钱秋海治疗甲状腺功能减退症经验撷菁_冯晓_钱秋海

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收稿日期：2013－06－07

基金项目：山东省中医药科技项目（2003－43）

作者简介：冯晓（1988－），女，山东人，硕士研究生，研究方向：内分泌。通讯作者：钱秋海（1955－），男，山东济南人，主任医师，博士研究生导师，研究方向：中西医结合治疗内分泌代谢性疾病，E-mail：

neifenmi@126．com。

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钱秋海治疗甲状腺功能减退症经验撷菁

冯晓1，钱秋海2

（1．山东中医药大学，山东济南250300；2．山东中医药大学附属医院，山东济南250300）

摘要：甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如，以基础代谢率降低为主要特征的内分泌疾病，临床多表现为畏寒肢冷、疲乏、出汗减少、动作缓慢、精神萎靡、嗜睡、智力、记忆力减退、食纳欠佳、体重增加、性功能减退、便秘、黏液性水肿等症状。文章从临床表现、病因病机以及遣方用药角度，介绍钱秋海教授治疗甲状腺功能减退症的经验，以治病必求于本的学术思想，不拘泥于古方，根据甲减以脾肾阳虚为主要病机的角度辨证论治。

关键词：甲状腺功能减退；钱秋海；中西医结合；经验；脾肾阳虚

中图分类号：Ｒ581．2文献标志码：A文章编号：1000－1719（2013）11－2208－02

钱秋海教授从事内分泌系统疾病临床研究近三十载，积累了丰富的治疗甲状腺功能减退症的经验。笔者有幸跟从老师出诊，获益匪浅。现将老师中西医结合治疗经验介绍如下。

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态［1］，其主要特征是以基础代谢率降低的内分泌疾病。而女性甲减较男性多见，男女之比为1?5 1?10［2］。其患病率随年龄增加也渐见上升，调查中新生儿甲减发生率约为1/7000，青春期甲减发病率降低，成年期后则上升。现代医学认为甲减的原因是由甲状腺、垂体、下丘脑的功能异常引起，属内分泌－代谢疾病，也是皮质－内脏疾病之一。其临床表现为畏寒肢冷、疲乏、出汗减少、动作缓慢、精神萎靡、嗜睡、智力、记忆力减退、食纳欠佳、体重增加、性功能减退、便秘、黏液性水肿等症状。长期以来治疗甲减的主要治法只有直接补充甲状腺素等药物，同时对症处理，但体内激素水平需要较长时间才能达到平衡，而且达平衡后部分患者需终身替代治疗。

在古代中医学中无甲减专属对应病名。基于甲减的临床表现，本病当归属于中医“虚劳”“虚损”范畴。根据心脾肾阳受损的证候，将其归属为“虚劳”“水肿”“痰饮”等范畴，阳虚为其共同的病理基础［3］。中医学最早在《黄帝内经》中对甲状腺肿物统称为“瘿”。故由桥本甲状腺炎等所致的甲减，可称为“瘿病·虚损证”；由痛性亚急性甲状腺炎所致者，可称为“瘿痛·虚损证”；由甲状腺癌所致者，可称为“石瘿·虚损证”。冯鑫等［4］认为，“阳化气，阴成形”，“阳主动而阴主静”，故其病机为阳虚阴盛。卢秀鸾等［5］认为，肾为先天之本，而肾藏精，寓元阴元阳，故肾阳即真阳，五脏之阳皆取之于真阳才能发挥正常的生理功能，故认为甲减的病机之根本为肾阳虚。钱彦方［6］认为甲减的发生乃脾、肾阳气不足，遂成痰饮所致；并且认为甲减阳虚日久，可以导致阳虚及阴，肝肾不足。胡齐鸣等［8］认为，气滞、痰凝、血瘀为甲减的初期病理变化。王开云［7］认为，脾肾阳虚日久可致阴损及阳，故阴阳两虚为甲减之基本病机。而陈放中［8］认为，肝阳虚是甲减的重要病机，肝阳虚，则相火不足，元阳不能通达全身，十二经脉失于温煦、鼓动，故寒邪内生，全身机能衰退。

