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病历记录模板

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入院记录

姓名:出生地:

性别:职业:

年龄:入院日期:

民族:记录日期:

婚姻:病史陈述者:

主诉:

现病史:

既往史:结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏

个人史:饮酒吸烟预防接种史不详。

月经及婚育史:

家族史:否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。

以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述,本人确保所提供信息、真实、准确。

病史提供者:

体格检查

T: ℃P:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠

鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。

专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。

辅助检查

无(检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号)

初步诊断:

医师签名:

年月日

首次病程记录

2015-02-03 8:50

病例特点

1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。

2、该患儿为足月顺产第一胎,出生时“脐带绕颈”在家自然分娩,生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路,2岁时走路剪刀步态,脚尖着地,6岁时就诊于当地某医院,行“双下肢矫形术”病情有明显改善,后家长未予康复治疗,至今未再诊治,现患儿双上肢精细活动功能稍差,双下肢活动功能障碍,智力稍差,吐字不清.

3、双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走,但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常,双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,跟腱反射阴性,踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。

初步诊断:小儿脑性瘫痪

双下肢矫形术后

诊断依据:

1、幼年男性,出生时早产,乏氧,黄疸病史,四肢姿势、运动异常6年。

2、查体:双侧踝关节后方,双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕,愈合良好。双上肢无明显畸形,精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形,左下肢外旋、“跟形足”畸形,右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走,但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射亢进,踝反射阴性,踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出,双侧巴宾斯基征阳性,双侧克尼格征阳性。

鉴别诊断:

1、精神运动发育落后:婴儿时期肌张力低下,运动发育落后,但随年龄增长,患儿无肌肉痉挛、强直等症状,其精神运动发育整体延迟,患儿对周围的人或事物表现漠然,不关心。

2、脊肌萎缩症:脊髓运动神经元变性引起,婴儿生后6个月内发病,表现四肢无力,肌萎缩、肌张力低下,腱反射缺失,可见舌肌萎缩,多在2岁内死亡。

3、进行性肌营养不良症:先天性肌营养不良,患儿出生后即进行性肌无力,关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容,血清cpk增高,肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病,表现运动发育迟缓,肌张力和肌力低下,并进行性加重。Gower症阳性、25%合并智力低下,并有肌源性肌萎缩,病程早期Cpk显着增高。

4、婴儿瘫后遗症:此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍,主要有发热病史,出现软瘫,感觉无障碍,可以排除。

5、脑肿瘤:多有颅内压增高症状,头痛、恶心、呕吐,眼底视盘水肿、视力减退。脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和范围,可以排除。

6、脑积水:为进行性病变,头大不成比例,囟门扩大,颅缝增宽,伴有颅内压增高征象。智力发育迟缓。X线及CT、MRI扫描可鉴别。

诊疗计划

1、二级护理。

2、普食。

3、完成相关辅助检查。

4、择期手术治疗。

医师签名:

2014-11-08 10:00 李xx副主任医师查房记录

李xx副主任今日查房询问病情基本同前。查体:(阳性体征),介绍治疗情况,目前存在的问题,问题分析,治疗计划改变,下一步治疗。

医师签名:

2014-11-09 08:30

日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。

2.病情变化、症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现分析发生变化原因,有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。

3.辅助检查结果分析

4.采取的诊疗措施及效果。医师查房、会诊意见。

医师签名:

2014-09-18 09:10 术前小结

简要病情:患者成X、女、岁。主因“主诉”入院。

入院时扶行,剪刀步态,抱入病室。双眼斜视,脊柱生理弯曲存在,双侧尖足畸形,右踝关节背伸-15度、跖屈40度。左踝关节背伸-20度、跖屈40度。肌张力、肌力情况详见(小儿脑瘫专科病历副页)。内收肌角40度。全身深、浅感觉正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射、踝反射亢进,踝阵挛阳性。双侧霍夫曼氏征阴性,双侧巴宾斯基征阳性。

术前诊断:

