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学历文凭资料表格

办理学历文凭学籍注册资料表真实永久有效学历

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籍 贯 婚 否 民族 政治面貌

文化程度

健康情况

工作单位

联系电话 家庭住址 身份证号码

通讯地址 邮 编 E-mail 身体情况

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左眼视力:

右眼视力:

户籍所在地 有何特长

欲报读专业

层次

是否申请学位

个 人 简 历

起止年月 在何地、何部门、任何职务(从中学开始至今)

申请办理学

校名称

办理哪种学历 本科[ ]专科[ ]研究生[ ] 申请办理哪

一年毕业

办理哪种教育性质

自考[ ]成人[ ]统招[ ]网络[ ]

家庭成员及职业 与本人关系 姓 名 工作单位、职务

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受过何等奖励: 无

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1、 此表用于填写学籍表、报考学位等,故请尽可能在所有栏格内填写完整、齐全,不要填简称、缩写等。

2、 填表人应仔细填写,如填写不下,可另附纸;如有情况不明无法填写时应填写“不明”、“不清”;应对所填

内容真实性负责,如填写错误或虚报所造成的后果,一切责任由自己承担。

填表人(签名):

年月日另外提供身份证扫描件,2寸蓝底数码照片

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