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A critical comparison between the World Health Organization list

J Pediatr (Rio J). 2013;89(2):171?178

DOI se refere ao artigo: https://www.wendangku.net/doc/6f15399698.html,/10.1016/j.jped.2013.03.004☆

Como citar este artigo: Coelho HL, Rey LC, de Medeiros MS, Barbosa RA, Fonseca SG, da Costa PQ. A critical comparison between the World Health Organization list of essential medicines for children and the Brazilian list of essential medicines (Rename). J Pediatr (Rio J). 2013;89:171?8.* A utor para correspondência.

E-mail: helenalutescia@https://www.wendangku.net/doc/6f15399698.html,.br (H.L.L. Coelho).ARTIGO ORIGINAL

A critical comparison between the World Health Organization list of essential medicines for children and the Brazilian list of essential medicines (Rename)☆

Helena Lutéscia L. Coelho a,*, Luís Carlos Rey b , Marina S.G. de Medeiros c , Ronaldo A. Barbosa d , Said G. da Cruz Fonseca e e Patricia Q. da Costa f

Doutora em Farmacologia, Programa de Pós-gradua??o em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE, Brasil b

Doutor em Pediatria, Departamento de Saúde Materno-Infantil, UFC, Fortaleza, CE, Brasil c

Farmacêutica. Aluna do Curso de Mestrado em Ciências Farmacêuticas, UFC, Fortaleza, CE, Brasil d

Farmacêutico, UFC, Fortaleza, CE, Brasil e

Mestre em Ciências Farmacêuticas, Programa de Pós-gradua??o em Desenvolvimento e Inova??o Tecnológica em Medicamentos, UFC, Fortaleza, CE, Brasil f

Doutora em Saúde Pública. Professora, Centro Universitário Estácio – Faculdades Integradas do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil

Recebido em 8 de maio de 2012; aceito em 29 de agosto de 2012

KEYWORDS

Newborn;Infant;Child;

Pharmaceutical preparations;

Health public policy;Drugs, essential

Abstract

Objective: T o perform a critical comparison between the Brazilian national essential medicines list (Rename, 2012) with the list of essential medicines for children (LEMC, 2011) of the World Health Organization (WHO), regarding the differences among drugs and formulations listed for children.

Methods: The LEMC drugs were classified into four categories: 1) absent in Rename; 2) included in Rename but without any formulation suitable for children; 3) listed in Rename only in some formulations; 4) present in Rename in all formulations. The missing formulations were analyzed by therapeutic group. Alternatives present in Rename were searched.

Results: From the 261 drugs of interest on the LEMC, 30.3% are absent from Rename, 11.1% are in Rename but without any pediatric formulation, and 32.2% are present in some but not all formulations listed in LEMC. Considering all formulations items listed in

2255-5536/$ - see front matter ? 2013 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. T

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PALAVRAS-CHAVE Recém-nascido; Neonato;

Crian?a; Prepara??es farmacêuticas; Política de saúde pública; Medicamentos essenciais Uma compara??o crítica entre a Lista de Medicamentos Essenciais para Crian?as da Orga-niza??o Mundial de Saúde e a Rela??o Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) Resumo

Objetivo: Realizar uma compara??o crítica entre a Rela??o Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename, 2012) e a Lista de Medicamentos Essenciais para Crian?as (LMEC, 2011) da Organiza??o Mundial de Saúde (OMS), com rela??o às diferen?as entre os medi-camentos e as formula??es listadas para crian?as.

Métodos: Os medicamentos da LMEC foram classificados em quatro grupos: 1) n?o cons-tam na Rename; 2) constam na Rename, porém sem qualquer formula??o adequada para crian?as; 3) listados na Rename apenas com algumas formula??es; 4) constam na Rename em todas as formula??es. As formula??es que faltam foram analisadas por grupos tera-pêuticos. As alternativas presentes na Rename foram pesquisadas.

Resultados: Dos 261 medicamentos de interesse listados na LMEC, 30,3% n?o est?o pre-sentes na Rename, 11,1% est?o na Rename, mas sem qualquer formula??o pediátrica, e 32,3% est?o presentes em algumas, mas n?o todas as formula??es listadas na LMEC. Considerando todos os itens de formula??es listados na LMEC (n = 577), 349 n?o constam na Rename, desses, 19,6% devido à intensidade de dosagem, e 18,5% devido à forma farmacêutica. Faltam formula??es úteis específicas para cuidado neonatal, trato respi-ratório e sistema nervoso central, anti-infecciosos, entre outros grupos.

Conclus?o: A ausência de formula??es adequadas à idade de medicamentos essenciais para crian?as no Brasil inclui importantes grupos terapêuticos e medicamentos indispen-sáveis para quadros clínicos graves. Alguns desses produtos s?o encontrados no mercado farmacêutico brasileiro, porém n?o existem em unidades públicas; outros poderiam ser produzidos por laboratórios nacionais com interesse comercial ou estimulados por uma política governamental específica, como é feito em outros países.

? 2013 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Introdu??o

O conceito de medicamentos essenciais é globalmente aceito como um meio poderoso de promover a igualdade na saúde, e é instrumentalizado por uma lista de referência. Por defini??o, medicamentos essenciais s?o aqueles que atendem às necessidades prioritárias de assistência médica da popula??o.1 A elabora??o de uma lista de medicamentos essenciais para crian?as (LMEC) foi conduzida para corrigir uma injusti?a que prevaleceu por 40 anos, já que a lista geral de medicamentos essenciais da Organiza??o Mundial de Saúde (OMS) n?o contemplava suficientemente as neces-sidades de tratamento de crian?as. Essas necessidades referem-se às especificidades das crian?as como um grupo heterogêneo em termos de processos físicos, metabólicos e psicológicos peculiares ao crescimento, desde o nascimento até a idade adulta, e aos aspectos farmacêuticos das for-mula??es, fundamentais para administra??o em crian?as. O tamanho dos comprimidos, o volume da solu??o parente-ral e a palatabilidade do medicamento oral pediátrico s?o exemplos desses aspectos.2-4

A Lista de Medicamentos Essenciais para Crian?as da OMS possui uma lista modelo a ser adaptada pelas na??es de acordo com suas necessidades e circunstancias. Ela consti-tui uma ferramenta dinamica, revisada e atualizada perio-dicamente por comitês ad hoc, como ocorreu com a Lista de Medicamentos Essenciais principal por 40 anos. Essa lista específica, mesmo na terceira vers?o (2011), continua incompleta e certamente insatisfatória, devido à falta de medicamentos adequados para crian?as no mundo. O pro-cesso de sele??o de medicamentos essenciais tem como base os procedimentos validados mundialmente e estabele-cidos na avalia??o de evidências existentes sobre a eficácia e seguran?a da utiliza??o, conveniência para os pacientes e

the LEMC (n = 577), 349 are missing from Rename, of these 19.6% due to their strength, and 18.5% due to the the dosage form. Useful formulations specific for neonatal care, respiratory tract, central nervous system, and anti-infectives, among other groups, are missing.

Conclusion: The lack of age-appropriate formulations of essential medicines for children in Brazil includes important therapeutic groups and indispensable drugs for severe clinical conditions. Some of these products exist in the Brazilian pharmaceutical market, but not in public facilities; others could be produced by national laboratories with commercial interest or stimulated by a specific governmental policy, as in other countries.

? 2013 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda.

