中医针灸大病历
入院记录xxx中医医院
姓名：XXX 门诊号数：自带住院号数：00000 页数：
姓名：出生地：
性别：女常住地址：
出生年月：单位：无
年龄：身份证号：
国籍：入院时间：
民族：病史采集时间：
婚姻：病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠
职业：联系方式：
联系人：关系：医保号：
发病节气：过敏史：
主诉：颈项痛伴头晕半月。
现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。
既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。
个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。
月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。
家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
体温：36.1℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg
入 院 记 录 xxx 中医医院
姓名：XXX 门诊号数： 自带 住院号数：00000 页数：
神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。
专科情况：
颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查：
颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。
心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T 改变
余辅助检查单已开待报
初步诊断：
中医诊断：1、项痹
痰瘀阻络
2、风眩
肝阳上亢
西医诊断：1、颈椎病
2、高血压病2级 极危组
医生签名：
补充诊断：
西医诊断：冠心病？
医师签名:
2011-4-25
补充诊断：
0° 5°
5°
30°
入院记录xxx中医医院
姓名：XXX 门诊号数：自带住院号数：00000 页数：
西医诊断：高脂血症
医师签名：
2011-4-26
补充诊断：
中医诊断：腰痹（寒湿困阻）
西医诊断：腰椎间盘突出症
医师签名：
2011-4-28
出院诊断：
中医诊断：1、项痹（痰瘀阻络）
2、风眩（肝阳上亢）
3、腰痹（寒湿困阻）
西医诊断：1、颈椎病
2、高血压病2级极危组
3、冠心病？
4、高脂血症
5、腰椎间盘突出症
医生签名：
日期：2011-4-28
中医针灸大病历
姓名：出生地： 性别：女常住地址： 出生年月：单位：无 年龄：身份证号： 国籍：入院时间： 民族：病史采集时间： 可靠程度：可靠 婚姻：病史陈述者：患者本人及 家属 职业：联系方式： 联系人：关系：医保号： 发病节气：过敏史： 主诉：颈项痛伴头晕半月。 现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。 既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。 个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。 月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。 家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。 体格检查 体温：℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg 神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹
中医针灸大病历
出生地：：姓名常住地址：性别：女单位：无出生年月： 身份证号：年龄： 入院时间：国籍： 病史采集时间：民族： 可靠程度：婚姻：可靠患者本人及家病史陈述者：属 职业：联系方式： 医保号：联系人：关系：过敏史：发病节气： 主诉：颈项痛伴头晕半月。现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。 既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。 月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。 家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。 体格检查 体温：36.1 ℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmH神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对 分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹次/称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。专科情况：，臂+）+），前屈旋颈试验（6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（、颈椎生理曲度变直，颈45、，颈椎活动度，旋颈试验（+）丛神经牵拉试验 （-）305° 5° 0°实验室检查： 颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T改变 余辅助检查单已开待报 初步诊断：
