医院工作制度管理规定
医院工作制度管理
规定
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医院各种工作制度、管理规定
第一章总则
第一条医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位, 必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策, 遵守政府法令, 为社会主义现代化建设服务。
第二条医院必须以医疗工作为中心, 在提高医疗质量的基础上, 保证教学和科研任务的完成, 并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作。
第三条广大医院职工是办好医院的依靠力量, 必须认真贯彻党的知识分子政策, 充分发挥技术骨干的作用, 鼓励职工努力学习政治、钻研业务技术, 培养一支又红又专的技术队伍。
第四条医院必须教育全体职工学习马列主义、毛泽东思想, 坚持四项基本原则, 加强政治思想工作和医德教育, 树立全心全意为人民服务的思想。第二章领导体制第五条医院实行党委领导下的院长负责制。党的领导主要是政治思想领导。医院党组织的主要工作是: 贯彻执行党的路线、方针、政策; 发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的模范作用; 做好全院职工经常性政治思想工作和对工会、共青团等群众组织的领
导; 讨论和决定管理范围内的人事任免、奖惩工作; 审议医院长远
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规划、年度计划、总结和重要工作部署等。院长负责全院行政、业务的领导工作, 副院长在院长领导下分管相应的工作。党委书记和院长都要对党委负责, 贯彻执行党委的决议, 工作中要互相尊重、互相支持。党委书记要支持院长的工作, 尊重院长的意见, 使院长有职有责有权。院长要接受党委的领导, 重大问题要及时提交党委讨论。科室实行科主任负责制, 科室党支部保证监督各项任务的完成。各级医院要逐步建立民主管理制度, 扩大自主权, 实行责任制, 以加强医院管理, 克服平均主义, 调动积极性, 促进医院的发展。
第六条医院根据减少层次的原则实行院和科室两级领导制。院一级设置精干有力的办事机构。医院按照规模、任务、特长和技术发展情况, 设立业务科室。行政科室和业务科室的设置或撤销, 须经主管卫生行政部门核准。第三章医疗预防第七条医院设急诊室, 并要有一定数量的观察床。挂号、收费、检验、放射、药剂、手术等科室, 要密切配合, 为急诊提供方便。有条件的医院可设急诊科。急诊科、室要配备技术熟练、责任心强的医务人员, 主治医师或高年住院医师要相对固定。建立抢救室和传呼设施, 常备必须的急救药品器材, 制定抢救常规和抢救程序。保证抢救工作及时、准确、有效地进行。观察室要建立健全医疗、护理、查房等制度, 留院观察病人应有病历、正式医
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嘱和观察记录。实行二十四小时开放应诊。危急病人不受划区分级分工医疗限制。可能在转院途中死亡的病人不应转院。门诊各科室各部门要按规定任务配足医疗力量, 搞好协同配合, 有秩序地安排就诊, 简化手续, 方便病人, 尽可能缩短候诊时间。建立门诊病历, 实行预约门诊、计划门诊和门诊一贯制。主任医师要定期参加门诊, 主治医师和住院医师应保持一定比例, 有条件的医院可设立专科或专病门诊。门诊病人经三次门诊不能确诊者, 应请上级医师复诊。加强候诊教育, 做好防治疾病、计划生育和科学育儿知识的宣传工作。除国家统一规定的节假日外, 任何医院未经卫生行政部门批准不得停诊。
请示报告制度
凡有下列情况, 必须在即时或24小时内向院领导或医务处报告。1．发生医疗事故, 严重差错或医疗问题, 损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品, 发现成批药品变质时。
2．病人发生意外事件。
3．同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、
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甲类传染病必须动员全院力量抢救, 涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。
4．凡有大手术, 需要脏器切除、截肢, 首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
5．需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。6．增补、修改医院规章制度, 技术操作常规时。
7．副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
8．有关外宾、干部、侨胞、台胞医疗中的问题按综合科的报告制度执行。
9．违反上述规定者责任自负。
医师值班制度
1．医院是24小时运转, 各种医疗岗位必须坚持工作人员值班制。
( 1) 24值班者: 在完成医疗任务后, 能够在值班室休息;
( 2) 8小时值班者: 不允许睡觉。
2．病房值班医师应了解本病房内所有病人的病情, 必须做到
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晚查房全面巡视病人。对危重、当日术后病人应重点查房, 诊疗过程中遇有疑难问题, 应逐级请示, 不得擅自做主贻误病人抢救。3．值班医师必须坚守岗位, 不得擅自离开。如有院外会诊必须离开时要找人代替。去向及时通知本病房护士及电话总机, 值班医师夜间必须在值班室留宿。
4．值班人员不得看电视、干私活。
5．节假日值班要设立交班本, 危重病人要床旁交班。
6．值班医师补休办法按人事处有关规定执行。
查房制度
1．科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时, 住院医师、护士长、责任护士和有关人员必须参加, 由经治医师报告病历, 介绍病情, 并提出需要解决的问题, 对上级医师的指示要认真执行。
2．查房前医护人员要做好准备, 如病历、 X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
3．主任、副主任医师每周查房一次, 主治医师每周查房两次, 住院医师对所管病人每天必须查房2次。
4．对危重病人, 住院医师应随时观察病情变化并及时处理, 必
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要时可请上级医师临时检查病人。
5．查房内容:
( 1) 科主任、主任医师、副主任医师查房: 要解决疑难病例、危重病例及审查新入院病人的诊断、治疗计划; 决定重大手术及特殊检查治疗方案; 抽查病历、医嘱、护理质量; 听取医师、护士对诊疗护理工作的意见; 进行必要的教学工作。
( 2) 主治医师查房: 要求对所管病人组每位病人进行系统查房, 检查病历并纠正其中错误记录, 检查医嘱执行情况及治疗效果, 提出进一步处理意见, 决定病人出、转院等。
( 3) 住院医师查房: 全面巡视所管每位病人, 对各项检查结果及时分析, 下达当天的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况, 同时要了解病人思想情况, 做解释、安慰等思想工作。
会诊制度
一．一般规定:
1．凡遇疑难病例并涉及她科问题时均可请求会诊。
2．会诊任务应由本院二线值班医师及以上人员负责。
3．申请会诊时应填写会诊通知单和会诊记录单, 会诊单一律
