肺部感染-出院小结

肺部感染-出院小结

江西省安远县天心医院

出院记录

姓名：钟振有性别：男性年龄：2岁科别：内科床号：1 床住院号：19051

入院时间：2016年5月20日出院时间：2016 年5月23日住院：3天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：因“反复咳嗽3天” 于2016年5月20日入院，急性病容，步入病房，双肺呼吸音增粗，闻及少量干湿性啰音，心率80次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理征阴性。辅助检查：ct示：肺气肿

入院诊断：1、肺部感染

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

1、按内科常规Ⅱ级护理，完善相关检查。

2、抗感染。

3、对症支持等。

出院诊断：1、肺部感染

出院时情况：

咳嗽好转，精神、睡眠、食欲一般。大小便正常，体温36.5°C、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/70mmHg，双肺可，心率76次/分，律齐，心音可。腹部无异常。生理反射存在，病理征阴性，双下肢无消肿。

出院医嘱：1、休息，注意保暖

2、加强体质，预防感冒。

上级医师签名：经治医师签名：钟宪胜

2016年5月23日2016年5月23日注：出院小结一式两份、一份留病历存档，一份交病人保存复诊时参考。

江西省安远县天心医院

姓名：钟振有性别：男性年龄：2岁科别：内科床号：1 床住院号：19051

2016-5-20 9Am

患者钟振有，男，2岁，汉族，未婚，家住安远县天心镇，因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月2日9：00时入院，患者于3天前无明显诱因出现咳嗽，并伴发热。咳嗽以晨起时明显，感恶心，无呕

吐，无发热、气紧，无头痛、抽搐，在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治，遂至我院，门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来，精神、睡眠一般，饮食较差；大便小便

如常。体力、体重无明显改变。入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压

120/70mmHg，急性面容，发育正常，营养好，体形中等，神志清楚，步入病房，自动体位，体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无流脓，无鼻翼扇动，口唇无紫绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈项无强直，无畸形，无肿块，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称无减弱，稍增强，叩诊呈清音，呼吸音增清。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外

侧0.5cm，无弥散，无抬举性心尖搏动，无震颤，心率80次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。辅助检查：暂缺。

初步诊断：肺部感染

诊断依据：1、患者钟振有，男，2岁，因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月20日9：00时入院。

2、入院查体：体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg ，急性面容，步入病房，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音，心率80次/分，律齐，心音稍可，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理征阴性.

3、辅助检查：鉴别诊断：

1、支气管炎：有低～中度发热，肺部有中等度中湿罗音，胸片检查等不难签别。

2、支气管异物：多见于婴幼儿，无重要过敏史，无吸入抗原实验或抗原皮试阳性，大多无发热，肺部体征：异物在气管或大气管内，可有阵发性咳嗽，呼气性喘鸣和呼气困难；喘息特点：夜间呛咳重等。

诊疗计划：

1、完善相关检查。

2抗感染。

3、对症支持治疗。

江西省安远县天心医院

姓名：钟振有性别：男性年龄：2岁科别：内科床号：1 床住院号：19051

钟振有姓名：出生地：江西省安远县性别：年龄：婚姻：职业：工作单位：

反复咳嗽伴发热1天

患者于3天前无明显诱因出现咳嗽，并伴发热。咳嗽以晨起时明显，感恶心，无呕吐，无气紧，无头痛、抽搐，在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治，遂至我院，门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来，精神、睡眠一般，饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。

既往史：既往体质较好，否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、神经、精神系统疾病，否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：患者出生于本地，否认疫水接触史及疫区长期居住史，无矿区居住史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟、酒等特殊不良嗜好及特殊药品接触史。

婚育史。家族史：否认有家族性遗传性疾病史。家人均体健。

体温36.8°C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、，

急性面容，发育正常，营养稍好，体形中等，神志清楚，呼吸平稳，步入病房，自动体位，体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，约5mm，对光反射灵敏。眼球运动正常。乳突无压痛，外耳道无流脓，无鼻翼扇动，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽部无白色斑点。颈项无强直，无畸形，无肿块，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无增宽，双侧呼

男2岁未婚无无

住址：天心镇民族：汉入院日期：记录日期：

2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm

病史陈述者：患者本人及家属

吸运动对称，语颤对称无减弱，稍增强，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm，无弥散，无抬举性心尖搏动，无震颤，心率80次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹部平坦柔软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。

