综掘机伤人安全事故分析
综掘机伤人事故统计分析
一、综掘机伤人事故案例
（一）施工人员综掘机上掉落摔伤事故
5月25号中班， 1503皮带机头通道迎头准备前移皮带机尾时，司机王某将综掘机退后时，由于风筒与综掘机的间隙小，综掘机旋转台左侧护栏将风筒出风口刮住，停机后副司机张某站在综掘机旋转台上处理被护栏刮住的风筒，不慎从综掘机工作平台与旋转台之间滑落摔伤腿部。
（二）综掘机挤伤施工人员事故
1.淮北矿业集团杨柳矿“
2.18”综掘机伤人事故。
2月18日早班，防突区安排钻工郑辉、杨子军到10416机巷迎头做施工地质探查孔的准备工作；综掘一区一队安排延机巷皮带、移链板机。10时35分，郑辉到外面拿水包头，杨子军在迎头等待。此时因安装需要，综掘一区一队班长兼综掘机司机朱礼业，准备将综掘机开向迎头，同时拖动链板机。朱发信号后，即开动综掘机向迎头前行11米，发现链板机偏斜，即调整综掘机铲扳、以对正链板机，忽听到综掘机前有人喊叫，下车发现综掘机铲板将距迎头6.8米左帮处休息等待的杨子军挤伤，伤及小腿和胸部。因伤势严重，经抢救无效死亡。
2.潞安集团常村煤矿2001.6.2综掘机伤人事故。
2001年6月2日早班，常村煤矿综掘一(2)队在S2-3皮带顺曹作业。9：40左右，机电副班长李某与另外几名职工
拖完电缆后在距工作面30米处休息。大约10：30，综掘机割完第三架棚的右侧煤壁，退出机组约4.5米，在这期间，拖完电缆后的李某一人来到工作面，离开休息处时未向任何人打招呼。此时，退出的机组在调转方向割左侧煤壁时，机组尾部的电机挡板将正在弯腰整理电缆(现场分析)的李某头部挤压，造成颅脑损伤而死亡。
（三）不正规操作伤人事故
1.霍州煤电李雅庄煤矿“11.7”综掘机伤人事故
2011年11月7日8点班，李雅庄煤矿开三队在六采区左回风巷工作面施工过程中，因误操作导致综掘机拉伤职工宋万俊，经抢救无效死亡。直接原因在检修综掘机的过程中，职工陈龙芳在擦拭压力表上的煤尘时误拨动截割头电机启动按钮，截割头转动随即绞住打眼机的风水软管，连同正在打眼锚杆眼的宋万俊一起拉到下台阶综掘机截割头处，造成职工宋万俊受伤死亡。
2.综掘机星轮伤人事故分析
2014年1月27日22:10分，某矿综掘机在试运转时，接连出现两次星轮油管破裂。第一次更换时，从铲板底部更换，太矮比较费劲，第二次更换时，厂家技术人员嫌从底部更换太费劲，现场指挥用综掘机炮头将星轮吊起来更换，在更换完将星轮放下时，星轮突然缓慢转动，站在铲板上更换油管人员马刚未及时把脚拿开，致使星轮挤伤马刚左脚。
3.综掘机截割头伤人事故
2009年10月24日零点班，某矿综掘队在12011工作面
进行掘进作业。5点10分，组长孙某和杨某支护完第四排顶板锚杆后，由王某和侯某开始支护右帮帮部锚杆，孙某在未安排迎头施工人员撤离的情况下，私自开动综掘机出煤。5点30分，综掘机出煤过程中截割头绞住拖在地上的风锚头管线并缠绕，王某被风锚头管线绊倒并将左腿拖到综掘机截割头下，导致左脚骨折。
二、综掘机伤人事故发生的主要原因分析及防范措施
（一）综掘机上坠落摔伤事故
1.原因分析
（1）个人自主保安意识不强，在工作期间麻痹大意，现场站位不安全，相关人员安全监护不到位。
（2）综掘机机身倾斜，人员在综掘机上站立不稳，而滑倒坠落。
（3）综掘机上护栏等防护设施不全。
（4）综掘机机身上物料乱，旋转平台上部铺设的皮带沾有油脂。
2.防范措施
（1）加强安全培训，提高职工的自主保安意识，在综掘机上工作期间，精力集中，杜绝麻痹大意现象。
（2）综掘机停用期间，综掘机要放平。
（3）保持综掘机上的文明卫生，杜绝浮煤等杂物的堆积，对于综掘机机体上的油脂要经常冲洗。
（4）综掘机要加全护栏等防护设施，并按要求进行检修维护，确保固定可靠。
（二）综掘机停用或检修期间造成的伤人事故
1.砸伤施工人员事故
（1）原因分析
在综掘机检修期间发生的事故主要有：综掘机盖板等配件挤手砸脚；漏电伤人；起吊重物坠落伤人；截割头液压锁失灵，导致截割头突然下落伤人；后支承液压缸突然下落伤人；综掘机突然启动伤人，造成此类事故的主要原因有：
①配件上有油脂存在或检修人员手脚有油脂，导致在操作期间发生打滑以及施工人员注意力不集中造成失误，出现挤手或砸脚事故。
②电缆、电动机等电器漏电，以及供电线路检漏保护失灵，致使人员触及而触电。
③截割头停机时未落地，液压锁失灵或人员在操作台上搬动操作手柄，致使截割头突然下降，而砸伤截割头下及周围的人员。
④后支承升起后，没有在履带下打木垛支撑，人员在操作台上搬动操作手柄，致使撑起的机体突然下降，而砸伤综掘机下及周围的人员。
⑤停机后截割头未盖护罩，停机后未停电闭锁，人员误操作，人员站在或贴近截割头等原因。
（2）防范措施
①加强安全培训，提高职工的自主保安意识，在综掘机上工作期间，精力集中，杜绝麻痹大意现象。
②对于综掘机机体上的油脂要经常冲洗，操作人员的
手上、脚上也要杜绝油脂的存在，消除打滑的客观条件。另外，操作人员在工作时要戴好手套等劳动保护用品。
③对综掘机电气设备经常检查，发现漏电现象要及时处理。尤其是供电线路上的漏电保护装置跳闸时，要查明原因，杜绝强行送电现象。
④停机时截割头必须落地，特殊情况不落地时，要设置警戒，严禁人员贴近截割头。液压锁失灵时，要及时更换失灵的液压锁；严禁人员在没有采取任何安全措施的前提下，在截割头下方作业；综掘机停用期间，严禁无关人员操作液压操作台上的手柄；人员确需在截割头下作业时，要设专人看管操作台，并采取可靠的防止截割头下落的安全措施。
⑤在综掘机下方作业时，升起后支撑后，要在两侧履带上或机体下方打上木垛支撑，后支撑液压缸升起后，设专人看管操作台，严禁无关人员随便动操作台上的手柄，在没有采取任何安全措施的情况下，严禁人员进入综掘机下工作。
⑥停机时必须停电闭锁，挂停电牌。
⑦综掘机停用时截割头上必须加盖护罩。
（三）综掘机运转期间造成的伤人事故
1.综掘机挤人事故
（1）原因分析
综掘机的前方及两侧有人，而司机及两侧的人员精力不集中，麻痹大意。
（2）防范措施
①综掘机工作期间，设置警戒，综掘机前方、两侧及机后区域范围内严禁有人，否则严禁开机。
②综掘机在工作期间，司机和负责照明人员要精力集中，随时注意综掘机前方及两侧的变化，发现有人员工作或停留时，立即停止综掘机。
2.砸伤人事故
（1）原因分析
①综掘机运行中，大块煤从皮带上掉落砸伤人员。
②二运皮带小跑车从跑道上脱落砸伤人员。
（2）防范措施
①综掘机工作期间，人员严禁在周围工作或停留。
②设专人看管二运皮带小跑车，严防掉道现象的发生。