用钢笔书写。院内会诊申请单要有本院医师签字, 院外会诊申请应
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有主任签字。
4．各科会诊单统一送医务处, 同时在医务处的签收本上登记病人姓名。各科必须每天14:00以前到医务处取走会诊单并按规定完成会诊任务。
二．院内会诊
1．急会诊由主治医师口头或电话提出邀请, 会诊医师必须在15分钟内到达。会诊后填写会诊意见, 各临床科室不得在非急诊手术前或上级医师查房前以急诊的形式要求做术前或上级医师查房前常规应做的特殊检查。
2．普通会诊应在48小时内完成( 二个正常工作日) 。
3．综合科、医保中心病人的会诊另行规定。
4．全院大会诊: 由科主任提出, 经医务处统一确定会诊时间, 通知有关人员参加, 医务处派人参加, 遇特殊病人大会诊, 应通知主管院长。会诊由申请科室的科主任主持。
三、院外会诊
1、请院外会诊: 本院不能诊治的疑难病例应写好病历摘要及会诊目的, 经科主任同意, 由医务处与有关医院联系, 确定会诊时间, 会诊时由主治医师以上医师陪同介绍情况, 听取意见, 必要时可携带病历, 陪同病人到院外会诊, 也可将病历资料寄发有关医院, 进行
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书面会诊。
2、院外请我院会诊
(1)由医务处负责办理,科室接到会诊通知后应及时安排好外出会诊的医师(主治医师以上人员),要保证会诊质量。
(2)未经过医务处而自行外出会诊者发生的任何问题医院不负任何责任。
附件: 请院外会诊交费办法做如下规定:
一、会诊费标准按卫生局规定:
一般病人:
主任医师一般会诊: 60元
副主任医师一般会诊: 50元
主治医师一般会诊: 40元
特需病人( A级病房)
主任外宾会诊: 500元
副主任外宾会诊: 400元
主治医师外宾会诊: 300元
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二、请院外会诊时, 由医务处告知病房所需的会诊费, 有病房通知病人或单位备款, 接会诊大夫时将会诊费交到对方医院, 并带回收据以便病人回单位报销( 如不能报销时, 经治医生可出具证明, 由医务处盖章)
三、如系危重病人抢救、家属及单位无人在场, 或属干部、外宾不能当时交付会诊费时, 由所在病房凭”会诊费领取单”到住院处记帐, 并由住院处盖章, 医务处审核再到财务处取现款。
转院、转科制度
1．医院因限于技术、设备条件、或特殊疾病, 不宜在本院治疗者, 由科内讨论或科主任提出, 写出病历摘要, 医务处与有关医院联系会诊, 征得同意后方可转院。
2．病人转院要在病情稳定或采取相应措施保证途中安全情况下再行转院, 转院时要办离院手续, 并将病历摘要或出院小结随病人转去。
3．病人转科需经转入科会诊同意, 转科前由经治医师写好转科志, 通知住院处登记, 按联系时间转科, 转出科室需派人陪送到转入科, 向值班人员交代病情。转入科主管医师要写转入志并通知住
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院处。
病历讨论制度
1．疑难危重病例讨论: 凡遇疑难、危重病例, 应有科主任或
主任医师主持, 及时组织有关人员参加讨论, 以确定病人的诊断和治疗方案, 并记录在病历中及疑难病例讨论登记本。
2．术前病历讨论:
( 1) 各科室根据本科特点具体制定讨论范围, 凡中等及以上手术的病历应进行详细的病历讨论, 未经讨论一律不准进行手术。( 2) 由副主任医师或以上医师主持, 组织术者、助手及本组医师参加, 要认真详细记录。
( 3) 对术中、术后可能发生的情况要充分讨论, 并在手术知情同意书中写明, 由主管医生如实向家属介绍, 征得家属同意, 签字后方可手术。
3．死亡病历讨论:
( 1) 凡住院死亡的病历, 均在病人死亡后一周内进行讨论, 特
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( 2) 死亡病历讨论由病房主治医师主持, 如特殊病例应由科主任主持, 必要时请医务处参加。
( 3) 讨论意见应记录在病历中、病人死亡卡片及死亡病例讨论登记本上。
手术管理制度
1．凡实行重大、复杂手术、致残手术、新开展手术、外宾和司局级以上领导手术, 均应采取慎重态度, 填写”特殊手术申请单”报医务处, 经院领导审批后方可实行。
2．除急症手术外, 手术前一天由医师填写手术通知单送交手术室, 统一安排手术。
3．术前应由患者本人签署手术知情同意书。病人填写委托书者, 可由被委托人签署。如遇紧急手术者, 病人无行为能力且家属不在时, 报医务处或院总值班可行手术治疗, 但病历中必须详细记录以便备查。
4．术前完善必要的检查, 纠正全身一般情况后( 除急症手术外) 方可安排手术。
5．手术者于手术前认真核对病人姓名、性别、床号、诊断、手术部位, 方可施行手术。
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6．参加手术人员在术中对病人应高度负责, 不得谈论与手术无关的话题, 在病人清醒状态下更应严格执行医疗保护性制度。7．手术结束, 要对病人的全身情况和手术情况做一全面严格检查, 护士要经两人核对手术器械和敷料数目后方可缝合。
8．手术完毕, 由术者及时书写详细手术记录, 主任或院长因故不能书写时, 应由第一助手书写, 由术者审核签字。
9．手术前应由麻醉科会诊, 填写麻醉谈话单, 由病人本人签字, 病人填写委托书者, 可由被委托人签字。手术后, 麻醉医师应将患者送回病房并与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项, 当面测血压、脉搏、呼吸。
10、严格遵照各级医师手术范围, 合理安排手术人员。
11、手术当中主刀或助手发生意外( 如晕倒等情况) , 由在场的最高职称的人员决定替代人员。
”医师处方权”规定
”医师处方权”是卫生行政部门根据《中华人民共和国执业医师法》规定给予医师的一种专有的权利, 体现了国家对人民群众生命健康的关怀, 也体现了对医师的信任和委托。因此, 医师在行使处方权时, 必须严肃认真, 对人民群众高度负责。为加强对这一工作的管理, 特制定本规定。
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一．凡是医学院校毕业的医师, 依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格, 经注册在医疗、预防、保健、科研科室中执业的专业医务人员, 可申请处方权。
二．医师填写申请处方通知单, 经各科主任审批后, 医务处审核、登记备案, 并将医师签字留样给药剂科( 中、西) 及有关科室。药剂科凭此样本接受处方, 配发药品。
三．实习医师、进修医师不得单独行使处方权, 除在处方上签有本人名字外, 必须有指导医师签字盖章, 方可配发药品。
四．保健医生( 是指本院职工保健室) 、防保科、骨伤科、产前检查、中西药剂科等的处方权, 需经学术委员会审批, 医务处审核, 只限在其工作范围内行使处方权, 同样要留签名字样给药剂科( 中、西) 备案。
五．调出和离退休医师, 凡已办过手续者, 由人事处和本科及时向医务处提出, 撤销其原有签名留样, 不再有处方权。如因工作需要反聘回院者, 由人事处通知医务处, 从事临床工作仍保留其原有处方权。
六．凡是没有处方权者, 如私自开药, 破坏处方权制度被发现后, 除不予配发药品外, 并按违纪处理。
差错事故医疗问题登记报告处理制度
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各科均应建立差错事故登记制度, 对所发生的差错事故应定期讨论,
