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产后访视记录表

填表说明

1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

产后42天健康检查记录表

填表说明

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

孕产妇随访服务记录表

第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。

第2～5次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

麻醉术前访视记录表

珠海XX妇产医院麻醉术前访视记录姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术方式：患者情况评估病史：药物过敏史□：1.无 2.有长期服药史□：1.无 2.有依赖性药物用药史□：1.无 2.有手术麻醉史□：1.无 2.有心血管系统：心功能级高血压病□： 1.无 2.有冠心病□： 1.无 2.有心电图□： 1.正常 2.异常呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常肺部疾病□： 1.无 2.有内分泌系统疾病□： 1.无 2.有神经系统疾病□： 1.无 2.有胸片□： 1.正常 2.异常肝功能□： 1.正常 2.异常肾功能□： 1.正常 2.异常电解质□： 1.正常 2.异常患者基本情况：Bp mmHg P次/分R次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有颈椎活动情况□：1.正常 2.异常张口困难□： 1.无 2.有张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指松牙、假牙□： 1.无 2.有呼吸困难□： 1.无 2.有其他辅助检查情况（异常如实填写）：

麻醉评估麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。手术麻醉风险评估：□类一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号) 麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 5.控制性降压、降温。麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量有创血压检测、中心静脉检测、血气分析术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他其他需要说明情况：麻醉医师签名：年月日时分

手术病人术前术后访视制度

手术室术前、术后访视制度一、术前访视制度： 1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。访视内容包括：自我介绍、查看病例（了解患者一般资料：姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等）、收集相关资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等），与患者交流其身体和心理问题，发放术前宣教资料，简单介绍手术室的位置及手术室的条件及术前准备内容，术中注意事项及配合。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作，向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。 5、针对患者的疑问，在自己的工作范围内解答患者所疑。不能解答的问题建议患者询问主管医生。 6、访视过程中发现患者存在的问题可能影响次日手术时，立即与主管医生联系及时解决。 7、术前访视者根据所获得的患者的资料，与上级护士共同讨论，制定护理计划，及时填写访视表内所有的访视内容。 8、手术当天早会时，护士长提问访视者有关病人访视情况。 9、护士长每周定期检查科室人员访视情况。

术前访视注意事项 1.仪态整洁，态度和蔼，到护士站与病房护士打招呼，拿相应病历夹。 2.拿着访视单，查看临时医嘱，核实手术方式及手术部位与方式对象的符合性，了解术前免疫四项、基础疾病、体温等情况，必要时与责任护士沟通病人现状。 3.到病床前向病人及家属热情介绍自己身份，核实病人身份及手术名称，手术部位，标识有无。 4.关注手术皮肤的清洁，尤其关注不容易清洁部位及老年病人。 5.口腔刷牙3分钟，重点对卧床病人的口腔卫生宣教，讲解口腔与肺部感染的关系。 6.认真做好术前卫生宣教，询问并检查病人术前准备情况，指导病人如何配合麻醉，指导病人如何配合手术。 7.沟通中关注病人心理、体型对手术的影响。 8.宣教手术专科知识，如金属物品的保管、饮食听从病房护士的宣教。 9.讲解明日的巡回护士；手术的简单流程。 10.询问病人及家属有无理解，有无其他问题。 11.最后统一说：“预祝您手术顺利。” 12.遇内固定材料主动与主刀医生沟通。 13.填写手术访视单及汇总表，特殊情况与手术责任护士交班。二、术后访视制度： 1、一般应在术后24小时内对术后病人进行首次随访，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等工作，认

孕产妇健康管理服务规范

孕产妇健康管理服务规范一、服务对象辖区内所有孕产妇。二、服务内容（一）孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。 1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。 2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。 3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。（二）孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。 1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。 2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。 3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。 4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。（三）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。 1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。 2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。 3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。 4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。