③在转载点小跑车处，设立能紧急停止综掘机运转的“急停”开关，当发现险情时，看管小跑车的人员立即拉下“急停”开关，停止综掘机的运转。
④截割时，尽量少出或不出大块煤（或矸石）。
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安全事故案例分析试题精选 ***特大火灾事故案例分析**** 某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公事，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0．8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。 起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。 一、单项选择题
1．"回"形标志表示（）。 A．加强绝缘 B．双重绝缘 C．工作绝缘 D．基本绝缘 2．案例中的工艺制品厂配电系统应采用（）。A．TT系统 B．IT系统 C．TN系统 D．上述三种系统都可以 二、多项选择题 3．导线的安全载流量决定于（）。 A．导线截面 B．导线材料 C．导线长度 D．绝缘材料 4．泡沫灭火器适用于扑救（）。 A．A类火灾 B．B类火灾 C．带电火灾 D．C类火灾 三、简答题
机械伤害事故案例
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。(案例 二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有 及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是
设备事故分析报告书格式
一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。
3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析 1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。 七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。
附：参与事故（故障）分析人员一览表
生产制造企业安全事故案例分析(1)
安全事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。
(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了
设备事故分析报告书格式[1]
天瑞集团水泥有限公司 设备事故分析报告书格式 标题：事故分析报告 一、基本情况 设备基本情况（生产厂家/建设单位，规格型号等）、设备投产日期、设备使用情况、当时环境情况、有无验收手续、设备管理者情况 二、事故发生的时间、地点、经过及应急措施描述 写明事故发生的准确时间、地点，附事故现场照片 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故经过，事故处理步骤，事故上报及应急、抢修情况。 三、事故损失计算 1、直接经济损失：事故造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故造成生产线停产的减产损失。 四、事故原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油等。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修；
（4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）管理者责任； （8）自然灾害； （9）人为破坏性事故； （10）其它原因。 五、事故定性分析 1、是否是责任事故。 2、一般事故、重大事故、特大事故。 六、事故责任人的处理意见 按设备事故管理规定对事故相关责任人进行行政处分及经济处罚。坚持“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、事故责任人未受到处理不放过、事故责任人及周围群众未受到教育不放过、事故指定的切实可行的措施未落实不放过）。 七、防范措施 1、提出防止类似事故发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故发生采取的管理措施。 3、落实企业安全生产主体责任 4、加强操作人员管理及资源管理 5、提高管理人员应急处理能力 6、加大对企业安全生产行政监管力度 7、健全制度标准、提高管理效能严格依照“四个凡事”执行（凡事有章可循、凡事有据可查、凡事有人负责、凡事有人监督）。 事故单位签章
企业安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
设备故障统计分析报告
2013年7月份设备故障统计分析报告 一、故障概况 本月设备整体运行情况良好，根据DCC故障记录本月故障总数7件，其中机械故障3件，电气故障4件，设备完好率=（设备总台数*月工作天数-∑故障台数*故障天数）/（设备总台数*月工作天数）=99.73%，较上月98.81%有小幅提升。故障主要集中在7类试验设备、9类其他设备。 二、故障统计 表1 各类设备故障统计 三、故障分析 （一）故障趋势图
试验设备故障数一直处于高位运行状态，原因有三：一、部分试验设备使用频率较高，使用年限已久，到了故障高发期，主要表现为踏面制动单元试验台、制动器试验台等。二、前期试验台工作环境普遍不好，导致试验台性能不稳定；近期因试验间改造，频繁搬动试验台也是其故障高发的原因之一。三、国产试验设备普遍存在柜内原件布局及导线敷设不合理、定制件多且质量差，软硬件故障均较高。 针对原因一，设备室正逐步建立预防修性维修模式，加强对重点设备和高故障率设备的修程建立；原因二会随着试验间的改造完成，得到彻底解决；对于原因三，从6月下旬起,设备室对国产试验台进行了电气改造，目前已完成了电磁阀试验台改造工作，正在进行受电弓试验台和司控器试验台，后续将陆续开展高速断路器、电器综合试验台等6台设备改造工作。 （二）各类设备故障比例 图二2013年7月各类设备故障比例 进入13年以来，B、C类设备故障数明显增加，故障已由重点设备向边缘设备蔓延。设备室的工作重点将向“完善A类设备管理，强化B、C类设备修程建立”上发展。（三）七月份设备故障分析 1.烘干机 本月烘干机共报2次故障，均因加热管老化绝缘不良造成空开过流跳闸，目前已将该故障加热管隔离，后期换新。 2、空气弹簧试验台