【9A文】针灸病案汇总
病案分析(要求写出诊断、分型、治法、处方及方义) l.吴某，女，68岁，家庭妇女。平素有高血压病史，测血压为26.6／14.63kPa。患者因情绪激动，突然昏倒，面赤气粗，牙关紧闭，双手紧握，喉中痰鸣，无二便失禁，脉弦滑而数。 2.赵某，女，40岁，工人。素质薄弱，一周前患急性肠炎，经治疗痊愈，今日晨起后感到头晕目眩，眼前昏黑，重时昏眩欲仆，面色觥白，心悸失眠，神疲乏力，舌淡脉细弱。 3.陈某，男，41岁，干部。因气候突变大风降温．患者感阵发性巅顶或满头部疼痛，痛如锥刺，痛无定处。以后每遇气候骤变则头痛，反复发作，舌暗红脉浮紧。 4.杨某，男，26岁，司机。睡眠醒来时，突然感觉一侧面部肌肉板滞，耳后乳突部疼痛，口角向右侧歪斜，不能做蹙额、皱眉、露齿、鼓颊等动作，左侧眼睑不能闭合并流泪，左侧额纹消 失，鼻唇沟平坦，舌红苔少脉弦紧。 5.甘某，女，56岁，干部。因劳累后受凉右肩部疼痛，向上肢放散至肘关节，肩关节内旋外展活动受限，局部有明显压痛，甚则夜间痛醒，晨起肩关节稍活动后疼痛有所减轻。 6.张某，男，23岁，农民。因居处潮湿，加之劳累，突然出现左侧臀部疼痛并沿大腿后侧、小腿后外侧向足部放射，烧灼样疼痛，行动时加重，环跳、承山、委中等处有明显压痛点，左侧直腿抬高试验阳性，左跟腱反射减弱，病情呈逐渐加重趋势。 7.刘某，女，28岁，未婚。平素情志抑郁，或烦躁易怒。1周前经闭不行，胸胁胀满，小腹胀痛拒按，舌质紫黯，边有瘀点，脉沉弦。 8.元某，女，30岁。自述每逢月经来潮前几天开始少腹部疼痛，正值经期腹痛加剧，腹痛拒按，血块多，血块排出后痛稍减轻，脉沉弦，舌黯淡有瘀点。 9.王某，男，3岁。患儿自幼喂养，饮食甚少，面色萎黄，午后手足心热。现不思饮食，形体消瘦，皮肤干燥，毛发稀疏，腹大脐突，脉细数，舌绛苔黄。10.患者男性，7岁。夜梦遗尿，每周l～2次，甚则每天1次，面色晄白，精神不振。苔薄脉细。 11.患者女性，52岁。阴部有物下坠，平卧则回缩，下腹部有重坠感，腰酸不适，面色晄白。神疲尿频，苔薄，脉细。 12.某女，30岁。一年来自觉带下量多如脓，夹有血块，臭秽异常，阴中时觉瘙痒，伴见口苦咽干，巍房胀痛，舌红苔黄，脉滑数。 13.赵某，女，24岁。已婚。近半年来月经先期而至，每次提前约10余日，量多，色紫。质稠有块，经前腹胀腰痛，心烦急躁。现经前1周，舌质红，苔黄，脉弦滑。 14.张某，女，25岁。于暑假期间结伴到沿海某地游玩，于食海鲜之后忽觉腹部不适，逐渐出现大便溏薄，气味臭秽，全身异常瘙痒，皮肤出现成片淡红色疹块，大小不等，边界清楚。 15.某女，5岁。元旦放假其母将其从幼儿园接回，回家后哭闹不止，其母发现其左耳下腮部肿胀，拒按，测体温38．5℃，畏寒，咽红。访其周围儿童，多患此疾。
针灸病案
针灸病案一 胃痛 【概述】 胃脘痛又称胃痛，以胃脘部经常发生疼痛为主症。古代文献也将胃脘痛称为心痛，心下痛等。但它与真心痛不同，《灵枢·厥病》指出：“真心痛，手足青志节，心痛甚，旦发夕死。”从症状体征及预后方面，与胃痛做了明确区别。 胃痛的病变在胃，与肝脾的关系密切。胃脘痛按病因分为寒邪犯胃、饮食停滞、肝胃郁阴虚胃痛、脾胃虚寒、瘀血停滞六型。 本证多见于现代医学所指的急慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃癌，胃神经官能症等。 【针灸治疗】 循经取穴，以足阳明胃经穴为主，佐以脾胃之俞穴募穴。 寒邪犯胃：取足三里、中脘、脾俞、胃俞。针用补法，多灸。 饮食停滞：取中脘、足三里、建里。针用泻法或加灸治。 肝气犯胃：取中脘、内关、足三里、期门、阳陵泉、太冲。针用泻法，不灸。 脾胃郁热：取中脘、内关、足三里、阳陵泉、太冲、内庭。针用 泻法，不灸。 脾胃虚寒：取足三里、内关、脾俞、胃俞、中脘、关元。针用补法，多灸。 瘀血停滞：取足三里、内关、膈俞、血海、梁丘、公孙、三阴交。
针用泻法，加灸。 针灸病案二 腰痛 【概述】 腰痛是以腰部疼痛为主要症状的一种病症，是临床常见症候之一。表现为腰部的一侧或两侧，因腰为肾之府，腰痛与肾的关系最为密切。临床上根据病因分为寒湿腰痛、湿热腰痛、肾虚腰痛和瘀血腰痛四型。 现代医学的肾脏疾病、风湿病、类风湿病、腰部肌肉骨骼的劳损及外伤等，以腰痛显著时，可参考本证辩证施治。 【针灸治疗】 循经取穴，以足太阳经为主，佐以辨证取穴。 寒湿腰痛：取肾俞、大肠俞、委中、腰阳关穴。针用泻法，加命门、肾俞穴，以隔姜灸。 湿热腰痛：取肾俞、大肠俞、三焦俞、委中穴。针用泻法，可灸，或加梅花针腰部叩刺后拔火罐。 瘀血腰痛：取膈俞、脾俞、天应、委中、次髎穴。针用泻法，或加梅花针腰部叩刺后拔火罐。 肾虚腰痛：取肾俞、志室、太溪、八髎、命门穴。肾阳虚针用补法，多灸；肾阴虚针用补法，不灸。 针灸病案三 感冒
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc
仙桃市中医院 姓名：罗红霞住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒 畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加 重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见： 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。
针灸科疑难病病例讨论.doc
