心理咨询个案表来访者登记表

下面需要填写的容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心容被泄漏，因为你的登记表容是被严格的。

编号：I日期：

来访者对其不适的主观描述（S）

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（0）

咨询师对咨询过程的要点记录（A）

本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:

第（）次咨询记录表

本次咨询师咨询目的

本次会谈要点

家庭作业

下次会谈计划主題

咨询师本次咨询的感触及心活动

1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1-3句话）

编号：I日期：

2.上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？

3.你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1-3句话）

4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1-3句话）

5.你想要将什么问题列入日程？(1-3句话)

6.你做了或没做什么家庭作业？

次咨询您的编号

心理咨询协议

1.协议双方通过签署本协议以规心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从—年—月—日起算，咨询地点_________________ 。每次咨询—分钟，

每周咨询一次。

4.年月日收到来访者咨询预付款________________________ 元，可以咨询—次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用，由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间, 该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私，来访者在咨询过程中所叙述经历，依验，未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。

9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害，则咨询师可以不坚持原则。

10.在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

来访者签字: 咨询师签字:

_____ 年_月_日

性别咨询师:

编号:

咨询结束时间:

咨询总次数：

咨询结束原因

结束时的状态

咨询过程中的变化

求助者的变化

1.求助者自己的评估：

2.前后心理测验的比对：

3.求助者周围人士的评估

4.社会适应的现实：

5.咨询师的评估：

今后注意事项及建议

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

精心整理 心理咨询记录表 咨询师：第次咨询 姓名性别出生 年月 学历职业 家庭住址既往病史 联系方式咨询 时间 年月日时

来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日 心理咨询记录表 咨询师：第次咨询

心理咨询个案记录

心理咨询个案记录 时间： 2010-03-24 14： 50来源： 通儒中学作者： 陈德森咨询员姓名： 陈德森咨询次数： 1求助者姓名： 邓木娣性别： 女年龄： 13籍贯： 清远年级： 七年级（一）个案来源案主是通过级长介绍的。 听说七年级（5）班中，有个学生可能有心理异常，这应该引起我们学校的注意，于是要求我找这位同学谈谈心，了解一些具体情况并对她进行必要的咨询和帮助。 （二）表现出的问题 1、学习压力非常大。 小学六年级因为得了“心理病”而影响学业，小学毕业考也没有参加，因此一方面她觉得应该用好成绩来报答父母，另一方面自己读书很吃力，而且成绩一直不大理想，导致学习压力越来越重。 2、自卑心理和虚荣心较强。

小学的成绩相对比较好，因此能较多受到老师的关注、表扬和同学的认可。 到初中后，由于所在的学校是一所相对很优秀的学校，学生的成绩和综合素质都很好，而案主的成绩却不理想，心理产生了很大的失落感，导致强烈的自卑心理。 而她却希望通过自己的努力得到老师的赞扬、同学的认可，以此来满足虚荣心，因此她很积极地参加班级里和学校里的各项活动，而且上课也努力去表现，以引起他人的关注，她非常强烈地想改变现状。 3、孤立无助。 班上同学都看不起她，不愿与她交谈，而且在一些事情上会嗤笑她。 4、厌学。 因为注意力难以集中，上课思想易开小差，所以经常听不懂老师的讲课，却又想进步，强迫自己坐好、认真听讲、眼睛盯着老师和黑板，却没有知识的收获，因此每次考试的成绩都不是很理想，使其产生不愿意再读书的想法。 5、生理上的状况： 经常有胸闷气塞的感觉，而且会觉得恶心想吐。 我根据她的具体表现简单分析她可能在两种心理需要上得不到满足： ①被接受、被尊重；②得到别人的赞赏；而且案主存在一定程度的焦虑情绪，经常不能控制地担心很多事情。 （三）求助者自述陈老师，我也不知道我自己怎么了，我经常会担心很多事情，想的也特别多，其实我知道不应该这样的，但是就是不能控制。 我觉得初中和小学根本不一样，现在的学习真的很难。 我感觉有点不适应。 而且我又有病，经常觉得胸口很闷，还会恶心想吐。

心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个 案记录表 Revised on November 25, 2020

个案编号( ) ### 个案记录表 案主姓名 接案人 记录人 一、接案记录表 案主资料： 姓名：性别：出生年月： 住址：联络电话： 婚姻状况：职业状况：家庭经济情况： 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）； （）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老 （）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病 家庭／个案背景： 案主自述之服务要求： 二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表： 结案原因： （）达到约定目标； （）甚至已发展出面对类似困难之能力； （）案主不愿继续接受服务； （）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗 非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项） （）没有提供帮助 （）提供有用资料 （）婚姻关系 （）家庭关系 （）生活适应 （）情绪辅导 （）转介服务 （）管教子女技巧 （）司法矫正/安置帮教（）行为问题 （）学习问题 （）复康工作 （）健康问题 （）人际关系 （）就业辅导 （）经济援助 （）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难 完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善 完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何 非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到 （）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )

心理辅导个案记录模板

心理辅导个案记录一、心理辅导员姓名： 起案日期： 结案日期： 面谈总次数： 录音： 二、来访者个人情况 性别： 年龄： 民族： 院系： 籍贯： 身高： 家庭状况： 学业状况： 总体外观形象： 所在地基本情况： 三、当事人评估 （一）生命阶段 1、学前期： 2、学龄期： 3、青年期和成年期： （二）生活风格 1、应对风格： 2、人际交往风格： （1）与家人的关系：

（2）与同辈群体的关系： 3、认知风格 （1）基本是场依存性的风格： （2）归因风格： （三）需要——价值结构 1、需要分析： 2、价值分析： （四）自我结构 （五）生活空间： 1、社会角色： 2、社会支持： （六）总述 四、接案前与接案会谈 1、访谈背景介绍： 2、接洽及会谈 第一次（会谈）： 时间： 地点： 访谈记录：

第二次（会谈）： 时间： 访谈地点： 访谈记录： 第三次（会谈）： 时间： 地点： 访谈记录： 五、来访者提出的问题 六、心理辅导过程前期（如：首一、二次）的重点： 七、问题分析，你所界定的真正问题与问题的症结（请在此总括你如何看来访者的问题？谁是核心人物？什么是核心的问题？例如：人际关系、工作、学业、自我形象…及种种问题的关系。又：你曾找出哪些主要问题？各主要问题之间有何联系？） 八、心理辅导过程的目标： a：来访者的目标： b：心理辅导员鉴定的目标： 九、治疗过程、过程中的重要事项，及过程的说明与注释： 十、来访者是/否有改进？若有，什么是最大的和最重要的改变？

十一、产生成效，令疗程发展顺利/令来访者改变成长的主要原因： 十二、请在下面一至十的量尺中，以“√”表示你个人对治疗过程与个人效能的整体评估： 劣 优 1 2 3 4 5 6 7√8 9 10 十三、主要个人反思的问题（包括整个疗程，及个案结束后的反思）：心理辅导员的个人评估――对七次会谈的整体评估 第一部分： 第二部分： 1、面谈个案已结束，来访者刚刚离去，你现在有什么感受？ 2、在开始面谈时，是否有任何思想或情绪在干扰你？若有，是些什么？又：为什么这样？ 3、在过程中，你可曾与来访者建立一种关系？若有，那是一个怎样的关系？ 4、你对来访者的印象如何？他/她的个性和面谈时的态度或行为，可有吸引或令你不安，或厌恶的地方？

心理咨询室预约登记表格与计划

心理咨询室预约登记表 格与计划 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

亲爱的来访者： 你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！ 晴空心理咨询室 开放时间 周一 19 : 00 ~ 21 : 00 周四 19 : 00 ~ 21 : 00 周五 14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约 心理咨询记录表

注：1、此表为咨询室工作台帐，只简单记录来访情况，详细咨询过程在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。 晴空心咨室预约登记表

心理健康教育教学工作计划 本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划： （一）做好心理辅导的日常工作 一、认真上好心理健康教育课 根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。 针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。 在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。 二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。 （1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。 （2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。 （3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。

【经典】心理咨询个案记录

心理咨询个案记录 咨询员张老师咨询日 期 2008年10月14 日 咨询次 数 第2次 来访学生乐一中 转下来 性别女年龄班级 高09级一 层次班 咨询记录： 主诉： 1、担心名次，倾向低目标，“专科都考不起”；（为年级前几十名，当时在高二下学期还不想读了。） 2、做人太失败，与人交往付出的却没有相应的回报，如生日礼物，自己送了，对方在自己提醒的情况下也不会送。回家时只有自己等别人，而不会别人等自己。 3、对一男生好感一年多，对方对自己却没有相应回应，希望彻底“删除”。 诊断及处理措施： 一、名次是高中生绕不过的坎，倾向低目标是自我减压的方式，也是个性偏 粘液质型的正常反映。 二、人际交往中付出——回报不可能对等，既不可能是外在物品交往形式的 对等，也不可能要求即时性，人际交往中人们普遍的、怜贫扶弱心理会让人更多 的关心弱势，忽视强势。既不应该要求即时对等回报，也要明确自己的强势优势。 三、即使是单恋，也是一种深刻的情感，情感作为一种体验式经历，不可能 立马清除。在对方已明确连兄妹都不想做，觉得好轻累的情况下，在对方新结交 女朋友的情况下，再向对方示好，是践踏自己的自尊。