总结教训。
1．各科应建立差错事故登记本, 作为对工作人员考核内容之一。
2．严重医疗差错、事故应立即向有关主管部门口头报告, 并将时间、经过、性质、处理意见, 整理成书面材料, 上报主管部门。
3．医疗差错或事故发生后, 必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。
4．问题发生后先由科内负责组织讨论、处理, 必要时医务处可派人协助解决。
5．如形成纠纷, 科内指定有关人员接待家属。
6．如需提交医疗服务质量监控委员会讨论的由科室负责提供材料, 所提供的材料必须确切, 并附有科室的讨论意见。
关于新药临床使用的规定
新药临床试用是医药科学研究的重要组成部分,也是提高医疗质量的重要措施之一,医疗单位应根据卫生部门的规定,在确保病人安全的前提下,积极承担新药临床试用工作,以促进医院药物治疗水平的
提高和加速新药研制的发展.
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为加强我院新药临床的管理和领导,遵照卫生部和国家药品监督管理局的有关文件,并经院药事委员会讨论经过,对我院的新药临床试用特作以下规定.
一．研制新药的单位, 委托我院进行新药临床试用必须持省市卫生行政部门介绍信, 统一由药理基地办理有关手续, 并经有关科室主任同意, 药剂科、医务处审核后方可进行临床观察。医院其它科室和个人不得擅自接受新药临床观察, 如经发现, 立即停止其临床观察, 有关人员及科主任必须作书面检讨, 并视情节给予必要的批评和处理。
二．凡外商赠送的药品必须根据( 83) 京卫药字第145号转发( 82) 卫药字27号文件精神, 医务处备案批准后方可用于临床。
三．凡是用未列入药典或付药典的创制新药, 研制单位应向我院提供新药的质量标准草案, 质量检查数据、毒性试验和药理试验结果及使用说明等资料, 并有省市卫生厅( 局) 临床观察批文, 以供审批参考。( 凡试用已列入药典或付药典的仿制新药亦相同) 。四．药剂科应向医务处提供新药临床的咨询性意见, 并积极配合医务处安排落实新药临床工作, 并做好进药、分装、定价、发药等具体工作。所有观察药品及赠送药品, 一律由药剂科统一管理。五．承观科科主任应加强对新药使用的领导, 并确定专人负责签订”新药临床观察协议书”, 制订临床试用计划和方案, 统一临床
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观察指标, 按期做出疗效总结, 以及审查临床总结报告等。
六．新药临床试用总结报告, 须经本科室讨论, 科主任审查后, 由药理基地或医务处统一发出。无药理基地或医务处盖章一律无效。七．研制新药单位, 委托我院进行临床观察时, 需拨给适当科研经费, 观察费的分配办法按经济管理办公室有关规定执行。
八．经医务处批准的新药临床观察, 观察期间有关事宜, 医务处负责组织协调工作。
九．如科室及个人违反上述规定, 一经查出, 视情节进行经济处罚十、凡由我院牵头做为组长单位进行观察的新药, 研究实施方案时需通知药理基地及医务处
十一、新药观察期间或使用期间如发现药物不良反应, 应及时报医务处或药剂科。
关于麻醉药品使用办法的规定
根据”北京市麻醉药品管理实施办法”的要求, 并经院药事委员会经过订出我院麻醉药品使用办法如下:
一．符合”正常使用”麻醉药品规定的病人, 由有麻醉药品处方权的医师开方( 专用红色处方) , 凭方给药。每张处方用量, 注射剂一般不超过五日量, 片剂、酊剂、糖浆等不超过五日量, 连续使
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用不得超过七天。病房使用麻醉药品时, 医师除在医嘱上记载外, 应另开处方, 由护士汇总后补足基数。处方应书写清楚, 写名诊断和病历号, 签全名。无病历者不能开方给药。
二．主治医师以上的医师经区卫生局培训、考试合格, 取得”北京市麻醉药品处方权资格证书”, 可获得麻醉药品处方权。三．无麻醉药品处方权的住院医师, 夜班急诊抢救需要给病人使用麻醉药品时, 可开一次量, 限在院内注射。事后需有麻醉药品处方权的医师签字, 方能销账。
四．进修医师、实习医师、研究生无麻醉药品处方权, 在工作中需要使用麻醉药品时, 需经有麻醉药品处方权的医师签字。五．癌症病人需使用麻醉药品止痛时, 住院患者按处方给药, 不能住院治疗的实行”麻醉药品专用卡”制度。医师凭”专用卡”开具麻醉药品处方并登记病历, 每次不超过五日用量。药房发给麻醉药品时, 需将处方量记入专用卡及晚期癌症病人应用麻醉药品登记表。从第二次取药起, 需将上次用过的空瓶交到药房统一销毁。
六．外地来京治疗的晚期癌症病人, 出院时, 根据病情开方给药。此类病人离京时, 允许携带少量途中需要的麻醉药品( 不超过三日量) 。
七．毒麻限剧药的管理范围
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1．阿片类: 阿片酊、复方桔梗片。
2．盐酸吗啡注射液、硫酸吗啡缓释片(美施康定、菲康定) 3．可待因片、注射液。
4．盐酸阿布吗啡和丙稀吗啡。
5．杜冷丁、安侬痛、芬太尼、美散痛。
6．罂粟壳。
八．罂粟壳凭医师处方调配, 不得单方使用, 一次处方不超过七日用量。
九．麻醉药品专用处方及含罂粟壳的中药调剂处方, 应由中、西药剂科留存三年备查。
关于综合科管理的规定
一．综合科包括: 一门诊、二门诊、干部病房和医保中心。是专门负责外宾、高干和特需患者医疗、保健任务的综合性科室。
二．在院党委领导下, 指定一名业务院长分工主管综合科的医疗、管理工作; 必要时主持重要会诊和抢救, 审批各项请示报告;
定期检查病房及门诊的工作。
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三．医务处、门诊部、护理部各指定一名领导负责联系综合科、协助主管院长管理日常的医疗事务和检查各项规章制度的落实, 并协调各科室的有关工作。
四．综合科设正、副主任全面负责该科的医疗、行政管理工作, 发现问题及时向责任科室的主任反映, 并报告主管院长解决。五．各科室在综合科医疗工作规范
( 一) 选派医师
1．在综合科工作的各科医师固定工作时间不得少于6个月。2．在综合科工作的各科( 内科除外) 应指派一名副主任医师或以上医师专门负责医疗工作; 经治医师必
须为医德好的高年住院医师( 临床工作≥3年) 担任; 门诊医师必须由高年主治医师或以上的医师担任。
3．各科在更换各级医师前1个月, 须书面将名单报医务处审批后方能换人。
4．综合科病人的各项医疗辅助检查, 由各医技科室派有经验的人员负责执行, 不能由进修人员担任。
( 二) 会诊:
需要院内外多科会诊时由医务处组织, 经治医师将病历摘要送医务处, 被通知的各科会诊人员应按时到达会诊地点, 严格按照我院
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二甲医院工作制度