术前病人访视记录单1

术前访视记录单（一）科别床号姓名性别年龄住院号血型体重药物过敏史手术前诊断拟手术名称 1.神志：□清醒□意识模糊□嗜睡□浅昏迷□深昏迷 2.全身皮肤情况：□正常□不正常 3.肢体活动情况：□正常□受限 4.患者对手术态度：□紧张□迫切□犹豫□医院决定 5.身体状况: □健康□一般□虚弱□极度虚弱 6.静脉穿刺区皮肤及血管情况： □清洁□不清洁□充盈□较硬□触不到

田黄卫生院术前病人访视单（二）尊敬的病员：您好！在您即将进行手术前，手术室全体工作人员向您及您的家属致以真诚的祝福！我们将努力为您提供一个安全、舒适的手术环境。在术前访视时将手术前、手术中、手术后相关事宜告知如下，希望能得到您密切的配合，以保证手术的顺利进行。一、手术前准备 1.手术前一日请沐浴更衣，保持皮肤清洁，减少感染发生的机会。 2.成人病员于手术前12小时禁食，8小时禁水；婴幼儿及特殊情况病员请听从医师指导。 3.为了您的安全，请取下您的假牙、假发、发卡、眼镜、耳环、戒指、手表等物品。 4.术晨请做好个人卫生（洗脸、刷牙、梳头）；为便于术中观察病情，请勿擦唇膏和指甲油。 5.您的手术安排在年月日。手术病人请于术前排尽大、小便（留置尿管病人除外），并在病房等候，我科有专人接您到手术室。如您不是第一台手术病人，也请在病房耐心等候，不要离开病房，到时会有专人接您到手术室。由于各种原因，手术顺序可能发生调整，希望您能理解。

6.请您贴身穿好被服，如怕冷，请您将宽松的开衫衣服穿在外面，以便于术前术后的穿脱。 7.请不要将贵重物品及现金带入手术室。 8.请您准备好您的X线片等，以便带入手术室。二、手术中情况 1.进入手术室后,我们将再次核查您的相关信息。 2.我们将为您进行常规的手术准备,如有不实,请告诉我们。 3.为防止坠床，将进行适当的肢体约束。 4.留置导尿：根据手术需要而定。 5.输液：通常选择静脉留置针。 6.麻醉医师会有序进行麻醉前准备：胸部粘贴心电极片；手臂上捆扎测血压的袖带；手指上带血氧饱和度仪的探头等。 7.为保证手术安全的需要，通常作中心静脉穿刺和动脉穿刺。 8.根据手术和麻醉的需要，我们会帮助您摆放不同的体位。三、手术后注意事项 1.手术结束后，为保证安全，待生命体征的各项指标恢复较好后，我们会护送您回到病房。

产后访视案例1

,产后家庭访视情景实操（模拟一）访视前准备：护士：报告评委，早上好，我是3号选手，现在抽取案例1，翻阅产后资料，吴女士，30岁，顺产男婴3.4kg。产后3天出院，今天上午当班护士小张已和她取得联系，打电话；你好，请问下是吴女士吗？我是石龙社区卫生服务的张护士，恭喜你刚刚生了一个男宝宝，现在感觉怎样，吴女士：谢谢，现在感觉乳房有点疼痛，还有宝宝的乳房也有点硬結。护士：好的，现在我们社区有个免费的上门服务，可以帮你检查下你的乳房疼痛，还有宝宝的情况，你同意上门服务吗？你家的地址是在石龙镇织箩街20号吗？现在和你确认下你的电话号码，预约今天下午3点整到你家。吴女士：好的，谢谢。护士：好，下午见。初步对产妇了解，考虑产妇住址离我们单位的距离比较近，步行上门服务。该女士居住在石龙镇织箩街20号，距离社区中心约5分钟路程，将安排今日下午当班护士小张步行上门探访。产后探视包的准备：（衣服，工作证）上门时：护士小张，着装整齐，佩戴工卡，轻巧房门。