心理咨询个案记录 咨询员张老师咨询日 期 2008年10月14 日 咨询次 数 第2次 来访学生乐一中 转下来 性别女年龄班级 高09级一 层次班 咨询记录： 主诉： 1、担心名次，倾向低目标，“专科都考不起”；（为年级前几十名，当时在高二下学期还不想读了。） 2、做人太失败，与人交往付出的却没有相应的回报，如生日礼物，自己送了，对方在自己提醒的情况下也不会送。回家时只有自己等别人，而不会别人等自己。 3、对一男生好感一年多，对方对自己却没有相应回应，希望彻底“删除”。 诊断及处理措施： 一、名次是高中生绕不过的坎，倾向低目标是自我减压的方式，也是个性偏 粘液质型的正常反映。 二、人际交往中付出——回报不可能对等，既不可能是外在物品交往形式的 对等，也不可能要求即时性，人际交往中人们普遍的、怜贫扶弱心理会让人更多 的关心弱势，忽视强势。既不应该要求即时对等回报，也要明确自己的强势优势。 三、即使是单恋，也是一种深刻的情感，情感作为一种体验式经历，不可能 立马清除。在对方已明确连兄妹都不想做，觉得好轻累的情况下，在对方新结交 女朋友的情况下，再向对方示好，是践踏自己的自尊。

心 理 咨 询 个 案 记 录

心理咨询个案记录 编号：1 姓名：*** 性别：女年龄：15 时间：7月2日周三 咨询问题：恐惧交往的女孩。面对同学时，总是发呆，不敢看对方的眼睛，而因说话时会严重的口吃。但面对家人时，她却是一个谈吐幽默风趣的女孩。 心理解答：首先，培养其自信心。***喜欢打羽毛球，让她参加班级活动，马表现得很出色。同时，挖掘其身上长处，飞跃自己，抛弃自卑感。 其次，让女同学先陪着她。当在班中不再有自卑感时，让女同学陪同到人群中倾听他人交谈，看他人的交往。不久之后，就不会害怕交流了。 让其先？？中的异性相处，然后再去与本班性格温和的男性接触，当不再紧张时，就与本班任课的男老师交往，直到消除对男老师的恐惧感为止。 最后较慢过度到与陌生的男性交往。先从听为主，缓慢地过度到发言，甚至敢看着他人的眼睛说话了。 辅导效果：近五个月辅导，治疗，该生不再恐惧异性，敢和异性交往了，而且开始穿起了裙子，走路时也昂首挺胸了。 编号：2 姓名：*** 性别：男年龄：15 时间：9月12日周五 咨询问题：五（一）班学生，独生子，父母个体户忙，对他无暇顾及，经常迟到，常闷声不响。集体活动很少参加，会画画，初一上学期成绩还可以，下学期开始下降，迷上了电子游戏机。 心理解答：1迷玩电子游戏机的危害，教其如何抵抗电子游戏机的方法 2 与家长联系，电话联系，共同商讨解决办法，家长进行有利监督和管教。 3 个别谈心，进行心理辅导，指导他这种“静”的性格最有利于学习，而且智商不错如能远离游戏机，把心思放在学习上，定能成绩优良甚至优秀。 4采用“谈心式”评语，及时肯定成绩和进步，增强自信心和奋发进取的精神。 5 鼓励其在画画上多下工夫，进行兴趣转移。 辅导效果：学习成绩基本稳定。画画获得了奖项。学习的自觉性、冲动性加强了。 编号：3 姓名：*** 性别：女年龄：15岁时间：9月17日周三 咨询问题：学习成绩较差，性格内向，矮胖型身材，父母均为个体户，照顾她的时间较少。喜欢一个人呆在家，害怕与同学交往，缺少友伴，不愿过集体生活，不喜欢体育运动。 心理解答：1 我们无法选择身材和脸蛋，但是我们可以选择生活，善待自己，相信天生我才必有用，瘦有瘦的好处，胖有胖的味道，人类社会就是有了高矮胖瘦才如此丰实多彩。 2 用欣赏的眼光看自己，爱美之心人皆有之，有一个健康的心态，适当地运动和控制饮食，是健康的一切源泉。 3 多参加丰富多彩的集体活动，创造一切成功的机会，投入到班级活动中，即能让自己带来自信和鼓舞，又能加强与同学的联系。 4 与科任老师及班干部一起进行帮助活动，让班干部多与她接触，邀请她参加各种活动，给予她要求进步的机会。 编号：4