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compatibilidade dos custos com os recursos dos pacientes ou da comunidade.5 Para medicamentos pediátricos, essa avalia??o é limitada pela escassez de evidências disponíveis e ensaios clínicos bem feitos e controlados em crian?as, pelas limita??es do conhecimento em farmacocinética nas diferentes faixas etárias, bem como pela escassez de for-mula??es adequadas para subgrupos em diferentes estágios de desenvolvimento fisiológico, como por exemplo, neona-tos prematuros, neonatos a termo, lactentes e crian?as de um a três anos ou crian?as mais velhas e adolescentes.6-9

O Brasil possui uma política nacional de medicamen-tos definida por lei10 que inclui a Rela??o Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) como uma ferramenta para sua implementa??o. Este instrumento é uma rela??o geral que orienta todo o país sobre a disponibilidade de medicamentos no sistema de saúde. Nas últimas vers?es, a Rename está progressivamente incluindo medicamentos e formula??es de medicamentos para uso pediátrico.11-13 Contudo, trabalhos recentes mostram uma falta de acesso a formula??es adaptadas à idade em unidades públicas, bem como a inexistência de algumas formula??es necessá-rias no mercado farmacêutico brasileiro.14-20

O objetivo deste trabalho é comparar criticamente a Rename de 2012 com a LMEC de 2011, destacando a falta de medicamentos e formula??es pediátricas na lista de referência brasileira e discutindo a necessidade de uma política governamental específica para induzir essa área. Métodos

A composi??o da Rename de 201213 foi comparada à com-posi??o da LMEC de 201121 quanto à presen?a de medica-mentos e formula??es adequadas a crian?as por meio da cria??o de uma planilha utilizando o software Microsoft Excel 2007?. Dois analistas treinados foram designados para comparar as listas e criar a planilha com a supervis?o de um farmacêutico clínico com experiência em farmácia pediátrica.

Uma apresenta??o ou formula??o farmacêutica foi con-siderada por defini??o como um medicamento em uma determinada forma e intensidade de dosagem. Assim, um medicamento poderá ser apresentado em mais de uma for-mula??o diferente. Isso significa que, por exemplo, com-primidos, comprimidos dispersíveis, comprimidos sulcados, cápsulas, creme, pomada, injetável, pó para injetável, bem como intensidades e concentra??es diferentes s?o conside-rados formula??es diferentes. Essa análise é justificada por algumas características específicas de formula??es funda-mentais para facilitar a administra??o e promover o uso seguro e efetivo em crian?as.2,3

Os produtos foram classificados em quatro categorias, dependendo da presen?a ou ausência do medicamento ou sua formula??o pediátrica na Rename. As categorias s?o descritas em “Resultados”. Além disso, para cada formu-la??o ausente na Rename, foi verificado se essa ausência era relacionada à concentra??o do princípio ativo ou à forma farmacêutica. As combina??es de princípios ativos como “Lamivudina + Zidovudina” foram consideradas dis-tintas das formula??es dos componentes separadamente.

A classifica??o adotada dos medicamentos em classes tera-pêuticas foi a mesma que a da lista da OMS. Foi realizada uma análise para identificar quais classes terapêuticas s?o mais afetadas pela ausência de formula??es pediátricas na Rename.

Adicionalmente, foram pesquisadas as indica??es pediá-tricas das formula??es presentes na Rename no compêndio de bulas de medicamentos da ANVISA, disponível on-line (https://www.wendangku.net/doc/6f15399698.html,.br) e inversamente identificadas na LMEC de 2011.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital S?o José, em Fortaleza, Brasil. Resultados

Na lista de medicamentos essenciais para crian?as da OMS de 2011 (LMEC de 2011) existem 272 medicamentos dife-rentes ou combina??es em doses fixas. Para fins de aná-lise, foram excluídos das compara??es 11 medicamentos que n?o correspondem às necessidades epidemiológicas no Brasil, dentre eles a vacina contra encefalite japonesa e a pentamidina, medicamento utilizado no tratamento da tripanossomíase do Oeste Africano (T. brucei gambiensis) e em casos raros de pneumonia Pneumocystis jirovecii (PCP) nos pacientes com AIDS e alérgicos a cotrimoxazol/ trimetoprima. A análise compreendeu o restante que foi de 261 medicamentos, considerados essenciais para as para crian?as no Brasil.

Desses 261 medicamentos encontrados na LMEC de 2011, 81 (31,0%) n?o estavam presentes de forma alguma na lista brasileira publicada em 2012 e foram classificados como categoria 1; na categoria 2, os medicamentos presentes na Rename, porém sem qualquer formula??o adequada para a utiliza??o em crian?as, somaram 28 (10,7%); na categoria 3, os medicamentos presentes na Rename com no mínimo uma formula??o incluída na LMEC totalizaram 84 (32,2%);

e na categoria 4, o número de medicamentos presentes na Rename com todas as formula??es pediátricas existentes na LMEC foi 68 (26,1%).

Analisando em termos de prepara??es farmacêuticas, esses 261 medicamentos essenciais selecionados s?o apre-sentados em 577 formula??es distintas na LMEC, e 350 deles (60,7%) n?o constam na Rename: 113 em termos de concen-tra??o da prepara??o (19,6%), 106 devido à forma farmacêu-tica (18,4%) e 131 pela ausência do princípio ativo (22,7%). As formula??es correspondentes aos grupos “agentes de diagnóstico” e de “problemas de ouvido, nariz e garganta em crian?as” n?o constam de forma alguma na lista bra-sileira. Além dessas, 88,9%, 87,5%, 80,0%, 76,9% e 75,0% das formula??es das categorias “Vitaminas e Minerais”, “Relaxantes musculares e inibidores da colinestera-se”, “Medicamentos específicos para cuidado neonatal”, “Anticonvulsivantes / Antiepilépticos” e “Diuréticos”, res-pectivamente, n?o constam na Rename.

Entre os medicamentos anti-infecciosos, no mínimo 52,4% das formula??es de cada subgrupo terapêutico est?o faltando, principalmente nos subgrupos “Anti-helmíntico” (78,6%), “Antifúngico” (73,3%) e “Medicamentos antibac-terianos” (57,6%). No subgrupo “Antibacterianos”, 64,0% da se??o “Medicamentos antituberculose” n?o constam na Rename. No subgrupo “Antiprotozoário”, nos itens

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Coelho HL et al.

Tabela 1 Formula??es ausentes para cuidados neonatais, trato respiratório, sistema nervoso central e suas alternativas terapêuticas presentes apenas na Rename.“Antitripanoss?mico” e “Antileishmanioses”, 75,0% das for-mula??es n?o constam na Rename e, no item “Antimalárico”, 62,5% das formula??es n?o constam na Rename de 2012.As T abelas 1, 2 e 3 discriminam as formula??es que n?o constam em algumas classes terapêuticas. Nessas tabelas, as alternativas terapêuticas existentes na Rename de 2012, nos mesmos subgrupos, s?o descritas em termos de medi-camentos ou formula??es que n?o constam na LMEC de 2011. Conforme explicado na se??o Métodos, a Rename n?o mostra a indica??o terapêutica dos medicamentos, e essas informa??es foram pesquisadas no compêndio de bulas de medicamentos disponível on-line. No grupo terapêutico “Medicamentos específicos para cuidado neonatal”, a reti-rada de formula??es de citrato de cafeína, prostaglandina E e ibuprofeno deixou essa popula??o sem alternativas ade-quadas para situa??es críticas. Entre os medicamentos que atuam no trato respiratório, falta apenas uma formula??o, o sulfato de salbutamol 50 ug/mL em ampola de 5 mL, e a Rename apresenta mais alternativas para o tratamento da asma em compara??o à LMEC. No grupo “Anticonvulsivantes/Antiepilépticos” a falta de formas farmacêuticas adequadas e a variedade de concentra??es de medicamentos comuns (p. ex. Carbamazepina, Diazepam, Lorazepam, Fenitoína) é mostrada, porém a Rename apresenta algumas apresen-ta??es úteis de fenobarbital e ácido valproico.

