外伤情况填写表
内江市医院
外伤、骨折病人相关情况填写表
病人姓名：性别：年龄：
参保单位：入院时间：
受伤时间及地点：
受伤原因：
伤情描述：
主管医师意见（签名）：是否属于基本医疗保险支付范围：是（）、否（）
年月日科主任意见（签名）：
年月日医保办公室复核意见（签名）：
年月日说明：
1.凡因外伤、骨折入院治疗的内江市医疗保险参保人员（刷卡结算与手工结算均需填写），主管医师需如实填写以上项目，医院医保办于48小时内将此单送至医保中心登记、存档（资中、隆昌、威远三县参保人员，医保办可电话申报。节假日顺延），无此单者，医保中心不予支付本次医疗费用。
2.主管医师应如实描述伤情，根据受伤原因及伤情现状认真分析，对不能科学合理解释伤情的，要认真追询受伤原因，确认是否符合基本医疗保险基金支付范畴。
3.凡一经查实主管医师隐瞒实情，伤情分析缺乏科学依据而造成医保基金流失的，除拒付本次住院医疗费用外，按医疗服务协议第十四条予以处罚，触犯法律的报有关部门处理。
新农合资金使用的自查报告
新农合资金使用的自查报告 篇一：新农合自查自纠报告 XXX卫生院 关于新型农村合作医疗工作的自查自纠报告 根据顺平县卫生局《关于在全县开展新农合服务效能提升活动》的通知，结合我院实际，我院对新型农村合作医疗工作进行了认真自查，通过自查一致认为：在顺平县卫生局的正确领导下，我院周密组织、真抓实干、切实做好新农合工作，做到了基金管理使用规范，医疗服务良好，用药收费合理，信息公示透明，受到了群众的一致好评。现将新农合工作开展情况自查报告如下： 1、自新型农村合作医疗工作开展以来，我院成立了新型农村合作医疗管理小组，由院长XXX同志任组长，XXX、XXX、XXX为成员，负责日常的新型农
村合作医疗工作的全面领导和新型农村合作医疗工作的政策宣传。推动我院新型农村合作医疗健康、稳步、持续发展。 2、加大了宣传力度，对新农合各项工作的规章制度上墙公示，药品施行零差价销售，门诊取消一般诊疗费，让广大人民群众明明白白地消费，放放心心医疗。新农合住院补偿人员及补偿费用及时上电子屏公示，接受广大人民群众的监督。 3、规范医疗行为，诊疗过程中做到了合理检查，合理用药、合理治疗。无私收费、乱收费、无乱延长住院天数，无收治不符合住院病人和无制造假病历现象。 4、医院财务管理实行收支分离，做到管账不管钱，管钱不管帐，互相监督。报表及时、准确、真实、可靠，无弄虚作假现象，无违规套取新农合资金现象。 5、存在问题： 虽然我院严格按照新农合管理规定开展工作，但通过自查自纠工作发现了
我院还是存在着一些不足之处： ①入住病人的病历有个别医生未及时完成。 ②个别病人出院后未及时报账。 ③个别病人补偿姓名与患者姓名不一致，网上结算不细心。 ④新农合盖章不认真，个别未盖章。 6、整改措施： 对在这次自查自纠工作中查出的不足，要求我院及时召开全院职工大会，落实措施加以整改，落实专人管理。要求经治医生收治病人后首先要完善新农合入院须知，患者身份确认表及病人信息等相关文书签字，及时完成病历书写，新农合外伤住院病人调查表要求真实，正确填写。出院后及时报账。各职能科室要严格按照新农合管理规定开展诊疗活动。 今后我院还将在各级政府和卫生主管部门的领导下，严格执行新农合的管理规定，继续实行网络化管理，做到数据准，报销及时，让群众满意，领导放
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众 外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。 为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。 当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：
注：填写内容主要： 1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外 伤害事件。3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容， 并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。 6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查 参合群众外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。 为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。 注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件 3、所有签字均需本人手写，并盖手章。 4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一 经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关
意外事故证明样本(精选多篇)
意外事故证明范本(精选多篇) 第一篇：意外事故证明 意外事故证明 出险人姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 投保单位： 事故发生时间： 事故发生地点： 事故发生详细经过：(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等) 2014年5月31日上午7:40左右，xxx在工地做工，因没注意看手磨机锯片有裂痕，直接使用了一段时间后，锯片飞出手磨机，划伤黄定勇手臂，就在工友的陪同下去工地对面的xxx人民医院门诊部就医，进行外伤处理。 事故发生诊治经过(诊断、治疗)：详细说明见医院出具的明细。 出险人签字：投保单位： （公章）
时间：2014年月日时间：2014年月日 第二篇：意外事故证明格式 意外事故证明格式 意外事故说明书 出险人姓名：性别： 年龄：身份证号码： 联系电话：投保单位： 事故发生时间：事故发生地点： 事故发生详细经过：(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等) 事故发生诊治经过(诊断、治疗)： 投保单位盖章：出险人签字：时间： 标题为:证明 内容:写上时间,发生了什么意外,导致了某某(身份证号)意外受伤, 落款:单位名称,时间, 2 如果是公司保的团体意外险，是不是上班时间都应该管，你就按事实写就可以，你在什么时间什么地点如何发生意外就可以了，要和你跟医生说的一样就行，因为医生会根据你去医院就诊时说的情况写
