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术中寻找阑尾方法归纳

[手术体会] 术中如何找阑尾
术中如何找阑尾
在基层普外科最多见的四种病中,阑尾炎当排第一位。于是,阑尾切除术自然成了培养外科医生入门的手术。然而,工作多年的老医生,有时也被术中寻找阑尾所困扰。业内人士都承认,不好做的阑尾赶不上做一个胃大部切除术省事。在诊断明确和麻醉充分的前提下,我谈几点体会。

1.切口 不管是右下腹斜切口还是直切口,首先必须是压痛点最显著的一点为中心。

2.熟悉解剖学知识和阑尾位置的变异 打开腹膜,有的阑尾就在眼皮底下,恐怕不少普外医生都捡过这样的“便宜”,但这种机会不多。相反,有时为找阑尾,两三个小时过去了,主任也找来了,还是没找到。此时,不要轻易下“先天缺失”的结论。事实上我干了十年外科,没遇到过缺失的。当然,也没遇到过完全一模一样的阑尾!除绝大部分在右下腹外,较常见的位置还有盆位、肝下、腹膜后、黏膜下(也有“浆膜下”一说)。有的长15厘米以上;有的粗如小肠,很像美克耳憩室;还有很短的,不足1厘米;也有细如一根火柴杆。有的深在,需推开小肠,紧贴后腹膜,几乎与髂血管或输尿管相邻。此时千万注意不要出现副损伤。那么,有没有比较可靠的寻找方法呢?有!找盲肠。

3.寻找盲肠的方法 盲肠的位置常有变异,大多数都在右下腹。除非炎症特重,阑尾与盲肠已粘成一个团块,此时只好以手指钝性分离阑尾。找阑尾一般先以大镊子紧贴侧腹壁下到腹腔,然后夹住肠管。注意,很容易就提上来的不是盲肠,那是小肠。盲肠较厚,不要只夹很少一点肠壁,容易造成浆膜下出血或破损。找到并提出盲肠,阑尾就好找了。有的盲肠是游动的,但只要贴侧腹壁按向内、向上、向下几个方向找,均可找到。 有的盲肠很短,末端在肝下,此时就要将切口适当上延,但延长切口前一定用手指摸到盲肠或阑尾。有时盲肠在脾曲,这种情况少见,同样还是要找到盲肠或横结肠,然后适度牵至术创处,再进行下一步。

4.特殊位置的阑尾 浆膜下的阑尾:往往盲肠已在你的手中,此时你摸摸盲肠壁,就会发现阑尾就在其内,你可以适当绷紧肠壁,大胆切开肠壁浆肌层,阑尾往往自然解放出来。盲肠腔很宽大,你只要仔细修补好就是了,术后不会狭窄。如果阑尾除根部与盲肠相连,体尾部都固定在腹膜外,此时让助手内牵盲肠,提起侧腹膜,剪开,钝性游离一部分盲肠,阑尾则很容易被剥离出来。

5.认清阑尾 阑尾急性炎症不难识别,但诊断错误时,往往反复操作,病人不能长时间配合,所以一定要冷静,不可草率

从事。有人曾把输卵管当阑尾切了,要引以为戒。



1盲肠后腹膜外阑尾炎:腹痛从上腹开始,但位置较深,后腹膜对痛觉不敏感,转移性腹痛局限部位不确切,右下腹压痛,肌紧张不明显,可是右腰部髂脊上有明显深压痛,腰大肌试验阳性,可出现 Thomas征阳性,有诊断意义。
2高位(或称肝下)阑尾炎:腹部压痛和肌紧张局限右上腹,炎症波及胆道,可出现黄疸,故易误诊为腿囊炎。
3低位(亦称盆腔)阑尾炎:虽有转移性右下腹痛,但疼痛局限于右髂窝,腹部压痛和肌紧张不显著,出于炎症刺激膀胱或直肠,可有尿濒、尿急或里急后重感,易误诊为膀胱炎等.直肠指检盆腔内压痛可资诊断。
4左位阑尾炎:由于先天性内脏转位或盲肠游离所致,症状与正常位置阑尾炎大致相同,但在左下腹。注意全身检查或借助X线有利于左位阑尾炎之诊断。
若术中正常位置找不到阑尾应循结肠向上寻找至肝区或向其它部位检查,必要时切开侧腹膜探查盲肠后腹膜外间隙,以防阑尾异位而漏诊。