心理咨询个案记录

心理咨询个案记录 时间:2010-03-24 14:50 来源:通儒中学作者:陈德森 咨询员姓名：陈德森咨询次数：1 求助者姓名：邓木娣性别：女年龄：13 籍贯：清远年级：七年级 （一）个案来源 案主是通过级长介绍的。听说七年级（5）班中，有个学生可能有心理异常，这应该引起我们学校的注意，于是要求 我找这位同学谈谈心，了解一些具体情况并对她进行必要的咨询和帮助。 （二）表现岀的问题 1、学习压力非常大。小学六年级因为得了心理病'而影响学业，小学毕业考也没有参加，因此一方面她觉得应该用好成绩来报答父母，另一方面自己读书很吃力，而且成绩一直不大理想，导致学习压力越来越重。 2、自卑心理和虚荣心较强。小学的成绩相对比较好，因此能较多受到老师的关注、表扬和同学的认可。到初中后，由于所在的学校是一所相对很优秀的学校，学生的成绩和综合素质都很好，而案主的成绩却不理想，心理产生了很大的失落感，导致强烈的自卑心理。而她却希望通过自己的努力得到老师的赞扬、同学的认可，以此来满足虚荣心，因此她很积极地参加班级里和学校里的各项活动，而且上课也努力去表现，以引起他人的关注，她非常强烈地想改变现状。 3、孤立无助。班上同学都看不起她，不愿与她交谈，而且在一些事情上会嗤笑她。 4、厌学。因为注意力难以集中，上课思想易开小差，所以经常听不懂老师的讲课，却又想进步，强迫自己坐好、认真听讲、眼睛盯着老师和黑板，却没有知识的收获，因此每次考试的成绩都不是很理想，使其产生不愿意再读书的想法。 5、生理上的状况：经常有胸闷气塞的感觉，而且会觉得恶心想吐。 我根据她的具体表现简单分析她可能在两种心理需要上得不到满足：①被接受、被尊重；②得到别人的赞赏；而且 案主存在一定程度的焦虑情绪，经常不能控制地担心很多事情。 （三）求助者自述 陈老师，我也不知道我自己怎么了，我经常会担心很多事情，想的也特别多，其实我知道不应该这样的，但是就是不能控制。我觉得初中和小学根本不一样，现在的学习真的很难。我感觉有点不适应。而且我又有病，经常觉得胸口很闷，还会恶心想吐。 （四）既往生活史与当前生活情景 1、家庭背景： 案主是家里的长女，由于其比较懂事和听话，所以家长把她当作大人一样，家里的很多事情都会告诉她，而且和她商量。父亲比较疼爱女儿，而且也以这个女儿为骄傲，现在对女儿的状况非常担心。 2、学校背景： 案主就读的通儒中学是一所相对优秀的学校，虽然案主没有参加小学毕业考试，但是由于其小学成绩比较好，。案主所在的班级是由外地学生组成的实验班，相对来说学生的成绩和综合素质都较好。班主任是一位工作多年的老师，管理经验丰富，但还是新接管这个班级，只是发现其的问题，没有进行进一步的深入辅导。由于知道邓木娣在吃心理疾病”的药物, 所以对其非常关注，给予更多帮助的同时却害怕刺激案主，所以要任课老师对其区另U对待，以表扬为主，不可以批评。由于邓木娣的好表现、老师特别对待等原因，导致班级同学不愿意接纳她、肯定她，她们的某些言行在小西身上产生一些负面影响。 3、案主本人情况：

心理咨询-来访者登记表

来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号： 姓名：性别：年龄：民族婚姻状况现住地：职业：学历：籍贯： 通讯地址电话 来访原因（详细内容） 当前问题的历史 医疗及及心理咨询史 日期时间 咨询师初诊接待记录表（首次） 姓名：性别：年龄： 编号：日期： 来访者对其不适的主观描述（S）

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 本次咨询作业和下次咨询的计划（P） 咨询师签字： 第（）次咨询记录表 来访者姓名： 日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 本次咨询师咨询目的

本次会谈要点 家庭作业 下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动

会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？和其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询 ____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日 咨询终结记录表 来访者姓名：性别：咨询

我的中学学生心理咨询个案记录

一个学生心理辅导案例 一、第一次来访： 个案概况：王某，女，高三学生。来访者自述对考试非常紧张，每次考试的时候如果遇到一两道难题不会做而空过去之后，就会头脑空白，不想再继续答题。当时来访者在诉说自己问题的时候情绪非常低落，后来甚至哭了出来。来访者认为考上大学是唯一的出路，而且这个观念在她的头脑中根深蒂固。总拿自己与别人比较，在做题目的效率和质量上比，在做一道题目所花的时间上比，在学习和娱乐的时间安排上比等等很多方面，如果老师上课提问一道题目，别的同学想出来而自己还没想出来时，就会很紧张；如果自己在放松休息而别人在学习的时候，就会觉得自己比别人少学了一些，休息时也不安心。这样的比较导致来访者对做题和考试都非常紧张。 问题分析：来访者的问题属于典型的考试焦虑问题。其考试焦虑主要来源于对高考重要性的错误认识，觉得如果考不上大学，自己这一辈子就完了。因此非常在意自己的分数和每一次考试。所以对于该来访者首先是要转变观念，改变她原有的认识。让来访者明白她的很多想法和认识是不合理的，再与这些不合理的观念进行辩论，认清并放弃这些不合理的观念，建立起合理的观念。观念改变后对高考自然就不是那么紧张了。同时还要改变不好的学习方法，例如该来访者会花一两个小时去想一道题目，却不认为这是浪费时间而认为值得，因为这是她自己想出来的。但事实上这样浪费了很多时间，效果却和问了别人之后掌握了类似题目的解法是一样的。因为感觉到来访者的考试焦虑比较严重，于是我约她下周再来一次。 二、第二次来访： 个案概况：来访者自述这次感觉比上次好多了，从她的表情和话语中也可以感受到她轻松的心理和快乐的情绪。但来访者表示对于考试还是有一些紧张。当问及父母对她的期望时，来访者回答，父母对她的期望并不高，但通过自己从小的所见所闻，就产生了考不上大学就没有出路的思想，于是对自己的期望很高。要求自己一定要考上第一批本科，可以看出她的压力大多来自于自己本身，由于