诊断书，报销时要用，还有用药明细，保险公司意外理赔都需要写，很简单，就是让你叙述一下经过。 继续追问： 我是公司保的团体意外险,我现在只有留发票,没有留小票行么. 补充回答： 不行，要有用药明细，出院结账时医院开的流水账单。‘诊断书，出院小结，’这两样是你的主治医生开，让他盖个印，再到医院结账的交费处盖个医院的章。 证明 我在某年某月某日某时某地骑自行车行驶时，不小心摔倒，把某个部位摔伤，去哪家医院就诊，是门诊，如果住院就写在几楼什么科室几床，现在已经痊愈。如果不明白可以和我联系，用一张白纸，最后在右下方写上年月日， 意外事故证明范本不测变乱表明 意外事故证明范本如果是车险按无法找到第三方,免赔30%或可能保险公司会以无交-警裁决,免赔30%--50%人身意外险如果你出了意外,产生了医疗费用(比如外伤).那么医院的相关票据,比如处方,诊断证明,病历之类的就足以证明你出意外受伤受到损失了.你只需要提供事文章标签：意外,变乱,意外险,病历,不测,外伤,票据,处方,交-警,保险公司,人身,事故,损失,医院
2号枣庄市卫生局关于新农合参合农民外伤报销有关规定的通知
枣卫农卫发［2011]2号 枣庄市卫生局 关于规范参加新型农村合作医疗的农民 外伤补偿调查工作的通知 各区（市）、枣庄高新区卫生局，枣矿集团卫生生活中心，各市级新农合定点医疗机构： 为完善我市的新型农村合作医疗制度，规范新农合外伤患者报销程序，现就参合农民外伤调查有关事宜通知如下： 一、外伤病人的界定 外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性伤害的患者。 二、外伤病人的调查内容 凡参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，均应进行现场调查和责任认定。
（一）住院调查：首诊（经治）医师应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤患者的事发时间、地点、原因、致伤机制（致伤物的性质、受伤时的姿势、位臵、身体着地或受伤暴力的方向和部位）作出详细记录。由定点医疗机构合管办负责对住院的外伤患者进行调查，主要采取核对患者的合作医疗证、身份证等证件和查阅入院资料、120记录、查看患者体征、询问患者及相关人员等方法核查外伤原因，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》（附表1）。 （二）入村入户调查：由乡镇合管办负责对住院调查结果存有异议的外伤患者进行现场调查，采取入村入户走访周边群众、查看伤情、调阅病历等方式进行，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查记录》（附表2）。对于车祸所致的外伤患者，必要时由区（市）合管办到交警部门调查相关情况。 三、外伤病人的调查时限 （一）在市内定点医院住院的：参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，应于入院后72小时内到所住医院合管办办理登记备案手续，定点医疗机构合管办应在患者登记备案后24小时内完成调查工作，填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》并电子版上报给参合农民所在区（市）合管办。经调查确认，凡属合作医疗补偿范围内的外伤患者，出院后按规定办理住院医药费即时报销；对不符合补偿范围内的外伤患者，合作医疗不予报销，
外伤证明模板(5份)
兹证明员工***， ___号*****。于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。 以上情况属实，特此证明！ 单位名称 日期
XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。 上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。 特此证明。 本人签名： XXX村委会（盖章） （村委加意见） XX年XX月XX日
村委会（外伤）证明 新蔡县人民医院： 兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过： 受伤部位：______________________________。 情况属实特此证明 ________________村委会 （加盖公章） 年月日
外伤证明（模板五） 邻居（外伤）证明 新蔡县人民医院： 我叫________系_____乡____村____组村民，与（患者）________同村，（患者）________身份证号码_____________。我于_____年___月___日___时，在（某地方）：_____________________看见（患者）________（伤详细经过）： 我是亲眼所见，自愿作证，后果自负。 证明人联系地点： 证明人联系电话： 证明人身份证号码： 证明人签字（按指印）： 年月日
新农合意外伤害住院患者调查表
附: 潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表申报日期： ____年__月__日患者 姓名性 别年 龄户主 姓名 合作医疗证 号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院： 就诊时间： ____年__月__日 情受伤经过： （意外伤害原因）概门诊诊断： 况首诊医生签名： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过：
同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见 备注： 此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书 首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下： 一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定： “斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。 二、外伤病人入院后，参合患者及其亲属应于住院3日内，凭定点医疗机构出示的《潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表》，申请乡镇合管办对外伤病因进行调查，逾期不申报者视为自动放弃申请的权利。