医院工作制度 为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，在总结试行《医院工作制度试行草案》的基础上，重新修订了《医院工作制度》。各级医院可根据本制度的原则要求，结合具体情况，制定工作细则。 一、医院领导干部深入科室制度 1．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 3．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。 4．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 二、会议制度 1．院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2．院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3．科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4．科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5．科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6．护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7．门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9．工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。 三、请求报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告： 1．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
一级医院工作制度及人员岗位职责
医院工作制度与人员岗位职责 行政管理制度 一、医院领导干部深入科室制度 （一）经常深入科室调查研究 1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 （二）医院领导行政查房 1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 （三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 二、会议制度 1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施
医院工作制度与人员岗位职责大全
全国医院工作制度与人员岗位职责 全国医院工作制度与人员岗位职责（第二征求意见稿） 中国医院协会评价与评估部二ΟΟ八年七月卫生部医政司 委托项目 全国医院工作制度2008.7 第二次征求意见稿 CHA 行政管理1-30 1 目录 行政管理—30 项 一、医院领导干部深入科室制度（82-1） 二、会议制度（82-2） 二十四、投诉处理管理制度（新增） 二十五、医院信息公示制度（新增） 二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增） 二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增） 二十八、患者知情同意告知制度（新增） 二十九、医师外出会诊管理制度（新增） 三十、医院院务公开制度（新增） CHA 行政管理1-30 2 行政管理方面制度—30 项
一、医院领导干部深入科室制度（82-1） 1.经常深入科室调查研究 1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 多种形式的工作会议。 （注：制度标题后括号内的前二位表示原制度82/92 版本，后者为原序号） 二、会议制度（82-2） 1. 院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2. 院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
医院质量与安全管理委员会制度职责及工作流程
医院质量与安全管理委员会工作制度 1、医院质量与安全管理委员会是由委员会主任领导下的医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、督促、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。 2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作，包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。 3、根据部、省对医院建设的总体要求，结合医院医疗、护理、财务、后勤等的实际情况和及医院要求，制定质量与安全标准、流程、制度，运用科学的方法随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。 4、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，听取各委员会工作报告，协调各管理委员的工作，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，研究提高医院质量和安全管理目标及计划，推进医院质量与安全管理持续改进。 5、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核、奖惩，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 6、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院医务人员质量意识。
医院质量与安全管理委员会工作职责 1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，副主任为医院正副书记及副职院领导，委员会下设办公室，办公室设在院行政办公室。 2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标，建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。 3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。 4、督促各管理委员会及有关部门，按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。 5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量管理目标和工作计划，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 6、定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。
医院各委员会职责和制度
医院各专业委员会职责和工作制度 一、医院下设各专业委员会，由院长、主管业务的副院长、各职能部门和临床科室负责人以及具有专业代表性的技术人员组成。 二、专业委员会设主任委员1人，由院长或主管业务副院长担任，副主任委员1人，由主管业务的副院长或相关职能部门负责人担任，委员若干人，应由具有专业代表性的各学科带头人担任。 三、各专业委员会是对医院各项重要工作做出专门决定的专业技术组织。根据国家有关法律法规，行使对各专业领域的管理和监督工作，制定我院有关医疗工作的规章制度并监督实施，使医院各项管理达到法制化、规范化和科学化的要求。 医院管理委员会 职责 1. 在院长领导下，负责讨论研究医院发展中的重大问题，对医院重大决策提出意见或建议； 2. 对上级机关的重要指示和医院的重大工作进行布置、研究，并制定贯彻落实的措施； 3. 审议医院的办院方针、发展计划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等； 4. 审议医院的管理条例、管理性的规章制度以及奖金分配方案； 5. 审议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设维修等