1钱秋海对甲减的认识

中医认为“肾为先天之本”，而肾中精气包括肾阴、肾阳，二者相互制约相互依存，是各脏腑阴阳相对平衡的基础。肾对气、血、津液等构成人体的基本物质的生成、运动等方面的作用也是肾为先天之本的体现。故甲状腺的发育与功能活动亦有赖于肾阳的推动和促进功能。此外，甲状腺的循行部位与足少阴肾经“入肺，沿喉咙，到舌根两旁”相关；且周联等［9］研究有动物实验发现采用醋酸氢化考的松致肾虚大鼠模型甲状腺轴有明显受抑现象，故钱师认为甲状腺与肾的关系密切相关，而元气亏虚、肾阳不足，命门火衰久及脾阳，则导致脾阳虚损，“脾为后天之本”，脾具有把饮食水谷转化为水谷精微和津液，并把水谷精微和津液吸收、转输到全身各脏腑的生理机能。故肾阳衰微，阳气不运，气化失司，开阖不利，以至水湿、痰浊和瘀血等阴邪滞留而出现全身功能低下的寒象贯穿整个病理过程中；脾阳不足失于温煦，健运失司，气血生化无源；故钱秋海教授认为甲减与脾肾的关系比较密切，多由先天禀赋不足，胞胎失养，或后天积劳内伤，久病失调等所致，

以脾肾阳虚为主要病机。并据多年临床经验，将甲减辨证分型为肾阳虚、脾肾阳虚、心肾阳虚证、阴阳两虚。2钱秋海治疗甲减的特色

钱秋海教授治疗甲减经验丰富，并且经过中西医系统地治疗疾病，取得了良好的疗效。西医上给予左甲状腺素钠（L－T4）替代治疗，起始剂量12．5 25μg/d，每1 2周加25μg，直到达治疗目标。并且在服用西药的同时结合中药治疗，两者取长补短，从而改善病情，取得显著效果。中医上钱师治疗甲减以治病必求于本的学术思想为指导，不拘泥于古方，根据甲减以脾肾阳虚为主要病机，认为病位主要在脾、肾、心。根据“益火之源，以培右肾之元阳”，故在临床上温补肾阳多用巴戟天、淫羊藿、菟丝子、仙茅根等药。《证治汇补·虚损》指出：“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也”，故临床上补脾益气多用黄芪、炒白术、甘草、党参等药。据《内经》曰：“善补阳者，必于阴中求阳”、张景岳的“有气因精而虚者，自当补精以化气，故善补阳者，必于阴中求之，则阳得阴助而生化无穷”和《医门法律》：“虚劳之疾，百脉空虚，非粘腻之物填之不能实也”之旨，故在温补肾阳的基础上，加入填精、滋养肾阴的药物，如熟地、何首乌、黄精、枸杞子、白芍等之类的药物。

并且钱师认为耳与脏腑的生理功能密切相关，在《内经》《难经》《千金方》《证治准绳》中均有详细的阐述，《厘正按摩要数术》将五脏分为心、肝、脾、肺、肾五部，即：“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”故钱师根据不同的疾病选用不同的耳部穴位，甲状腺功能减退的患者宜选用肝、肾、肾上腺、神门、内分泌、甲状腺等穴位。配合中药治疗，疗效显著。

3病案举例

李某，女，41岁，2011年10月26日初诊。病史：患者工作于某航空公司，有甲亢病史8年，1个月前自觉乏力，倦怠嗜睡，健忘，头晕，心烦易怒，颈部疼痛，畏寒，月经失调已有2年，月经提前1周，量少，色淡，舌淡苔少，脉弦细。现服用优甲乐75μg/d替代治疗中。查体：BP120/75mmHg，P80次/min，双侧甲状腺不大，局部未闻及血管杂音，心肺腹无异常。查血常规、尿常规、电解质均正常。为求进一步诊断查甲功示：FT47．98pmol/L↓，TSH35．3mIU/L↑，A－TG297 IU/L↑，A－TPO68．8IU/L↑。甲状腺彩超示：桥本氏甲状腺炎。中医诊断：虚劳，证属脾肾阳虚；西医诊断：桥本氏甲状腺炎（甲减期）。药用：生黄芪30g，炙黄芪30g，炒白术30g，干姜30g，木香12g，高良姜12 g，香附20g，砂仁9g，肉桂20g，制附子20g，淫羊藿30g，巴戟天30g，柴胡9g，黄芩9g，蒲公英30g，金银花30g，麦冬20g，五味子9g，白芍30g。