最新个人意外摔伤证明范本汇编 最新
一、意外受伤病人需写证明材料一份，写清以下内容： 1、患者本人的具体情况：姓名、性别、出生年月日; 2、受伤时间、地点、原因、经过; 3、受伤的大致情况、程度; 4、本村三个证明人，在证明材料上签字，附身份证复印件，签上“愿做证明人”; 5、加盖村民委员会公章。二、意外伤害证明范文 我公司员工xxx，性别：x;名族：x;身份证号：xxxxxxxxx;住址：。 xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxxxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xxxxx医院及时治疗。现已好转出院。 特此证明! 20xx年xx月xx日 公司名称：xxxxxxxxxxxxxxxx “意外事故说明书”格式如下： (1)出险人姓名：性别、年龄、身份证号码 (2)联系电话、投保单位 (3)事故发生时间 (4)事故发生地点 (5)事故发生详细经过 (6)事故发生诊治经过 (7)投保单位盖章以及出险人签字、时间 范文 意外故事证明
兹有我单位职工XXX于 XX 年XX 月 XX 日因XXXXX 情况，XXXX受伤，后送XX医院治疗，现已恢复，特此证明! XX公司(红章) 或XX居委会(红章) 年月日 扩展资料： 意外事故保险责任 1、意外身故保险金。若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外事故发生之日起180天之内身故，保险公司将按照基本保险金额给付意外身故保险金，该意外伤害保险合同终止。 2、以为残疾保险金。被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外事故发生之日起180天之内发生(《伤害程度与保险金给付比例表》)所列残疾项目之一的，保险公司将按照表中所列给付比例乘以基本保险金额所得数额给付意外残疾保险金。 3、最高给付金额。任何一项或数项保险金给付额累计达到意外伤害保险合同规定的基本保险金额时，意外事故保险合同终止。 意外受伤证明范文一 意外伤害证明 我公司员工易勇智于xx年x月x日晚上经过公司发电机时，不慎被正在运转的发电机烫伤右脚小腿，情况属实，特此证明! xxx有限公司 xx年x月x日 意外受伤证明范文二 意外事故证明 兹有我大浦社区居民__________，性别__ __，系__连云港经济技术开发_区_猴嘴_街道_大浦_社区，身份证号码_________ __________。受伤时间 _______年___月___日___时，受伤详细经过：
外伤调查表
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。附件1： 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 附件2： 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 医保卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 就医医院科室床号 外伤详细经过及原因： 在年月日，参保人在地点，因 造成外伤，经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。 调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺： 我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 签字：日期：年月日 社区（村）委员会意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇分管领导意见（盖章）： 签字：日期：年月日 备注： 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
意外受伤证明范文
意外受伤证明范文 意外受伤证明范文1 中国平安财产保险股份有限公司： 兹由我xxxxxx集团有限公司(xxxxx工程项目部)泥工xxx(身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx)，xxxx年xx月xx号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在xx市xx人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。 特此证明! xxxxxxxxx有限公司 20xx年x月x日 意外受伤证明范文2 我于**年**月**日**时**分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的.路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。先去的天津***医院就诊，由于没有床位，于**年**月**日去的天津**医院，在**科**楼住院部**床就诊，经医生诊断，做的**手术治疗。于**年**月**日出院。现在在家吃药恢复治疗。 签名： 年月日 意外受伤证明范文3 兹有我大浦社区居民__________，性别__ __，系__连
云港经济技术开发_区_猴嘴_街道_大浦_社区，身份证号码_________ __________。受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过： 受伤部位：______________________________。情况属实特此证明 大浦社区居委会 (加盖公章) 年月日 意外受伤证明范文4 兹有***，女，身份证号码：530127*****1740，家庭住址：********村，该生20xx年9月被我院中专部司法警察专业录取，现系我院20xx级司法警察专业4班学生，由于该生在20xx年4月9日晚自习下课期间，不慎撞到教室门上，造成头部意外伤害。 特此证明 ******学院 20xx年x月x日 意外受伤证明范文5 我公司员工xxx，性别：x;名族：x;身份证号：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。 xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxxxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xxxxx医院及时治疗。现已好转出院。 特此证明!