1学校心理咨询室台帐来访者登记表格.docx

开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表） 序号时间来访对象事由概述咨询员备注1薛刚情绪压力问题石艳梅第一次2尚敬情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次3王子超社交恐惧症王万祥第一次4杨梦雪情绪压力问题石艳梅第一次5高可欣恋爱问题王万祥第一次6包仕卿人际交往问题石艳梅第一次7王明欣人际交往问题石艳梅第一次8赵鹏情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次9康媛恋爱问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注10张书赫情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次

11郭燕自我认同问题、情感问题石艳梅第一次12夏珂自我评价问题石艳梅第一次13方倩情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次14王雪婷情绪压力问题石艳梅第一次15边瑞霞情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16万中家庭关系问题王万祥第一次17薛博情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次18康玉兰情绪压力问题家庭问题石艳梅第一次19张书赫家庭问题人际交往问题王万祥第二次20折雪纯恋爱问题、家庭问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注1高鹏学习动力不足问题石艳梅第一次2高小龙人际交往问题石艳梅第一次

3白海性格测试石艳梅第一次4马磊时间管理问题石艳梅第一次5刘鹏人际交往问题王万祥第一次6尚靖情绪压力问题恋爱问题王万祥第一次7杨静雯人际交往问题石艳梅第一次8李雪人际交往问题石艳梅第一次9李雪人际交往问题石艳梅第一次10王星情绪压力问题王万祥第一次11李超人际交往问题石艳梅第一次序号时间来访对象事由概述咨询员备注11刘冬梅人际交往问题石艳梅第一次12刘鹏情绪压力问题人际交往问题王万祥第二次13马毅婷人际交往问题石艳梅第一次

心理咨询个案记录格式

心理辅导个案记录格式 一、来访者基本资料： 来访者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、籍贯、住址、联系方式等 二、求助原因与期望 辅导预约方式：自己预约，家人或者其他人预约等，首次辅导日期。求助原因：主要求助问题辅导期望：希望通过辅导达到的目标 三、现有心理问题的历程 按照时间顺序叙述来访者当前心理问题的发生、发展过程。着重了解生活事件发生后，来访者的观念、情绪表现、行为反应，以及与环境的互动结果，并且评估来访者的社会功能和生理状况。 四、既往史 按照时间顺序叙述来访者当前心理问题发生之前的相关情况。这包括（1）既往躯体疾病史、（2）既往心理疾病史、（3）既往心理辅导历史。 五、成长史 按照个人成长过程（婴幼儿期、小学、初中、高中、大学、就业）叙述相关生活事件，重点探讨这些生活事件对个人的影响，以及由此发生的改变。 六、人际关系史 描述各个时期，各种层次人际关系状况，以及对来访者的影响。其中包括：（1）幼年时期来访者与原生家庭中每个成员的关系和给自己的影响；（2）现阶段来访者与原生家庭中每个成员的互动情况；（3）自己家庭中的各种关系状况（夫妻关系、亲子关系等）；（4）各时期的人际关系状况以及重要影响人物。 七、心理检查 包括两个方面内容（1）观察印象：主要描述来访者是否准时（或提前），外表（魅力/缺陷），体形（胖、瘦、健壮等），衣着（整洁与否、），打扮（是否合乎身份，怪异，新潮），姿势，动作（刻版动作、无意识动作等），情绪表现（不在乎、低落、高兴），与辅导老师的互动关系（配合、阻抗）和态度（平等、尊敬等），与同行的其他人的关系（冲突、顺从等）（2）心理测评结果：描述测验名称和测验结果。 八、心理诊断 评估来访者以下六个方面的情况：（1）社会功能，（2）生理状况，（3）行为状况，（4）情绪情况，（5）认知情况，（6）人格/自我概念。 2. 给出诊断及其依据 3. 给出鉴别诊断说明 九、辅导方案 来访者心理问题的病因分析，指出心理辅导的关键，确定心理辅导目标。2．心理辅导的原理和主要技术方法3．心理辅导的阶段和过程安排 十、辅导结果评估 再次评估来访者六个方面的情况。 十一、辅导老师后记 辅导老师进行心理辅导过程的心得体会和相关的感悟。