2011年12月10日复诊：服药后症状改善，乏力、头晕、畏寒症状明显减轻，经期如期而至，但仍感颈部不适，有胀感，月经仍提前，在上方基础上加夏枯草20 g，制鳖甲9g，百合9g，知母9g，生地20g，郁金15g，木瓜30g。

2012年3月1号三诊：症状平稳，偶有倦怠乏力，纳食正常，夜寐尚可，二便调，舌红、苔白，脉滑。仍予原方治疗。查甲功五项示：FT414．12pmol/L，TSH 3.550mIU/L，A－TG90.89IU/L↑，A－TPO 1．23IU/L，中药上方继服。

2012年8月17号四诊：症状好转，无乏力、倦怠、水肿等不适，情绪正常，夜寐佳，纳可，二便调。查体：甲状腺（－），手颤（－），眼颤（－）。甲状腺功能复查：FT413.38pmol/L，TSH4．0mIU/L，A－TG70．67 IU/L，A－TPO1．60IU/L，已恢复正常。患者坚持服药治疗1年，无复发而获痊愈。

按甲减属于中医“虚劳”范畴。此患者的甲减病因主要与情志内伤、饮食有关，病变部位主要在肝脾肾，与心有关。钱师考虑患者有甲亢病史8年，工作压力较大，饮食失调，瘿病的形成主要是肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿痰生痰湿，痰气交阻，血行不畅则为瘿病，而瘿病后期以阴虚为主，日久由实致虚，阴损及阳，虚实夹杂，现患者出现乏力，倦怠嗜睡，健忘，头晕，心烦易怒，颈部疼痛，畏寒，月经紊乱，考虑为元气亏虚、肾阳不足，命门火衰久及脾阳，导致脾阳虚损，脾肾阳虚，肾阳衰微，阳气不运，气化失司，开阖不利，以至水湿、痰浊和瘀血等阴邪滞留而出现全身功能低下的寒象症状；脾阳不足失于温煦，健运失司，气血生化无源；脾气主升，脾主升清，脾气虚弱而不能升清，不能濡养全身肌肤及四肢，气虚则上不得精微之滋养而见头目眩晕，精神疲惫；又因甲亢患者的主要病因为肝郁气滞，而后期的病理变化为阴虚，故在治则上在温阳补气基础上，兼以滋阴疏肝为原则。故在用药上以补气温阳，寒热并投。中药方以理中汤方加减。方用大量补气药生炙黄芪、炒白术；因患者有畏寒，考虑为瘿病日久，阴损及阳，故用温阳药，故用附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿补火助阳散寒，用木香、高良姜、香附、柴胡疏肝理气，用麦冬、五味子、白芍以滋阴，一是滋其不足，二是以求阴中求阳。根据其不同的症状，辨证论治。

4讨论

甲状腺功能减退症是内科临床常见病、多发病，西医以甲状腺激素替代治疗为主，症状改变不够明显。导师从多年临床经验得出，中医治疗甲减可从根本上改善患者体质，调节体内的免疫功能，扶正祛邪，及时改善症状。部分甲减患者还可免于甲状腺素终身替代治疗，弥补了单纯甲状腺激素替代治疗的不足。

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甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。依据病因可分为原发性甲减、继发性甲减、甲状腺炎致甲减、甲状腺激素抵抗性甲减。甲减患者的新陈代谢低，表现为怕冷、乏力、皮肤干燥、面部及眼睑浮肿、嗜睡、记忆力减退、心动过缓、食欲下降、便秘、腹痛和腹胀，头发枯萎和脱发等。由于甲状腺激素对胎儿神经系统等发育至关重要，因此，妊娠期应重视甲状腺功能减退。 甲减对妊娠的影响 孕妇甲减对胎儿危害大妊娠期间母体充足的甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康是非常必要的。母亲甲减会影响胎儿的神经系统分化和发育，对孩子的智商有显著影响。孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育，婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨，有的甚至聋哑或精神失常，称呆小症。妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、甲减、生长受损、甲状腺肿、智商和神经系统不可逆的损伤。甲减患者生育能力减低，不容易怀孕，一旦怀孕也容易流产。妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。见表1。 亚临床甲状腺功能减退（亚甲减）同样需要重视亚甲减是介于甲状腺功能正常和临床甲减之间的一种亚临床状态，其定义为外周血甲状腺激素水平在正常范围但促甲状腺激素（TSH）水平轻度升高。妊娠合并甲减发生率为1%~2%，合并亚临床甲减为2.5%，孕妇亚临床甲减伴随一些产科并发症，如自发流产、先兆子痫、流产、胎盘停育、早产和产后出血。研究显示，孕期患亚临床甲减母亲的子女智商较低，而且妊娠并发症增多，因此应对妊娠期及育龄期妇女患亚临床甲减者进行甲状腺素替代治疗。 妊娠期甲减的治疗和监控 妊娠期间的TSH正常值应该比非妊娠要低，美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1~2.5 mU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2~3.0 mU/L。超过2.5~3.0 mU/L可以诊断妊娠亚临床甲减。国内目前报告的妊娠期TSH正常值高于美国甲状腺协会提出的正常值，妊娠早期TSH正常值在0.1~4.0 mU/L左右，是我国推荐本医院或者地区建立的妊娠期正常值。