辅助检查：

暂缺

2016-5-21

初步诊断：

肺部感染

般若波罗蜜多心经

观自在菩萨，行深般若波罗蜜多时，照见五蕴皆空，度一切苦厄。舍利子，色不异空，空不异色，色即是空，空即是色，受想行识，亦复如是。舍利子，是诸法

空相，不生不灭，不垢不净，不增不减。是故空中无色，无受想行识，无眼耳鼻舌

身意，无色声香味触法，无眼界，乃至无意识界。无无明，亦无无明尽，乃至无

老死，亦无老死尽。无苦集灭道，无智亦无得。以无所得故，菩提萨埵，依般若波

罗蜜多故，心无挂碍，无挂碍故，无有恐怖，远离颠倒梦想，究竟涅槃。三世诸

佛，依般若波罗蜜多故，得阿耨多罗三藐三菩提。故知般若波罗蜜多，是大神咒，

是大明咒，是无上咒，是无等等咒，能除一切苦，真实不虚。故说般若波罗蜜多

咒，即说咒曰：揭谛揭谛，波罗揭谛，波罗僧揭谛，菩提萨婆诃。

慢性肺源性心脏病护理常规

慢性肺源性心脏病护理常规 ［定义］ 简称慢性肺心病,就是由于肺组织、肺血管或胸廓得慢性病变引起得肺组织结构与（或）功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张与（或）肥厚,伴（或不伴）右心功能衰竭得心脏病,并排除先天性心脏病与右心病变引起者。 【疾病相关知识】 （一）流行病学特征患病率随年龄增长而增高,男女无明显差异,东北、西北、华北地区患病率高于南方地区,农村高于城市,吸烟者高与不吸烟者,冬春季节及气候骤变时易急性发作。 （二）临床表现 1。肺心功能代偿期咳嗽、咳痰、气促哦、活动后心悸、呼吸困难、乏力。 2、肺心功能失代偿期呼吸衰竭与右心衰竭得症状体征。 （三）治疗 1、急性加重期控制感染,保持呼吸道通畅,纠正缺氧与二氧化碳潴留控制呼吸衰竭与心力衰竭。 2。缓解期增强免疫功能,去除诱因,减少或避免急性加重期得发生。（四）康复 掌握疾病相关防治知识,避免各种诱发因素,坚持长期家庭氧疗、加强营养,促进康复,坚持呼吸功能锻炼,有氧锻炼、耐寒锻炼,增强机体抗病能力。掌握疾病复发征兆,一旦出现及时就医（五）预后反复发作可致肺功能进一步减退,预后差,病死率约10％—15％,经积极正规治疗可改善生

活质量,延长寿命。 【专科评估与观察要点】 1。咳嗽、咳痰同第七节慢性阻塞性肺疾病。 2、呼吸困难、气短程度同第七节慢性阻塞性肺疾病,但较其为重。 3、发纟甘程度。 4。神志状况就是否有表情淡漠、神志恍惚、烦躁不安、昼睡夜醒等肺性脑病得表现、 5、水肿程度观察身体低垂部位得水肿情况。 6、活动耐力与自理能力病人心、肺功能衰竭,活动耐力下降,自理能力下降、 【护理问题】 1 .气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关。 2。清理呼吸道无效与痰液多且粘稠,无力自行咳出有关。 3。活动无耐力与心肺功能减退致机体供氧不足有关。 4。体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足有关、 5。营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、疲乏致机体消耗增多、食欲减退有关. 6。有皮肤完整性受损得危险与水肿、长期卧床有关。 7、自理能力缺陷与缺氧致机体活动耐力降低有关。 8。焦虑与呼吸困难、气短及病情反复发作有关。 9。知识缺乏:缺乏避免或减少急性发作诱因得相关知识。 10.潜在并发症:肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内