机械伤害事故调查报告
机械伤害事故调查报告 篇一：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：2012年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑
过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失：
八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因： 1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2）、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施： 1）、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规
生产制造企业安全事故案例分析
编号：SM-ZD-54525 生产制造企业安全事故案 例分析 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
生产制造企业安全事故案例分析 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家)
化工安全事故案例汇总
化 工 典 型 安 全 事 故 案 例 汇总
目录 目录 (1) 第一章火灾事故案例 (4) 一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (5) 三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (6) 四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 (7) 五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (9) 六制度不全操作不当引发爆燃事故?2005.9.28?燃爆事故 (11) 七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 (12) 八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (13) 九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (15) 十一起氧气管道燃爆事故 (16) 十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (19) 十二中石油兰州石化爆炸事故 (20) 第二章爆炸事故案例 (22) 一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (22) 二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (23) 三山东德齐龙化工集团有限公司?7.11?爆炸事故 (25) 四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (27) 五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (28) 六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (32) 九山东博丰大地工贸有限公司?7.27?爆炸事故 (33) 十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (34) 十一南京化工厂爆炸事故 (34) 十二大连输油管道爆炸事故 (36) 第三章中毒事故案例 (38)
一河南濮阳中原大化集团有限责任公司?2.23?较大中毒窒息事故 (38) 二莘县化肥有限责任公司?7.8?液氨泄漏事故 (39) 三淄博市周村区?5.21?危化品槽罐车中毒死亡事故 (43) 四山东阿斯德化工有限公司?8.6?一氧化碳中毒事故 (44) 五山东滨化集团化工公司?4.15?氮气窒息事故 (45) 六山东晋煤同辉化工有限公司?4.21?事故 (46) 七苯中毒事故案例 (48) 八制度不执行,入罐作业酿事故 (49) 九某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 (50) 十二氧化硫中毒事故案例 (52) 第四章国外化工安全事故案例 (55) 一美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故 (55) 二美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故 (57) 三美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故 (61) 四日本甲醇精馏塔爆炸事故 (65) 五美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故 (66) 六韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 (68) 七日本一合成氨装置爆炸事故 (69) 八印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 (70) 九墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故 (70) 十西班牙液化丙烯罐车爆炸事故 (73) 十一美国联合碳化物公司氮气窒息事故 (76) 十二印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故 (79) 十三日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故 (83) 十四塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故 (84)