护士：您好，我是石龙社区中心的护士刘xx，这是我的工作证。很高兴与你们见面，方便进去吗？吴女士：欢迎，请进。小张：穿上鞋套随进，吴女士，您家里收拾的挺整洁的，室内挺明亮、通风，室温适宜，厨房在哪里，我想洗个手呢。吴女士：在这边，请跟我来。小张：您家里的居住环境挺好的，也备了奶瓶消毒机，如果喂配方奶，配奶前要记得洗手喔。现在您小孩在房间睡觉吗？我们方便一起进去看看吗？麻烦您给她的那个儿童保健手册我看看，了解下她的情况好吗？哦，原来她已经注射过了卡介苗和乙肝疫苗，听力筛查和疾病筛查都做了，听力筛查正常，疾病筛查可以关注这本子上的这个二维码一个月后查结果。吴女士：好的。小张：看，您孩子睡得挺香的，平时精神也这么好？没有怎么动不动就闹？吴女士：没有，精神挺好的，她一般吃了奶都能睡2、3个小时，平时哭声也响亮。小张：同时拿着新生儿访视表记录上述，随问：她出生后你一直喂母乳吗？她吃得好不好？会呕吐吗？

【VIP专享】新生儿及产后访视登记表

户口登记后再补填。 4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。 7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。 8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。 9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。 10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判

断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。 11．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 12．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

手术室术前访视病人记录表1

黎平红十字爱民医院手术室术前访视病人记录表科室：术前访视日期：年月日拟手术日期：年月日姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术部位：诊断：拟手术名称：过敏史：□无□有手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□其它拟麻醉方式：□全麻□腰麻□连硬□硬腰联合□颈丛□臂丛□骶麻□局麻免疫四项结果：乙肝表面抗原：□阳性□阴性□不详梅毒：□阳性□阴性丙肝病毒抗原：□阳性□阴性□不详 HIV：□阳性□阴性血型：□A型□B型□AB型□O型Rh：□阳性□阴性血红白白：合并症：□无□有：观察病人情况：体质：□健康□一般□虚弱体形：□正常□胖□瘦肢体运动障碍：□有□无心里状况：□乐观□平静□紧张□焦虑□恐惧术前已宣教内容： □术前精神放松、密切配合方法□术前注意事项患者或家属签名：访视者签名：黎平红十字爱民医院手术室术前访视病人记录表科室：术前访视日期：年月日拟手术日期：年月日姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术部位：诊断：拟手术名称：过敏史：□无□有手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□其它拟麻醉方式：□全麻□腰麻□连硬□硬腰联合□颈丛□臂丛□骶麻□局麻免疫四项结果：乙肝表面抗原：□阳性□阴性□不详梅毒：□阳性□阴性丙肝病毒抗原：□阳性□阴性□不详 HIV：□阳性□阴性血型：□A型□B型□AB型□O型Rh：□阳性□阴性血红白白：合并症：□无□有：观察病人情况：体质：□健康□一般□虚弱体形：□正常□胖□瘦肢体运动障碍：□有□无心里状况：□乐观□平静□紧张□焦虑□恐惧术前已宣教内容： □术前精神放松、密切配合方法□术前注意事项患者或家属签名：访视者签名：

产后42天保健

产后访视和产后42天健康检查中国疾病预防控制中心李丽娟一、概述（一）意义产后访视和产后 42 天健康检查具有很大的意义，它是孕产期保健的重要组成部分，可以促进母乳喂养，防治产褥感染及产后抑郁等，也是保障母婴安全、母婴健康的重要环节。（二）产褥期产妇的生理变化在产褥期产妇身体上各个系统都在发生变化，除乳房以外，均要恢复到未孕状态。 1 ．子宫子宫要逐渐复原，宫底要下降。子宫的恢复主要表现在：它开始收缩变硬，逐渐缩小；产后 1 周耻骨联合上可触及宫底；但产后 10 天以后子宫即进入了盆腔，耻骨联合上再触不到宫底；产后 6 周，子宫可恢复到未孕时大小；即子宫要从分娩前的 1000 克逐渐恢复到未孕时的 50 克。 2 ．乳房产褥期最重要的变化是乳房的变化，分娩以后乳房开始有乳汁分泌；要早吸吮、早开奶。吸吮刺激是使乳汁不断分泌的关键环节；坚持母乳喂养是给孩子最好的礼物。 3 ．内分泌产褥期妇女内分泌的变化主要表现在：恢复月经和恢复排卵；在不哺乳的情况下产后 6 ～ 10 周可以恢复月经；产后 10 周左右能恢复排卵；在哺乳的情况下妇女月经恢复延迟，部分哺乳期妇女月经一直不来潮；一般情况下产后 4 ～ 6 个月可恢复排卵；大多数产后月经复潮前多有排卵，所以要注意避孕。二、产后访视（一）时间与对象乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于产后 3 ～7 天、产后 28 天分别到产妇家中进行产后访视 1 次，对产妇及新生儿同时访视，出现母婴异常情况适当增加访视次数或指导及时就医。