手术指征:患儿双下肢外展困难,双侧尖足。一般情况良好,心肺功能无异常,各项常规检查无明显异常,无手术禁忌。

手术方式:双下肢肌力平衡调节术

麻醉方式:全麻

注意事项:术前抗菌素皮试,术前30分钟静滴抗菌素,备石膏绷带、外展杆。术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血,已向患儿家长交代病情,讲明手术的必要性和风险,患儿家长同意手术,对可能出现的危险表示理解,已签署手术知情同意书。手术定于2014年09月19日13:00进行。

手术者xx医师已查看患者,患者一般情况良好,无咽痛,无咳嗽、咳痰。根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断,无手术禁忌,准备手术。

医师签字:

手术记录

姓名:性别:科室:病房:床号:病历号:

手术日期:手术时间:

术前诊断:

术中诊断:

手术名称:麻醉方法:

手术指导者:手术者:一助:二助:

手术经过、术中发现的情况及处理:

患者仰卧于术

签名:

2010-03-13 13:30 术后首次病程记录

患者术前诊断为,今日8:30在静脉全麻下手术,术中见双侧内收肌,股四头肌,小腿三头肌肌张力增高至3级。术中诊断:。术中“Z”字延长双侧跟腱,切断长收肌。双侧长腿石膏托外固定。术中出血约10毫升,未输血,输液500毫升。回病房时血压100/75mmhg。术后继续补液1000毫升。注意腹股沟切口引流情况,观察血压,脉搏及呼吸情况,已将手术情况

属。

院记录

姓名:入院日期:2014-

性别:出院日期:2014-

年龄:4 住院天数:11

入院情况:

入院诊断:1.

2.

诊疗经过:入院予以完善常规检查,并指导功能训练,同时予以中医手法按摩治疗。

经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。

出院诊断:1.

2.

出院情况:患者一般情况良好,无发作。查体: T:℃,P:58次/分,R:18次/

分,BP:110/80mmHg。双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),颈软无抵抗、强直。四肢肌力、

肌张力适中,双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。

出院医嘱:1.

2.

3.

4.

王XX

同意

疗知情同意书

微创治疗知情同

意书

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来,无明显诱因突然出现胸痛,胸闷,胸痛位于心前区以及胸骨后,疼痛性质为闷痛,疼痛范围约手掌大小,疼痛无放射,持续无缓解,随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙,晕厥。急到当地医院就诊,行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后,现为求进一步治疗,呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年,血压最高达150/100mmHg,平时未服药治疗,否认“2型糖尿病”史,有“慢性胃炎”病史多年,否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史,对“去痛片、克感敏”过敏,预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明,地方病地区居住情况无,抽烟 0 年,每日 0 支,饮酒 0年,每日 0 两,其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁,经期7天,末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚,育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院 入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史,认为以上病史情况属实: 体格检查 体温 36.2?,脉搏 80bpm,呼吸 20bpm,血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常,营养中等,意识清楚,对答切题,体位自主,查体_ 合作,慢性病容,步态正常,表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常,无发绀,无黄染,无皮疹, 无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性 正常。无水肿,温度及湿度正常。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,瞳孔(左3/右3mm),对光反射存在,眼球无突出,耳听力正常,外耳道无异常分泌 物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无 压痛,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿。咽不充血, 扁桃体不大,舌伸舌居中,声音无嘶哑。 颈部:颈无强直,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴 性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形,无压痛,胸式呼吸可见,胸壁静脉无曲张,乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无。 叩诊: 双肺叩诊呈清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间,肩胛线第10肋间,肺下界移动度 6 cm。

2013新版病历书写病程记录部分

2013新版病历书写规范 病程记录部分新增内容培训 医务科xx首次病程录,增加病情评估: 新病人入院后,经治医师应对患者全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准、规范,以制定出合理、有效、经济的治疗方案,并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 日常病程录: 对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员,重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析,并评价治疗措施是否合理,以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写,在病程记录居中位置写“科室大查房记录”,也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容,同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”,但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录: 病人需要输血时,由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险,与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单,交叉配血单,并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果,记载有无输血反应,患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。 有创诊疗操作记录: 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,操作过程是否顺利、有无不良反应,术