化工企业人的不安全行为造成的事故案例
山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析 山东三和维信生物科技有限公司安全部 二○一四年十一月
案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)
1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。 仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。 法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。 点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。 仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。 我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害； 另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。
设备事故调查报告范文两篇汇总
设备事故调查报告范文两篇 设备事故调查报告范文1: 1、事故经过: 事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。 2007年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV 和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。 12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。
当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。 12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。 14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。 14时25分，6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循 环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。
(完整版)药品质量安全事故案例分析
药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，
机械伤害事故案例分析公开课教案
机械伤害事故案例分析 公开课教案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
青年教师汇报课教案 课程事故预防与调查处理 （专业课） 课题机械伤害事故案例分析 班级12级高职安全技术管理授课地点教一106多媒体教室课时 1 课程类型多媒体教学 教学理念 坚持以就业为导向，以能力为本位，以培养学生的全面素质为基础，以提高学生的综合职业能力为核心的职教特色。本课程打破以学科为中心的内容结构体系，以实际工作过程为导向，本节课以典型的机械伤害事故为案例，采用创设学习情境教学法，将学科知识按“学习情境”进行整合，体现以人为本的教学特色，注重学生实践能力的培养。 将教材内容与信息化技术结合，采用FLASH软件、漫画图片让获取学生对机加工过程中事故发生的感性认识，以真实的机械伤害事故案例隐患图片进行机械危害初步认识，以典型的机械伤害事故案例进行分析，归纳总结出常见机械伤害事故的原因，并提出机械伤害事故防范措施。 学情分析班级基本情况： 班级共27人，其中女生8人；男生19人；14位独生子女；6位同学家庭从事机加工行业方面工作。 学习起点： 学生已经学习生产安全事故报告与调查的相关知识，对事故调查、分析的步骤、方法和常用技术手段已经有了基本的认识，学生学习过物体打击、车辆伤害事故案例分析的相关内容，这都为本次课的学习奠定了理论基础。 学生缺乏现场经验；学习中理论和实际相脱节。 由于工作岗位需要和实际操作的吸引力，学生有浓厚学习兴趣。 男生动手能力略强于女生；女生的理论知识略优于男生。 学习状态： 学生对枯燥理论学习不感兴趣，所以采用多媒体教学方式授课。 学生抽象思维能力薄弱，所以采用FLASH软件让获取学生对机加工过程中事故发生的感性认识。 学生缺乏学习兴趣，所以以真实的机械伤害事故案例隐患图片，创设情境，来引起学生的关注，认识到本节课的重要性。
事故分析报告格式
事故分析报告格式 事故分析报告格式 事故分析报告格式 一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。
预览： 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析
1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。 七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。 事故分析报告（一） 江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。 二、事故分析 江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。
安全事故案例及原因分析报告
安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。
安全生产事故案例分析总结