病例讨论记录表 时间：2018.6.10 地点：医生办公室 参加人员：xxxxxxxxxxxxx 病例报告人：xxxxxxxx 病例简史： xxxx ，女，69 岁，因“腰及双膝关节疼痛不适 2 年余， 加重10 余天”于2018 年6 月20 日08 时19 分由门诊拟“腰 腿痛”收住入院。入院检查：腰椎生理曲度存在，腰部功能 活动轻度受限，L3/4 、4/5 、L5/S1 棘间及两旁压痛（+），叩 击痛（+），直腿抬高试验右（- ），左（- ），加强试验右（- ），屈颈试验（- ），仰卧挺腹试验（+），4 字征右（- ），右膝关 节周围压痛(+) ，浮髌试验（±），双膝腱反射（+ +），双跟 腱反射（++）。相关检查：2018.06.16 阜阳市第四人民医院 腰椎MR示：1. 腰2/ 至5 椎体骨质增生； 2. 腰椎3/4 、4/5 、腰5/ 骶1 椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎 伴关节腔积液。入院时中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西 医诊断：1、腰椎间盘突出症 2 、双膝骨性关节炎 3 、高血
压2级（很高危）4、慢性胃炎。治疗上予以中成药予以丹 参注射液活血化瘀；予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗，治疗一疗程后，患者症状改善不明显。 发言人： xxx住院医师：患者为老年女性，2年前劳累后出现腰痛，同时伴有双膝关节疼痛不适，腰部转侧不利，俯仰受限，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限，休 息后缓解，重体力劳动时疼痛加重，曾到当地诊所予对症治 疗，症状未见明显缓解。病情时轻时重。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生； 2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。 故中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症。 xxxx主治医师：回顾患者病史，劳累后出现腰痛，腰 痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限。腰椎 MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生； 2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。从中医角度分析腰部过度负重劳累，必伤 腰部经络气血，致腰部经络气血受损，气行不通，血瘀阻滞，气血运行不畅，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，故腰疼如刺、痛有定处而拒按；入夜寒甚，血运更缓，瘀阻尤甚，而痛亦 遂重。故证型考虑为气滞血瘀夹湿，治疗上仍以活血化瘀祛
针灸专科病历 颈椎病
入院记录 姓名：彭云职业：无 性别：女工作单位：无 年龄： 55 联系人：谭小洪 民族：汉族电话： 婚姻：已婚联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口籍贯：湖南衡阳病史陈述者：本人 住址：衡阳市湖北路口菜市场入院日期：2014-6-14 发病节气：寒露记录日期：2014-6-14 主诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年。 现病史：患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为"颈椎病""三叉神经痛"，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。 既往史：患者有3+年"胃窦炎"病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗，有3+年"胆囊炎"病史，目前无临床症状，否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史，否认传染病及药物过敏史。 系统回顾 头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。 循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。 内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显 消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮
针灸科中风门诊病历
中风 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg 查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 查体:T : 36.5 C, P : 85 次/ 分，R 21 次/ 分，BP 140/80mmHg, 发育正常,营养良好，神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。 中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。 病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。 诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻 针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补