项目的实施方案。 工作制度 1. 传达贯彻上级党委（党组）重要会议精神、重要文件、指示和决定； 2. 制定医院发展规划、年度工作计划、重大改革方案及财务年度预、决算方案； 3. 制定医院中层干部及学科带头人的选拔、考察、任免、调配、奖惩方案； 4. 研究、决定干部职工调进调出、职能科室人员调配、大中专毕业生招收计划及高知人员退休、延聘； 5. 研究、批准因公出国、出境及涉外活动中的重要事项； 6. 研究、审议十万元以上基建、维修、设备购置、物资采购等方面经费的开支、重要项目的引进与合作； 7. 提请职代会审议和涉及职工合法权益方面的重要问题； 8. 需要以党委名义向上级推荐的先进模范人物和集体，以及上级机关规定应由党委集体讨论决定的有关问题和事项。 医院质量管理委员会 职责 1．在主管院长领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标； 2．贯彻有关部门制定的各类各项质量管理标准、流程、制度；
最新医院投诉管理制度及处理流程
一、畅通病员投诉渠道 1、医院成立投诉接待中心办公室，办公地点设在监察室，集中接受病员的投诉。正常工作时间内应保持电话畅通，坚持值守，公布投诉电话。节假日、夜间投诉由院行政总值班全权负责。 病员投诉可以通过电话、手机短信、信函、医院网站公布的投诉电子信箱或直接前往投诉接待中心办公室进行投诉。工作人员对每一投诉者应热情接待，建立专门记录本进行登记和受理，对投诉进行初步分析。一般性的咨询、建议和质询给予现场解答和处理，对暂时难以解答或牵涉到相关科室、部门的投诉应及时口头或书面通知相应部门解决：属于医师诊疗过程中的投诉和纠纷由医患沟通办公室解决，必要时汇报医务处，由医务处进行协调解决；门诊病人一般投诉由门诊部负责协调处理；属于护理工作中的投诉由护理部统一解决；属行风建设方面的投诉及服务态度和工作作风问题由院监察室配合各党支部调查核实和处理；属于收费管理方面的投诉由财务处受理、处置；属于医保方面的投诉由医保办受理；属于总务后勤方面的问题由总务处解决。 各部门在接到投诉接待中心办公室转来的投诉意见后，应严肃认真的负责调查核实，并按照医院有关规定提出处理意见，一般性投诉处理不超过三个工作日，牵涉到多科室、多部门的难度较大的投诉处理不超过一周，必要时通过院技术委员会或院长办
公会讨论决定。医疗纠纷的处理应按照《医疗事故处理条例》等法规要求，规范处理程序，按程序处理汇报。 投诉处理落实后应由投诉接待中心办公室及时向投诉者进 行反馈，同时将处理结果记录于相应记录本上。 2、各病区设立意见薄，放置于醒目处，护士长应每天检查病员书面投诉情况，在本科室范围内可以解决的问题应立即解决，解决结果记录于病员意见本上。本科室解决不了的投诉，应介绍病人前往医院投诉接待中心办公室统一协调解决。 3、院监察室应定期召开病员座谈会，及时听取社会和病员意见和建议，分析和整理病人的意见及医院工作中存在的问题。 4、门诊部设立咨询服务台、接待门诊病人的投诉，及时处理门诊工作中存在的问题，不断提高服务质量和管理水平。 5、正常工作时间以外的病人投诉由医院总值班接待和处理，总值班不能处理应请示当日值班院长或分管院长，或次日由院办根据总值班记录书面向相应管理职能部门通报。 6、直接到相应职能部门投诉者应由相应职能部门接待，非本部门职能管理范围者，工作人员应和投诉人一同前往相应职能部门做好交接处理工作。
一级医院工作制度
内科工作制度 1.就诊病员必须先挂号,按照先后顺序就诊,老年病员可优先就 诊,急、危、重病人随到随诊。 2.热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检 查，力求正确诊断，治疗措施得力。 3.急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治， 疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。 4.贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合 理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。 5.坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具 医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。 6.讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。做好科内安全、防火、防 盗工作。 7.做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理 工作，防止和控制医院内交叉感染.
1.认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施 办法》，健全科内医德医风的约束机制。 2.认真落实医院管理的各项工作制度。 3.认真完成普外科常见疾病的诊疗护理工作。 4.深化整体医疗，整体护理和量化管理并行的综合管理方式， 坚持“以病人为中心”的人文服务。 5.建立健全维护患者应有权利的告知文本、急诊救治的应急预 案。 6.运用现代管理理论进行全程质量控制，抓好环节质量管理、 缺陷管理、减少差错，杜绝事故，确保医疗安全。 7.深化整体医疗，整体护理和量化管理并行的综合管理方式， 坚持“以病人为中心”的人文服务。 8.采取请进来，走出去的形式，加大专业技术人员的培训及在 职继续教育管理，提高专科诊疗、护理水平。 9.关注国内、外的医疗护理专业发展动态，注意信息分析和利 用。
1.树立良好的医德医风，端正服务态度，自觉抵制行业不正之 风。 2.工作人员必须按规定着装上岗，仪表端正，室内保持整齐、 洁净、卫生，定期紫外线消毒。 3.对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题， 简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应及时汇报，积极抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。 4.对病员认真负责，检查仔细、准确，门诊病历书写及门诊日 志登记清楚完整。 5.严格执行卫生消毒制度，检查时做到一人一垫，及时更换， 严防交叉感染。 6.积极宣传妇幼卫生，优生优育，母乳喂养等有关科学知识， 并做好计划生育的业务和指导工作。 7.发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。
医院各种制度、流程
医嘱制度 1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对医药后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
执行医嘱流程 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到时分）。 执行流程： 阅读→查对→确认→打印或抄写医嘱执行单→执行、查对（操作前、操作中、操作后）→疗效及不良反应观察→记录并与医生反馈。
手术分级管理制度 1、根据国务院《医疗季后管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。 2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。 所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术 4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