外伤调查表
附件1： 合江县医疗保险外伤病人入院登记表
附件2： 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 医保卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 就医医院科室床号 外伤详细经过及原因： 在年月日，参保人在地点，因 造成外伤，经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。 调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺： 我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 签字：日期：年月日 社区（村）委员会意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇分管领导意见（盖章）： 签字：日期：年月日 备注： 1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。 2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。 3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。 4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3： 合江县医疗保险外伤证明承诺书 患者基本情况 参保患者姓名性别年龄 医疗保险卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）： 在年月日，参保患者在 地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。 证明人签字：联系电话： 证明人应负的连带责任 证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 证明人签字：日期：年月日 备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。
外伤调查表
外伤调查表 2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛! 3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。 4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。" 5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 " 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 附件1: 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 身份证患者姓名性别年龄号码 工作单位联系电话家庭住址入院时间诊断住院号患者外伤情况,需如实陈述和记录患者受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况,: 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛! 3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。 4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。" 5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 " 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 陈述人与患者关系联系电话 填表人患者或家属 ,首诊医生, 签字 附件2: 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 医保卡,证, 身份证号 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
2020年外伤受伤过程证明范文外伤证明应该写(社保)
外伤受伤过程证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。 外伤证明 兹证明员工***， ___号*****。于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。 以上情况属实，特此证明！ 单位名称 日期 是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符 车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。
××医院： ××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。 XX村（盖章） xx年5月1日 大体上这样：本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供） 医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。 医院的住院记录里面的病史就会有写明，因意外摔伤几小时送入医院等等的主诉，那个可以证明，不过你要看看医生给你写的主诉是不是有意外这些，如果没有你让医生给你开个诊断证明好了
如实陈述具体经过。须包括时间、地点、人物及事件发生的具体过程和结果；并简要分析事故原因。 意外伤害证明 我公司员工xxx于201x年x月x日进行xxxxx时，不慎因xxxxx意外造成xxxx伤害，情况属实，特此证明！ xxxxx有限公司 20xx年x月xx日 要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。 模板,内容仅供参考
新型农村合作医疗调查问卷模板