中医针灸大病历
中医针灸大病历 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
姓名：出生地： 性别：女常住地址： 出生年月：单位：无 年龄：身份证号： 国籍：入院时间： 民族：病史采集时间： 可靠程度：可靠 婚姻：病史陈述者：患者本人及 家属 职业：联系方式： 联系人：关系：医保号： 发病节气：过敏史： 主诉：颈项痛伴头晕半月。 现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。 既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。 个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。 月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。 家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。 体格检查 体温：℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg 神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴
结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。 专科情况： 颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查： 颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。 心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T 改变 余辅助检查单已开待报 初步诊断： 中医诊断：1、项痹 痰瘀阻络 2、风眩 肝阳上亢 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压病2级 极 危组 医生签名： 补充诊断： 西医诊断：冠心病 医师签名: 2011-4-25 补充诊断： 西医诊断：高脂血症 0° 5° 5° 30
针灸治疗病例
一、中风 【病因病机】 中风的发生是多种因素所导致的复杂的病理过程，风、火、痰、瘀是其主要的病因，脑府为其病位。肝肾阴虚，水不涵木，肝风妄动；五志过极，肝阳上亢，引动心火，风火相煽，气血上冲；饮食不节，恣食厚味，痰浊内生；气机失调，气滞而血运不畅，或气虚推动无力，日久血瘀。当风、火、痰浊、瘀血等病邪，上扰清窍，导致“窍闭神匿，神不导气”时，则发生中风。 【治疗】 1.基本治疗 （1）中经络 治法醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。以手厥阴、督脉、足太阴经穴为主。 主穴内关水沟三阴交极泉尺泽委中 配穴肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市；头晕者，加风池、完骨、天柱；足内翻者，加丘墟透照海；便秘者，加水道、归来、丰隆、支沟；复视者，加风池、天柱、睛明、球后；尿失禁、尿潴留者，加中极、曲骨、关元。 操作内关用泻法；水沟用雀啄法，以眼球湿润为佳；刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法；刺极泉时，在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度；尺泽、委中均直刺，提插泻法使肢体有抽动感。 方义心主血脉，内关为心包经络穴，可调理心气，疏通气血。脑为元神之府，督脉入络脑，水沟为督脉穴，可醒脑开窍，谓神导气。三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾。
极泉、尺泽、委中，疏通肢体经络。 （2）中脏腑 治法醒脑开窍，启闭固脱。以手厥阴及督脉穴为主。 主穴内关水沟 配穴闭证者加十二井穴、太冲、合谷；脱证者加关元、气海、神阙。 操作内关、水沟操作同前。十二井穴用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激。关元、气海用大艾炷灸法，神阙用隔盐灸法，直至四肢转温为止。 方义内关调心神，水沟醒脑开窍。十二井穴点刺出血，可疏通十二经气，调和阴阳；配太冲、合谷，平肝熄风。关元为任脉与足三阴经交会穴，灸之可扶助元阳。神阙为生命之根蒂，真气所系，配合气海可益气固本，回阳固脱。 2.其他治疗 （1）头针法选顶颞前斜线、顶旁l线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快速捻转2～3分钟，每次留针30分钟，留针期间反复捻转2～3次。行针后鼓励患者活动肢体。 （2）电针法在患侧上、下肢体各选两个穴位，针刺得气后留针，接通电针仪，以患者肌肉微颤为度，每次通电20分钟。 二、眩晕 【病因病机】 多与忧郁恼怒、恣食厚味、劳伤过度等有关。情志不舒，气郁化火，风阳升动，或急躁恼怒，肝阳暴亢，而致清窍被扰；恣食肥甘厚味，滞脾而痰湿中阻，清阳不升，浊阴上蒙清窍；素体薄弱，或病后体虚，气血不足，清窍失养；过度劳伤，肾精亏耗，脑髓不充，均可导致眩晕。总之，眩晕的发生不越清窍被扰、被蒙和失养三条。 【治疗】 1.基本治疗 （1）实证