医院各科室工作规章制度
医院各科室医生岗位职责及服务承诺 临床科医师职责： 一、在科主任的领导下，负责本科室的临床、科研、预防工作。 二、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、事故或其它重要问题时，应及时处理并向科主任汇报。 四、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查病房的医疗护理质量、严防差错事故。 五、负责全科人员对急、危、疑难病例的诊断及治疗，及时吸取国内外先进经验、指导临床实践，不断开展新技术、新疗法，提高医疗质量。 六、负责全科综合临床开展医学研究。 ○门诊工作制度： 一、按时上班，医生护士准时到岗，上班前护士要整理好诊室，准备好各种上班所需用品。 二、门诊工作人员不得随便离开岗位，有事离开必须跟同科室人员说明去向和说明返回时间。 三、医生因病、因事不能看门诊，应预先通知分管负责人，以便派人代替。 四、临床各科应按每月排在门诊上班的人员名单交分管负责人，以便查对。 五、对病员要认真检查、简明、扼要、准确记载病历、检验、放
射等各种结果必须做到准确及时。 六、对高热重病员及持有优先看病“医疗卡”的病员，护士应提前安排门诊。 七、门诊医师要采用保证疗效、经济实惠的治疗方法和必要的检查，科学用药，尽可能减轻病员负担，对外地转诊病人要认真诊治，在转回时要提出诊治意见。 八、门诊工作人员态度要和蔼、有礼貌、耐心解答问题、关心体贴病人。 九、环境应保持整洁卫生。 十、工作人员上班时应工作热情饱满、着装整洁规范、医德高尚、言行文明。 ○放射科（室）工作制度 1、各项x 线检查，须由临床工程师详细填写申请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。 3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。 4、x 线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。 5、x 线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部x 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、
医院投诉处理制度及程序
医院投诉处理总则 1、医疗纠纷处理办公室接待投诉者，将投诉的情况填写《登记表》并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书（一般2日内），反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交安全医疗管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理办公室告知投诉者。 2、解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；也可以通过医学会鉴定后解决；第三条途径可通过司法途径解决。 医院投诉处理管理制度 1、医院设立专门管理部门负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件,对投诉的问题应及时与相关科室部门通报,对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2、公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。 3、通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时,应事先向投诉者告知.。 4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。 5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似时件重复发生。 6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。 医疗投诉登记处理程序 1、医疗投诉由医疗纠纷处理办公室负责接待工作。 2、接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。
3、将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于2日内交回交医务科。 4、医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或院安全医疗管理委员会讨论，提出定性结论和整改意见。 5、由医疗纠纷处理办公室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知其它解决途径。 6、将整改和处理结果反馈科室和当事人。
医务人员医院防护管理制度流程
医务人员医院防护管理制度 一、医院为医务人员提高安全的工作环境和可靠的防护用品。 二、采用多种形式定期对全院职工进行职业安全防护培训，将职业暴露防护纳入新员工、实习生、进修生岗前培训内容，将有效控制医院感染和防止职业暴露作为医务人员的责任和义务，严格落实。 三、严格执行各种诊疗操作常规、服务流程和防护措施，防止因违规操作或防护不当造成的人身伤害以及医院感染的发生。科主任护士长认真进行日常安全工作督导，及时发现、纠正各种违规现象。对违反操作规程造成的职业暴露者，给予处罚。 四、院感办制定严格、规范和可行性强的职业暴露保护制度以及处理流程。 五、院感办负责职工职业暴露登记表的汇总和分析，并将分析结果报告院领导和各级质量控制中心。 医务人员职业暴露防护制度 一、工作人员发现职业伤害和工作人员的医院感染应及时报告医院感染办公室。 二、医务人员应定期体检，进行必要的免疫接种。 三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 （1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。 （2）采用紫外线、微波消毒时应避免对人体的直接照射。 （3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内。 （4）使用液体化学消毒剂时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。
（5）处理锐利器械和用具时应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割伤害。 四、各科为医务人员备齐并提供必要的防护设施。 五、各类人员均应严格执行标准预防，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂。 六、医护人员预防艾滋病等经血传播性疾病的职业防护见流程。 七、艾滋病职业暴露处理见流程。 标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防措施 一、接触血液、体液分泌物、排泄物和被这些物体污染的物品时需戴清洁手套，接触粘膜和破损皮肤时戴手套。使用后，在接触污染环境物品和环境表面前，在接触另一个病人前，立即脱去手套。 二、在操作或治疗活动中，当容易被病人的血液、体液分泌物、排泄物溅到，或容易被这些物质浸湿工作服时，需穿隔离衣。 三、在操作或治疗活动中有可能被病人的血液、体液分泌物、排泄物溅到或喷到，需戴上口罩、眼罩。 四、小心处理针头及利器，不要套回使用过的针头，针头用完后立即分类收集。 五、接触病人的血液、体液、排泄物和分泌物、粘膜、伤口或取下手套后应立即洗手。 六、做好可重复使用设备的消毒。 七、一次性使用物品不得重复使用。 八、保证环境卫生。 九、正确使用和放置锐器，防止误伤。不同传播途径疾病的隔离与预防 一、隔离原则