（二）访视流程产后访视应遵循访视流程： 1. 访视前电话预约。 2. 社区访视人员应统一着装，佩带上岗证。 3. 按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的。 4. 进入产妇家，在接触母婴前，清洁双手。 5. 检查顺序：先检查新生儿后检查产妇。（三）访视包访视人员要携带访视包，访视必备物品包括血压计、听诊器、体温计、 75% 的酒精、酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套、婴儿秤、布兜、电筒等。附带物品有镊子、拆线剪、处方、新洁尔灭、母乳喂养指导的资料。生活用品包括一次性脚套、一次性臀垫。（四）产后访视主要内容产后访视主要内容包括以下几个方面： 1. 询问和了解母婴情况； 2. 观察母婴情况； 3. 母婴体格检查； 4. 异常情况的处理原则； 5. 提供保健指导； 6. 记录访视卡。 1．询问和了解母婴情况首先要询问母婴情况，了解产妇分娩方式、产程是否顺利、有无难产经历、产后出血情况、孕产期有无合并症、并发症等，如果有合并症、并发症，了解其诊断及治疗经过。询问产妇目前情况，有没有头晕、疲乏等异常情况，同时询问哺乳的情况，乳汁量是否充足，再询问饮食、二便的情况。而后通过母亲要询问孩子的情况，包括孩子的喂养、大小便、睡眠、哭声等。另外要了解新生儿预防接种情况，如卡介苗和乙肝疫苗的接种情况。询问时，要注意以下两个方面：第一、询问前，需了解母子保健卡记录的内容，对于新生儿畸形和先天性缺陷等情况，询问时避免问及伤心问题，以免影响产妇情绪。第二，要面带微笑，给人以温暖的感觉，营造良好的氛围。 2 ．观察母婴情况询问时观察产妇的精神状态、面色，同时要检查产妇的恶露情况，如恶露的颜色、量、有无异味；同时要观察母亲的哺乳姿势；而后要观察新生儿的一般情况，包括呼吸、皮肤颜色及孩子的吸奶情况。另外还要了解居住的环境状况，包括室温、湿度是否适宜、通风状况、室内用具是否清洁卫生、新生儿的衣被和尿布是否符合卫生要求等。 3 ．体格检查（ 1 ）新生儿