Discuss?o

A falta de formula??es de medicamentos adequadas para crian?as é uma preocupa??o mundial considerada apenas em alguns países e regi?es desenvolvidos, bem como mul-tilateralmente por organiza??es, como as iniciativas da OMS.22-34

Este trabalho realiza um inventário da falta de Medicamentos Essenciais em formula??es adequadas para crian?as na Rela??o Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename de 2012), utilizando como referência a Lista de Medicamentos Essenciais para Crian?as elaborada pela OMS (LMEC de 2011). Alguns dos medicamentos completa-mente ausentes na Rename, mas presentes na LMEC, têm importancia mínima ou nenhuma para crian?as brasilei-ras (como a miltefosina no tratamento da Leishmaniose Visceral Americana), mas outros s?o antibióticos sistêmi-cos úteis, como a vancomicina, a ampicilina e a cloxa-cilina (ou seu equivalente oxacilina, muito utilizado no Brasil). Contudo, esta n?o é uma análise quantitativa ou qualitativa exaustiva sobre quais medicamentos e formu-la??es devem ser considerados essenciais para crian?as brasileiras, mas uma tentativa de descrever a falta de medicamentos e formula??es adequados para crian?as como um problema relevante, que merece aten??o dos

Essential medicines for children in Brazil

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Tabela 2 Formula??es que n?o constam e as alternativas terapêuticas presentes apenas na Rename: antifúngicos, anti-helmínticos, antitripanossomas.órg?os reguladores da saúde. Sabe-se bem que a ausência de medicamentos e formula??es apropriados para crian?as (medicamentos devidamente estudados em crian?as, com forma farmacêutica e concentra??es adequadas) leva à utiliza??o n?o licenciada e off-label de medicamentos e/ou à utiliza??o de medicamentos menos seguros ou efi-cientes.7,35 A falta de medicamento específico para o tra-tamento de neonatos, como na Rename em compara??o à LMEC, for?a o uso de prepara??es magistrais ou extem-poraneas e, às vezes, a substitui??o de um medicamento por outros mais tóxicos. O primeiro é exemplificado pelo uso de preparados de citrato de cafeína como estimulante respiratório, e o segundo pelo uso de indometacina em vez de ibuprofeno no tratamento da persistência do canal arterial.36 Outro exemplo relativo a neonatos é a ausência dos antimicrobianos ampicilina e gentamicina na Rename, o que prejudica o tratamento adequado de Enterococcus sp. e infe??es sistêmicas por Listeria monocytogenes nessa idade precoce.37 Esses tipos de estratégias est?o associados a erros na medica??o e eventos adversos, con-forme sugerido em vários estudos realizados em todo o mundo.16-18,38-40 Em alguns subgrupos terapêuticos, como no caso de “Medicamentos para o tratamento da asma”, alternativas adicionais est?o presentes na Rename em compara??o à LMEC, porém existem pontos críticos. Por exemplo, a solu??o de salbutamol para nebuliza??o pre-sente na Rename é 10 vezes mais concentrada (500 mcg/mL) em compara??o à LMEC (50 mcg/mL), aumentando a possibilidade de erros. Adicionalmente, a inclus?o de for-moterol como terapia isolada é imprópria, considerando o risco reconhecido do uso isolado de beta2-agonistas de a??o prolongada na asma.41,42

No caso dos medicamentos antiepilépticos, a formula??o líquida adequada de etossuximida para crian?as foi incluí-da na Rename de 2012, e a fenitoína está presente como solu??o oral e xarope de 50 mg/mL, porém n?o em com-primido mastigável ou em compridos de 25 mg e 50 mg como na LMEC. No grupo de “antifúngicos, anti-helmínticos e antitripanossomas”, a quantidade reduzida de medica-mentos anti-helmínticos na Rename é notável e n?o com-patível com a realidade do país. Distintamente da LMEC, pirantel, niclosamida e mebendazol s?o medicamentos n?o disponíveis. O praziquantel também está presente em com-primidos de 150 mg e a niclosamida em comprimidos masti-gáveis, na LMEC. Na Rename, ainda há uma necessidade de medicamentos n?o absorvíveis para helmintos intestinais. No caso dos antitripanossomas, há uma vantagem para a Rename, que inclui comprimidos de benzonidazol 12,5 mg, dosagem n?o encontrada na LMEC.

Em termos de antivirais e antirretrovirais, a Rename inclui a maior parte das alternativas disponíveis para terapia antirretroviral compatível com a necessidade do país, principalmente Terapia Antirretroviral Altamente Ativa, algumas em formula??es adequadas para crian?as. Contudo, há uma necessidade de mais solu??es orais e concentra??es mais variadas, como mostrado na LMEC.Alguns medicamentos ausentes na lista Rename, em compara??o à LMEC, s?o importantes para as crian?as bra-

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sileiras, como a cloxacilina, um antibiótico muito especí-fico contra infec??es por Staphylococcus aureus leves a moderadas. Esse medicamento é normalmente substituído no Brasil por cefalexina, uma cefalosporina de primeira gera??o com espectro mais amplo, efetivo em casos de Escherichia coli adquirida na comunidade, causando infe-c??es do trato urinário. Como a cefalexina é frequente-mente prescrita no tratamento de infec??es de pele cau-sadas por Staphylococcus aureus , ela induz a uma press?o seletiva indesejável sobre a Escherichia coli , estimulando um aumento na resistência aos antimicrobianos. Um exem-plo das formula??es inadequadas é a falta de isoniazida (INH) na apresenta??o líquida de 50 mg/5 mL na rela??o brasileira. A Rename apenas fornece comprimidos de 100 mg de INH ou INH/rifampicina combinados em comprimi-dos de 75/150, 100/150 e 200/300 mg para crian?as com tuberculose. Uma diferen?a na concentra??o da solu??o também é vista na Rename com rela??o à concentra??o do xarope de prednisona, que na LMEC é de 5 mg/mL, e para a rela??o brasileira é 3 mg/mL. Essa menor concentra??o aumenta os custos e reduz a ades?o ao tratamento, pois exige um maior volume a ser ingerido.

As diferen?as entre a Rename e a LMEC demonstradas neste estudo já eram esperadas, pois a primeira é dirigida para utiliza??o em medicina geral e, portanto, a oportu-nidade de incluir necessidades pediátricas abrangentes é remota. O fato de que muitas formula??es presentes na LMEC n?o podem ser encontradas no mercado farmacêutico brasileiro deve restringir a possibilidade de sua inclus?o em uma lista nacional. Contudo, poderia ser desejável que a Rename expressasse claramente a necessidade de medi-camentos pediátricos no Brasil a empresas farmacêuticas e autoridades de saúde. Além disso, algumas formula??es que n?o constam na Rename, descritas nas T abelas 1, 2 e 3, já est?o disponíveis nas farmácias particulares brasileiras, como comprimidos entéricos revestidos de valproato de sódio, pamoato de pirantel e suspens?es de mebendazol. Seria viável, nesses casos, a disponibiliza??o total dessas formula??es nas unidades públicas de saúde caso fossem

incluídas na rela??o da Rename.

Tabela 3 Formula??es que n?o constam e as alternativas terapêuticas presentes apenas na Rename: medicamentos de combate à AIDS.

Essential medicines for children in Brazil 177

Outro aspecto a ser destacado é que quase 70% das formu-la??es que n?o constam est?o relacionadas à concentra??o e forma farmacêutica, sugerindo que nenhuma quest?o técni-ca precisa ser resolvida, apenas a falta de interesse comer-cial e preocupa??es de comercializa??o. Atualmente, as for-mas farmacêuticas adequadas para aplica??o em crian?as incluem uma grande variedade de possibilidades, como sus-pens?es, xaropes, solu??es, concentrados, granulos, granu-lados, pós, comprimidos revestidos e trituráveis e as novas formas de dosagem de rápida desintegra??o (filmes, pastil-has, comprimidos orodispersíveis (ODT), minicomprimidos, comprimidos mastigáveis), dentre outros.43 A palatabilidade dos medicamentos também é uma área de grande investi-mento de pesquisa e é reconhecida como um dos fatores mais fundamentais que influenciam na ades?o a regimes terapêuticos, principalmente em crian?as pequenas.3 Esses avan?os tecnológicos precisam ser incorporados a esses pro-dutos em benefício das crian?as brasileiras. é notório que a pesquisa, o desenvolvimento e a produ??o de medicamentos pediátricos – exceto medicamentos para doen?as comuns, como infec??es leves e medicamentos para asma –, n?o s?o objeto de grande interesse para a indústria farmacêutica atualmente. Portanto, iniciativas de órg?os reguladores s?o fundamentais, por meio de suporte técnico ou financeiro, para pesquisa e desenvolvimento1 e produ??o de novas for-mula??es em escala industrial.7,22,26,27,33,34 Costa et al., em uma análise de literatura e relatos médicos de pediatras bra-sileiros, identificaram 126 formula??es necessárias no país, e uma grande propor??o delas já presentes em outros merca-dos no exterior.14 Como no presente estudo, as formula??es mencionadas incluíam antimicrobianos, antiasmáticos e anal-gésicos, medicamentos indispensáveis para quadros clínicos graves como transtornos convulsivos (anticonvulsivantes), doen?as cardiovasculares e tuberculose, e também medica-mentos para faixas etárias vulneráveis, como os neonatos. Para abordar o grande número de formula??es pediátricas que precisam ser incluídas na Rename, a elabora??o de uma lista específica de medicamentos essenciais para crian?as no Brasil parece ser uma solu??o recomendável. Esse ins-trumento poderia fazer parte de uma política abrangente para estimular o desenvolvimento e a produ??o de medi-camentos para crian?as no país. Como proposto por Beggs et al.,44 o desenvolvimento de uma lista de medicamentos pediátricos essenciais possivelmente aumenta a consciên-cia da necessidade de medicamentos e formula??es pediá-tricas específicas e destaca áreas de prioridade em que faltam medicamentos. Proporcionar o acesso a essas formu-la??es segundo a necessidade e promover seu uso racional em crian?as s?o desafios concomitantes a serem abordados pelas políticas de saúde brasileiras.