小学生心理健康教育个案辅导记录表2

小学生心理健康教育个案辅导记录表 心理辅导员陈彬 辅导对象张勇凯 班 级 二年级 性 别 男 年 龄 辅导 日期 9月5日—10月28日 基本情况其父母是个体经营户，忙于生意，因此无暇细心照顾他。由于是独苗，自幼在父母的百般呵护下成长，备受宠爱，成为家中的“小皇帝”，事事一帆风顺，都能如愿以偿。 问题表现在学校里，他“目中无人”，我行我素，喜欢在同学面前耍威风，出风头;脾气暴躁，情绪不稳定，易冲动，自制力差，意志薄弱，遇到挫折就发脾气，经常赌气。学习上缺乏恒心，持久性差，上课总是爱走神，学习成绩很差。 原因分析1、家庭教育的影响。“身教重于言传”。针对张勇凯同学的个性心理，与家长交谈的话语中，我了解到其的自制力差，由于家庭中父母不常在身边，工作较忙，无时间对他进行太多的管教，致使他养成一种随便，懒散等不良习惯，缺乏自制力，不够自觉学习，其父母没有进行及时补救，久而久之形成了许多不良习惯，学习基础差。 2、前期教育的影响。在一年级的时候，他的父母对他采取的都是一种全表扬的方法，无论怎样都是表扬鼓励，以至养成他的“牛”脾气，禁不起批评挫折。 辅导对策及过程引导正视挫折。一开始，我采用摆事实讲道理的方法对他加以引导，让他认识到：在生活中，遇到挫折是不可避免的，关键在于怎样正确对待挫折。记得在第一次单元测验时，他自以为是，以为能“轻而易举”，没想到结果却是得了待达标。因此，他大发脾气，同学们也嘲笑他。针对这一情况，我对他说：“其实你也很优秀.。”一听这话，他红着脸问我：“老师，这是真的吗？”我点了点头。只见他又犹豫了一下：“假如再作一次了，我能行吗？”我说：“只要对自己有信心，发扬自己的优点，纠正了自己的缺点，你准行！”听完这句话，他高兴地走了。后来他再用了半节课时间来做试卷，结果有进步了。 学会克服困难。应付挫折需要具备一定的知识和技能。我觉得只有让他在竞争中经受锻炼，磨砺坚强的意志，才能培养他的韧性、耐挫力和受挫后的恢复能力，才能使他学会从别人或外界给予中得到幸福，并从内心深处激发一种自己寻找幸福的本能。 辅导追踪经过努力，张勇凯内心达到平衡。能主动经常去接近同学;能主动把憋在心里的苦闷向老师、同学吐露，解开自己心里的疙瘩；能勇敢的面对困难，发脾气的次数少了，学习比以前有一些进步。 反思 在培养学生自制力耐挫力时，首先让他明白其中的道理，使他从内心改变，加上及时地表扬与鼓励，增强了他们的信心，使其更充分的相信自己。起初问题会很多，教师要用耐心，细心的教育，帮助他逐渐形成自制力，更好的去做每件事。

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小学生心理辅导记录 孟津县第二实验小学 学生姓名：张林（化名）班级：五年级三班 性别：女年龄：１0岁 基本情况： 性格上，胆小、自卑、不爱动。在交往方面的主要问题有：不合群，孤独，害怕参加活动；自卑感强，回避与老师同学相处。上课从不主动举手回答问题，即使被老师喊到也因紧张而说不完整，语言表达能力差。家庭作业经常不能完成。她的家离学校比较远，她的父亲在外打工，母亲上班，没有时间也没有精力与她交流沟通。 初步分析： 通过几个月的观察与了解，我发现她与人交往时最主要的表现是：自卑心理、孤独心理、压抑心理。作为老师，只有给予她相应的心理疏导和帮助，促使她改掉自卑，忘却孤独，增强自信，自由地与家长、老师、伙伴交往，促进心理素质不断优化，心理逐步健康，成绩也能得到提高。 辅导过程： （一）情感沟通 我以真诚的态度与她谈心，进行情感沟通给予她充分的信任，抓住她的闪光点，给予及时的表扬，帮助她的树立远大的理想，并为之付出努力，并用古今中外成功者的事例鼓励她，树立较强的自信心。 （二）家校合作。 通过家访，开家长会，家长学校讲座等到方式，劝说她的父母和孩子多交流，及时了解她的学习生活情况。我把她这几年来的学习情况、性格、交往的发展状况以及他的智力发展分析给家长听，建议他们综合考虑李某的实际情况，适当地降低要求，提出一些她能够达到的目标，并帮助他实现这一目标。要注意观察她实现目标后的表现，及时调整，循序渐进。同时，我建议他根据孩子的现状确立辅导目标，及时检查她的作业。建议家长对李某多鼓励少批评，多关心少打骂，