医院工作制度与人员岗位职责说明
CHA 行政管理 1-30 1 目录 行政管理—30 项 一、医院领导干部深入科室制度（82-1） 二、会议制度（82-2） 三、请示报告制度（82-3） 四、院总值班制度（82-4） 五、卫生工作制度（82-5） 六、病历管理制度（82-6） 七、医疗统计制度（82-7） 八、医学图书管理制度（82-8） 九、进修工作制度（82-9） 十、入、出院工作制度（82-12） 十一、住院处工作制度（82-13） 十二、探视、陪伴制度（82-14） 十三、挂号工作制度（82-19） 十四、医院职工培训制度（92-6） 十五、社会监督制度（92-2） 十六、医德教育和医德考核制度（92-3） 十七、逐级技术指导制度（92-5） 十八、档案管理制度（新增） 十九、信息部门管理制度（新增） 二十、医院应急管理制度/预案（新增） 二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增） 二十二、医院各种标示管理制度（新增） 二十三、消防与安全管理制度（新增） 二十四、投诉处理管理制度（新增） 二十五、医院信息公示制度（新增） 二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）
二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增） 二十八、患者知情同意告知制度（新增） 二十九、医师外出会诊管理制度（新增） 三十、医院院务公开制度（新增） CHA 行政管理 1-30 2 行政管理方面制度—30 项 第二次修改 2008.7.30 一、医院领导干部深入科室制度（82-1） 1.经常深入科室调查研究 1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2 医院领导行政查房 2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的
现代医院管理制度
现代医院管理制度
现代医院管理制度 全国医院工作条例 第一章总则 第一条医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。 第二条医院必须以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作。 第三条广大医院职工是办好医院的依靠力量，必须认真贯彻党的知识分子政策，充分发挥技术骨干的作用，鼓励职工努力学习政治、钻研业务技术，培养一支又红又专的技术队伍。 第四条医院必须教育全体职工学习马列主义、毛泽东思想，坚持四项基本原则，加强政治思想工作和医德教育，树立全心全意为人民服务的思想。 第二章领导体制 第五条医院实行党委领导下的院长负责制。党的领导主要是政治思想领导。医院党组织的主要工作是：贯彻执行党的路线、方针、政策；发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的模范作用；做好全院职工经常性政治思想工作和对工会、共青团等群众组织的领导；讨论和决定管理范围内的人事任免、奖惩工作；审议医院长远规划、年度计划、总结和重要工作部署等。院长负责全院行政、业务的领导工作，副院长在院长领导下分管相应的工作。党委书记和院长都要对党委负责，贯彻执行党委的决议，工作中要互相尊重、互相支持。党委书记要支持院长的工作，尊重院长的意见，使院长有职有责有权。院长要接受党委的领导，重大问题要及时提交党委讨论。科室实行科主任负责制，科室党支部保证监督各项任务的完成。各级医院要逐步建立民主管理制度，扩大自主权，实行责任制，以加强医院管理，克服平均主义，调动积极性，促进医院的发展。 第六条医院根据减少层次的原则实行院和科室两级领导制。院一级设置精干有力的办事机构。医院按照规模、任务、特长和技术发展情况，设立业务科室。行政科室和业务科室的设置或撤销，须经主管卫生行政部门核准。 第三章医疗预防 第七条医院设急诊室，并要有一定数量的观察床。挂号、收费、检验、放射、药剂、手术等科室，要密切配合，为急诊提供方便。有条件的医院可设急诊科。急诊科、室要配备技术熟练、责任心强的医务人员，主治医师或高年住院医师要相对固定。建立抢救室和传呼设施，常备必需的急救药品器材，制定抢救常规和抢救程序。保证抢救工作及时、准确、有效地进行。观察室要建立健全医疗、护理、查房等制度，留院观察病人应有病历、正式医嘱和观察记录。实行二十四小时开放应诊。危急病人不受划区分级分工医疗限制。可能在转院途中死亡的病人不应转院。门诊各科室各部门要按规定任务配足医疗力量，搞好协同配合，有秩序地安排就诊，简化手续，方便病人，尽可能缩短候诊时间。建立门诊病历，实行预约门诊、计划门诊和门诊一贯制。主任医师要定期参加门诊，主治医师和住院医师应保持一定比例，有条件的医院可设立专科或专病
预约诊疗工作制度和流程=
关于下发《预约诊疗工作制度和流程（试行）》 的通知 各临床科室： 根据医院《工作制度与岗位职责》中“预约诊疗管理制度”有关规定，结合临床实际情况，特修订补充了相关规范流程（见附件），从即日起，请各临床科室认真遵照执行！ 南昌三三四医院医务科 2017年1月3日
预约诊疗工作制度和流程（试行） 一、为方便患者就医，医院实行预约诊疗服务。 二、预约的范围包括：挂号预约、检查预约、住院预约、手术预约等。 三、预约可采取现场预约、电话预约、网络预约等多种方式。指定专人负责进行预约人员接待和登记工作。 四、预约挂号包括普通门诊、专科门诊及专家门诊。 五、预约挂号实行实名制，预约人员应出示身份证，留下可靠的联系电话并按时就诊。 六、工作人员应在每日开诊前将预约情况通知出诊医师。出诊医师因故不能出诊或临时调换人员，工作人员应提前通知患者并表 示歉意。 七、门诊病人需长期复诊的可与经治医师共同商议制订复诊预约计划。 八、需要进行医学影像检查、功能检查以及各种检验的可持申请
单缴费后直接在相关科室预约。 九、工作人员每月应将预约服务的相关数据及资料报门诊部及医务科备查。 十、支持性文件：南昌三三四医院《预约诊疗工作制度和流程》（南昌三三四医院工作制度与岗位职责之155）
出院复诊患者中长期预约流程 住院患者出院 ↓ 有复诊需要患者 ↓ 经管医生登记预约表 ↓ 客服人员收集（每周一次） ↓ 客服人员按时预约挂号 ↓ 客服归档 备注：中长期预约期限为3个月内
出院复诊患者中长期预约登记表 （出院复诊预约：指当日办理出院的患者对出院后需要定期复查进行预约挂号）
医院工作制度及职责汇编(7)
医院工作制度及职责汇编（7） 窗口服务制度 一、每天上班提前十分钟开窗，工作人员挂牌上岗，衣 帽端正，实行窗口责任制. 二、工作人员要认真负责，做到态度和蔼、热情诚恳、礼貌待人，避免与病人发生争吵。应向病人讲明各种标本采集要求，并说明取报告单的时间、地点。对重、危、年老行动不便病人应出窗口抽血C 三、上班时间不干与工作无关的事情，不看与业务无关 的书籍，不闲谈嘻闹，不吃零食，不擅离职守G 四、严格执行查对制度和各种操作规程，查对病人姓名、 性别、年龄、检验项目、有无收费及收费是否正确。 五、抽血窗口要严格按无菌操作和消毒隔离制度要求进 行，戴口罩、帽子、一人一针一带一垫。 六、要正确处理好医患关系，多用“您好、请、对不起”，告别生、冷、硕语言。充分发扬社会主义的人道主义，全心 全意为病人服务，努力营造“放心医院、放心科室”，塑 造医院、科室新形象口 七、若发现因态度不好而受到投诉者，一经查实，从重处罚。 档案管理制度 一，科室档案应定期更新，操作规程不定期补充?