甲状腺功能减退症诊疗指南

甲状腺功能减退症诊疗指南 甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。 【诊断】 一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。 (一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。 2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。 3．混合型；兼有两型表现。

(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。 (三)成人甲减 1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。 2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。 3．心动过缓，血压偏低。 4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。 5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。 二、辅助检查 (一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。 (二)甲状腺摄131I率低平。 (三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。 (四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。

(五)高脂血症。 三、诊断要点：分三步 (一)有无甲减 1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。 2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。 (二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。 (三)病因诊断甲状腺性甲减可行辅助检查： 1．甲状腺球蛋白抗体(TGA)，甲状腺微粒体抗体(MCA)或过氧化酶抗体(TPOAb)测定，有助于诊断桥本甲状腺炎。 2．甲状腺肿大者可作甲状腺穿刺细胞学或病理检查。 3．甲状腺同位素扫描有助筛选甲状腺结节性质。 【鉴别诊断】 (一)泌乳素瘤：伴垂体增大、高泌乳素血症者应排除。

甲状腺功能减退症病人的护理

甲状腺功能减退症病人的护理 甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是指各种原因导致的低甲状腺激素血症或机体对甲状腺激素抵抗而因起的全身性低代谢综合征。 根据起病年龄分为：呆小病（起病于胎儿或新生儿者）、幼年型甲减、成年型甲减。 根据病变的部位分为原发性甲减、中枢性甲减和甲状腺激素抵抗综合征。 各型表现因年龄及甲减程度不同有异，在婴儿和儿童时期以明显的智力及生长发育障碍为主要表现。成年则以全身代谢缓慢，器官功能降低，尤其是黏液性水肿为主要表现。本节主要介绍成人原发性甲减。 【病因与发病机制】 1. 自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。 2. 甲状腺破坏：包括治疗后或手术后等导致甲状腺功能减退。 3. 下丘脑、垂体病变 因肿瘤、放射线照射、炎症等导致下丘脑、垂体各自分泌的TRH、TSH减少所致。 4. 碘过量：高碘摄入会在短时间内抑制甲状腺激素的释放，诱发和加重自身免疫性甲状腺炎，也可引起具有潜在性甲状腺疾病病人发生甲减。 5. 抗甲状腺药物：如锂盐（治疗躁狂症）、硫脲类等抑制TH的合成。 【护理评估】 （一） 健康史 询问近期有无细菌感染史;是否接受放射性131I治疗和甲状腺手术治疗;有无碘过量病史。询问病人及家族中有无甲状腺炎病史。女性病人询问月经有无异常及生育史。 （二） 身体状况 本病多见于中年女性，起病隐袭，发现缓慢。临床以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现。 1. 症状:怕冷、乏力、少汗、手足肿胀感、厌食而体重不减或增加、便秘、嗜睡、记忆力减退、关节疼痛、女性月经紊乱、不孕等。其中怕冷是甲减病人最常见的症状。 2. 体征:黏液性水肿面容、反应迟钝、皮肤苍白、干燥、脱屑、温度低、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，指甲变厚变脆，多裂纹。少数病例出现胫前點液性水肿。常有心动过缓，部分病人出现心包积液和心力衰竭。 3. 黏液性水肿昏迷：见于病情严重者。主要的诱因包括寒冷、创伤、感染、中断甲状腺激素替代治疗及使用中枢抑制剂等； 主要表现有低体温（<351：)、意识障碍，先为嗜睡逐渐发展为昏迷，其他有呼吸减慢、心动过缓、血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至出现休克、心肾功能不全而危及病人生命。 （三） 心理-社会支持状况 病人因面容改变、表情淡漠,记忆力及智力减退、反应迟铺，乏力少言,往往缺乏信心，不愿与人交往，精神抑郁，严重者发展为猜疑性精神分裂症。 （四） 辅助检查 1. 一般检查：血常规检查有轻、中度贫血，血生化检查示胆固醇、三酰甘油增高。 2. 甲状腺功能检查：血TSH升高、F T4降低是诊断本病的必备条件，其中TSH升高是最早、最敏感的指标。血TT,降低，l T3、F r3可正常。必要时可作TRH兴奋试验以判断病变部位。此外，抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体检查有助于诊断自身免疫性甲状腺病。 3. 其他检查影像学检查可帮助判断下丘脑、垂体性病变。

