文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例

一、病历的组成

(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。

1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

(二)、门诊病历有以下内容组成:

1、门诊病历首页;

2、门(急)诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);

1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。

3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

相关文档