《【医疗警报】如何预防异地就医欺诈骗保》
《【医疗警报】如何预防异地就医欺诈骗保》第一篇：【医疗警报】
如何预防异地就医欺诈骗保成都九星医院
【医疗警报】
如何预防异地就医欺诈骗保
在实际工作中，异地就医存在着监管难度较大、医疗费用结算滞后、个人医疗负担偏重等问题，并成为欺诈骗保的频发点和医疗保险工作的难点。如何加强异地就医的医疗管理，防范医疗道德风险，确保医保基金安全，为异地就医人员提供优质高效的医疗保险服务很有现实意义。
一、典型违规案例分析１、按程序办理正常转诊手续，完全虚构所有报销手续案例１：某男，在本地已被确诊为多发性硬化，因治疗效果不佳，由本地医院出具转院证明，在医保经办机构办理正常转诊手续，于２００５年及２００６年连续两次转往北京某知名三甲医院治疗，共发生并报销医疗费用２０余万元。经查实后报请司法机关依法进行处理。
发现经过。患者为慢性迁延不逾病人，所花医疗费数额巨大，根据其家庭收入，生活应该较为拮据。但据知情者介绍，其生活较为宽裕，日常消费与其病情和收入不符，引起医保经办机构的重视。通过追查其两年报销医疗费情况，发现有两张报销发票号码相差不大。在北京知名三甲医院，两年住院病人数量巨大，两年内使用同一本发票应为不可能。经电话与派人前往调查，确认系北京专门从事造假之人
所为，其伪造的病历、清单、发票、印章及其他报销手续几可乱真。
这是一起金额最大的医疗保险诈骗案，造假是专业人员所为，是一种新出现的造假行为。患者及造假者熟知医疗保险政策及报销程序，完全按正常手续办理，如不是事后发现其家庭生活上有异常表现而追查，难以发现。
２、串通医务人员，冒名顶替案例２。某男，退休后异地安置病人，提供的诊断为创伤性关节炎（患者病历上记载原有关节外伤史），在其定点的某二甲医院发生医疗费近１００００元，清单上显示其治疗主要为抗生素与理疗。
发现经过。因创伤性关节炎在正规医院不可能长期使用高档抗生素，故前往调查，发现根本没有此人住院记录，在财务科追查发票，发现存根联姓名不一致，后查实病人系该院某职工亲戚，实为其爱人住院，经串通收费人员与医生，采用手工开票换姓名方法，伪造清单及出院诊断、出院小结等。
冒名顶替是异地就医最常见的违规行为，由于我国目前没有严格规定患者就医应出具查验身份证，患者只要虚报姓名，或者串通医务人员即可达到目的。
目前大多数医院已采用电脑结算，手工开票已少见，对有一定规模的医院如遇有手工开票应引起重视。
３、门诊医疗费用改为住院医疗费用案例３。某男，退休后异地安置病人，在其定点的某乡镇卫生院发生医疗费用５０００多元，诊断为肺部感染，住院１０天。
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发现经过。一般情况在乡镇卫生院发生医疗费不可能达到５００多元／天，故与其单位经办人员前往调查，发现该卫生院上年度因违规已被当地取消医保定点资格。经查，该病人在该院无病历、无处方等就诊记录，其子为卫生院医生，发票与病历、处方等皆系其子伪造。其医疗费用实为其平常门诊费用，且金额已数倍放大。
部分医疗机构（特别是一级医疗机构和民营医院）没有严格的财务管理制度，发票可任由医务人员开具，极容易发生冒名顶替和虚开发票。
４、将范围外病种串换成范围内疾病案例４。某男，退休后异地安置病人，提供的出院诊断为脑外伤，多处软组织挫伤，受伤原因为骑自行车不慎摔伤，在当地一级医院与二级医院共发生医疗费用３００００多元。
发现经过。因考虑到退休人员骑自行车一般不可能发生严重的脑外伤，与单位经办人员前往调查，确定系晚间无证驾驶摩托车摔伤所致，不能纳入基本医疗保险和意外伤害报销病种范围。
将不能纳入基本医疗保险病种和三个目录范围内的项目纳入报销，并采用换诊断、换药名和诊疗项目等手段是常见的违规行为，且在审核时较难发现。