阑尾切除术是常用手术,术中找不到阑尾是常遇到的困难之一,操作不当易发生副损伤,因而寻找阑尾成为手术中的一个重要步骤。在临床实际工作中,手术中寻找阑尾,往往因其尖端改变方向和位置由于炎性粘连,亦不易清楚辨认阑尾尖端所在位置。
寻找阑尾常用方法
(1)沿盲肠壁上的结肠带追寻,三条结肠带汇合于盲肠顶端即为阑尾根部.
(2)沿回肠追踪到盲肠,在回肠与盲肠交界处下方即是阑尾基底部.
(3)沿末段回肠盲肠系膜追寻,该系膜在末段回肠的后侧延伸成阑尾系膜,找到阑尾系膜即见阑尾.
(4)回肠末端距肠系膜对侧段有一条索状皱襞,内含脂肪组织称为特里维斯皱襞,位于盲肠根部找到此皱襞,阑尾也不难找到.
(5)手指剥离滑动法寻找阑尾,阑尾被大网膜包裹或与周围组织粘连时,用食指或中指摸盲肠壁向下探寻,滑动手指,探及条索状物并能触及盲端即为阑尾剥离时动作不易粗暴,用力要适当,根据粘连轻重,探及某一处粘连较轻的“缺”后,沿此"缺"适量分离,慎防撕裂肠管或血管.有时由于炎症使特里维斯皱襞水肿增大,找寻时误认为阑尾.此皱襞位于回结肠交界处,色淡黄呈脂肪组织,表面光滑无系膜且少粘连可资鉴别.
(6)按键式寻找阑尾法;先用纱布填塞小肠和网膜,用右手食,中指以按键式"自升结肠向盲肠端一上一下按摸并轻轻剥离粘连,触及条索状物即为阑尾位置。若提出困难时可逆行切除.
特殊位置阑尾寻找
(1)盲肠后,腹膜剪开按常规显露出阑尾根部并予以逆切。若位于腹膜外,将盲肠外下方腹膜切开,向内翻起盲肠就能找到阑尾.
(2)盆腔位阑尾由于其位置

深,可能与盆壁,附件粘连致寻找或提出困难.可用剥离手指或按键式寻找法探索,往往有条索状物阻挡感,器此物向下触及末端,然后再自束端摸至盲肠,边摸边剥离,多数能将其剥出。寻找或切除时应防误伤输尿管,输卵管及髂血管因上述三管"与盆腔位阑居的管径接近,应加以鉴别
(3)游离盲肠:因其活动范周较大,当阑尾炎急性或慢牲期有大网膜保护,粘连和牵拉作用使其位置多变,阑尾亦寻找困难只要找到并确认为升结肠,阑尾并不难找到.有时将横绪肠或乙状结肠误认为升结肠,区别点为横结肠色略灰暗,有大量网膜,不宜向下牵拉乙状结肠有长罔形肠脂垂,肠壁略厚,向下触摸可探至直肠.
(4)肝下阑尾在手术中找不到阑尾和回盲部,右髂窝处空虚,此时应向上延长切口探查或用手指自切口向上触到回盲都或阑尾后再延长切口,找到阑尾并根据其位置作相应处理.
(5)盲肠壁内阑尾在手术中找不到阑尾,但发现肠系膜淋巴结肿大,盲肠壁充血水肿,应仔细触摸盲肠前井和后外侧壁,若能触到硬性条索状物,特别是一定距离后突然消失时,印行切开探查,常能发现病变阑尾。