资

设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。

卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。

病房护士：实际开放床位≥0．6∶1。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。

6．4．1．4【Ｃ】

．在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。

2．主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室≥70%。

3．试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有专业技术人员任职资格审核程序。

2．有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印

件）【Ａ】符合“Ｂ”，并

有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、

超范围执业。

6．4．1．5【Ｃ】

1．有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。

2．有紧急替代人员的有效联络方式。

3．相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。

6．4．2．1【Ｃ】

1．职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2．卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能

3．卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、

工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。

2．有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。

3．科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪

与成效评价，作为个人考核、聘用依据。

6．4．2．2【Ｃ】

1．有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。2．有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制

度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。

3．对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良

事件的处理与后果承担责任。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病

人书面知情同意。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的

监管记录，有工作质量追踪与成效评价。

专业技术人员具备相应岗位的任职资格。

医院规模任务的需

要。

6．4．2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业

卫生专业技术人员资质的认定与聘用。有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。

外来短期工作人员的技术资质管理。

6．4．3．1【Ｃ】

1．有新员工岗前培训制度。

2．有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

3．有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。

2．有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

3．有完整的岗前培训资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前

培训工作。

6．4．3．2【Ｃ】

1．有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。

2．有住院医师规范化培训管理机构和管理人员，负责该项工作3．本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有住院医师规范化培训基地，能够接收外院和社会住院医师规范

化培训任务。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有住院医师规范化培训监管和评价，不断提高培训质量。

6．4．3．3【Ｃ】

1．根据卫生部、教育部《继续医学教育规定（试行）》要求，制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教

2．有继续医学教育组织机构，有职能部门负责具体组织实施。3．有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施。

4．有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果

与科室、个人考核挂钩。

5．有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续

医学教育的统计、评价、考核等资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。

2．3年承担省级继续医学教育项目6个或承担国家级继续医学教

育项目3个。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

2．近3年承担省级继续医学教育项目≥9个或国家级继续医学

教育项目≥6个。

6．4．4．1【Ｃ】

1．有临床重点专科建设发展规划。

2．有学科带头人选拔与激励机制。

3．有人才培养计划和人才梯队。4．有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有国家级临床重点专科或省（市）级临床重点专科≥3个。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

国家级临床重点专科≥3个。

6．4．4．2【Ｃ】

1．重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省、本地区先进之列。

6．4．3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建

实行卫生专业技术人员岗前培训制度。

实施卫生专业技术人员继续教育制度。

实施住院医师规范化培训。

重点专科带头人专业技术水平领先。6．4．4 加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

加强重点专科的学科建设和人才培养。

2．重点专科的学科带头人具备举办国家级或本省、本地区继续

教育项目的能力（近三年案例）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员（常

委以上）。

2．重点专科学科带头人的学术成果中临床类≥50%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员

（常委以上）。2．重点专科技术能力辐射以及学术成果转化成效显著。

6．4．5．1【Ｃ】

1．有职业安全防护应急预案。

2．有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。

3．有职业安全防护的教育培训。

4．有职业安全监测制度。

5．有职能部门负责职业安全管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有员工的个人健康档案。

2．有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评

价，制定改进措施并得到落实。

6．5．1．1【Ｃ】

1．有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议2．依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少 1 次，有记录。

2．建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满

意。6．5．1．2【Ｃ】

1．有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。

2．信息化建设规划与医院中长期规划一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

年度目标明确，量化可行，有追踪机制。

6．5．1．3【Ｃ】

．多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。

2．医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制

度。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有效执行，效果良好。

业技术水平领先。

五、信息与图书管理

6．5．1 建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机

建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。

6．4．5 贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护

贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。有保障信息系统建设、管理的规章制度。

制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。

6．5．2 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信

6．5．2．1

【Ｃ】有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有决策支持系统（ＤＳＳ）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，