戴裕光教授治疗哮喘经验和特色

成都中医药大学学报 Journal o f Chengdu U n i versity o f TC M 2009年6月第32卷第2期Jun 2009,V o l 32,N o 2 戴裕光教授治疗哮喘经验和特色 贾煜 (解放军第303医院康复理疗中心,广西南宁 530021) 关键词:名老中医经验;中医治疗;哮喘 中图分类号:R256 12;R562 25 文献标识码:A 文章编号:1004 0668(2009)02 0042 03 作者简介:贾煜,男,1969年12月生;博士研究生;研究方向:中医经典理论之临床应用与疑难病诊治,中医养生理念 在现代生活中的运用。 戴裕光教授1962年毕业于北京中医学院(现北京中医药大学)医疗系首届六年制本科,师承秦伯未、祝谌予、赵绍琴、李介鸣、任应秋等中医嗜宿,从事中医、中西医结合的临床、教学及科研工作近五十年,现为第三军医大学西南医院教授、主任医师,是全国第二、三批名老中医药学术继承工作指导老师,全军中医师承制博士导师, 军队 国医名师 。 戴老治疗哮喘的经验主要承传于当代名医李介鸣先生,李介鸣先生为建国初期北京四大名医之一施今墨先生的弟子。在此基础上戴老又吸收!内经?思想以及张景岳、喻嘉言、程钟龄、何梦瑶、金子久等医家对于哮喘的见解,结合自己的临床实践,形成了以气机为辨证论治核心的临证思想,通过分析哮喘不同时期的气机特点,切入治疗,取得了良好的临床疗效。 1 急性发作期:肺气上逆为本,宜降气、宣肺 !内经?言 诸气膹郁,皆属于肺 。张景岳认为 肺主皮毛而居上焦,故邪气犯之则上焦气壅而为喘 、 气分受邪,上焦气实作喘,人壮力强胀满脉实者,但破其气而喘自愈 。近代医家金子久认为: 肺气清肃则升降无碍而呼吸自如,一 有逆乱,便生乖违 [1] 。戴老认为急性发作的哮喘表现均为实喘,对实喘悉尊 急则治标 之原则,尤重肃降肺之气逆。认为实喘气逆首当其冲,降气逆可以平喘,滋腻壅滞之品在所禁忌,误补升提均可助邪为虐。 戴老认为哮喘的发病部位在肺。急性发作的哮喘以肺脏受邪、气逆不降为其主要病机。治疗大法上,就必须以降气宣肺为主。在治疗方案的选择上 主要从以下3个方面着手。1 1 根据寒热选基本处方 急性发作的哮喘,多数乃为感受外邪所致之实喘,然又有寒喘与热喘之别。寒喘因感受风寒,寒邪束肺,或有寒痰交阻,肺气不宣。初起可兼恶寒、头痛、身痛等表证,尤以咳嗽、气喘或喉间有喘鸣声、胸闷、痰多稀薄为主证,舌苔薄白或白腻,脉浮紧。治以宣肺散寒、化痰平喘,戴老最喜用小青龙汤,有时对于哮鸣音较为明显的患者亦常配伍射干麻黄汤等。 热喘因感受风温之邪,或痰热壅滞于肺,肺气上逆。初起可有恶寒或寒战,尤见发热,咳嗽胸痛,痰多稠黄,咯吐不爽,苔黄腻,脉浮滑而数。戴老常拟以清热宣肺,平喘止咳之法,用麻杏石甘汤、定喘汤等,配伍清化热痰之药。1 2 确定降气宣肺之药物 戴老常用作降气宣肺的药物主要有葶苈子、旋复花、代赭石、苏子、莱菔子、白芥子、枳壳、枳实、厚朴、半夏、麻黄、杏仁、射干、前胡、紫菀等。在这些药物中,根据其不同作用特点再进行选择使用。其中葶苈子、旋复花、代赭石是常用之药。病程日久的患者多选苏子、莱菔子、白芥子。伴有胃肠道反应、病症的选枳壳、枳实、厚朴、半夏。外感症状明显的选麻黄、杏仁、射干、前胡、紫菀。 1 3 通调大肠之腑 肺与大肠相表里。当哮喘之证发作,肺之升降失司、肺气不降之时,大肠腑常常随之不通,不通则不能降浊,更易加重肺气上逆。故喘家往往大便数日不解,或频频登圊或便不干且难下。正如程钟 # 42#