完整病历模板精编版

住院病历 姓名:王金月 性别:女性 年龄:50岁 籍贯:江西吉安民族:汉族 婚姻:已婚职业:农民 住址:吉安市青原区河东乡 入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠 主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。 既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。 个人史:出生于原籍,无血吸虫疫水接触史;未到过传染病疫区;无烟酒等不良嗜好,生活环境一般,无毒物及放射性物质接触史,无性病及冶游史。

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入院记录 姓名:出生地: 性别:职业: 年龄:入院日期: 民族:记录日期: 婚姻:病史述者: 主诉: 现病史: 既往史:结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史:饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史: 家族史:否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述,本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者: 体格检查

T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。

大病历模板

大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历,这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,邮政编码,入院时间,记录时间,病史采集时间,病史叙述者(注明可靠程度)。 填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。 (3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括: (1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。 (2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 (3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。 (4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。 (6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

输血病历记录模板

都江堰市中医院 输血病历病程记录模板 (申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应) (输血后24 小时内复查血常规指标,对输血疗效进行评价) 首次或第一次输血病程描述: 2013 年1 月1 日22 :30 输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1.22 ×109/L ,红细胞2.04 ×1012/L ,血红蛋白 66g/L ,红细胞压积0.192 ,血小板14×109/L 。患者为恶性血液病患者,目前正 在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及 O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗,于今日23:30 输完 上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查 血常规后评价此次输血结果。医师签名 再次输血输血病程描述: 2013 年1 月2 日19 :30 输血病程 患者今日查血常规:红细胞 2.43 ×1012/L ,血红蛋白 75g/L ,红细胞压积 0.216 ,血小板24×109/L 。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血 小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者,目 前正在化疗期间,血小板计数还是明显偏低,避免(预防)患者随时有大出血, 甚至危及生命的可能,为防止出血,今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于 今日17 点开始输血,今日18:30 输完血小板。输血过程顺利,患者无寒战、 皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 果。医师签名 2013年1 月3 日输血后病程 患者今日查血常规:红细胞2.75 ×1012/L ,血红蛋白89g/L,红细胞压积0.28 , 血小板38×109/L 。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计 数均有所上升,可确认为输注血液有效。 医师签名

[论文]新标准抢救记录模板

[论文]新标准抢救记录模板 2011-12-14 19:00 急诊血液透析抢救记录 参加抢救人员:王宇静副主任医师,周小艳护师。 在场家属:陈奋(父子) 患者陈川奉,男性,82岁,因反复关节痛20余年、再发2月,尿少3天于2011-12-13入院,肝脏恶性肿瘤收住肿瘤内科。入院诊断:肝脏恶性肿瘤。现因肌酐呈进行性增高,经我科会诊已达血透指征,至血液透析科行急诊血液透析治疗。治疗前患者血压143/89mmHg,心率110次/分,查体:颜面眼睑无明显浮肿,双肺呼吸音粗、左肺可闻及少许湿性罗音,腹部全腹肌紧张,上腹压痛,双下肢无明显凹陷性水肿。使用AK-200s透析机,一次性透析器,经股静脉留置双腔导管建立体外循环管路,应用低分子肝素钙2500U抗凝,未追加,血流量200ml/min,治疗2小时,脱水350ml。治疗中给予透析监测,患者血压波动较平稳,未诉特殊不适。下机后患者血压为109/67mmHg心率77次/分。全部抢救过程中家属在场,表示满意。 副主任医师签名:王宇静手签: 经治医生签名:王宇静手签: 以下为空白页。 2011-12-21 16:30 右颈内静脉长期血透导管置管术记录 患者因需长期血液净化治疗,现用临时颈内静脉血透导管留置时间太长,患者及家属要求更换长期导管。经检查和培养未发现有感染和上腔静脉有狭窄的情况下,于今下午在血液透析科导管室行长期导管置入术。导管选用COVIDIEN TAL PALINDROME 14.5Fr×36cm(19cm)预弯导管。患者平卧位,手术前血压115/60mmHg,心率70次/分,给予吸氧及心电监护。揭开包扎在临时导管外纱布,用碘伏消毒导管全部及皮肤,铺巾。拆除导管柄缝线,用注射器抽静脉端血液