(完整版)慢性肺源性心脏病教案设计

慢性肺源性心脏病 一、授课对象：临床医学本科 二、讲授时数：2学时 三、目的要求： ㈠掌握慢性肺心病的病因、发病机制、临床表现诊断和鉴别诊断及防治。 ㈡熟悉肺心病的并发症及辅助检查的意义。 四、时间分配： ㈠概述及病因 10分钟 ㈡发病机制和病理 15分钟 ㈢临床表现 10分钟 ㈣辅助检查 10分钟 ㈤诊断与鉴别诊断 15分钟 ㈥治疗及预防 20分钟 五、讲授重点：慢性肺心病急性加重期的临床表现及治疗。 六、讲授难点：肺动脉高压的形成及肺心病急性加重期的临床表现。 七、教学方法：讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。 八、思考题： 1．慢性肺心病急性加重期治疗关键是什么？ 2．如何使用强心剂和利尿剂？ 九、教具：多媒体教学设备及胸片、心电图、超声心电图。 十、参考书： 《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。 《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编，人民卫生出版社出版2005年。 《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。 十一、讲授内容： 一、概念 1．慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能的异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 二、病因 1．支气管、肺病变以COPD最多见。 2．胸廓运动障碍性疾病 3．肺血管病变 4．其它 三、发病机制和病理 1．肺动脉高压形成机制 ①功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，血管阻力增加。 ②解剖学因素：肺血管解剖结构的重塑形成肺循环血流动力学的障碍。③血流量的增多和血液粘稠度的增加。 2．心脏病变和心力衰竭 3．其他重要脏器损害 四、临床表现 1．肺心功能代偿期（包括缓解期）：主要是慢阻肺的表现。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，

68.系统精讲-呼吸系统-第八节-慢性肺源性心脏病病人的护理

1.男，65岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，近3天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体：BP160／90mmHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，触诊语颤减弱，听诊呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是 A.冠状动脉硬化性心脏病 B.慢性肺源性心脏病 C.风湿性心脏病 D.原发性心肌病 E.先天性心脏病 【答案】:B 【解析】:考察肺心病的临床表现。肺心病肺、心功能代偿期：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力、运动耐受力下降等。急性感染可加重上述症状。可有不同程度发绀和肺气肿体征。心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏冲动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。该患者的表现符合肺心病的表现。 2.患者男性，80岁，COPD病史30年，进来发生气喘明显，不能平卧，剑突下可见心尖搏动，并伴有不同程度的下肢水肿，临床诊断肺心病，肺心病病人使用利尿剂的原则是 A.缓慢、大量、间歇 B.缓慢、小量、间歇 C.缓慢、小量、持续 D.快速、小量、间歇 E.快速、小量、持续 【答案】:B 【解析】:考察肺心病的治疗。肺心病病人使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则，快速大量利尿可引起血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞，并可发生低钾血症。 3.患者男性，慢性阻塞性肺气肿20年伴肺心病5年。病人使用洋地黄类药物的原则是 A.快速、小剂量 B.缓慢、小剂量 C.快速、大剂量

D.缓慢、小剂量 E.快速、小剂量，维持 【答案】:A 【解析】:考察肺心病的治疗。由于肺心病病人长期处于缺氧状态，对洋地黄药物的耐受性低，容易中毒，故使用时应以快速、小剂量为原则。 4.患者女性，72岁，慢支伴阻塞性肺气肿病史20年，进来发生明显呼吸困难，加重10天，伴咳嗽咳痰，下肢水肿，夜间不能平卧，听诊：三尖瓣区闻及收缩期杂音，临床诊断肺心病，请问肺心病呼吸功能失代偿期易出现 A.反应迟钝 B.肺性脑病 C.呼吸性碱中毒 D.咳嗽、咳痰加重 E.发热 【答案】:B 【解析】:考察肺心病的临床表现。肺心病病人呼吸功能失代偿时因缺氧和二氧化碳潴留，易发生肺性脑病，表现为头痛、神志恍惚、淡漠、谵妄、抽搐、昏迷、球结膜充血水肿、皮肤潮红、多汗等症状与体征。 5.患者男性，53岁，COPD合并肺心病6年，请问肺源性心脏病肺、心功能代偿期的表现不包括 A.慢性阻塞性肺炎表现 B.肺动脉高压体征 C.右心室肥大体征 D.颈静脉充盈 E.心力衰竭 【答案】:E 【解析】:考察肺心病的临床表现。肺心病肺、心功能代偿期：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力、运动耐受力下降等。急性感染可加重上述症状。可有不同程度发绀和肺气肿体征。心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏冲动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。右心衰竭是肺、心功能失代偿期的表现。 6.患者女性，慢支伴慢性阻塞性肺气肿12年，一周来出现发热，咳黄脓痰，呼吸困难，夜间不能平卧而入院，听诊：呼吸音减弱，可闻及干、湿性啰音，诊断