安全生产事故案例分析考点笔记 一、危险源的题型（4种考法）： 1.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险因素（20类）； 2.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出事故类型（20类）； 3.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险有害因素（27类，20+7）； 4.职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、气压气流、辐射（单考职业病需要加上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T13861-2009 1、人的因素——行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、物的因素——物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、明火、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、环境因素：室内作业场所环境不良；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-1986 事故类型（危险因素）:20类 1个打击:物体打击; 4个伤害:车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、安全措施 （一）安全技术对策 1、机械安全对策：①使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；②使用联锁性的安全防护装置；③安全标识：④个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头发要盘起来… 2、电气安全对策：① IT，TT，TN系统（TN-S最好）②设备绝缘；③电气隔离；④安全电压 42V、36V、24V、12V、6V；⑤易燃易爆，防爆电气设备；⑥漏电保护（手持电动工具）；⑦个体防护：绝缘鞋，绝缘手套 3、特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制②检测，检验 管理措施：①登记（市级）；②建立技术档案；③建立规章制度和操作规程；④专项应急预案；⑤持证上岗 4、防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；②装饰使用阻燃，难燃，不燃的材料；③控制火源：明火，吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存；气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤现场要配备足够的消防器材：消火栓，灭火器，喷淋；⑥消防通道要畅通，防火门不能上锁；⑦火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾捂住口鼻等 防爆：①防爆设计符合要求；②防爆电气设备；③防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
机械伤害-事故树案例大全
机械伤害- 事故树案例大全
1) 用布尔代数简化事故树，求其最小割集。事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =( X1+X2+X3+X)4 ( X5+X6+X7)+(X8+ X9+X10+ X11) =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5} ；K2={ X2X5} ；K3={ X3X5} ； K4={ X4X5} ；K5={ X1X6} ；K6={ X2X6} ； K7={ X3X6} ；K8={ X4X6} ；K9={ X1X7} ；
K10={ X2X7} ；K11={ X3X7} ；K12={ X4X7} ； K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。2）结构重要度分析 1Xi 1 KjNj 式中：N—最小割集数；用公式求出各基本事件结构重要度系数：I φ（i ）= N Kj —含有基本事件Xi 的最小割集；Nj —Kj 中的基本事件数 I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） =1/16 ×3/2=0.094 I φ（5）= I φ（6）= I φ （7）=1/16 ×4/2=0.125 I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11） =1/16 × 1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11）>I φ（5）= I φ（6）= I φ（7）>I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） 3）结果分析由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条
设备安全事故调查报告范文
设备安全事故调查报告范文 设备事故调查报告范文1: 1、事故经过: 事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。 2007年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV 和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。 12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。
当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。 12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。 14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。 14时25分，6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循 环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。