Financiamento

Universidade Federal do Ceará (UFC, Bolsa de Inicia??o Científica).

Conáito de interesses

Os autores declaram n?o haver conflito de interesses.Referências

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四年级一件难忘的事400字作文【五篇】

四年级一件难忘的事400字作文【五篇】四年级一件难忘的事400字精选作文篇一在童年里有许许多多的事情就像在海滩上捡贝壳，有绚烂的笑，是开心的往事；有黯淡的，像是勾起一段伤心的往事，都使我非常难忘。早晨，风和日丽，我去帮妈妈和爸爸买早餐，等我去到早餐店，我发现早餐店旁有一大群人，我带着好奇心走去，让我大吃一惊，我发现那有一位老奶奶绊倒在地上。我心想：为什么一位老奶奶搬绊倒在地上，但每一个人都无动于衷，还围观老奶奶，真是不尊重老人！我气得暴跳如雷，我就问我旁边的大人：“你们为什么不扶老奶奶”那人就说：“因为最近在新闻里，有很多老人成心绊倒在地上让路人扶起她。”谁知老人就说：扶起他的人是推他的人。老人还说：赔我钱。我听完就有一点不敢拉老奶奶了。这时，一位青年人走过来，马上扶起老奶奶，旁边的人说，那个青年人真笨，青年人就说：“难道金钱比生活还重要吗？”青年人问奶奶要紧吗？奶奶说，不要紧，谢谢你，小伙子。青年人就说不用谢，说完就走了，我看到青年人的身影，我觉得很惭愧。这一件事使我非常难忘，假如社会的人都献出一点爱心，那么社会就是充满爱心的。

四年级一件难忘的事400字精选作文篇二每一个人都有自己最难忘的事，我最难忘的事就是三年级那次集体打连响儿。记得那一次我们拿着漂亮的连响儿，排着整齐的队伍，伴随着美好的音乐，踏着坚决的步伐，熟练地打了起来。看到这样整齐划一的队伍，我不由心生骄傲：看来我的努力还是没有白费呀！但放眼又一望，我们四周可以说是人山人海，有无数双眼睛正盯着我们，我心里不知从哪里来了一种莫名的紧张，我头上冒着冷汗，腿不由的发着抖。就在这一霎时，我做错了一个动作，登时，我感觉所有人的目光都投向了我一个人，我这颗本来就不平静的心，现在显得更加紧张了、更加不安了，我一下子都不知该干什么了，我真想有一个洞，让我钻到洞里去，我以前打的是那么灵敏，可现在却有气无力，仿佛有一个小精灵把我这活泼的精神给夺走了，经过漫长的煎熬，我好不容易才等到了结束的那一刻。我回家把这件事告诉我妈妈，妈妈说：想做好一件事就要加倍的努力，不要认为自己会做了就可以了，妈妈的这次教导，将使我一生受益。四年级一件难忘的事400字精选作文篇三我家有各种各样的陶瓷器皿，比如：碗，花瓶，勺子，水杯等。它们形态各异，五彩缤纷。它们站在一起，仿佛都在展示自己曼妙的

人教版四年级(上册)数学专项训练

人教版四年级（上册）数学基础知识专项训练

人教版四年级上册数学基础知识填空题专项训练１、由5个千万、4个万、8个十和9个一组成的数是（），读作（），取近似值到万位约是（）。 2、406000000读作（），这个数中的6在（）位上，表示（），改写成用万作单位是（）。 3、一周角=（）平角=（）直角。 4、367÷23把23看作（）来试商比较方便。 5、下午3：00时针和分针夹成的最小角是（）度。 6、在数位顺序表中，从右起第四位是（）位，这个数的计数单位是（），如果这个数位上的数字是8，8表示（）。 7、5个一百万、4个十万、2个千和4个一组成的数是（）。读作（），它有（）个计数单位。 8、在9、8中间添（）个0，这个数才是九千万零八。 9、一个数加上2的和比最小的五位数多1，这个数减2是（ 10、在数位顺序表中，从右起第四位是（）位，这个数的计数单位是（），如果这个数位上的数字是8，8表示（）。 11、5个一百万、4个十万、2个千和4个一组成的数是（）。读作（），它有（）个计数单位。 12、在9、8中间添（）个0，这个数才是九千万零八。 13、一个数加上2的和比最小的五位数多1，这个数减2是（） 14、120分米=（）米 540秒=（）分 72小时=（）天 132个月=（）年 15、计量角的单位是（）。（）是量角的工具。 16、角的大小要看两边（），（）越大，角越大。 17、线段有（）个端点。把线段的一端无限延长，就得到一条（），把线段的两端无限延长，就得到一条（），它（）端点。 18、过一个点可以画（）条直线，过两点可以画（）条直线。 19、按照从大到小的顺序排列下面各数 88000 80800 80008 80080 ________________________________________________ 20、把锐角、平角、钝角、直角、周角按下列顺序排列。（）＞（）＞（）＞（）＞（） 21、4293÷4口，要使商是二位数，口可以填（）

关于难忘的一件事四年级作文3篇

关于难忘的一件事四年级作文3篇【导语】每个人都有难忘的事，我当然也不会例外。下面是小编为大家整理的关于难忘的一件事四年级作文，仅供参考，欢迎大家阅读。关于难忘的一件事四年级作文一六岁那年，发生了一件令我难忘的事情——在商场里我差点儿走丢了！那天，天气很冷，我们一家人去商场买东西。买完后，我们在一楼闲逛。走着走着，我松开了妈妈的手，跑去看一款造型独特的吸尘器，当回过头时，爸爸妈妈已经走得无影无踪了。商场里人很多，我非常害怕，心想：“妈妈也一定急坏了！怎么办？” 我在商场里转了一圈，越来越害怕、恐惧，忽然，我想起爸爸的车在路边停着，干脆就“守株待兔”吧！所以就跑去爸爸的车旁边等。过了一会儿，爸爸妈妈终于找到我了，妈妈冲过来，一把把我紧紧地搂进怀中，口里不停的说：“吓死妈妈了，妈妈腿都软了！”然后又语无伦次的夸我聪明，没瞎跑，唉！我心里就像打翻了五味瓶一样，说不出的'滋味儿！从那以后，我再也不敢轻易放开妈妈的手了。关于难忘的一件事四年级作文二

一个美丽的晚霞中，那七元五角的事使我永刻不能忘怀。我背着书包回了家，对妈妈和蔼地说：“妈咪，我回来了！哦，对了妈咪，老师吩咐我们要买一支黑笔，您可不可以给我两块半。”说完，妈咪点了点头，从黑纹色的包里拿出了两块半，我拿起了钱就往商店里奔驰去。从商店里拿起了一支晶亮的黑笔，到收银台付了钱，就发现了里头还藏了个五元，我的贪婪之心有苏醒了。付了钱后就在半路上犹豫到底要不要把这五元给妈咪呢？在犹豫时就看见了一个小妹妹，她看见前面的叔叔掉了十元钱，就还给了那个叔叔，我就在想，连一个比我还小的妹妹都那么听话，我不能落后，就跑回了家，把五元还给了妈咪。做人要道德，道德只是个简单的是与非的问题，实践起来却很难，把五元还给妈咪，一个人要是从小就受到这样的教育的话，就会获得道德实践的勇气和力量。关于难忘的一件事四年级作文三在我的脑海里发生过许多难忘的事情，但是有一件事令我记忆犹新，那是发生在去年的一件事。那是一天下午我在我在学校上学的时候，我借了刘利娜的语文作业抄，下课了，我抄完了。就和女同学玩橡皮筋。正在这时候周老师来了，我们吓得腿都软了。在回家得路上我心里忐忑不安，心想这样做对不对呢？