慢性肺源性心脏病的护理查房

慢性肺源性心脏病的护理查房时间:2015-02-16 地点：医生办公室 主讲人：杜艳丽参加人员：全体护士 病史 一、现病史：9床患者，张继成，男，84岁，因"活动后胸闷气喘不适1月余"入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，伴双下肢重度水肿。于2月3日来我院就诊，门诊拟"冠心病心功能不全"收入我科。自发病以来，精神欠佳、食欲较前下降，二便正常，休息差。入院后诊断“慢性支气管炎伴肺气肿，肺心病，心功能四级”。 二、既往史：有慢性支气管炎肺气肿病史，无外伤、血制品使用史、无过敏史、预防接种史无。 三、查体：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP140/80mmHg ，神志清，强迫性端坐体位。口唇指端紫绀，双下肢重度水肿。听诊：心率88次/分，心律整齐，心音正常。 四、辅助检查：（1）心脏彩超：右心增大，三尖瓣中大量反流，主动脉瓣钙化伴少中量反流，少量心包积液，中度肺动脉高压。肺部CT示：慢性支气管炎伴感染（2）实验室检查：血常规、生化基本正常，动脉血气回示：pH7.31，二氧化碳分压72mmHg,氧分压72 mmHg。脑钠肽8165pg/ml。（3）入院时心电图示：窦性心律。一度房室传导阻滞，CRBBB,ST-T倒置。 五、治疗：入院后给予心内科一级护理，报病重，陪护1人，低盐低脂清淡饮食，持续性低流量吸氧，持续心电监护、强心利尿、扩血管改善心肺循环、营养心肌对症支持治疗。2月4日晨急查血气分析回示：二氧化碳分压：82 mmHg急请呼吸内科会诊：医嘱给予抗炎、平喘祛痰、呼吸兴奋剂应用，定期复查血气。2月12日血气回示：PH7.38，氧分压50 mmHg 二氧化碳分压44mmHg，医嘱停用呼吸兴奋剂，生化回示：血钾2.93mmol/L，白蛋白49g/L，医嘱给予补达秀1.0gtid,口服，人血白蛋白输注。 相关知识-------慢性肺源性心脏病 一定义：慢性肺源性心脏病：是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。 二：病因：(一)支气管肺疾病以慢性支气管炎(慢支)并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺及先天性肺囊肿所并发的肺气肿或肺纤维化。 (二)胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病较少见。严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后等造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限，肺脏受

医院疾病诊断证明书(多篇)

医院疾病诊断证明书(精选多篇) 医院疾病诊断证明书 1，如果你不在当地医院看病，或病已经好了，那当地医院肯定不会给你开的。除非你有私人关系，找到熟人给你开。 2，你的病没好完，仍然在当地医院重新看，他会给你开诊断书。 其实你这个案例和开假病条是一个概念。 姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写 临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。 姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写 临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速) 阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。 疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险(请勿抄袭：)索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定：

1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。 4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。 5、诊断证明书(病休证明)日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。 6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。 7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。 疾病诊断证明书 诊断证明一般包括两部分：1.诊断：这个可以按照你的出院诊断证明写;2.治疗建议，可以写上建议休学几个月。再签上医生的名字、盖上医生的章，和医院的章就可以了。 姓名：xx-x性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写 临床诊断：阵发性室上速(或写全称：阵发性室上性心动过速)