及时自动生成各项相关的统计报表。

6．5．2．2【Ｃ】

1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。

2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质

量和工作效率。

3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系

统、实验室系统、药物咨询等系统。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。

2．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案

》有关要求，

符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

6．5．3．1【Ｃ】

1．医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。

2．具备院内各部门、各科室的信息共享。

3．具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换

。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

持续改进信息共享与交互质量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临

床数据共享）。

6．5．4．1【Ｃ】

1．实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。2．有信息系统安全措施和应急处理预案。

3．信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、

权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障

网络信息安全和保护病人隐私。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进

安全保障系统。

2．有信息安全应急演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

信息系统安全保护等级不低于第二级。

6．5．4．2【Ｃ】

临床信息系统应用满足医疗工作需求。

管理信息系统应用

满足医院管理需求

。6．5．4 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障

加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。

6．5．3 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及

根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

1．有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

2．有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。3．有信息系统软件更新、增补记录。

4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记

录，及时处置安全隐患。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织

演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是

医疗工作在系统恢复之前不受影响。

2．有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信

息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。

6．5．5．1【Ｃ】

根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息建设年度预算执行良好

【Ａ】符合“Ｂ”，并

加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。

6．5．5．2【Ｃ】

1．专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。2．岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。

3．有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术

档案。

6．5．6．1【Ｃ】

1．有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。2．藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于3000册/百名卫技人员。

3．提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求

6．6．1．1【Ｃ】

1．根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。

2．实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。

3．有内部监督制度和经济责任制。4．有月度、季度、年度财务报告。

6．5．5 有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，

信息化建设有经费保障。加强信息系统运行维护。

6．5．6 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种

图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。

信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。

六、财务与价格管理

6．6．1 执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院

执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。

5．年度财务报告按规定经过注册会计师审计。

6．相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制

度有培训的记录。

2．财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专

项检查相结合，并接受上级有关部门监督。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．无违法违规案件，无“小金库”。

2．有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。

6．6．1．2【Ｃ】

1．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。

2．各级各类人员有明确的岗位职责。

3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事

会计工作 5 年以上经历。

2．有人员业务培训计划和执行记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

6．6．2．1【Ｃ】

1．有经济活动决策机制和程序。

2．有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。

2．重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报

告。6．6．2．2【Ｃ】

．医院实行总会计师制，根据《医院财务制度》规定明确总会计师的职责和权利。

2．总会计师知晓本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．总会计师承担相应的财务活动领导和管理责任。

2．医院对总会计师履职有保障机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有持续改进。

6．6．3．1【Ｃ】

1．有成本管理相关制度。

2．加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。

3．有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、

病种成本核算、床日和诊次成本核算。

2．按时完成成本核算月报表，有季度、半年和年度成本分析报

告。【Ａ】符合“Ｂ”，并

财务管理人员配置合理，岗位职责明确。

健全，财务管理体

制和机构设置合理

。

医院实行总会计师制。6．6．2 有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责

有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

6．6．3 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强

实现成本核算，降低运行成本。

根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用

支出，提高医院成本效益。

6．6．3．2【Ｃ】

1．有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。

2．严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准，并进行专项监督管理。

3．有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，保障国有资产保

值增值。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流

动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。

6．6．4．1【Ｃ】

1．有价格管理部门，制订和落实相应制度。

2．有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正确掌握医药价格政策。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并合理配置价格管理人员，满足工作需要。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有价格管理人员考核相关制度和记录。

6．6．4．2【Ｃ】

1．全面落实价格公示制度，提高收费透明度。

2．有明确的价格管理工作流程。

3．有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。

4．有医药收费复核制度与监管措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续

改进和优化价格管理工作质量与流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入

科室考核。

6．6．4．3【Ｃ】

1．根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息．有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。提

供价格咨询服务。3．有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置

工作，处理及时。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到

位，及时纠正不规范收费行为。

2．有价格投诉分析报告，提出整改意见。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。

6．6．5．1【Ｃ】

1．按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。

2．所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。

控制医院债务规模，加强资产管

理，提高国有资产使用效益。

健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。

6．6．4 全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保

按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。

6．6．5 执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政

按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和

审批程序。

积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。

3．对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

无相关违规违纪违法事件。

6．6．6．1【Ｃ】

1．有医院内部审计制度。

2．有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责3．有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对