2020年四年级数学上册解决问题专项综合练习

2020年四年级数学上册解决问题专项综合练习 1. 某小学学生向汶川地震灾区踊跃捐款，请根据下图填空．（1）______年级的捐资金额最多，是______元．（2）六个年级捐资金额这组数据的中位数是______元．（3）二年级捐资金额是四年级捐资金额的______%．（4）四年级捐资金额比五年级少______%． 2. 特快列车每小时行170千米,普通列车每小时行107千米（1）特快列车40小时行多少千米？（2）普通列车40小时行多少千米？ 3. 2010年第六次全国人口普查显示，我国人口总数大约是1339720000 人，读横线的数。 4. 如图是广本汽车销售店2013年一月至五月的销售情况统计图．

请你根据上图，完成以下的填空：（1）______月的销售量最少．（2）二月份的销售量比一月份多______台．（3）五月份的汽车销售量是三月份的______%．（4）四月份的汽车销售量比二月份增加了______%． 5. 下图显示的是某班20人在“献爱心”活动中捐图书的情况，该班级人均捐了多少册书？ 6. 小强拆了甲、乙两架纸飞机，下面是这两架飞机前5次试飞情况的统计图．（1）估一估，前5次试飞，哪一驾纸飞机飞行的距离远一些？（2）第6次试飞，甲飞机的飞行距离是21米，乙飞机的飞行距离是10米．在图中画出表示这架纸飞机第6次试飞飞行距离的直条，并计算这架纸飞机6次飞行距离的平均数各是多少．

7. 早餐店炸油饼，油锅一次最多能炸2张饼，炸熟一张饼要4分钟（正反面各2分钟）．如果一个客人要9张饼，早餐店老板最快多少分钟可以把油饼给他？ 8. 某机床厂各车间男、女工人统计图．看上面的统计图回答下面的问题．（1）三个车间共有工人______人，其中女工共______，男工共______人．（2）三个车间平均每车间有______人．（3）第三车间男工人数比第二车间男工人数多______ %． 9. 学校进行团体操表演，每行站20人，正好站24排．如果要站成16排，那么每行需要站多少人？ 10. 50枚棋子围成圆圈，编上号码1、2、3、4、…50，每隔一枚棋子取出一枚，要求最后留下的枚棋子的号码是42号，那么该从几号棋子开始取呢？ 11. 估一估，哪个算式的商最接近圈中的数，画上“√”。先估算出每个圆中的四个算式的商是多少，再比较一下，看哪个算式的商最接近圈中的数。 12. 小红在计算一个数乘2.5时，忽略了2.5的小数点，得到的结果是75，正确的结果是多少？

冠词a,anthe以及零冠词的用法及练习详解

冠词分为不定冠词（a, an），定冠词（the），和零冠词。一．不定冠词（a, an） 1.指一类人或事，相当于a kind of A plane is a machine that can fly. 2.第一次提及某人某物，非特指 A boy is waiting for you.有个男孩在等你。 3.表示“每一”相当于every，one We study eight hours a day. 4.表示“相同”相当于the same We are nearly of an age. 5.用于人名前，表示不认识此人或与某名人有类似性质的人或事 That boy is rather a Lei Feng.（活雷锋） 6.用于固定词组中 a couple of, a bit, once upon a time, in a hurry, have a walk, many a time 7.用于quite, rather, many, half, what, such之后 This room is rather a big one. 8.用于so(as, too, how)+形容词之后 She is as clever a girl as you can wish to meet. 9.用于抽象名词具体化的名词前 success(抽象名词)→a success(具体化) 成功的人或事 a failure 失败的人或事 a shame 带来耻辱的人或事 a pity 可惜或遗憾的事 a must 必需必备的东西 a good knowledge of 精通掌握某一方面的知识 10.与序数词连用，表示“又一，再一”。 In order to find a better job, he decided to study a second foreign language. 为了找到一个更好的工作，他决定再学习另外一门外语。二．定冠词（the） 1.表示某一类人或物 In many places in China, ___ bicycle is still ___ popular means of transportation. A. a; the B. /; a C. the; a D. the; the 2.用于世上独一无二的事物名词前 the universe, the moon, the Pacific Ocean 3.表示说话双方都了解的或上文提到过的人或事 Would you mind opening the door? 4.用于演奏乐器 play the violin, play the guitar 5.用于形容词和分词前表示一类人 the reach, the living, the wounded 6.表示“一家人”或“夫妇”（对比上文的不定冠词用法5） —Could you tell me the way to ____ Johnsons, please? —Sorry, we don’t have ____ Johnson here in the village.

四年级难忘的一件事作文400字

每个人的每一天都充满着快乐、伤心、害怕或者难过，并且会有一些难忘的事情。你难忘的一件事是什么呢？下面是小编和大家分享的“四年级难忘的一件事作文400字”，一起来看看吧，希望大家喜欢。四年级难忘的一件事作文400字（一）虽然我才上四年级，但是我的生活里也有很多难忘的事。我就给大家讲一件让我难忘的事吧。有一次爸爸让我做大米饭，给我留下了深刻的印象。那天中午，爸爸对我说：“今天中午你来帮妈妈做大米饭吧，正好也锻炼锻炼。”我听了以后高兴地说：“好啊，小菜一碟。”说完以后我就开始动手了。我先把大米放在盆里淘干净，再倒进锅里，放在炉子上就到客厅去看我喜欢看的电视去了。在我看得正高兴的时候，忽然就闻到厨房里传出来一股烧糊的味儿来。我一看表，已经过去了半个小时了，我马上跑进厨房，把锅端下来。打开锅盖，就看见了变黑的锅底。可我没有放弃，又做了一次。我又把米淘干净倒进锅里以后，我又去写作业去了。过了一会儿，我又闻到了那股烧糊的味道。我跑到厨房一看，锅底又黑了。这一看，我的眼泪都快掉下来了，这可怎么办啊？这时候，爸爸来了，对我说：“不用哭，做什事都要专心，再来一次。”我点了点头。第三次，我终于把大米饭做熟了，看见自己的成果，我感到很高兴。这件事让我明白了：做什么事都要专心致志，不能三心二意。四年级难忘的一件事作文400字（二）今天，是我和姐姐第一次去买菜。妈妈给了我们钱，说：＂要注意安全哦。＂我们说：＂知道了。＂一路上，我的心在扑通扑通地跳。来到菜市场，我都目瞪口呆了，各种各样的蔬菜放在我面前，有西兰花、芫茜、冬瓜……还有许多嘈杂声呢！我回忆起妈妈要我买的菜，哦！要买鱼。我走进市场左看看，右望望，嘿，找到了！我走过去，正准备对卖鱼的叔叔说话，一位阿姨便先说了一步。阿姨买完了鱼，我又准备说，谁知，又有一位阿姨要买。5分钟过去了，我还没买到，我着急了，对着叔叔大声说：＂叔叔，请给我一块鲜鱼肉！＂叔叔笑眯眯地说：＂你要多少呀？＂＂4元。＂我回答说。叔叔弄好了鱼，用袋子好了给我，我付了钱并说了一声＂谢谢＂就走了。我又想到要买菜，对了，还有芫茜！我找到了买我所需要的地方，就跟那位婆婆要了一点。当我走出市场时，天空下起了牛毛似的雨，我跟姐姐说：＂我们快走吧！＂接着，我们骑着自行车，飞快地奔回家。骑到半路，雨就更大了，我们到了一棵树下遮雨，但是好久都不见天空好转。为不拖延时间，我和姐姐顶着风冒着雨冲回家。

四年级上册数学专项练习

薄弱环节专项全练全测(一) 数与代数【薄弱点一】大数读、写的准确性一、读出或写出下列各数。(8分) 30050082 读作：______________________ 3960400090 读作：______________________ 一千零四十万四千零二十写作：________________ 七千零三亿零二十万零五写作：________________ 二、求近似数。(8分) 1．省略万位后面的尾数。 16493560≈9528641≈ 2．省略亿位后面的尾数。 2709546312≈9953364778≈ 三、选择。(6分) 1．下面三个数中，一个0也不读出来的是( )。 A．50000800 B．50080 C．5008000 2．下面各数中，用9，8，7，5，0这五个数字组成的最接近8万的数是( )。 A．89750 B．80579 C．85079 3．74□7600000≈75亿，□里最大能填( )。 A．8 B．9 C．7 【薄弱点二】乘、除法计算的准确性四、改错。(12分)