５、特殊病种造假案例５。某男，患有肺结核特殊病种，提供的门诊记录在一周内连续两次肺部ＣＴ检查。经办机构认为不符合病情，前往调查确认门诊医生为患者熟人，ＣＴ室医生未进行身份确认，
两张检查单皆为他人检查所用。
门诊最容易冒名顶替。医疗保险虽然有专用病历本，但在异地门诊就医时医务人员很少会进行查对。因此在对特殊病种报账时要对其既往病历进行查对，仔细核查病人诊断治疗与用药情况。
６、定点医疗机构过度医疗行为和乱收费行为较为普遍案例６：某女，退休后异地安置病人，因脑出血在某二甲医院住院，发生医疗费用２３０００多元，长期住监护室应用各种心电监护及多种辅助治疗。提供的清单上显示，收取心电监护费同时收取动态血压测定费，在行脑脊液置换同时收取腰穿费。经电话与该院医保办联系，退还病人过度监护和乱收费２０００多元。
案例７。某男，因血吸虫性肝硬化在某血防所医院住院两月，共发生费用２００００余元。审核时发现床位费、各种治疗费皆明显超物价标准，药费清单上数量明显多于医嘱数量，且治疗方案两月几未更改等。经书面提出上述问题，医院承认错误并退回９０００多元。
因为异地就医病人采用现金支付，缺少医保的监管，医疗机构出于经济利益，过度医疗行为较为普遍，违规收费屡见不鲜。一些经济条件好的转外就医病人，往往提出一些较高的消费需求，而在缺少医保监管的情况下，医务人员更易迎合
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病人的这种需求，甚至为了留住病人，相与勾结，采用将自付费用转为三个目录内项目。
二、审核报销异地就医费用的几点体会异地就医人数的增多和医
疗费用快速增长，给医疗监审和医保基金带来更大的压力。如何在日常工作中预防和发现违规行为，根据笔者长期在基层从事审核工作的经历，介绍几点做法及体会。
１、建立异地就医申报制度和转外就医审批制度。对转外就医和异地就医，申报时应详细记录申报时间、诊断、就诊医院、入院时间等，并根据病情告知费用超过一定限度时再予申报。在报销时仔细核对病历、清单、接诊医院，如与申报的内容不一致时应引起重视。我市实行转外就医限额制度，如发生费用与限额费用相差较大时，应仔细审核并落实费用的真实性。案例１报销时如能联系转诊医院当即即能发现。
２、异地就医在患方最常见的违规行为是冒名顶替和过度需求。审核人员在审核时要时刻保持警惕性，遇有下列现象时应予注意并追查：冒名顶替时他人疾病常与参保人不一致，有可能病历记载前后不一致，注意查看既往史；冒名顶替常为事后在发票上做手脚，故可能存在清单日期、住院日期与发票时间不一致、清单费用与发票费用不一致；冒名顶替时常用病人原有疾病，而实际治疗的是他人其他病症，此时常有明显的不合理医疗行为，如案例２的串通医务人员冒名顶替和案例５的门诊特殊病种造假；出现较重的意外伤害，原因可疑，如案例４；有一定规模的医疗机构手工开具发票，如案例２；基层医院床日费用过高或住院时间过长等，如案例３；提供资料有涂改现象等。可从侧面向经办人员或病人了解情况，一旦有疑问时暂缓报销并进一步落实。
３、专业造假公司的出现，致使医疗审核时发现漏洞的可能性越来越小。有了案例１的教训后，我们的做法是在审核外地大额费用时，往往先电话与就诊医院医保办联系，查证姓名与诊断、发生费用等是否相符。
４、异地就医的现金结算容易发生过度医疗和乱收费。目前绝大部分地方对异地就医采用现金结算，再回属地经办机构报销。一方面，这种办法给病人往返带来极大不便及经济压力；另一方面，由于医疗服务提供方缺少医保的经济制约与监管，容易产生过度医疗，出现乱收费行为。如案例６，在收取心电监护费的同时又收取动态血压测定费，在行脑脊液置换同时收取腰穿费。由于各地的收费分类、标准与名称可能不一致，因此审核人员在审查清单时应注意在不同医疗机构的对比，如案例６和７即是对比我市收费标准和物价收费标准发现，并与对方医院沟通后才退费的。