腰椎滑脱,中医针灸科病历样板
入院记录 姓名：赵某某职业：无 性别：男工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组 年龄：40岁住址：淮阴区三树镇三坝村河南组 婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月13日08时30分民族：汉族记录日期：2014年12月13日09时00分发病节气: 小雪 主诉: 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 现病史: 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。 既往史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。无药物过敏史。 个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。 婚育史：适龄婚配，配偶体健。 家族史：否认有家族性遗传性疾病史。 望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，
中医针灸大病历
入院记录xxx中医医院 姓名：XXX 门诊号数：自带住院号数：00000 页数： 姓名：出生地： 性别：女常住地址： 出生年月：单位：无 年龄：身份证号： 国籍：入院时间： 民族：病史采集时间： 婚姻：病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 职业：联系方式： 联系人：关系：医保号： 发病节气：过敏史： 主诉：颈项痛伴头晕半月。 现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。 既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。 个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。 月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。 家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。 体格检查 体温：36.1℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg
入 院 记 录 xxx 中医医院 姓名：XXX 门诊号数： 自带 住院号数：00000 页数： 神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。 专科情况： 颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查： 颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。 心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T 改变 余辅助检查单已开待报 初步诊断： 中医诊断：1、项痹 痰瘀阻络 2、风眩 肝阳上亢 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压病2级 极危组 医生签名： 补充诊断： 西医诊断：冠心病？ 医师签名: 2011-4-25 补充诊断： 0° 5° 5° 30°
中医针灸大病历
姓名：马玉英出生地：新疆沙湾县 性别：女常住地址：乌市米东区卡子弯村2组8号 出生年月：1932年9月1日单位：无 年龄：79岁身份证号：65021 国籍：中国入院时间：2011-4-25 12：10 民族：汉族病史采集时间：2011-4-25 12：30 婚姻：丧偶病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 职业：农民联系方式：6637570 6685680 联系人：王培元关系：儿子医保号：0904 发病节气：谷雨过敏史：去痛片过敏 主诉：颈项痛伴头晕半月。 现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。 既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。 个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。 月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。 家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。 体格检查 体温：℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg 神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，
针灸科疑难病病例讨论
针灸科疑难病病例讨论 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