术前术后访视记录单

金沙县中医院手术病人术前术后访视记录单姓名性别年龄床号住院号术前诊断手术名称尊敬的的病员同志：为了让您在接受手术治疗前能了解一些与手术有关的知识内容，我们通过术前访视及书面指导，希望能给您提供一些帮助。一、术前访视： 1、查阅病历资料 2、手术室护士在访视时，请您表达出自己的意见，我们将尽可能为您提供帮助。 3、术前一日请沐浴和洗头，保持皮肤清洁，这样可以减少术后伤口感染。 4、为了方便医生观察及检查，手术当日不要化妆，不涂口红并擦去指甲油。 5、术前禁食8—12小时，禁饮6—8小时。 6、进入手术室前，请提前做好术前准备：如解完大小便、换上清洁的内衣裤，将身上物品及易松脱物品取下交家属保管，如戒指、手表、项链、耳环、假牙、隐形眼镜、手镯、发夹等。 7、给患者做好心理护理，以解除恐惧心理。 8、让护士查看手术野皮肤准备情况（好未）。 9、给患者介绍手术室情况及进入手术室的时间。 10、了解患者药物过敏情况[有（）无]及有无传染病[有（）无]血型（）等。 11、女病人是否月经期（是否）。 12、根据新农合相关文件规定，国产材料按100%、进口材料按70%计入可补偿费用。 13、根据实施手术项目名称进行初步预登费用：元，希望您于次日08：00之前把费用交到位，否则会按规定给予停台。患者及家属签名：执行护士：年月日时分感谢您来我院进行手术治疗，也感谢您在手术中的密切配合，为了您更早的恢复健康，请协助我们对您的术后情况及要求进行调查。二、术后评估精神状况：好欠佳萎靡伤口情况：红肿（有、无）分泌物（有、无）体温：正常较高高热（）疼痛：有无排气排便情况：已未饮食情况：流质半流质正常进食对访视所持态度：欢迎不欢迎对手术工作态度：很好一般较差患者及家属签名：执行护士：年月日

手术病人交接记录单.doc

手术患者护理评估及交接记录单科室：床号：姓名：性别：住院号：诊断：拟定手术名称：手术室术前评估访视（由手术室护士填写）拟定麻醉方式：□全麻□腰麻□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局麻既往史：□高血压□糖尿病□结核□乙肝□艾滋□丙肝□其它皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮□其他活动情况：□自如□障碍□卧床第几次手术：□初次□二次□三次□多次术前一日情况：□咳嗽□发热□月经□其它精神情况：□轻松□焦虑□紧张□其它告知手术病人术前注意事项内容（宣教卡已交患者或家属获得理解）□做□未做（病人未在，已行短信通知）患者或家属签名：访视者签名：日期：病房与手术室交接（由病房护士填写）离开病房时间：到手术间时间：意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏迷□其它生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg（术前测量）皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮（部位面积分期）□其他：管道情况：□无□有：□氧气管□尿管□胃管□血浆引流管□T管□伤口引流管□其它通畅：□是□否不通畅原因腕带：□有□无备皮：□已做□未做静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施：带入物品：□药品名称及批号：□病历□放射照片□其他特殊交班：病房护士签名：手术室护士签名：手术室与病房交接（由手术室护士填写）离开手术间时间：到病房时间：意识：□清醒□嗜睡□麻醉未醒皮肤情况：□完整□压疮（部位面积分期） □其他：管道情况：□无□有：□尿管□胃管□腹腔引流管□T管□气管导管□氧气管 □其他：通畅：□是□否不通畅原因及处理措施静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施：带回物品：□无□有：□病历□放射照片□其他：病历增页：□手术安全核查表□手术护理记录单□手术风险评估表□麻醉记录单□输血记录单□其它特殊交班：手术室护士签名：病房护士签名：（ 2016年01月修订）

麻醉术前访视记录单

重庆涪陵李志沧骨科医院麻醉术前访视记录单病人姓名_________性别______年龄_____科室_____床号______住院号______体重_____身高_____ 术前诊断____________________________________拟行手术_________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------- 患者一般情况□好□欠佳□差 ASA分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ 特殊用药___________________________ 心功能：□未见异常分级________级既往史_____________________________ 药物过敏史____________________________________ 实验室检查：血常规：□未查□正常□异常_________ 凝血功能：□未查□正常□异常_________ 肝功能：□未查□正常□异常_________ 血气分析：□未查□正常□异常_________ 电解质：□未查□正常□异常_________ 血糖：□未查□正常□异常_________ 肾功能：□未查□正常□异常________ 辅助检查：____________________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------- 体格检查 BP_______/_______mmHg PR________bpm RR________bpm T______℃ 循环：□未见异常□其他__________ 内分泌：□未见异常□其他__________ 呼吸：□未见异常□其他__________ 脊柱四肢：□未见异常□其他__________ 消化：□未见异常□其他__________ 神经精神：□未见异常□其他__________ 血液：□未见异常□其他__________ 气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 假牙：□有□无张口度：□1指□2指□3指麻醉医师：________日期_______年_____月_____日麻醉术后访视记录单麻醉术后第____天麻醉方式：□椎管内麻醉；□全身麻醉；□神经阻滞麻醉；□其他____________患者生命体征：□平稳□不平稳；意识：□清醒□未清醒□嗜睡精神情况：□正常□异常；呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难；肌力：□正常□异常；肺部并发症：□无□有；恶心呕吐：□无□有；气道损伤：□无□有；头疼：□无□有；麻醉作用□完全消退□未完全消退；双下肢感觉、活动：□正常□异常；尿潴留□无□有；特殊情况_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 麻醉医师：______________________ 日期：______年_____月_____日