五、笔算下面各题，带※号的要验算。(24分) 240×38＝207×40＝※360×50＝ 380÷70＝ 694÷72＝※633÷21＝【薄弱点三】用乘、除法知识解决问题的正确性六、解决问题。(34分) 1．一块长方形草坪的面积是120平方米，改建后，长扩大到原来的4倍，宽扩大到原来的3倍，改建后草坪的面积是多少？(8分) 2．某花店在教师节到来之际，搞促销活动：每盆月季花16元，买3盆送1盆。照这样计算，买4盆花，每盆比原来便宜多少钱？(8分) 3．一根木头长15米，把它平均分成5段，每锯一段需8分钟，锯完一共要花多少分钟？(8分) 4．一辆长途客车6小时行了348千米。照这样的速度，它12小时可以行多少千米？(10分) 解法1：先求客车1小时行驶多少千米，再求12小时可以行驶多少千米。解法2：先求12小时中有几个6小时，再求几个348千米是多少。【薄弱点四】合理安排时间七、小红家来了客人，她要沏茶招待客人。(8分) 找茶叶：1分钟沏茶：3分钟接水：1分钟洗杯子：2分钟洗水壶：2分钟烧水：10分钟应该怎样安排时间才能使所用时间最短？至少要多长时间？

高中英语语法——冠词用法归纳

冠词不定冠词的用法及语法说明 1. 用a 还是用an：一般说来，在辅音或半元音开头的词前用a, 而在元音开头的词前用an。注意：有些以元音字母开头的单词，由于第一个音不是元音而是辅音，其前仍用a 而不用an： a one-eyed man 一个独眼人 a European country 一个欧洲国家 2. 单数可数名词若泛指，其前需加a ，an, 不要从汉语习惯出发，漏掉此不定冠词： He is a famous film star. 他是著名影星。 3. 专有名词转化为普通名词，其前可用a (an)，表示某某人或某某人的一部作品、艺术品等： a Mr Smith 一位名叫史密斯先生的人 4. 物质名词转化为普通名词，其前可以使用a (an)，有时表示相应产品或种类，有时表示数量关系： a good wine 一种好酒 5. 在序数词之前使用a (an)，可以表示数量或序数的增加： Soon I saw a second plane. 不久我又看到了一架飞机。 6. 与形容词的最高级连用，表示“非常”、“很”等： This is a almost interesting story. 这是一个非常有趣的故事。 7. 用于修饰名词的定语前，表示某种状态。此时的不定冠词含有类似a kind of 的意思： climate 气候→a mild climate 温和的气候 have breakfast 吃早餐→have a quick breakfast吃快餐 8. 不定冠词a (an) 与数词one 都可表示“一”，但是两者有差别：不定冠词 a (an) 表示“类别”概念，而数词one 表示“数量”概念

四年级作文一件难忘的事

大年三十，踩气球白雪皑皑的夜晚，从一间小屋里传出了阵阵欢快的笑声。那是大年三十，人们正忙着发压岁钱。只见家人们从裤兜里掏出一张比一张大的钱，塞到满怀欣喜的孩子们的手里。我们拿着钱就去买了许许多多的气球。我们一家人开始给气球打气。我们不知疲惫地打了一个又一个。不一会儿，整整地堆满了一间大房子。气球的颜色和形状各不相同，有大的、有小的、红的、绿的、白的……在灯光的照耀下，非常漂亮。我挑了一些漂亮点儿的气球，挂了起来，把客厅装扮得像春节联欢晚会现场一样光彩亮丽。时钟刚好走到12点时，我便急得像上锅的蚂蚁一样，立即跳向气球堆。“啪啪……”气球发出响亮的爆炸声。这清脆的爆炸声吸引了爸爸妈妈和弟弟的围观。他们被我那热乎劲儿感染了，也过来跟我一起踩气球。“噼噼啪啪……”一阵响，就像放鞭炮一样，既吓人又好玩。清脆的爆炸声给热闹的夜晚增添了一份别具一格的色彩。不一会儿，整整一屋的气球就只踩剩一个了。我上前去一踩，没想到它竟然跑了，气得我张牙舞爪直瞪眼，恨不得一脚把它踩扁。我那滑稽的举动惹得爸妈们突地大笑起来。我不服气，气鼓鼓的又跑上去，对着气球狠狠地一踩，心想这回肯定能踩扁它。可谁知，我一个不小心，脚下一滑，便跌坐在气球上。“啪……”完了，气球在我的屁股上炸开了花。这下子，可把我的爸妈们逗得更乐了。欢快的笑声在小屋的四周回荡，也回荡在我生命的旋律中…

捉螃蟹记得去年冬天的一个早晨，天气晴朗，阳光明媚，我和表妹一起到河边的沙滩上捉螃蟹。河里的水非常的少，到处都是石头。螃蟹，就藏在这些奇形怪状的石头下面。我们一边沿着岸边走，一边翻着旁边的石头。突然，表妹发现了一只螃蟹，激动万分地对我说：“哥哥，这块石头下面好像藏了一只螃蟹。”我们连忙轻轻地走过去，慢慢地蹲下去，小心翼翼地把石头搬开，快速伸过手去捉它，没想到螃蟹用两只大钳子把我的手狠狠地夹住了，痛得我脸都涨红了。我赶紧用力的把手往外一甩，才摆脱掉这该死的螃蟹。“呀！流血了！”表妹惊呼道。我低头一看，才发现是自己的手被螃蟹夹了一条大口子，直流血。我淡然地擦擦手说没事，可怎知表妹被我那流血直流的手吓得大哭起来。忍者疼痛，我迅速一抓，就把螃蟹扔进了瓶子里，表妹立即破涕为笑。我们终于捉了一只螃蟹，心里有说不出的高兴，我那鲜红的手指和表妹那还挂着晶莹泪珠的脸，在阳光下，闪闪发光……

四年级数学上册专项练习

填空题 1、当除数是34时，试商时可以把除数看作( )，这样初商容易偏( )。 2、（）个26相加的和是468；（）比12个15多20。 334＝21），这时被除数是（）。 4、在括号里填上合适的数。 480秒=（）分540厘米=（）分米624时＝（）日 5、我们戴的红领巾上有一个（）角，两个（）角。 6、钟面上，分针转动360度，相应地时针转动（）度。从3：00走到3：15，分针转动了（）度。 6点时，时针和分针所组成的角是（）度，是（）角， 3点时，时针和分针所组成的角是（）度，是（）角。 7、把“78÷26=3，26+3=29”合并成一个综合算式是（）。 8、在5○1÷58中，如果商的最高位在十位上，○中最小填（），还可以填（）。如果3□2÷36的商是一位数，□里的数最大可以填（），最小可以填（）。在算式□17÷53中，要使商是两位数，□最小填（）；要使商是一位数，□最大填（）。 9、在公路上有三条小路通往小明家，它们的长度分别是125米、207米、112米，其中有一条小路与公路是垂直的，那么这条小路的长度是（）米。 10、李阳从1楼到3楼用了12秒，她从一楼到六楼需要（）秒。 11．二百零六亿八千万写作（），改写成用“万”作单位的数是（）万，用“亿”作单位这个数的近似数是（）亿。 12．2个千万、7个万、8个百和5个十组成的数是（），这个数读作（）。 13．由6、7、5、1、0组成的最大数是（），最小数是（）。14、计算除法时，错将除数36看成63，结果得到商12。请你帮他算一算，正确的商应该是（）。