骨折出院诊断证明书

关于印发《出具医学诊断证明和病假证明有关规定》的通知各科室： 为保障医疗质量，确保医疗安全，进一步规范诊断性医学证明的开具、盖章流程，现将平度市人民医院《关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定》印发给你们，望认真组织学习，工作中遵照执行。 医务科 门诊部 2014年3月20日 关于出具医学诊断证明和病假证明的有关规定 医学证明是具有法律效力的重要医学文书，依法出具医学证明是法律赋予医疗机构及其执业医师的权利和责任。为加强医院诊断证明和病假证明的管理，规范医师执业行为，规定如下： 一、法律依据 《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规。《执业医师法》第三十七条规定：医师在执业活动中，未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料，有以上行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的吊销其医师执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任。 二、出具《医学诊断证明》的规定 1、临床医师要严格依法出具医学诊断证明，必须由本院注册的执业医师亲自诊查、调查、签署诊断证明，诊断证明填写齐全，对所出具的诊断证明负有法律责任。 2、特殊诊断证明，如涉及司法、计划生育、伤残等，需要持相关单位介绍信，医师方可按规定出具诊断证明，科主任要审核签名。 3、医师在执业活动中，严禁未经亲自诊查、调查签署诊断证明文件，医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 4、不能以患者主诉、症状、体征、描述等非规范的医学诊断出具诊断证明。死亡、病情介绍等禁止使用诊断证明单。 5、出具的诊断证明必须与病历中记录一致，住院患者到医务科，门诊患者到门诊部审核盖章后方可有效。 三、出具《病假证明》的有关规定 1、门急诊病假证明：急诊病人不超过3天；日间门诊病人不超过7天；门诊特殊病人（如慢病、骨折等）可酌情延长，但一次不超过15天，且须双医师签名。病假证明时间必须记录在门（急）诊病历中。病假证明在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。 2、住院病假证明：患者出院时根据病情需要继续病休时，根据病情需要，注明"建议"休息，最长不超过60天，如患者有延长休息需要，可续开住院病假证明。 四、诊断证明和病假证明的管理 1、诊断证明和病假证明盖章后方可生效。专用章应安排专人管理，持章人对医师开具的诊断和病假证明要认真审核，严格把关，并做好详细登记以备查。 2、诊断证明盖章：住院诊断证明由医务科，门急诊病人由门诊部负责审核、登记、盖章。住院病人诊断证明一般在患者出院时开具，患者必须携带出院小结或住院病历复印件到医务科盖章，门诊病人需携带门诊病历到门诊部盖章。节假日期间患者带上述相关证明到医院办公室盖章，值班人员要认真审核，并做好详细登记。 3、在诊疗过程中，由于姓名记载错误，确需更改者，若仅为同音不同字或仅错一字者，由主管医师填写"诊断证明"预以更正，加盖医务科章即可。如需更改姓氏或两个字以上者，

住院请假开证明书

住院请假开证明书 篇一：病假证明书 二、疾病诊断证明书和病假证明书发放管理制度诊断证明书是具有一定法律效力的医疗文件，司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、 保险索赔等要以诊断证明书作为依据之一。因此，开具诊断证明是政策性很强的医疗工作， 为进一步加强管理，特制定本制度。 1、临床医师要以科学、严谨、实事求是的态度，认真开具诊断证明书和病假证明书，每 项诊断都应具备客观、科学的诊断依据。 2、诊断证明书必须由本院主治医师以上人员开具并加盖个人签章，出具诊断证明书的主 治医师对所做出的诊断负责。 3、临床医生开具疾病诊断书和病假证明书，应字迹清楚，项目填写齐全，病休时限必须 大写，不得涂改。 4、门诊医师为门诊病人开具疾病诊断证明书，必须有

本院相应的检查报告，诊断明确、 依据充分，并在门诊病历中做相应的记录。 5、医师为门诊病人开具的疾病诊断证明书，由门诊办公室盖门诊印章。为住院病人开具 诊断证明书由医生所在科室盖章。持章人对医师开具的疾病诊断书和病假证明书要认真审核， 严格把关，遇有异议，可请示专科主任决定。凡复印件、复写件均不予盖章。 6、如疾病证明涉及计划生育、离退休、刑事案件、民事纠纷、工伤鉴定、医疗保险、事 故赔偿等问题，必须经科室主任审阅签字。如需出具病情介绍，则应持介绍公函经医务科批 准后，由科室主任指定专人书写，科室主任审阅及签字。 7、对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书时，应由医务科负责组织专家会诊讨论后， 慎重开出诊断证明书。 8、医师不得为非本专科病人开具疾病诊断证明书和病假证明书；在无诊断依据或未亲自