另附：活动调查问卷 新型农村合作医疗群众调查问卷(1) 农民朋友们: 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女2．年龄（）岁 3．家庭人口是（）个 4．家庭年收入（）元 A、〈5000元 B、5000元～１万 C、１万～２万 D、〉２万5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样 Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差 6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？ Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？ A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他 9、为什么会参与新农村合作医疗呢? A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多 B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍 D、没有参加其他的保险 10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。 A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。 C、很简单，非常方便。 D、不知道 11、您觉得投保的赔率合适吗 A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理 C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便 12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。 Ａ、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别
C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担 13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？ A、是的 B、不是 新型农村合作医疗群众调查问卷(2) 农民朋友们： 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女 2、年龄（）岁。 3、家庭人口是（）个。 4、家庭年收入（）元。 A、〈5000元 B、5000元－1万 C、1万～2万 D、〉2万 5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样 A、很好 B、一般 C、较差 D、很差 6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？ Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、你没有参加合作医疗的原因是 A、经济负担重 B、身体健康没必要 C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少 E、已经参加其他的 9、您打算参加新型农村合作医疗吗？ A、参加 B、不参加 C、不清楚 10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？ A 、有 B 、无 11、若有，原因是（）： A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗 C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难
新农合外伤补偿办法附表
附1：*新农合意外伤害登记表 患者姓名性别年龄 家庭住址联系电话 农合证号户主姓名 就诊医院 主治医生医院诊断 医疗机构 提供的 患者意外 伤害情况 （应包含意外 伤害时间、地 点、原因、经 过、是否有第 三方责任人及 赔付情况）主管医生签字（盖章）： 科室主任签字（盖章）： 年月日 医疗机构 农合办 审批意见负责人签字： 年月日
附2：*新农合意外伤害证明表 患者姓名性别年龄身份证号农合证号家庭住址 证明人告知书 1、证明人对证明的完整性、真实性承担法律责任；证明人应各提供身份证复印件一份。 2、作虚假证明，自然人将被取消其家庭本年度新农合补偿资格，村委会将会被移交纪检、监察部门处理； 3、根据证明人的证明，新农合对本意外伤害患者住院费用给予补偿后，经抽核等证实不属新农合基金支付范围的，证明人将负责追回补偿资金并承担连带责任。 证明人对患者意外伤害的证明 （包含患者受伤时间、地点、原因、经过、是否有第三方责任人及赔付，可另附纸张证明）若您已知晓《证明人告知书》，请您在证明人签名栏签名及盖章或摁手印，并对所作证明 承担法律责任！ 证明人姓名性别年龄联系电话身份证号与被证明人关系证明人签名 村委会证明 兹有我村村民，性别，年龄，户主姓名，农合证号，于年月日因（包含患者受伤时间、地点、原因、经过、是 否有第三方责任人及赔付，可另附纸张证明） 。 特此证明并承担相关法律责任。 村委会签章：签章人签字： 年月日
附3：*新农合意外伤害抽核调查表 患者姓名性别年龄身份证号农合证号家庭住址 证明人告知书 1、证明人对证明的完整性、真实性承担法律责任；并同意调查人员核验身份证； 2、作虚假证明，证明人将被取消其家庭本年度新农合补偿资格； 3、根据证明人对患者意外伤害时间、地点、原因、经过、第三方责任人及赔付情况的证明，新农合对本意外伤害患者住院费用给予补偿的，后经其他部门查证不属新农合基金支付范围的，证明人将负责追回补偿资金并承担连带责任。 证明 若您已知晓《证明人告知书》，请您在证明人签名栏签名及盖章或摁手印，并对所作证明承担法律责任！ 证明人姓名性别年龄联系电话身份证号与被证明人关系证明人签名 调查人员 调查结论调查人员签字： 年月日
外伤证明书怎么写