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 (4)主诉腹痛者,详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 (5)病人如有其他转科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 (6)过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”,有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名

称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 (1)月经史:初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 (2)婚姻史:结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。 (3)孕产史:初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 (二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女,常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

-入院记录书写要求知识讲解

入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1.入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。 2.入院记录由住院医师亲自书写,不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3.入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 (一)患者一般情况 包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、发病节气、病史陈述者。 (二)主诉 1.是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 2.主诉就是疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。 3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可以使用病名,如白血病1

年,入院第4次化疗。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高3个月。 4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。例如“发烧4天,咳嗽1天”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

病历记录模板

入院记录 :出生地: 性别:职业: 年龄:入院日期: 民族:记录日期: 婚姻:病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史:结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史:饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史: 家族史:否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述,本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者: 体格检查

T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP:90/60mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,步入病房,查体合作。全身皮肤无色素沉着,弹性可,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无溃疡,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小,外形正常无畸形,眉发分布正常。双眼眼裂大小正常,眼睑及眼球运动正常,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。无畸形,鼻翼无扇动、鼻中隔正常,副鼻窦区无压痛。咽部无充血,口唇无发绀,牙齿无缺损、龋病,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,扁桃体大小正常,无充血、水肿、分泌物,悬雍垂居中,吞咽正常。颈部对称无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大,甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨、肋骨及肋软骨无压痛,乳房对称,无红肿。肺部呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分,心律齐,听诊心音正常,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐,无奇脉,无异常血管征。腹部无膨隆,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛腹胀,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,腹部无明显包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常存在,3-4次/分,无气过水声。肛门及外生殖器未查,无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形,诸关节活动正常,屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常,双眼球活动自如充分,双眼球震颤(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,四肢肌力肌张力适中,皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼(Hoffmonn)氏征阴性,双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。

内科病历范文入院记录

入院记录 姓名:XXXXXX 职业:农民 性别:男住址:XXXXXXXXXXXXX 年龄:59岁病史供述者:本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 民族:汉族入院时间:2012年09月12日12时00分 籍贯:XXXX 记录时间:2012年09月12日14时20分 主诉:咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。 现病史:患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰,咯脓痰,无白色泡沫痰、铁锈色痰,痰中带少量血丝,无发热,在当地医院以“支气管扩张”治疗(用药不详)可好转,迁延不愈,反反复复发作,现改变体位时咳嗽、咳痰加剧,痰量明显增多,呈黄绿色脓性,带臭味,有少量血丝;1周前出现胸痛,未经治疗,今日来我院门诊就诊,门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳,大小便正常。 既往史:“支气管扩张”病史,无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史,无输血史。 个人史:出生于当地,无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史:无家族性疾病、传染,遗传病史。 体格检查 T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg 发育正常,营养中等,步入病房,神志清楚,自动体位,查体合作,回答切题。头颅五官无畸形,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及,口唇无发绀,口腔粘膜无糜烂,无溃疡,咽部、双侧扁桃腺无充血;颈软、无阻力,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,左胸第二肋锁骨中线处压痛,无红肿,肋间隙无增宽,呼吸动度一致,无语颤增强减弱,双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音,未闻及胸膜摩擦音;心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙,心界无扩大,心率68次/分,心律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音;肝浊音界存在,肝脾肋缘下未扪及,Murphy(-);腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、肌卫、反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,双侧腹股沟部未扪及包块,双肾区无叩击痛;肛门会阴及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存在,无畸形,杵状指(趾),余(-);神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查::X射线CR片示:双肺纹理增多,两肺未见明显实质性病变,隔面光滑,肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。 入院诊断:

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入院记录 姓名:籍贯: 性别:现住址: 年龄:工作单位: 民族:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者:与患者关系: 主诉: 现病史: 既往史:平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认高血压、 糖尿病、高血脂病史,否认外伤、中毒、手术史,无输血史及血制品输注史,否 认药物、食物过敏史,预防接种史不详/规律。 个人史:生于原籍,职业_,未到过牧区及疫区,无冶游、吸毒史,无吸烟、饮 酒史,____。 婚育史:初潮14岁,(5-7/30-60)XXXX-9-28,月经周期及经期正常,经量中 等,色暗红,无痛经史。25岁结婚,配偶体健,无离异、再婚、丧偶史。育有1 子,孕1产1,均为顺产。 家族史:父母均体健,兄弟姐妹体健,无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征: T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,正常面容,自如表情,自动体位,正常步态, 神志清楚,语态清晰,查体合作。

皮肤粘膜:色泽未见异常,未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑,未见脱屑、紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常,结膜无水肿,无充血,巩膜无黄染,眼球正常,角膜正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。未见外耳廓畸形,双侧外耳道无分泌物,无乳突牙痛,听力粗侧未及异常。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛。口唇红润,粘膜未见异常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,伸舌居中,无震颤,牙龈正常,牙列齐,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。 颈部:无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺不大,无震颤及血管杂音。 胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,胸壁无隆起或凹陷。 肺部:视诊:双侧呼吸动度一致,肋间隙正常。 触诊:双侧语颤均等,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线:右第10肋间,左第10肋间;移动度: 右6cm,左6cm。 听诊:呼吸规律清晰,未闻及干湿性罗音,语音传导对称,无胸 膜摩擦音。 心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动未见异常,其他部位未见异常搏动触诊:心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处, 未及震颤,危及胸膜摩擦感。 叩诊:心界相对浊音界正常,如右表:

病历质控员工作记录要点

病历质控员工作记录要点 病历质控员 工作记录本 科室 年度 2016 一、病历质控员职责: 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作,根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现的质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度,甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1)首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录48小时内完成; (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己; (4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (5)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;

(7)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少 一次记录时间应当具体到分钟; (2)对病重患者至少2天记录一次; (3)对病情稳定的患者至少3天记录一次; (4)对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次; (5)新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; (6)主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 (二)病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整; 2、各类医师的签字齐全; 3、病人各种同意书的签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; 5、首页填写内容是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点; 7、病情评估情况; 8、转入转出记录; 9、医嘱情况,是否合理; 10、会诊记录是否齐全。 1月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期 检查内容检查中发 现的问题 整改措施上月整改 效果反馈 2月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期

完整病历模板

住院病历 :王金月 性别:女性年龄:50岁籍贯: 民族:汉族婚姻:已婚职业:农民 住址:市青原区河东乡 入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史述者:患者本人及家属 可靠程度:可靠 主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。 既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。 分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。 个人史:出生于原籍,无血吸虫疫水接触史;未到过传染病疫区;无烟酒等不良嗜好,生活环境一般,无毒物及放射性物质接触史,无性病及冶游史。

肺结核病历-入院记录

入院记录 姓名:刘志新出生地:吉安县 性别:男民族:汉族 年龄:20岁入院日期:2011-3-1,11:00 婚姻:未婚记录日期:2011-3-1,11:30 职业:农民工病史陈述者:患者本人 工作单位:无住址:吉安县桐坪乡石上村主诉:咳嗽胸闷2周余。 现病史:患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽,阵发性发作,干咳少痰,夜间及活动后明显,胸闷气短,活动后明显,体力下降,伴右胸隐痛,咳嗽及深呼吸时明显,午后发热,未测体温,不伴畏寒寒战,夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转,于我院就诊,考虑“右侧胸腔积液”,收入我科。发病来精神软,食纳差,无咯血及关节肿痛,体重无明显下降。 既往史:预防接种按计划进行,既往身体健康,否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史,无先天性心脏病及慢性肾炎病史,无外伤、手术史及药物过敏史,无输血史。 个人史:出生原籍,未到过流行病疫区,生活饮食无特殊嗜好,生活工作环境可,无工业毒物接触史,否认冶游史。 婚育史:未婚未育。 家族史:父母健在,身体健康,否认家族遗传病史。