政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医院年度财务报告按规定经注册会计师审计有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．医院对审计报告相关意见和建议有整改的措施及成效追踪。

2．向职工代表大会报告审计工作情况。

6．6．7．1【Ｃ】

1．建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

2．医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

按规范程序进行预算编制、审批和调整。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。

6．6．7．2【Ｃ】

1．医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。

2．定期进行预算执行结果的分析和考核。3．按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。

4．根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作

为内部业务综合考核内容，定期进行考核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理

2．将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。

6．6．8．1【Ｃ】

1．有绩效工资管理制度。

2．明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

3．相关人员知晓医院分配方案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等

2．有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通过。

详细的药品及高值

耗材采购制度和流

程，有严格管理和审批程序。

6．6．7 按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合

按照预算管理制度，编制医院年度预算。

6．6．6 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计

建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计

划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

6．6．8 内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人

医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

严格执行预算，加强预决算管理和监督。

七、医德医风管理

6．7．1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关

6．7．1．1

【Ｃ】1．有医德医风管理组织体系，有主管部门负责管理与考评。2．有主管部门与其他职能部门的协调机制。3．有医德医风考评方案和量化标准。4．定期对医务人员进行考评。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有完整规范的医德考评档案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

6．7．1．2【Ｃ】

1．各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风的要求。

2．有岗位职责与行为规范的教育培训。

3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有各级各类人员履职督查和考核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据监督检查结果，提出改进措施并落实。

6．7．1．3【Ｃ】

1．严格执行首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

2．医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据监督检查结果，提出改进措施并落实。

6．7．2．1【Ｃ】

1．有医德医风建设、考评和奖惩等制度。

2．医德考评结果在本院内公示，征求意见。

3．医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表

彰、奖励措施并落实。

6．7．3．1【Ｃ】

1．有廉洁自律的工作规范和相关制度。

2．对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示3．有廉洁自律工作的自查和督查。

4．有主管部门负责监管。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有重点岗位、重点人员轮岗机制。2．对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

监督管理有成效，无违法违规违纪案例。

6．7．4．1【Ｃ】

将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

医院有负责医德医

风管理的组织体

系，有明确的职能

主管部门负责医德

医风管理与考核。6．7．2 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。

文明行医，严禁推诿、拒诊患者。6．7．4 医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断

6．7．3 有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益

有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

开展医院文化建设1．开展医院文化调研活动。

2．有医院文化建设方案或计划。

3．医院文化建设纳入医院建设发展规划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院文化建设有成效，促进医院发展。

6．7．4．2【Ｃ】1．文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。

2．有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。2．医院文化建设相关活动获得省级表彰。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．医院在该地区社会评价高。

2．医院文化建设相关活动获得国家级表彰。

6．8．1．1【Ｃ】

1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者、员工对服务工作满意度高。

6．8．2．1【Ｃ】

1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现

故障时的联系维修方式和方法。

5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与

班组。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。

3．节能降耗工作有成效。

6．8．2．2【Ｃ】

1．物流系统完善，有专职部门负责。

2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应

、使用等相关制度与流程，记录完整。3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

八、后勤保障管理

6．8．1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

6．8．2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）

1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

2．有物资下送科室相关制度并严格执行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

6．8．3．1【Ｃ】

1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。

2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。

4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品

安全，满足供应，开展监管评价。

2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进

。6．8．3．2【Ｃ】

1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。

2．有食品留样相关制度。

3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。

2．有监管评价及相关记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据监管情况改进食品卫生管理。

6．8．3．3【Ｃ】

1．有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。

2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进措施得到落实。

6．8．4．1【Ｃ】

1．有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2．污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3．有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识

培训合格。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据监管情况的改进措施并得到落实。

6．8．4．2【Ｃ】

1．有安全防护规定。

2．工作人员经过相关培训合格。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有安全防护的监管和完整的监管资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