外伤原因及责任证明 篇二：外伤证明1 附件2 新型农村合作医疗镇（乡）村外伤证明 ＿＿＿＿＿＿＿医院合疗科 兹有我村＿＿＿＿组村民＿＿＿＿＿＿＿，现在贵院住院治疗，经调查于（时间）＿＿ ＿＿＿＿＿在（地点）＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（详细填写事实经过） 致伤，＿＿＿＿＿（有无他人责任），情况属实。特此证明。 ＿＿＿＿＿镇（乡）＿＿＿＿村委会（公章）村委会主任：＿ ＿＿＿＿（签字并盖章）村委会主任联系电话：＿＿＿＿＿＿＿年月日 镇（乡）复核意见：＿＿＿＿＿（是否属实） 复核人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 镇（乡）盖公章 年月日备注：1.此证明是外伤患者报销依据，内容必须真实完整（包括事 情发生的时间、地点及详细经过）。2.若弄虚作假，将依据相关规定追究相关当事人的责任， 追回所补偿合疗基金。篇三：外伤原因调查证明 (1) 外伤原因证明 篇四：外伤证明 外伤证明 兹有百里杜鹃风景名胜管理区普底乡庆丰村组同志，因做处收到 意外伤害，无第三者承担。经在出事地点和我村公示天后，无异议、无举 报（经庆丰 村委会同志调查核实）。已在医院医治。 特此证明 庆丰村负责人（签字）： 庆丰村居委会（公章）年月日 普底乡（管理区）分管领导（合医办）审核意见： 普底乡（管理区）分管领导（合医办）签字： 普底乡（管理区）合医办（公章）年月日 篇五：外伤证明 外伤证明 我村参合农民因于2014年月日在新民屯卫生院 住院治疗。未饮酒、已参加农合、无赔付方；特此证明。 村主任签字盖章 镇农合办签字盖章 外伤证明 我村参合农民因于2014年月日在新民屯卫生院 住院治疗。未饮酒、已参加农合、无赔付方；特此证明。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系：代理人联系电话： 参保人或代理人签名：年月日 以下由经治医生判断： 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日 定点医院医保科审核意见： 调查人：科室负责人：年月日（盖章） 填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明： 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文： 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
医保外伤证明范文外伤证明应该写(社保)
医保外伤证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。 外伤证明 兹证明员工***， ___号*****。于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。 以上情况属实，特此证明！ 单位名称 日期 是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符 车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。
要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。 ××医院： ××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。 XX村（盖章） xx年5月1日 大体上这样：本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供） 可以向当地的医保机构投诉 以下情形是无法开医保证明的
如果伤者故意隐瞒受伤情况，享受到了医保政策，其行为属于骗保 医院的住院记录里面的病史就会有写明，因意外摔伤几小时送入医院等等的主诉，那个可以证明，不过你要看看医生给你写的主诉是不是有意外这些，如果没有你让医生给你开个诊断证明好了 医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。 模板,内容仅供参考
意外受伤证明范文6篇
意外受伤证明范文6篇 意外受伤证明范文一意外伤害证明我公司员工易勇智于xx年x月x日晚上经过公司发电机时，不慎被正在运转的发电机烫伤右脚小腿，情况属实，特此证明!xxx有限公司xx年x月x日意外受伤证明范文二意外事故证明兹有我大浦社区居民__________，性别__ __，系__连云港经济技术开发_区_猴嘴_街道_大浦_社区，身份证号码_________ __________。 受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。 情况属实特此证明大浦社区居委会(加盖公章)年月日意外受伤证明范文三我于**年**月**日**时**分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。 先去的天津***医院就诊，由于没有床位，于**年**月**日去的天津**医院，在**科**楼住院部**床就诊，经医生诊断，做的**手术治疗。 于**年**月**日出院。 现在在家吃药恢复治疗。 签名：年月日意外受伤证明范文四我公司员工xxx，性别：x;名族：x;身份证号：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。 xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxxxx项目部，搬运钢管，
不慎被钢管压致胸部，送往xxxxx医院及时治疗。 现已好转出院。 特此证明!20xx年xx月xx日公司名称：xxxxxxxxxxxxxxxx意外受伤证明范文五中国平安财产保险股份有限公司：兹由我xxxxxx集团有限公司(xxxxx工程项目部)泥工xxx(身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx)，xxxx 年xx月xx号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在xx市xx人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。 特此证明!xxxxxxxxx有限公司20xx年x月x日意外受伤证明范文六证明兹有***，女，身份证号码：530127*****1740，家庭住址：********村，该生20xx年9月被我院中专部司法警察专业录取，现系我院20xx 级司法警察专业4班学生，由于该生在20xx年4月9日晚自习下课期间，不慎撞到教室门上，造成头部意外伤害。 特此证明******学院20xx年x月x日看了意外受伤证明范文的人还看了：1.意外伤害事故证明范文2.意外事故证明范文3.意外事故受伤证明范文4.意外伤害范文5.意外伤害证明范文2篇6.单位事故证明范文7.意外险事故证明范文