二、档案材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，已存档档案不得随便修改。 三、保存安全，防虫' 防潮、防遗失 四、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。 五、档案超过保存期限，必须经科主任同意才能销毁G 六、过期作废的档案必须收回,防止误川 1、科室档案包括科室人员档案、质控档案、技术档案、行政档案、档案管理条例。 2、人员档案包括： ①技术人员档案综合表 ②■类业务技术证。 ③全科室发表文章综合表。 3、质控档案： ①室内质虽控制律类资料 ②室间质量评价成绩报告单及质评证书 ③同类仪器比对情况记录。 4、技术档案： ①各类检验操作程序 ②开展新项目登记 ③科研项目设计批文、总结、鉴定及获奖资料
现代医院管理制度
现代医院管理制度 全国医院工作条例 第一章总则 第一条医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。 第二条医院必须以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作。 第三条广大医院职工是办好医院的依靠力量，必须认真贯彻党的知识分子政策，充分发挥技术骨干的作用，鼓励职工努力学习政治、钻研业务技术，培养一支又红又专的技术队伍。 第四条医院必须教育全体职工学习马列主义、毛泽东思想，坚持四项基本原则，加强政治思想工作和医德教育，树立全心全意为人民服务的思想。 第二章领导体制 第五条医院实行党委领导下的院长负责制。党的领导主要是政治思想领导。医院党组织的主要工作是：贯彻执行党的路线、方针、政策；发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的模范作用；做好全院职工经常性政治思想工作和对工会、共青团等群众组织的领导；讨论和决定管理范围内的人事任免、奖惩工作；审议医院长远规划、年度计划、总结和重要工作部署等。院长负责全院行政、业务的领导工作，副院长在院长领导下分管相应的工作。党委书记和院长都要对党委负责，贯彻执行党委的决议，工作中要互相尊重、互相支持。党委书记要支持院长的工作，尊重院长的意见，使院长有职有责有权。院长要接受党委的领导，重大问题要及时提交党委讨论。科室实行科主任负责制，科室党支部保证监督各项任务的完成。各级医院要逐步建立民主管理制度，扩大自主权，实行责任制，以加强医院管理，克服平均主义，调动积极性，促进医院的发展。 第六条医院根据减少层次的原则实行院和科室两级领导制。院一级设置精干有力的办事机构。医院按照规模、任务、特长和技术发展情况，设立业务科室。行政科室和业务科室的设置或撤销，须经主管卫生行政部门核准。 第三章医疗预防 第七条医院设急诊室，并要有一定数量的观察床。挂号、收费、检验、放射、药剂、手术等科室，要密切配合，为急诊提供方便。有条件的医院可设急诊科。急诊科、室要配备技术熟练、责任心强的医务人员，主治医师或高年住院医师要相对固定。建立抢救室和传呼设施，常备必需的急救药品器材，制定抢救常规和抢救程序。保证抢救工作及时、准确、有效地进行。观察室要建立健全医疗、护理、查房等制度，留院观察病人应有病历、正式医嘱和观察记录。实行二十四小时开放应诊。危急病人不受划区分级分工医疗限制。可能在转院途中死亡的病人不应转院。门诊各科室各部门要按规定任务配足医疗力量，搞好协同配合，有秩序地安排就诊，简化手续，方便病人，尽可能缩短候诊时间。建立门诊病历，实行预约门诊、计划门诊和门诊一贯制。主任医师要定期参加门诊，主治医师和住院医师应保持一定比例，有条件的医院可设立专科或专病门诊。门诊病人经三
医院工作制度及工作职责大全
医院工作制度及工作职责大全 门诊部工作制度 一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。 二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。 三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。 五、健全和落实好本部门各项规章制度。 六、建立本部门大事记。 七、严守工作岗位。每日检查开诊情况。 八、加强医德风建设，搞好门诊病人及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。 门诊工作制度 一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。 二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。 三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。 五、对病人要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历， 门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。 六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。 七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗。 八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 十、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方 法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 十二、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。 十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。 十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时, 科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病
医院规章制度及工作职责汇编
前言 为切实加强管理，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，根据卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与工作人员职责》《医院评价管理指南》，结合我院实际情况，并参照一级医院管理标准，编写修订这本《汇编》，望全院职工认真学习并自觉遵照执行。 XX妇科医院 2010年8月
目录第一部分工作制度 行政职能系统 一、院领导深入科室制度 二、人事工作制度 三、请示报告制度 四、院总值班制度 五、院长办公室工作制度 六、院长接待日制度 七、安全保卫制度 八、安全防火制度 九、医院内部治安管理规定 十、岗前教育制度 十一、保密工作制度 医疗系统 一、医务科工作制度 二、医疗质量管理制度
三、病历书写制度 四、首诊负责制度 五、医嘱制度 六、查房制度 七、三级医师查房制度 八、会诊制度 九、病例讨论制度 十、重危患者抢救制度 十一、值班、交接班、听班制度 十二、查对制度 十三、处方制度 十四、差错、事故登记报告处理制度十五、出、入院制度 十六、转院、转科制度 十七、业务学习制度 十八、高压氧疗科工作制度 十九、麻醉科工作制度 二十、疫情报告制度 二十一、家庭病床管理制度
二十二、消毒隔离制度 二十三、病房消毒隔离制度 二十四、注射、输液室消毒隔离制度 二十五、治疗室消毒隔离制度 二十六、手术室消毒隔离制度 二十七、供应室消毒隔离制度 二十八、院内感染管理制度 二十九、医疗器械科工作制度 三十、仪器设备档案资料管理制度 三十一、医疗仪器管理规定 三十二、功能检查科工作制度 三十三、检验科工作制度 三十四、放射科工作制度 三十五、药剂科工作制度 三十六、煎药室工作制度 三十七、药品统计报告制度 三十八、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度三十九、西药调剂室工作制度 四十、中药调剂室工作制度
一级医院规章制度
一级医院规章制度 【篇一：一级综合医院标准】 一级综合医院标准 一、床位：住院床位总数２０至９９张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药房、化验室、Ｘ光室、消毒供应室。 三、人员： （一）每床至少配备０．７名卫生技术人员； （二）至少有３名医师、５名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员； （三）至少有１名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋：每床建筑面积不少于４５平方米。 五、设备： （一）基本设备： 心电图机洗胃器 电动吸引器呼吸球囊 妇科检查床冲洗车 气管插管万能手术床 必要的手术器械显微镜 离心机 x光机 电冰箱药品柜 恒温培养箱高压灭菌设备 紫外线灯洗衣机 常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统 （二）病房每床单元设备： 床 1张 床垫 1.2条 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套 2条 床单 2条 枕芯 2个
枕套 4个 床头柜 1个 暖水瓶 1个 面盆 2个 痰盂或痰杯 1个 病员服 2套 (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医 疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金每张床位不少于20万元。。 【篇二：一级医院的基本标准】 一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。 一级医院基本标准 本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参 加等级评审。 基本标准包括以下七个方面： 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。） 二、医院功能与任务 一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理 工作。 （一）预防保健 1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方 病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。 2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治， 开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。 3.做好计划生育手术和技术指导工作。