５、对长期慢性病费用大的病人进行追踪走访。一方面，可掌握病人的病情及费用情况；另一方面，可体现医保对病人的关心。如案例１即是追踪再发现的。
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三、加强异地就医监管的几点建议１、逐步构建跨地域医保监控网络目前的医保统筹层次较低，医保卡属于层次低的“地方粮票”，病人住院报销费用极不方便，异地医疗监管难度大。如在湘潭市分别设有８个统筹单位。同一市内如湘乡的病人转往市中心医院，病人都需要现金结算，极不方便，也难于监管。
在目前无法达到全国医保联网的情况下，应逐步在病人相对集中和发生费用较大的地方实现联网。在省内病人转诊最多的是省会，随着统一医保软件对接，则大多数异地住院的结算与监控在网上能够实现，可增强医保经办机构对定点医疗机构的制约与监控。
２、设立异地定点医院，实行协议结算选择一批设施比较先进、技术比较全面、医保制度健全管理到位、有一定声誉的异地医院作为对口转诊病人定点医院，建立省、市、县逐级转诊机制，并完善相关的各级管理制度，从而构建起定点医院机制和全国范围内就医费用监控网络。
异地住院病人特别是转诊病人病情相对较重，要实现网上结算，关键是要有较为规范合理的结算方式。各地可在异地就医相对集中的城市建立对口定点医院，采用就诊地病种标准与定点医院进行直接结算；也可由就诊地经办机构代管代结，如湘潭市内所有医保病人在长沙某院住院，采用省直医保标准按病种纳入省直医保管理，由省直医保结算，各地再按实际费用跟省直医保结算。不过第一种方法方便直接，只要能谈妥结算标准，易于实施，第二种方式相对复杂烦琐，实施难度较大。
３、强制推行身份和医疗费用验证制度目前卫生政策没有强制实行身份证查验住院制度，使异地就医冒名顶替较为容易。人社部门应强调异地医保病人住院必须凭有效身份证明到各定点医院医保办登记，医院医保办要把异地病人等同于市内病人对待，做好身份查对和医疗监管工作，出院时必须将费用清单、发票、病历、出院小结等相
关资料交医保办审核盖章，并注明已经医保办查实系患者本人。各地医保经办机构要把定点医疗机构异地住院病人的管理作为医保考核内容之一，经查实的异地病人过度医疗行为和乱收费可由当地医保经办机构在预留金内代扣。
４、建立各地医保机构和定点医疗机构联系网在网上公布各地医疗保险经办机构、定点医疗机构的名单和医保办的电话，各医保经办机构能对掌握的异地住院病人进行随访，在报销医疗费用遇有疑问时方便查对。对因严重违规被取消定点资格的医疗机构予以公布，各地医保经办机构可以取消违规医院的定点资格。
与此同时，还要加快立法进程，加大对违规行为的处罚力度；建立违规事件报告和举报制度；建立异地经办机构之间的协查机制等。特别是建立协查机制尤为必要。因为对异地就医行为的调查成本较大，如案例１花费了数万元，几次和
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相关部门前往北京调查，耗财耗时耗力。各地可在异地居住人群相对集中、发生医疗费用较频繁、费用金额较大和转诊所选目的地次数较多的地区建立协查机制。两地医保经办机构可定期互访、交流，巩固协作关系，对异地病人请对方医保代为监管，有疑问时请对方协查，减少调查成本。
第二篇。医保异地就医如何办理医保异地就医如何办理。
[导读]：医保异地就医手续分两种类型，一种是针对以用人单位形式参保的参保人，另一种是针对老年居民、未成年人、学生等为主
体的参保人的。具体办理政策有什么不同呢。看以下的详细内容：序号人员类别携带资料办理地点
携带专项资料（与类别对应）基础资料及相关手续
1.单位在职人员①《工作单位办理异地就医证明表》
②异地分支机构营业执照（复印件）或者政府部门开具的驻外机构相关证明材料③参保单位与参保人劳动合同（有效期限半年以上）①近期小一寸免冠彩色照片②《广州市社会医疗保险异地就医记录册》广州市医保二级经办机构