体格检查 体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿,弹性正常,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常,眉毛无脱落,眼睑无下垂,眼球无凹陷及凸出,巩膜无黄染,结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。听力正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽不红,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,双侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满,无吸气期“三凹征”,右下肺触诊语颤减弱,叩诊呈实音,呼吸音减低,双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处,未见异常搏动,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性。腹平坦,无胃型及肠蠕动波,腹壁软,无压痛及反跳痛及包块,肝脾未触及,莫菲氏征阴性,腹中部扣鼓音,移动性浊音阴性,肾区无叩击痛,肠鸣音正常,未闻及血管杂音,肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲,无叩压痛,四肢无畸形及水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查(本院) 检查日期项目结果 2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液

护理病历模板72955

护理病历模板 入院:患者因“******”由门诊收住入院,入院方式(步入、扶入、轮椅、平车),入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度,并签字。Barthe l评分*分,braden评分*分,Morse评分*分,遵医嘱给予****,(如评分指标有风险者,按压疮或跌倒评分风险级别给予措施,例:患者存在跌倒风险,已在床尾悬挂防跌倒警示牌,告知家属贴身留陪,起床动作宜慢,穿防滑鞋,睡觉时拉床栏等),并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教(体现具体内容)。 产科入院:患者因“***”于今日14时30分,步行入院。(各项评分),入院后给产妇分娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。分娩后:产妇于**时间分娩一(男/女)婴,(**时间抱入病房,略)哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如,**时间产妇由产房转入病房,观产妇神志清,精神一般,按压腹部,阴道约有*ml血液流出,子宫收缩好,给产后饮食指导,指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶,24小时母婴同室等。 破宫产:于**时间送入手术室,产妇于**时间在手术室产一女婴,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房,立即给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,按压腹部,阴道约有**ml 血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶,嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。 (突出专科护理:观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等)

最新大病历住院病历模板范文

住院病历 姓名:籍贯: 性别:民族: 年龄:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者: 单位或住址:可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。 现病史: 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术 史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。 婚育史:适龄结婚,G2P2育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求) 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛 痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀<眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在 耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物, 鼻窦区无压痛无压痛。 口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。 颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。 胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿 块,无胸壁静脉怒张。 肺脏: 视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。 触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。

住院病历(范文)

入院记录 姓名:方××性别:男年龄:52 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西合浦出生地:广西合浦户籍所在地:广西北海市合浦县职业:个体 单位:无电话:身份证号码: 住址:广西北海市合浦县 入院日期:2015年6月17日病史陈述者:患者本人 主诉:反复便血10年余。 现病史:2005年无明显诱因下开始出现便后滴血,每次便后滴血量约2ml,进食煎炸食物后,便血加重。每次便血持续2-5天不等,期间无发热、头晕、乏力,无泛酸、嗳气,无腹痛、腹胀,无胸闷、气短,无心慌、心悸,此后便血停止,停止间歇期长短不规律。无论有无便血,一般都是餐后有便意,每日解便3次,每次约300g,成型,颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检,查出内痔(诊断过程不详),未接受医院治疗,自行用痔疮膏(具体药名不详),便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊,行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物,大小约2.0×2.0cm,可见自发性出血,边境欠清,钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检,灵山县人民医院病理诊断为“(乙状结肠)符合腺瘤改变,疑癌”,未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊,门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多,精神可,食欲可,睡眠稍差,小便正常,体重减轻6kg。 既往史:平素健康状况良好。偶有头痛,症状轻,未予治疗,休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核,服用利福平及其他两种药物(具体不详),半年治愈,至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾: 呼吸系统:91年患过肺结核,已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统:无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统:无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史,也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统:无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统:无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢:无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统:记忆力可,偶有头痛,无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统;无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史:出生于合浦,初中毕业后在五金工厂做工人,下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可,居住条件一般,未到过流行病疫区,有食用过鱼生一两次,日常吸烟、饮酒少量,好食荤腥,少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史:25岁结婚,配偶健康,夫妻关系和睦。 生育史:育有一子。 家族史:父于1976年因肌肉萎缩病逝,母健在。有两个姐姐均故,一个因心肌梗死病逝,另一个原因不明。育有一子,身体健康。家族中否认有类似本病患者,也无传染病及遗传病史。 体格检查