病例讨论记录表 时间：2018.6.10 地点：医生办公室 参加人员：xxxxxxxxxxxxx 病例报告人：xxxxxxxx 病例简史： xxxx，女，69岁，因“腰及双膝关节疼痛不适2年余，加重10余天”于2018年6 月20日08时19分由门诊拟“腰腿痛”收住入院。入院检查：腰椎生理曲度存在，腰部功能活动轻度受限，L3/4、4/5、L5/S1棘间及两旁压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验右（-），左（-），加强试验右（-），屈颈试验（-），仰卧挺腹试验（+），4字征右（-），右膝关节周围压痛(+)，浮髌试验（±），双膝腱反射（++），双跟腱反射（++）。相关检查：2018.06.16阜阳市第四人民医院腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。入院时中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、双膝骨性关节炎 3、高血压2级（很高危）4、慢性胃炎。治疗上予以中成药予以丹参注射液活血化瘀；予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗，治疗一疗程后，患者症状改善不明显。 发言人： xxx住院医师：患者为老年女性，2年前劳累后出现腰痛，同时伴有双膝关节疼痛不适，腰部转侧不利，俯仰受限，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限，
休息后缓解，重体力劳动时疼痛加重，曾到当地诊所予对症治疗，症状未见明显缓解。病情时轻时重。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。故中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症。 xxxx主治医师：回顾患者病史，劳累后出现腰痛，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。从中医角度分析腰部过度负重劳累，必伤腰部经络气血，致腰部经络气血受损，气行不通，血瘀阻滞，气血运行不畅，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，故腰疼如刺、痛有定处而拒按；入夜寒甚，血运更缓，瘀阻尤甚，而痛亦遂重。故证型考虑为气滞血瘀夹湿，治疗上仍以活血化瘀祛湿，通络止痛。 xxxxx副主任医师：综合患者病史、病程、治疗过程及临床表现，诊断并无异议。但根据患者体质、情绪、精神、睡眠情况都能影响目前疗效。故同意原方案治疗。 总结意见： 目前诊断考虑为：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、双膝骨性关节炎 3、高血压2级（很高危）4、慢性胃炎。 处理： 1.维持原方案不变。 2.疏导患者焦虑情绪，并嘱咐患者注意防寒保暖、正确锻炼腰部等宣传教育。 医师：xxxx
腰腿痛针灸科病历
入院记录 姓名出生地山东安丘 性别女性职业职业 年龄岁入院日期2012-月-日时:分 民族汉族记录日期2012-月-日时:分 婚姻婚况病史陈述者患者本人及家属 发病节气节气 主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上所述内容记录属实。患者或家属签名：时间：2012-月-日 体格检查 T:36.5℃P:78次/分R:18次/分Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 2012-月-日腰椎CT 2012-月-日腰椎X线片 初步诊断： 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 2012-月-日时：分首次病程记录 ？，女性，？岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间。”于2012-月-日时：分经门诊以“腰腿痛”收入院。 患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变
针灸室病历
疼痛康复科针灸实习病历 记录书写时间：**** 入院记录 姓名：***** 床号：**** 性别：* 民族：** 年龄：***岁 主诉: 左肩关节疼痛伴活动受限1年余。 症状: 1年余前（2019年11月7日）患者骑电动车前往平顶山移动公司进行招标业务，期间不慎摔倒受伤，致左肩部、左膝盖、左足等多部位不同程度损伤，前往中国平煤神马医疗集团总医院就诊，完善相关检查，诊断为“左肱骨近段骨折、足间损伤、膝关节损伤”。后于郑州市骨科医院行“左肱骨近段骨折切开复位内固定术+骨折撬拨复位术+筋膜组织瓣成形术”，术后（2019年12月17日、2020年3月12日及）2次于郑州市人民医院行综合康复治疗，左肩关节活动度较前好转。患者定期复查，骨折处愈合良好。“足间损伤、膝关节损伤”目前恢复尚可。于2021年1月6日在河南中医药大学第一附属医院拆除上肢内固定物，现左肩前区手术切口处疼痛，后伸疼痛加重，左肩关节活动受限，肌力下降，夜间难以入眠，影响日常生活及工作，今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“手术后肢体功能障碍”收入我科。发病来，神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠差，大、小便正常，体重无明显减轻。 既往史: 平素体健，有“肺结核”病史3年余，已痊愈，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。无“肝炎”等传染病史，除本次外伤史及手术史外，无其他重大外伤史及手术史，无输血、献血史。