2.退休人员①《异地就医居住地证明表》或当地派出所（街道、居委会、村委会）开具暂住半年以上的证明或暂住证复印件或与申请异地就医地相同的异地户口簿复印件②单位证明
本市劳务派遣机构①劳务派遣机构与被派遣机构的相关劳务派遣协议（复印件）②被派遣机构在广州经营的营业执照（复印件）
③申报异地就医的参保人所在分支机构的相关异地营业执照（复印件）④劳务派遣机构与参保人的劳动合同（有效期限二年以上）
⑤被派遣机构出具的与参保人事实劳动关系证明
⑥《工作单位办理异地就医证明表》
⑦职业中介机构的营业执照（复印件）等相关证明
4本市职业中介机构①《工作单位办理异地就医证明表》
②异地分支机构营业执照（复印件）
③参保单位与参保人劳动合同（有效期限半年以上）
④职业中介机构的营业执照（复印件）等相关证明
注。单位申办异地就医需提供《异地就医电子版批量导入表》的报盘文件，报盘文件可在广州市医疗保险网下载或到市医保二级经办机构服务窗口索取。
第三篇：医疗保障局打击欺诈骗保宣传月工作小结医疗保障局打击欺诈骗保宣传月工作小结
按照省、市医疗保障局统一部署，保持对欺诈骗保行为的震慑，青云谱区医疗保障局高度重视在全区范围开展打击欺诈骗保专项治理宣传工作，具体工作如下：
一、思想高度重视，加强组织领导。
1、参加省、市统一组织的省级宣传月启动活动；
2、出台了由局长曾文静为组长的《青云谱区医疗保障局开展打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》及《青云谱区“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动工作方案》；
3、印制宣传折页3000份，宣传横幅、海报若干份。
二、行动积极落实，活跃拓展宣传形式。
1、媒体广告宣传。通过政府网站、微信公众号、海报、折页、宣传栏等通俗易懂、喜闻乐见的方式加强舆论引导和正面宣传，发送新闻报道5篇；
2、基层平台宣传。借助各社区、村、行政服务中心窗口、人员密集场所（大型商场、集市、活动中心等）贴近百姓生活区域通过发放宣传折页、张贴海报、进行宣传，接待群众800余次，营造积极有效的宣传氛围；
3、两定机构宣传。以全区20多个定点医疗机构、定点药店为主要宣传场所，在医院门诊大厅、住院部、药店等人群密集场所醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页900余份，进一步提高相关政策措施的公众知晓度；
4、基层专场宣传。抽调业务骨干进入全区88个社区、村进行送服务、宣政策，扩大宣传覆盖面和影响面，营造家喻户晓的政策引导氛围。
三、注重集中宣传与稽核相结合，确保基金安全长效运转。
1、参加区里2场大型招聘活动进行政策宣传；
2、成立政策宣传小分队进行3场社区专场宣传；
3、结合日常医保稽核进行政策宣传2起。
医保基金是群众的治病钱、救命钱、健康钱，关系着每一位参保人的切身利益。防范和打击医疗保障领域欺诈骗保行为是一项长期性、系统性的工作，青云谱区医保局将持续高强度防范和打击力度，加强宣传，形成舆论攻势，努力营造“不敢骗、不能骗”的社会氛围。
第四篇：河南省省直职工基本医疗保险参保人员异地就医须知河南省省直职工基本医疗保险
参保人员异地就医须知
一、登记备案
1、异地工作或居住一年以上的参保人员（以下简称异地备案人员），需要在居住地就医的，由本人提出申请，填写《河南省省直职工基本医疗保险长期异地居住参保人员备案表》，并经居住地医保经
办机构盖章后报省医保中心医疗管理科审核备案。
2、异地安置人员可在居住地选择三家基本医疗保险定点医疗机构（如当地未实行基本医疗保险管理，原则上应选择县（区）级以上医疗机构）作为住院治疗的定点医疗机构。通过门诊慢性病鉴定的异地安置人员，应在确定的三家定点医疗机构中选择一家作为门诊慢性病诊治的定点医疗机构，并报省医保中心慢性病管理科审核备案。