诊治病人时，临床医师不得为病人开具相关证明书；临床医师不得出具各种护理证明、工伤 评残、劳动能力鉴定的证明书。 9、病假证明书只证明病人因病需要休息，休息时限按诊疗规范填写，一般情况，急诊病 人因病休息不超过3天，普通门诊病人不超过7天，特殊病人如活动性乙型肝炎、骨折等经专科主任签字可酌情延长，但不超过8 周。 10、为本院职工开具的诊断证明书和病假证明书，必须由医师所在科室主任签字盖章。 本院职工持病假证明书请病假的，必须携带门诊病历（或出院小结）、检查报告单及疾病诊断 书。 11、对医师未按规定要求出具诊断证明书和病假证明书产生不良后果的，视情节轻重给 予通报批评、罚款、取消处方权1-3个月等处罚；引发医疗纠纷的按医院有关规定处理。———————————————————摘自我院《工作制度与岗位责任》（医

出院证明书(模板)

江油市中医医院 出院证明书 入院情况：患者因“发现血糖升高8余年，恶心呕吐2天”入院。入院时：8年前体检时发现血糖升高，长期使用"诺和灵30R"，2天前，患者受凉后出现恶心、呕吐胃内容物，偶伴畏寒、咳嗽不适，无腰膝酸软、畏寒、发热、肢冷、肢肿、腹痛、呼吸急促、意识改变等。查体：体温36.5 C 脉搏130次/分呼吸20次/分血压160/ 99mmHg 神志清晰，慢性病容，自主体位。舌质暗红、舌苔薄黄、脉滑。浅表淋巴结未及肿大。口唇正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率130次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹软 无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。 诊疗经过：入ICU后积极完善三大常规、肝肾功、电解质、动脉血气分析、糖化血红蛋白等检查。床旁 心电图心率125 次/ 分。随机血糖：23.4mmol/L。血气分析：pH:7.16 ; pCO2:7.6mmHg;PO2:147mmHg ABE-26.8 , SBE-25.5。尿常规酮体+2。血脂：TC: 6.26mmol/L , TG 6.29mmol/L。血钾5.40mmol/L，血钠132.7mmol/L，血氯 86.70mmol/L入ICU后予以西医予以通知病危、吸氧、心电监护、胰岛素控制血糖、奥美拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡，维持酸碱电解质平衡，补液支持及对症治疗。患者经治疗好转后转入我科。我科予以完善头颅CT及腹部彩超检查。头颅示脑萎缩；腹部彩超为脂肪肝。多次复查小便仍可见酮体。我科予以通知病重、吸氧、心电监护，胰岛素调控血糖，甲钴胺营养神经，门冬氨酸鸟氨酸保肝，阿托伐他汀钙片调控血脂，静脉补液补充电解质消酮体。中成药予以香丹注射液活血祛瘀通络。 出院情况：患者已经无恶心呕吐，略感口渴、四肢麻木，无头昏痛，纳可，眠可，二便调。查体：生命体征平稳，神志清晰，慢性病容，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。患者及家属要求明日出院。患者血糖仍高现胰岛素强化治疗中，需继续住院治疗予以签字出院。

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医院疾病证明书精选多篇-证明范本 第一篇：医院疾病证明书 医院疾病证明书疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定： 1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。 4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。 5、诊断证明书病休证明日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。

6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。 7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。 北京军区总医院成立于1913年，是一所历史悠久、设备精良、技术领先，集预防、保舰医疗、科研、教学、康复为一体的大型三级甲等综合医院。 医院日接诊能力4000人次以上;展开床位1600余张;设有博士、博士后科研工作站;是解放军第二军医大学北京临床医学院、第三、第四军医大学临床教学医院;是“新型农村合作医疗”、“中国红十字基金会”、“中国青少年发展基金会”、“城市医疗保险”等定点医院。2014年12月在搜狐网举办的最受百姓信赖三甲医院评选活动中，我院荣登榜首。2014、2014年39健康网、新浪网联合主办的中国健康年度总评榜评选中，我院连续荣登北京最受欢迎三甲医院榜首。 医院拥有一大批技术实力雄厚全军专科中心：包括全军创伤骨科研究所、全军普通外科诊治中心、全军肝病治疗中心、全军计划生育优生优育技术中心、全军肿瘤内科诊治中心、全军皮肤病诊治中心、全军药物研究重点实验室、全军儿科诊治中心。军