黄明河辨治疑难病经验撷菁

黄明河辨治疑难病经验撷菁 标签：名医经验；黄明河；周期性麻痹；席汉综合征；过敏性鼻炎；中医疗法 本院黄明河教授是深圳市中医院脾胃科学科带头人、深圳市名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床工作43年，擅长内科疑难杂病与脾胃病的诊治。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，兹结合案例将黄师治疗疑难病经验介绍如下。 1 周期性麻痹 案例1：患者，男，43岁，2012年3月20日就诊。3年前，患者无明显诱因出现头晕、全身乏力，瘫软在地，伴大汗淋漓、心悸，无意识障碍及肢体抽搐，多次查血钾3.0 mmol/L左右，给予静脉补氯化钾后缓解。2012年10月15日，病情再发，头晕、乏力、心悸、大汗、畏寒，查颅脑MRI平扫未见异常，血钾2.9 mmol/L。诊见患者面色苍白，形体消瘦，肢体痿软无力，大便二三日一行、质干结，舌淡，苔薄，脉沉细数（100次/min）。西医诊断：低钾性周期性麻痹。中医诊断：痿证（属脾肾阳虚，气虚血瘀），治以温补脾肾、益气通络。药用：炙黄芪100 g，党参30 g，白术30 g，干姜10 g，制附片10 g，黄精20 g，锁阳30 g，熟地黄20 g，山萸肉15 g，浮小麦30 g，麻黄根30 g，鸡血藤100 g，威灵仙30 g。每日1剂，水煎2次分服。另口服10%氯化钾口服液10 mL，每日3次。治疗1周后，头晕、心悸消失，乏力、大汗、畏寒减轻，大便通畅，复查血钾4.0 mmol/L，脉搏80次/min。但见腹胀纳减，以上方减熟地黄、黄精，白术改为麸炒白术15 g，加枳实15 g、木香（后下）10 g、麦芽30 g、山楂20 g，停服10%氯化钾口服液。1个月后复诊，患者头晕、心悸、乏力、出汗、畏寒、腹胀均消失，面色转红润，肢体有力，胃纳正常，两便调畅，体重增加，复查血钾3.8 mmol/L。为巩固疗效，每月初以前方减枳实、山楂、浮小麦、麻黄根，服用1周，至今已近1年，患者诸况良好，未见病情复发。 按：一般认为，痿证与火热、湿热、湿痰、气血亏损、瘀血等因素有关，故治疗多以滋阴清火、清肺润燥、补益脾胃、调补肝肾、活血化瘀为治法。《素问·太阴阳明论篇》指出：“脾病而四肢不用何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”黄师认为，本案痿证发作时所见头晕心悸、乏力多汗、畏寒便秘，皆由脾肾阳虚、气虚血瘀所致。脾阳亏虚，气血生化之源不足，则四肢筋脉失荣；肾阳虚，则精血不能温养筋骨经筋，渐而成痿；脾肾气虚日久，致久病入络，故病情反复发作，经久不愈。方中以炙黄芪、党参、白术、锁阳、山萸肉、熟地黄、黄精、制附片、干姜温补脾肾，且大剂量炙黄芪、鸡血藤加党参、威灵仙益气活血通络，而鸡血藤、威灵仙两药合用于痿软麻痹之症甚效；大便干结乃脾阳虚衰运行无力所致，以白术生用，加锁阳、熟地黄、黄精温润助运；麻黄根、浮小麦为大汗淋漓对症之品。施药后诸症逐渐减轻，唯出现腹胀纳呆，故二诊时去熟地黄、黄精之滋腻碍胃，白术改麸