危重患者访视表

太和县人民医院危重患者访视表科室：床号：姓名：住院号：主管医师：病危时间：访视人：访视时间：成绩：项目工作要求及标准分值扣分及理由医疗管理（60分）患者及家属知晓诊疗方案、所签署的各项知情同意、主管医师姓名 7分（一处不知晓，扣2 分）严格执行三级医师查房制度、诊疗措施及时得当、会诊及时 10分（一处不及时，扣2 分）尊重患者，及时沟通，让患者满意3分及时书写病程并签字，执行病历书写规范5分（一处书写不合格，扣1分；一处未签字，扣 0.5分）落实讨论制度，参加人员和讨论内容符合规定，病情分析到位 5分（一处不合要求，扣 1分）诊疗替代方案合理，治疗处置恰当，抗菌药应用和各项检查检验符合病情需要 10分（一处不合要求扣2 分）麻醉医师术前术后访视及时，手术安全核查执行到位，麻醉记录及时完整 10分（一项不合要求扣2 分）接危急值后即刻处理并记录病历中，临时医嘱应在病历中有所体现 5分（未处置扣3分，不及时扣1分，临时医嘱无体现扣1分）主管医师及上级医师了解患者病情5分（不了解，扣1分/人次）

护理管理（40分）护理准备工作根据病人需要用物准备齐全，急救物品处于备用状态，急救器材及药品完好 4分（一件不合要求扣1分）护理措施到位针对各项护理能及时、正确地给予处理3分（一处扣1分）各种管道护理及时正确，病人卧位舒适安全，保持功能位，腕带 3分（一处扣1分）主动巡视患者，主动了解患者心理状态，并给予指导3分（一处扣1分）基础护理落实到位，病人保持“六洁四无”，床单整洁，室内通风无异味 5分（一处扣1分）责任护士对患者病情的了解程度及患者对护士的满意度 4分（一处扣1分）健康教育做好病人相关知识的讲解，如有关疾病知识，所用药物的主要作用及副作用，病人注意事项 5分（一处扣1分）护理记录护理记录规范，内容准确、及时、客观、完整，体现病情动态变化，签全名，记录频次符合要求（至少4 小时/次），记录时间具体到分 5分（一处扣1分）护理操作操作程序流畅3分（一处扣1分）无菌观念和爱伤观念强3分（一处扣1分）与病人交流沟通好2分（一处扣1分）部门访视情况医务科：已访视未访视访视人：访视时间：护理部：已访视未访视访视人：访视时间：备注

术前病人访视记录单1

科别床号姓名性别年龄住院号血型体重药物过敏史手术前诊断拟手术名称 1.神志：□清醒□意识模糊□嗜睡□浅昏迷□深昏迷 2.全身皮肤情况：□正常□不正常 3.肢体活动情况：□正常□受限 4.患者对手术态度：□紧张□迫切□犹豫□医院决定 5.身体状况: □健康□一般□虚弱□极度虚弱 6.静脉穿刺区皮肤及血管情况： □清洁□不清洁□充盈□较硬□触不到