无食物及药物过敏史，预防接种随社会进行。 个人史:生于河南省平顶山市（原籍河南省），企业管理人员，无外地久居史，无地方病疫区居住史，无放射线及工业毒物、粉尘接触史，无冶游史，有吸烟史15年余，平均10支/天，否认饮酒史，近14日内无发热、干咳、呼吸困难等症状，无新冠肺炎患者密切接触史，无疫情高发地区旅居等流行病学史。 婚育史：未婚。 家族史: 父母亲均体健，有2姐均体健；家族中无类似病患者，否认传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖尿病史。否认两系三代家族性遗传病史。 体格检查 T:36.3℃ P:80次/分 R:20次/分 Bp:140/80mmHg 神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区及鼻窦无压痛，鼻翼无煽动，通气良好，静息时口唇无紫绀，无龃齿、义齿，牙龈无红肿、溢浓，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧语颤对称，无增强和减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于锁骨中线第五肋间内0.5cm。心前区未触及震颤，叩诊心脏浊音界无扩大。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦，腹壁静脉无
针灸病例
典型病例简介——针灸科 (2010-10-08 16:03:39) 转载▼ 标签： 杂谈 中风 姓名张XX 性别女出生 1963 年 5月10日年龄46岁婚姻状况已婚 以“突发右侧肢体活动不灵27天。”之主诉于2009年12月17日入院。 患者27天前做饭时无明显诱因感头晕，无头痛，无视物旋转，遂卧床休息，四五分钟后起床接电话时出现言语不利，右侧肢体活动无力，无头痛，无恶心呕吐，无二便失禁，家人急送往岐山县医院，途中出现意识不清，小便失禁，入院测血压160/85ｍｍＨｇ，急查头颅CT：脑出血，量约20ml（未见单）随即转往XX医院，给予脱水降颅压对症支持治疗，经治疗现患者病情较前好转，但仍言语欠清晰，右侧肢体活动无力，为进一步针灸康复治疗，收住我科，现患者言语欠清晰，右侧肢体活动无力，右上肢不能活动，右下肢可抬离床面，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕、无心慌、胸闷，无视物旋转，饮食及睡眠可，大小便正常。 既往高血压病史一年余，血压最高为“160/95mmHg”，间断服用降压药（具体不详），血压基本平稳；否认药物、食物等过敏史。父母早逝，否认家族遗传病史。 Ｔ36.2℃，Ｒ19次/分，Ｐ76次/分，ＢＰ140/80ｍｍＨｇ神志清，精神差，被动体位，查体合作，语言欠流利，头颅无畸形，眼球转动灵活，无震颤，睑结膜色红，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，咽反射减弱。颈软无抵抗，心肺阴性，腹部阴性，四肢脊柱无畸形，右上肢肌Ⅰ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减弱，右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，左侧各种腱反射正常，双侧霍夫曼氏征（-），双侧巴彬氏征（-），
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板
姓名：罗红霞住院号：18762 首次病程记录 2012年10月09日09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。 既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。
针灸病案汇总
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病案分析(要求写出诊断、分型、治法、处方及方义) l.吴某，女，68岁，家庭妇女。平素有高血压病史，测血压为／。患者因情绪激动，突然昏倒，面赤气粗，牙关紧闭，双手紧握，喉中痰鸣，无二便失禁，脉弦滑而数。 2.赵某，女，40岁，工人。素质薄弱，一周前患急性肠炎，经治疗痊愈，今日晨起后感到头晕目眩，眼前昏黑，重时昏眩欲仆，面色觥白，心悸失眠，神疲乏力，舌淡脉细弱。 3.陈某，男，41岁，干部。因气候突变大风降温．患者感阵发性巅顶或满头部疼痛，痛如锥刺，痛无定处。以后每遇气候骤变则头痛，反复发作，舌暗红脉浮紧。 4.杨某，男，26岁，司机。睡眠醒来时，突然感觉一侧面部肌肉板滞，耳后乳突部疼痛，口角向右侧歪斜，不能做蹙额、皱眉、露齿、鼓颊等动作，左侧眼睑不能闭合并流泪，左侧额纹消 失，鼻唇沟平坦，舌红苔少脉弦紧。 5.甘某，女，56岁，干部。因劳累后受凉右肩部疼痛，向上肢放散至肘关节，肩关节内旋外展活动受限，局部有明显压痛，甚则夜间痛醒，晨起肩关节稍活动后疼痛有所减轻。 6.张某，男，23岁，农民。因居处潮湿，加之劳累，突然出现左侧臀部疼痛并沿大腿后侧、小腿后外侧向足部放射，烧灼样疼痛，行动时加重，环跳、承山、委中等处有明显压痛点，左侧直腿抬高试验阳性，左跟腱反射减弱，病情呈逐渐加重趋势。 7.刘某，女，28岁，未婚。平素情志抑郁，或烦躁易怒。1周前经闭不行，胸胁胀满，小腹胀痛拒按，舌质紫黯，边有瘀点，脉沉弦。 8.元某，女，30岁。自述每逢月经来潮前几天开始少腹部疼痛，正值经期腹痛加剧，腹痛拒按，血块多，血块排出后痛稍减轻，脉沉弦，舌黯淡有瘀点。