系统，物资供应满

足医院需要。

食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。

6．8．3 为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮

有专职部门或专人负责医院膳食服

务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

6．8．4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记

建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

有突发食品安全事件应急预案。

工作人员的安全防护符合规定。

有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。

6．8．4．3【Ｃ】

1．医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。

2．污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始

3．医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评

价。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门依据相关标准和规范进行监管。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2．无环保安全事故。

6．8．5．1【Ｃ】

1．安全保卫组织健全。

2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。

3．保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。

4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

6．8．5．2【Ｃ】

1．有安全保卫应急预案。

2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

定期（至少每年一次）组织演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

6．8．6．1【Ｃ】

1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控

设施，有完善的防盗监控系统。4．视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5．视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统

技术要求”。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。

2．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1

小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。

有完整的监管记录和维护记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

监控设备设施完好率 100%，监控安全有效。

6．8．6．2【Ｃ】

1．有视频监控资源使用有制度与程序。

2．有明确的隐私保护规定。3．进行24小时图像记录，保存时间≥30天。

4．系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差

≤30秒。

医疗废物处置和污水处理符合规定。护符合规定。

有应急预案，定期组织演练。

6．8．5 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。

安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。

合理使用视频监控资源。

6．8．6 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室

安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。

2．保护隐私的具体措施能到位。

3．有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息

2．有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实

。6．8．7．1【Ｃ】

1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一

次）进行全院职工的消防安全教育。

4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，

开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区

域隔离符合规范要求。

6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录

。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓

报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和

逃生，按照预案疏散病人。

3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急

分工。【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

6．8．7．2【Ｃ】

1．有管理制度和管理人员岗位职责。

2．有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记3．有维护、维修、验收记录。

4．年检合格，并公示年检标签。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2．主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记

录。【Ａ】符合“Ｂ”，并

特种设备完好率 100%。

6．8．7．3【Ｃ】

1．有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。

2．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相

应资质。

3．有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。

4．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处

置程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射

源等危险品和危险设施。

2．定期进行巡查，专人负责，有相关记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。

6．8．8．1【Ｃ】

资源。

加强特种设备管理。

6．8．7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器

消防安全管理。（★）

6．8．8 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

加强危险品管理。

1．遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2．操作人员均掌握技术操作规程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期参加或举办相关教育培训活动。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。

6．8．9．1【Ｃ】

1．有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。

2．医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表

彰或称号。

6．8．10．1【Ｃ】

1．有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2．所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和

义务，以及服务的内容和标准。

3．有外包业务的项目评估和审核制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有外包业务的监督考核机制。

2．有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

3．能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外

包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有年度外包业务管理的质量安全评估报告。

2．有年度外包业务管理的内部审计报告。

3．有改进外包业务质量的机制与案例。

6．9．1．1【Ｃ】

1．根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医

学装备委员会。

2．根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准

要求，履行医学装备管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、

履行相关制度和岗位职责职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监管和考核机制，有监管和考核记录。

6．9．2．1【Ｃ】

遵守国家法律、法

规要求，相关岗位

操作人员应具有上

岗证、操作证，且

操作人员应掌握技

术操作规程。九、医学装备管理

6．8．10 对外包服务质量与安全实施监督管理。

制订外包业务管理制度。6．8．9 医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿

环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。

6．9．2 有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、

6．9．1 医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准

建立医学装备管理部门。

1．根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍，专（兼）职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。

2．大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗

位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。

3．有适宜的装备维修场地。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作

。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。

6．9．2．2【Ｃ】

1．有医学装备管理制度、人员岗位职责。

2．有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、

应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。

2．有考核的相关资料。

6．9．3．1【Ｃ】

1．有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、

技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。

2．有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及

以上的医学装备有可行性论证。

3．购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的

医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2．有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万

元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、

账目明晰、账物相符、完整准确。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料

。6．9．3．2【Ｃ】

1．有医学装备使用评价相关制度。

2．有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．分析评价报告涉及的问题得到改进。

2．分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。

6．9．4．1【Ｃ】

1．有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与2．有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。

3．有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。6．9．3 按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管

制定常规与大型医学装备配置方案。制定相关工作制度、职责和工作流程。

6．9．4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用

加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器

械临床使用安全事

件监测与报告制度

有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。