为＊＊营造一个温馨、各睦、充满爱的家庭环境。这样促进了家长与孩子间的沟通，有利于减轻孩子与家长交往时的紧张感，消除家长和孩子的隔阂，增进家人间的亲情与温暖。同时也能帮她树立自信心，增强自尊心，这是促使＊＊自信地与人交往的起点。 （三）同学关心 集体的力量是无穷的，我改正她的学习习惯方面，还注意发挥集体和伙伴的作用，通过同学的关心与督促，及时提醒她认真完成作业。 首先为她营造一个平等友爱的学习环境。我安排一个外向、活泼、乐于助人的中队委做她的同桌。这样当她有困难时，同桌能热情地帮助她，帮助她恢复对自己的信心。同时，也能让张佳在与同桌交往的过程中懂得热情，帮助人是赢得同学喜爱的首要条件。在潜移默化中，帮助张佳走好人际交往的第一步。 咨询效果： 进行了一段时间的心理咨询后，张佳的交往自信心明显提高了，家庭作业能按时完成了，上课时也能积极举手发言了，在校内，能和老师进行交流，下课有时还会主动问老师问题。以前，她孤独，不说话，现在有了一群知心朋友，平时也能主动去帮助同学。因为有了良好的交际关系，学习成绩也有所提高。家长反映他不再孤僻、难管了，能主动和父母谈学习上的事。 心理咨询感悟 １、学生的不良习惯，都是日积月累逐渐形成的，而教师在工作中要化被动为主动，在平时的工作中要及时发现，及时辅导，以促进其尽快转变。 ２、在心理咨询过程中要向学生倾注更多的爱，努力构建起师生之间信任的关系。加强教师与家长的联系，共同督促形成良好的氛围，这样的教育和咨询就会起到事半功倍的作用。

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辅导过程： 1、激励教育，唤起信心。 为了消除学生XX的畏惧心理，我在课余经常有意无意的找他闲谈。课间让他帮我拿作业、发作业本，上课时从不公开点名批评他，发现他有所进步及时表扬，在有意无意中，全班同学都能感受到学生XX 是我们整体中的一员。渐渐的，他开始喜欢和我接近了。 2、树立信心，激起动力。 记得有一次班级举行小组间的演讲比赛，胆小的学生XX被所在小组选上了，我知道这是小组成员给他的机会，我就发动他的好朋友动员，并让他们一起上。开始他不愿意，最后加上家长和老师的鼓励，他上了。而且表现得还不错。我和其他老师都在自己所任课上以他为典型进行了表扬。他第一次在同学们面前有了开心的笑容。从此他变了好多。对好多课也有了一定的兴趣。她真的开始努力了，成绩也有了飞跃。 3、沟通交流，转变观念。 学生XX心理上的自卑，很大一部分原因在于家庭环境及教育方式。因此，我把她的爷爷奶奶请来，详细地分析学生XX在校的表现及原因，与他们交流，反馈情况，共同商量解决孩子不良心理状况的办法，建议他们选择适当的教育方式，对孩子的进步要给予充分的肯定和表扬，为自卑的学生XX提供更多表现自己的机会。适当地让孩子做家务，提高孩子的自理能力，从家务劳动中锻炼与家人交往的能力。我专门登门拜访学生XX双目失明的妈妈，劝她乐观些、开朗些，多与儿子交流，多给儿子关爱，用自己的行动感染儿子，让他感受到应有的温暖和快乐。同时，我我拿来家中的衣裤、床单、被套，买来钢笔、本子送给他，微笑着告诉他：“要想摆脱困境，关键还得自己努力呀！解决不了的困难找我们，我们会一直关心你，帮助你！”当得知学生XX凑不了拍照的钱，即将错过医保办理手续时，我毫不犹豫地掏出十元钱给了学生XX，让他有了和其他孩子同等的机会。 4、多元评价，促进自信。 开展形式多样的评比活动，用激励的方式使其扬长避短，我们让他自主设立了自己的成长档案，每月评一次，让他通过自评、小组评，把自己所取得的进步记录下来，在评价中，学生XX从他人的肯定中得到了满足，获得了自信；在自我批评中，学会反省，逐步完善自己。为了调动他的自我教育意识，每个月都给他以正确的评价，把学生XX突出的个人事迹在班集体中、家长会上集体表扬。这样充分调动了他的积极性，使他在评价中自我激励，迸发个人力量，不断自律、自信、自强。 辅导后记： 面对学生XX的转变，让我更加认识到激励的作用、集体的力量。对因缺少关爱等因素造成的问题儿童，更应为他们创设平等的学习、生活和人际交往的环境。儿童是在不断发展的，心理还不成熟，在爱与友善的环境中更容易纠正错误，使他以健康的心态正视自己，以积极的行为超越过去，向好的方面发展。因而，针对类似的学生要循循善诱，不可操之过急，老师不要把注意力集中在孩子的不良表现上，要更多地关注孩子的优点和特长，使之一步步放开自己心绪，慢慢地转变看待周围事物的不正确思想，将自己融入到集体中去，一点点感受大家给他的善意，通过多元评价、活动参与，使其自信自强。从而将自己的注意力转移到家人、老师、同伴身上来，最终消除与所有人的隔阂，乐于学习，乐于生活。 效果反馈： 点滴的付出，平等的关爱，让学生XX渐渐变了：课堂上，他开始充满信心地回答问题；活动中，他开始闪现积极的身影；作文里，充溢着他对生活的信心，对老师和同学的感激之情……