尊敬的病员：您好！在您即将进行手术前，手术室全体工作人员向您及您的家属致以真诚的祝福！我们将努力为您提供一个安全、舒适的手术环境。在术前访视时将手术前、手术中、手术后相关事宜告知如下，希望能得到您密切的配合，以保证手术的顺利进行。一、手术前准备 1.手术前一日请沐浴更衣，保持皮肤清洁，减少感染发生的机会。 2.成人病员于手术前12小时禁食，8小时禁水；婴幼儿及特殊情况病员请听从医师指导。 3.为了您的安全，请取下您的假牙、假发、发卡、眼镜、耳环、戒指、手表等物品。 4.术晨请做好个人卫生（洗脸、刷牙、梳头）；为便于术中观察病情，请勿擦唇膏和指甲油。 5.您的手术安排在年月日。手术病人请于术前排尽大、小便（留置尿管病人除外），并在病房等候，我科有专人接您到手术室。如您不是第一台手术病人，也请在病房耐心等候，不要离开病房，到时会有专人接您到手术室。由于各种原因，手术顺序可能发生调整，希望您能理解。

术前访视登记表

术前访视登记表术前访视日期：查阅病历：乙肝抗原乙肝既往病史手术史过敏史观察病人：身体状况：健康一般虚弱体型：胖正常瘦心理状态：乐观平静紧张肢体运动障碍：有无血管：充盈较硬摸不到特殊问题及注意事项：术后访视日期：术后第天精神：好欠佳萎靡疼痛：有无体温：正常较高高热伤口愈合：良好较差皮肤破损灼伤：有无患者及家属对手术室工作评价：很好一般较差患者及家属对访视所持态度：欢迎不欢迎特殊意见：回访者：效果评价： 1患入室后的精神状态：乐观平静紧张 2患者术中配合情况：良好一般较差 3护士术中物品准备情况：良好一般较差 4护士记录完成情况：良好完成未完成护士长签字：

术前温馨提示单科别：姓名：年龄：床号：麻醉方式：访视日期: 手术日期：尊敬的病员朋友：您好！在您即将进入手术室之际，我们手术室全体成员向您及您的家属致以真诚的祝福！我们将努力为您提供一个安全舒适的手术环境。为了保证手术的顺利进行，现将手术前后与您的健康相关的知识告诉与您，希望您和我们密切配合。通过我们共同努力，祝您手术顺利！术前请您做好以下准备（1）手术前一日请沐浴更衣，保持皮肤清洁，减少感染发生的机会。（2）成人病员手术前12小时禁食，4小时禁饮；婴幼儿及特殊情况听从医生的指导。（3）为了您的安全，请取下您的假牙、假发、隐形眼镜、耳环、戒指手表等金属物品。（4）术晨做好个人卫生：洗脸、刷牙、梳头，女性禁止化妆，穿舒适棉质内衣。（5）保证充足睡眠，术晨7：30前请排尽大小便（留置导尿管病人除外）。（6）请您贴身穿好病员服，并尽量不要将您的衣服带入手术室，以保证手术环境清洁，减少感染。（7）戴上写有您的姓名、科室、住院号的腕带。（8）请不要将贵重物品带入手术室，准备好您的摄片等，以便带入手术室。进入手术室当您做好以上准备，在手术当日有专人接您进入手术室。进入手术室后，我们将再次核查您的姓名、手术部位及住院科室等，请您配合。我们会有序的为您解除术前准备由此带来的不便，请告诉我们。 1．输液：为保证手术安全的需要，我们会选择大口径的静脉留置针。 2．为防止坠床，我们将采取适当的肢体约束，请配合。 3．留置导尿：根据手术需要而定。麻醉医生会有序的进行麻醉前准备。 1.胸部黏贴电极片。 2.手臂上捆扎测量血压的袖带。 3.手指上戴血氧饱和仪。 4.若行硬膜外阻滞，请配合我们摆好体位。手术结束手术结束我们会派专人护送您回到您的亲人身边。您带入手术室的物品将随您一道返回病房（如病例、摄片、病员服等）。术后如果您的手术部位安置了引流管，应小心翻身，避免损伤和脱落。

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