手术切口目标性监测调查表

手术名称: _______________ 手术日期: ___________

手术类型：急症/择期 手术

手术切口愈合等级：甲 乙 丙 手术切口目标性监测调查表

一、 一般情况

科室 ______ 床号: ______ 姓名 ________ 性别：男 女 年龄—（岁月天） 住院号 _________ 入院日期: __________ 诊断 __________________

二、 术前情况：术前外周 WB （计数 ________ 术前体温: ________ 术前血糖 ________ 三、 手术情况

切口类型：1清洁切口 U 清洁污染切口 川污染切口 W 感染切口 手术医生： ____________ 手术医生职称： 副高 中级 初级

麻醉方式：全麻/非全麻 植入物：有/无 术中引流：有/无 内镜：是/否 （镜名称：

）

危险因素评分（ASA 评分）： 术中失血： ml.

1分2

输血： 分3 分 ml. 4分5分 四、 抗困药物使用情况

1、

手术前使用抗菌药物：是/ 否

手术前抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上

抗菌药物名称：

剂量：

途径 用药次数口 天

手术前用药时机：麻醉开始时 术前0.5-2小时 术前2-24小时＞24小时

2、 手术中使用抗菌药物：是/ 否

抗菌药物名称：

剂量： 途径

用药次数口

3、 手术后使用抗菌药物：是/

否

手术后抗菌药物使用情况：

一联 二联

三联及以上

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数口 天

抗菌药物名称： 剂量： 途径

用药次数口 天

抗菌药物名称：

剂量：

途径

用药次数□

五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否 感染日期: ___________________ 感染部位：表浅切口 深部切口 器官腔隙

切口愈合情况：甲 乙丙 出院后随访感染情况：有/无 感染部位： 表浅切口 深部切口 器官腔隙

发生感染时间：

术后 ______ 天

调查者: 素材和资料部分来自网

调查日期：年月日

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