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心理健康辅导记录表辅导 对象班级 四（2） 班 性 别 男 年 龄 10 辅导 时间 2012.3.16 问题表现 上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；下课时，经常无缘无故的欺侮同学，偶尔也有偷窃行为发生，如翻同学书包。有时还鼓动一些其它班级中品行较差的学生在社会上结帮打架。所有这一切行为其目的都是为了引起别人对他的注意，感觉到他的存在。 原因分析 对于其所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。 辅导对策及过程 1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、欧打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是朱某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要

得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。因此，针对他的这种心境，我决心想办法和他沟通心理。首先用我的热情来换取他的信任，对待他的困惑我热心帮助，对待他的忧思我热心化解，偶尔有点进步，我就在晨间谈话上大加表扬。了解了他的这种心理，我就适时地对他指出不文明的行为和语言不能赢得同学们的好感，应该用真心和诚实来获得同学们的信任。随后，我又对他说老师愿成为你的第一个朋友。后来在班级活动中，我尽量给他创造施展才能的机会，帮助他树立信心和培养他的荣誉感，并经常把他的进步告诉他的家庭。 3、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。 4、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。

心理咨询记录表(6次咨询记录模板)

咨询师：第次咨询姓名性别出生 年月 学历职业 家庭既往 住址病史 联系方式咨询 时间 年月日时 来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日

心理咨询个案记录

心理咨询个案记录 陈同学 一、第一次来访（2011年9月14日周三中午）辅导纠正其认知偏差： 个案概况： 陈同学，男，初二学生，是随班就读学生。他生活在一个破碎的家庭，出生八个月父母离异，与爸爸一起生活，爸爸是一个经常犯罪的人，从他出生至今出入监狱有十次左右，经常在外面混日子，有一身不良的习气。父亲的不良行为，对子女的影响是潜移默化的，不良的家庭教育造就了陈同学的心理危机。妈妈再婚后，无法管教他，家里没人理他，家庭教育方式简单，以暴制暴的黑社会恶习从他的身上时时显示出来。在学校，陈同学很少与同学接触，脾气也比较古怪，感情淡漠，甚至冷酷无情，好冲动，本能支配欲望，缺乏自制力，因而常与教师、同学，甚至亲人发生激烈冲突。跟他好的同学都是问题学生，但他要好的同学却同学其实很热情，而且非常义气，但如果别人欺负了他，他就会报复。 陈同学平时和父母不能正常交通，他认为妈妈不理他，爸爸偏心只爱再婚后的弟弟一个，对自己一点也不关心，所以也恨弟弟。他觉得这个世界对他太不公平，自己是多余的人。上课处于两种状态，一是睡觉，一是制造突发事件，屡教不改的违规违纪。与高年级的问题学生拉帮结派，而且在群体中当“老大”,把反社会的人格或行为当作是“勇敢”的表现，学校凡是学生打架问题十有八九是由他发起的。他的名字学校无人不晓，师生们谈起他，是谈虎色变。在很多事情上他好象一只刺猬，话不投机，就竖起刺来扎人。在学习上他也很消极。属于易怒型，好胜心强，听不起批评，经受不起挫折，往往做出过激行为。 问题分析： 从来访者进入辅导室的动作和表情等方面也可以反应出一些问题，第一次来访时，他表现叛逆心理比较严重，对自己的评价很不客观，也不正确。由于自己的一些不合理的信念，使自己变得偏激。对周围的人抱有戒心敌意，与家同有严重心理隔阂，对一般人的帮助采取抵触和回避态度。正是由于他这种不合理的思维方式使他产生了自暴自弃的心理。由于担心受到或曾经受到人们的严厉指责与嘲笑，往往比较“心虚”、“敏感”、“有戒心”、“有敌意”，常常主观地认为教师也是轻视自己、厌弃自己，