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凯里退休医师医院 入院记录 住院号 姓名:性别:年龄:婚姻:民族:籍贯: 出生地:户籍所在地 职业:单位: 电话:身份证号码: 住址:省(区)市(州)县(区)乡(镇)街(路、村、组)号入院日期:年月日时分病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 月经及婚育史: 家族史: 体格检查 T 37.3 ℃ P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg 一般情况:步入病房,营养中等,发育正常,神清语晰,自动体位,对答切题。 皮肤粘膜:全身皮肤黏膜无黄染,弹性湿度可,无皮疹色素沉着,蜘蛛痣,未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。 淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及明显肿大,质软,活动度均可,无明显压痛。局部未见红肿,溃疡等。

头部及其器官:毛发无异常,双侧瞳孔瞪大等圆,对光反射灵敏,乳突区无压痛,鼻道通畅,唇无发绀,咽部无充血,扁桃体未见明显肿大。 颈部:气管居中,颈经脉无怒张,肝颈回流征(-),甲状腺无明显肿大,质软,无压痛。 颈部淋巴结无肿大。 胸部: 胸廓:胸廓无畸形,胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等,肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称,未见桔皮样变等。 肺脏:双肺呼吸动度一致,语颤对称,未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺叩清音,未闻及干湿啰音。 心脏:心尖搏动范围正常,无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 周围血管:无水冲脉,枪击音,无毛细血管搏动征。 腹部:腹平坦,无胃肠型蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及肿大,墨菲氏征阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音无明显异常。 肛门、直肠、外生殖器:外生殖器发育可,肛门直肠详见专科情况。 脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩痛,四肢活动自如,无杵状指,各关节无红肿及运动障碍等。 专科情况: 辅助检查 初步诊断:

卵巢恶性入院记录病历模板

姓名:赵** 住址:**** 性别:女工作单位:**** 年龄:58岁籍贯:*** 婚姻:已婚入院时间:2012-02-10,10:00 民族:汉族记录时间:2012-02-10,16:00 职业:农民病史陈述者:患者本人 主诉:消瘦1年余,发现左腹股沟肿物2个月。 现病史:患者缘于2009年1月无明显诱因出现消瘦,外院因空腹GLU7.8mmol/L诊为Ⅱ型糖尿病,患者经控制饮食及加强锻炼后自述血糖基本降至正常,但逐渐消瘦由65KG下降至50KG,但未引起注意。2009.5无意间发现左侧腹股沟无痛肿物,如小核桃大(3×3×2cm),外院2009.6.17行肿物切除,病理我院会诊为淋巴结转移性分化较差的腺癌,部分呈乳头状,结合病史考虑来源于卵巢可能性大。外院CA125:108U/ml、CEA8ng/ml、CA199、AFP正常。为行进一步诊治来我院就诊。盆腹CT显示盆腔巨大囊实性肿物,11.5×9.5×7.3cm,考虑卵巢来源恶性肿瘤。双侧髂外血管旁、左侧腹股沟区多发淋巴结肿大,大者约1.5×1.8cm。肝多发囊肿,大者约8.5×9.0cm。 近期无发热,无咳嗽咳痰,无骨痛胸痛,无腰酸背痛。一般状态尚可,小便频,大便如常,自述吃黑芝麻及黑豆饭后发黑。 既往史:“糖尿病”2年余口服二甲双胍、罗格列酮、格列齐特降糖治疗。否认肝炎结核等其他传染病史。否认外伤,否认药物过敏史,无输血史。 个人史:生于广东,否认疫区居留史及烟酒嗜好。 月经婚育史:月经17岁4-5/30天40岁子宫切除后绝经。既往月经量中,色正常,白带不多。 家族史:否认有家族有传染病、遗传病史和肿瘤病史者。 既往治疗一览表

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