15．一个边长24厘米的正方形面积是（）平方厘米。 16、把两道算式组成综合算式，再用递等式计算。 14×2=28 21×4=84 10×5=50 28-15=13 200-84=116 30＋50=80 （）（）（）选择、判断题 1、30度的角被投影仪投到屏幕上时角就变大了。（） 2、570÷40＝14……1。（） 3、在方向板上，北和西南之间夹角是135°。（） 4、在同一平面内，两条直线不是相交就是平行。（） 5、在同一平面内，两条直线不是平行就是垂直。（） 6、4个同样大的正方体可以拼成一个较大的正方体。（） 7、在10倍的放大镜下看15度的角就变成了150度。（） 8、六位数一定比七位数小。（） 9、平角就是一条直线，周角就是一条射线。（） 10、三位数除以两位数，商不可能是三位数。（） 11、三位数除以两位数，商最多是两位数。（） 12、过一点能画无数条直线。（）13．两条直线相交成直角时，这两条直线就互相垂直。（）14．观察物体时，在同一位置看到相同的形状可能有不同的摆法。（）15、两条不相交的直线叫做平行线。（） 1、在4□7÷46的商是两位数，□中的数最小是（）。 ①7 ② 6 ③5 2、想使物体从斜面上向下滚动时尽可能地快，下面的选项中，木板与地面的夹角是（）度最符合要求。 ①20 ②38 ③10 ④80

高中英语语法：冠词之零冠词的用法

五、零冠词的用法 1. 用于物质名词前。物质名词表示泛指或一般概念时，通常用零冠词： Water boils at 100℃. 水在摄氏100度沸腾。 Blood is thicker than water. 水浓于水(即亲人总比外人亲)。表示泛指或一般概念的物质名词前，即使有一描绘性修饰语，仍用零冠词： Don't eat rotten food. 不要吃腐烂的食物。注：(1)若特指，物质名词前可用定冠词： Is the water in the well fit to drink? 这井里的水能喝吗? (2)表示一种、一杯、一场、一阵、一份等这样的概念时，可用不定冠词： This is a very good wine. 这是一种很好的酒。 A coffee, please. 请给我来杯咖啡。 It was very cold and a heavy snow was falling. 当时天气很冷，正在下大雪。 2. 用于抽象名词前。抽象名词表示泛指或一般概念时，通常用零冠词： Do you like music? 你喜欢音乐吗? Failure is the mother of success. 失败是成功之母。表示泛指或一般概念的抽象名词前，即使有一描绘性修饰语，仍用零冠词： I like light music very much. 我非常喜欢轻音乐。注：(1)若特指，抽象名词前可用定冠词： I like the music of Mozart. 我喜欢莫扎特的曲子。 (2)若表示一种、一类、一方面、那种、这种等这之类的概念时，可用不定冠词：He lives a happy life. 他过着幸福的生活。 Physics is a science. 物理是一门科学。 (3)表示动作的一次、一例、一番等时，可用不定冠词： Let me have a look. 让我看一看。 (4)表示与抽象名词意义相关的具体的人或事，可用不定冠词： The book is a delight to read. 这书读来很有趣。 3. 用于专有名词前。在通常情况下，专有名词前用零冠词： Smith lives in London. 史密斯住在伦敦。注：(1)若特指，专有名词前有时也可用定冠词： The Smith you’re looking for no longer lives here.你找的那个史密斯不住这儿了。 (2)专有名词前使用不定冠词和定冠词的其他情况，见本章有关内容。 4. 用于复数名词前。复数名词表示类别时，通常用零冠词： Teachers should be respected. 教师应该受到尊重。泛指不定量的人或物，也用零冠词： We are students of Class Five. 我们是五班的学生。注：若特指，复数名词前应用定冠词： The teachers should attend the meeting 教师应参加会议。 5. 用于单数可数名词前。单数可数名词前用零冠词，主要有以下情况：

难忘的一件事作文400字四年级_1

难忘的一件事作文400字四年级难忘的一件事作文400字四年级最令我难忘的一件事，就是偷吃四色小辣椒了，那四色辣椒的滋味，真是难以形容，令人难忘。在我家楼下有一个小菜园，那里是爷爷的乐园，他每天都会去那，乐呵呵地给他种的蔬菜浇水。在这个菜园里，有白菜、罗卜和辣椒。最引起我主意的就是辣椒了。爷爷种的不是一般的辣椒，是四色小辣椒。四色小辣椒是一种能变色的小辣椒，在每个季节变一种色，春天是绿色、夏天是黄色、秋天是紫色、冬天是红色，非常神奇。一天我在楼下散步，当时正是秋天的一个。我走到菜园时，看见里面的小辣椒，紫紫的，看起来很好吃。心想：着么紫的小辣椒难道还会辣吗？肯定能好吃，心中便有了一种想法，摘一个尝一尝，反正爷爷也不在。我以飞一般的速度跑了过去。用手一拽，边摘了下来。我像得了一件宝贝似的，小心翼翼地捧着四色小辣椒，向家跑去。到了家，见没人，才放了心。跑进厨房把四色小辣椒洗干净，然后把放四色小辣椒放进嘴里嚼，不嚼不要紧，一嚼可坏了。顿时，舌头、喉喽就像要喷火一样，辣的我说不出话来。我跑到水

龙头前大口大口的喝起水来。这才好点，没想到这四色小辣椒比别的辣椒辣上十倍。这件事一直刻在我的心头，甩也甩不掉呢。四年级:戴恋佳难忘的一件事作文400字四年级最令我难忘的一件事，就是偷吃四色小辣椒了，那四色辣椒的滋味，真是难以形容，令人难忘。在我家楼下有一个小菜园，那里是爷爷的乐园，他每天都会去那，乐呵呵地给他种的蔬菜浇水。在这个菜园里，有白菜、罗卜和辣椒。最引起我主意的就是辣椒了。爷爷种的不是一般的辣椒，是四色小辣椒。四色小辣椒是一种能变色的小辣椒，在每个季节变一种色，春天是绿色、夏天是黄色、秋天是紫色、冬天是红色，非常神奇。一天我在楼下散步，当时正是秋天的一个。我走到菜园时，看见里面的小辣椒，紫紫的，看起来很好吃。心想：着么紫的小辣椒难道还会辣吗？肯定能好吃，心中便有了一种想法，摘一个尝一尝，反正爷爷也不在。我以飞一般的速度跑了过去。用手一拽，边摘了下来。我像得了一件宝贝似的，小心翼翼地捧着四色小辣椒，

四年级难忘的一件事400字作文

大家都经历过让自己难忘的事，究竟是哪件事让你印象深刻至今难忘呢？下面是小编整理的“四年级难忘的一件事400字作文”，仅供参考，欢迎阅读，希望对大家有所帮助。四年级难忘的一件事400字作文（一）我已在世上度过了十个春秋，在我的记忆里，好多事已随着时间的流逝变得模糊啦，可是有件事像是烙在了我的脑海里，使我怎么也忘不掉。记得那是一年夏天，天热的出奇，我和爸爸妈妈去文化宫玩，当时我穿着一件小背心和一条小短裤，鞋子走起路来还会发出“吱吱”的响声，我和爸爸妈妈坐在凳子上乘凉，我看到一群鸽子飞来，好美呀！有白的有灰的，可鸽子为什么又叫和平鸽呢？我疑惑的问爸爸，爸爸说：“传说在古代的时候，鸽子可以传递消息，因为鸽子象征着和平象征着祖国美好的未来，所以鸽子又叫和平鸽。”哦！原来是这么回事，那我就要犒劳犒劳它们啦，我买了一包玉米去喂鸽子，有一只鸽子很丑，好象是安徒生笔下的丑小“鸽”，可是，它并没有为它自己的丑而感到自卑，当我喂它们食物时它也和别的鸽子来抢食物，它的嘴啄一粒，就慢慢的吞下去，那样子真有趣，等它吃饱了，它就用翅膀盖住身子和头在那睡上了大觉！我喜欢上了那只“灰小鸽”，喜欢它那种自信，喜欢它那种乐观向上，喜欢它那种永不放弃。每当我一看到鸽子，我就想起那只“灰小鸽”这也就成了我记忆最深的一件事，因为它使我明白了一个做人的道理，要自强-自信-自立！四年级难忘的一件事400字作文（二）在我的成长历程里，有许多让我难忘的事，但它们都如过眼云烟，但今年暑假的这件事最让我刻骨铭心。不知道从什么时候起，我的眼睛变的斜视，虽然不影响视力，但是却不美观。到医院去检查医生说：“需要做个小手术，不然长大后就不好做了。” 于是爸爸和奶奶带我到沈阳爱尔医院去做手术。在做手术之前经过一系列的检查后，准备做手术，爸爸和奶奶都很担心，妈妈也很挂念我，一个接一个的电话打过来，问我害怕吗？我还听见她在电话里哭了。其实，我很兴奋，一点也不害怕，因为我终于等到了那一刻，走进了手术室后，医生给我打上了麻醉针，我就什么也不知道了，美美的睡了一觉，当我醒来的时候，爸爸已经守护在我的床边，问长问短，我觉得很幸福。这时候妈妈又一个电话追来问我做的怎么样，爸爸说：＂做得很成功＂，妈妈心里的一块石头终于落地了。第二天，打开纱布，我照镜子发现只是眼睛又红又肿，但是一点也不疼，在爸爸和奶奶的精心照顾下我终于出院了。我觉得我很勇敢，我想大声对爸爸妈妈说：“我长大了，不要太为我担心了。” 四年级难忘的一件事400字作文（三）今年暑假，社区组织我们参加“老少共读一本书《跨越时代的呼唤----焦裕禄》”活动。