二、费用结算
（一）住院结算需提供的资料
1、有效收费单据（原件）；
2、住院医疗费用汇总清单（需加盖就诊医疗机构印章）；
3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；
4、医保手册首页、身份证及本人交通银行账户复印件（或单位账号和开户行）；
5、出院证明；
6、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的，需在5个工作日之内由单位经办人持急诊备案证明到省医保中心9号窗口登记备案。
单位经办人应于异地安置参保人员出院3个月内，将以上资料报送省医保中心9号窗口，过期或资料不全的不予受理。
（二）门诊重病慢性病结算需提供的材料
1、有效收费单据（原件）；
2、门诊购药处方（需注明药品单价）；
3、相关检验、检查报告单；
4、医保手册。
单位经办人应于每年元月、七月将以上资料报省医保中心慢性病管理科审核报销。
（三）异地安置人员发生的住院医疗费用和经批准的门诊慢性病医疗费用的审核结算，执行省直基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准。省医保中心自收到单位经办人员报送的相关资料之日起十五个工作日完成审核结算工作。
（四）异地安置人员发生的门诊医疗费用，由个人现金支付，统筹基金不予支付。
（五）异地安置人员个人账户资金由所在单位于每年11月份提出申请，医保中心于每年12月份划拨给单位，单位以现金形式返给个人。
三、注意事项
1、异地安置人员因发生急、危重病就近住院（非选定的三家医院）的，病情稳定后应转到所选定点医疗机构治疗；非急、危重症或可择期治疗、择期手术的疾病，在非选定的医疗机构治疗所发生的费用不予报销。
2、异地安置人员需要转诊治疗的，原则上应向上级医疗机构转诊，并由转出地社会医疗保险经办机构或县级以上医疗机构出具转诊证明。
3、异地安置人员回郑期间患病，由本人或家属持住院证复印件（定点医疗机构医保部门签章）和医保卡，到省医保中心医疗管理科审批。
4、异地安置人员若需跨年度住院，应在当年12月31日前办理在院结算。（12月31日之前和出院之前各结算一次）。
5、进入大额医疗费补充保险支付的，按相关规定执行。
河南省社会医疗保险中心
第五篇。中国联保教消费者如何预防家电维修欺诈家电维修政策不断，但最根本的问题仍然没有解决，很多消费者都在不了解家电维修行情的情况下被冒牌维修商坑蒙骗，比较常见的有维修收费价格混乱、虚报故障零部件、夸大故障程度、二手配件冒充新品等维修乱象，这让消费者蒙受了一定的损失。对此，中国联保希望相关部门能够尽快的整理出一套符合国情的家电维修政策，彻底杜绝家电维修“李鬼”行为，同时希望消费者维修家电时最好选择所属品牌售后服务机构。那么消费者究竟该如何预防李鬼行为呢。
一要避开“山寨或李鬼”。消费者要加强事前防范，按照说明书售后服务电话进行报修。如果购买的电器时间已久，建议消费者登录市消协网站查找相应的家电客服电话，或在搜索引擎中查找官方认证的维修电话，切勿轻信社区小广告的宣传。虽然维修价格便宜，但是维修售后无保证。
二要提前问清收费情况。在找家电维修企业上门修理之前，要先问清收费项目和标准以及能否出具正规发票等事项，如果对方不肯明
码标价、不愿出据正规发票，应尽量当心，不要约请这种企业上门服务。
三要牢记维修“质保期”。依据《部分商品修理更换退货责任规定》有关规定，家电维修企业应当保证修理后的产品能够正常使用30日以上。消费者如果碰到家用电器修理后30日内又发生相同故障的，可以要求家电维修企业履行免费维修义务。
市消协也呼吁家电维修经营者和从业人员，严格遵守《家电维修服务业管理办法》相关规定，加强管理，提高专业技术水平，讲诚信促自律形成良好的维修市场，服务好消费者。
内容仅供参考