高中英语语法-冠词讲解及练习

冠词用法一. 不定冠词的用法 1. 表泛指，表首次提到的、不限定的人或物。 There is a book on the desk. 2. a/an+ 单数n.表类别，指一类人或事物。 A horse is a useful animal. 3.表one, a certain, every, the same I’ll return in a day or two. A Mr. White is waiting for you downstairs. The doctor asked me to take the medicine three times a day. They are nearly of an age. 4.用在抽象名词前，a + 抽象名词，即抽象名词具体化。如： This little girl is a joy to her parents. It is a pleasure to talk with you. It is an honour to me to attend the meeting. a surprise/success/failure 5.与物质名词连用，表示“一种，一阵、一份”。 What a heavy rain! What a good supper! Please give me a black coffee! 6. 在同位语中，常用a/an+ n.（one） Mike and Lucy, a newly married couple, had a happy honeymoon in Paris. 7. 用在某些固定词组中. after a while 过了一会儿all of a sudden 突然as a rule 通常as a result 结果，因此as a matter of fact 事实上as a whole 大体上at a loss 不知所措in a hurry 急忙 in a way 在某种程度上in a word 总而言之put an end to… 结束…come to an end 结束come to a conclusion 得出结论have a good time 玩得愉快have a rest 休息一下have a cold 感冒have a word with 和…谈一谈make a living 谋生make a fire 生火make a fool of 愚弄take a walk a knowledge of, a understanding of, a collection of 8. 不定冠词的特殊位置 1）as/so/too/how/however+ adj.+ a/an+单数n. So short a time. Too long a distance. 2) what/such/half+ a/an+单数n. I have never seen such an animal. 二. 定冠词的用法 1.表特指的人或物 Look at the blackboard. There is a book on the desk. The book is an English book. 2. the+单数n.表类别 The horse is a useful animal. 3. 表世界上独一无二的事物，但若此类名词前有修饰成分，也可用a/an the sun, the earth, the moon, the sky, the universe a full moon but: in nature, in space, in society, in history

最难忘的一件事四年级作文3篇

最难忘的一件事四年级作文3篇这件事，使我终生难忘。给了我鼓励与力量；给了我信心与希望，它已深深地印在我心里，伴我成长。下面是小编为大家整理的最难忘的一件事四年级作文，仅供参考，欢迎大家阅读。最难忘的一件事四年级作文一今天我在家里找东西的时候，看到了一张照片，照片上一个小男孩拉着一个小购物车站在超市门口，开心地笑着。使我陷入了回忆。哪天妈妈让我一个人去超市购物，我高兴的一蹦三尺高，因为那可是我长到现在从来没有过的事情啊！我拉着妈妈给我的小推车，走进了超市的大门。我先把我的小车车存在超市的储物台，就在超市里找了一个公用车车，推进了超市。超市里的东西真多，看得我琳琅满目。我第一个要买的东西是四盒0.5的铅，我找来找去都没找到，最和终于在文具类的下面，找到了0.5的铅。但是我又左右为难了有两种前一种是彩铅后一种不是彩铅。彩铅稍微贵一点，普通的铅不是很贵。我先来想去，最后买了彩铅，因为就贵几毛钱吗，还是一漂亮为主吧。后来我又买了许多其他的东西，就去收银台付钱了。我先把我卖的所有东西放到收银台上，等收银的阿姨算完了

钱，统一结账。这次买的钱是40元，我给了阿姨100元，阿姨给我找了60元。等我把所有东西装进我带来的小车车，就回家了通过这次买东西，我收获了自立。最难忘的一件事四年级作文二在我的记忆里，我的童年有许多许多难忘的事，但其中有一件事更是让我最难忘。这件事现在想起来，我都觉得很好笑——那就是掉牙!我换第一颗牙时，是妈妈带我去医院，医生给我打了麻药，把还没有松动的牙硬生生的给拔了下来，听医生说不拔就会影响新牙的`生长。等换第二颗牙时，我才深深地体会到了换牙的滋味。先是牙齿有点松动，吃东西时觉得有点碍事，但又好像不影响什么。于是我有事没事的就用舌头摇摇它，也不疼，心里总想它早早掉了就好了，可它偏偏好像快掉了，但又牢牢的不掉。渐渐的它越来越来松动了，我都感觉到好像就只有那么一点点肉连着它了，可它还是不掉。有一天中午，妈妈做了我最爱吃的红烧排骨，我高兴地大吃了起来，正美美地吃着，突然，我咬到了块硬硬的东西，我以为我咬到了骨头，结果吐出来一看，是带着血的小白牙，其实这样掉牙一点儿都不疼，但是它掉得可真不是时候，那香喷喷的排骨是不能吃了，真是让我遗憾。这件事虽然已经过去了很久，但这次掉牙的经历却让我

人教版四年级数学上册期末考试卷

四年级数学（上册）期末考试试题一、填空题（22分） 1. 四十五亿七千五百万写作( )，改写成用亿作单位的数是( )，省略亿后面的尾数的近似数是( )。 2. 两个数相除，商是56，余数是0.3，若被除数和除数同时扩大100倍，商是( )余数是( )。 3、写出下面各数的近似数.。（1）省略万位后面的尾数1746003≈35482954≈ （2）省略亿位后面的尾数3708500000≈9964000000≈ 4、有一个七位数，减去1就变成六位数，这个七位数是（）。 5、比较大小。 527023○4969200 160000000○16亿180÷12○180÷15 150×2○15×20 6、712÷42，除数可以看成（）来试商，它的商是（）位数。 7、如图，已知∠1=60o，∠2=（），∠3=（），∠4=（） 2 1 3 8、一个数除以73商是6，且有余数，余数最大是（）。 4 9、甲数是乙数的3倍，甲数除以乙数的商是（）；如果甲数缩小5倍，要使商不变，乙数应当（）。二、想一想，下面的说法对不对？对的打“√”，错的打“×”。（6分） 1、长方形是特殊的平行四边形。……………………（） 2、两个锐角的和一定比直角大。……………………（） 3、一个三位数除以两位数，商可能是一位数，也可能是两位数。…（） 4、估算3198÷39的结果约是100。………………………………（）。 5、638÷27=22…44 ……………………………………（）。 6、直线的长度是射线的两倍。…………………………………（）。三、选择题(8分) 1. 下面各数中，一个零也不读出来的是( ) A 202200 B 200220 C 202020 2. 在一个整数的末尾添上两个“0”，原来的数就( ) A 扩大2倍 B 缩小2倍 C 扩大100倍 D 缩小100倍 3. 在有余数的除法中，除数和余数比较( ) A 除数比余数大 B 余数比除数小 C 除数和余数一样大 4、下列图形中，具有稳定性的是（）。 A、长方形 B、平行四边形 C、三角形 5、一个数除以13，商是103，余数是11，这个数是（）。 A、1339 B、1328 C、1350 6、382770000000≈（）亿 A、38277 B、3828 C、383 7、一个数，亿位和千位上都是7，其余各位上都是0，这个数写作（） A、700070000 B、700007000 C、700700000 8、9÷3=（9×3）÷（3×3）成立的依据是（）。 A、商不变的性质 B、乘除法的关系 C、小数的性质四、计算我能行。（30分） 1、直接写出得数。（12分） 7×10= 360×2= 480÷60= 78÷13=