甲状腺功能减退症临床表现和症状

甲状腺功能减退症临床表现和症状甲减又称甲状腺功能减退症，这是一种由于甲状腺分泌或生物效应不足或缺少引起的甲状腺功能减退的疾病，它主要会出现便秘，不排卵，蛋白尿等症状，这样说对于大部分来讲也不是很清楚。 那么甲减的常见的临床表现是什么呢？ 接下来我跟大家详细的讲一下：甲减的常见临床症状： (1)皮肤：甲减患者皮肤的特征性表现是黏液性水肿，表现为面部，胫前，手，足的非凹陷性水肿，有些病人的水肿呈凹陷性，皮肤增厚，粗糙，干燥，由于真皮及表皮增厚，血流减少及有些病人存在贫血，皮肤苍白，发凉，皮脂腺和汗腺分泌减少，加重皮肤干燥，头发干，粗，易脆，生长缓慢或停止，头发，眉毛及四肢毛发脱落，指(趾)甲生长缓慢，增厚，易脆。 (2)心血管系统：甲状腺激素减少使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量下降，休息时外周阻力增加，血容量减少，这些血流动力学变化使脉压差变小，循环时间延长，组织血供减少，皮肤血供减少使得皮肤发凉，苍白及畏冷。严重原发性甲减患者心脏扩大，心音弱，这主要是由于富含蛋白质和氨基葡聚糖的液体渗漏到心包腔所引起的，同时心肌也是扩张的，心包积液很少达到引起心包填塞的程度，垂体性甲减患者心脏通常变小。心绞痛少见，但在用甲状腺激素治疗甲减的过程中可能会出现心绞痛或原有心绞痛加重，甲减伴随的高胆固醇血症可能会加重冠状动脉粥样硬化。心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞，超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高，黏液性水肿经过适当治疗后上述异常可以消失。血肌酸激酶，乳酸脱氢酶水平升高，同工酶谱分析提示肌酸激酶，乳酸脱氢酶来源于心脏。如不合并其他器质性心脏病，用甲状腺激素可以纠正血流动力学，心电图和血清酶异常，并使心脏大小恢复正常。 (3)呼吸系统：声带增厚引起声嘶较常见，部分病人X线检查发现胸腔积液，但很少达到引起呼吸困难的程度，严重甲减患者，由于呼吸肌发生黏液性水肿，以及低氧血症和高碳酸血症刺激换气的作用受抑制，导致肺泡换气作用减弱和二氧化碳潴留，加重黏液性水肿的发生，是极危重的一种表现，阻塞性睡眠呼吸暂停较常见，随甲状腺功能异常的纠正，睡眠呼吸暂停现象消失。 (4)消化系统：舌常肥大，食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致，胃排空延缓，肠蠕动减弱导致恶心，呕吐，腹胀，便秘，甲减患者很少出现腹水，但可伴随胸腔积液，心包积液而发生腹水，甲减对肠吸收的影响很复杂，虽然对多种营养物质的吸收速率减慢，但由于肠蠕动减慢，吸收时间更长，总的吸收量可能正常或增加，偶见明显吸收不良。肝脏功能正常，但转氨酶水平可以升高，可能是由于清除速度减慢所致，胆囊扩大，收缩迟缓。 (5)神经系统：甲状腺激素对中枢神经系统的发育有重要作用，胎儿期缺乏甲状腺激素导致大脑皮质细胞发育不良，髓鞘形成延迟，如果甲状腺激素缺乏未能在出生后早期得到纠正，大脑的损害将不可逆转，成年人的甲状腺激素缺乏对神经系统的损害不太严重，临床上表现为疲乏无力，无雄心壮志，缺乏活力，焦虑，抑郁，思维欠活跃，反应迟钝，语速减慢，记忆力下降，动作迟缓，淡漠，嗜睡常见，腱反射迟钝。 (6)肌肉骨骼系统：肌肉痉挛，疼痛，发僵常见，气温低时更明显，肌肉收缩和舒张迟缓导致动作笨拙缓慢，腱反射迟钝，甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺激素导致线形生长受阻，表现为侏儒症，且相对于躯干而言四肢不成比例的缩短，骨龄明显落后于年龄，血浆钙，磷水平一般正常，钙可能略升高，婴儿和青少年患者碱

甲减的七大症状是什么

甲减的七大症状是什么 甲状腺功能减退症简称甲减，是由于甲状腺激素的合成，分泌或生物效应不足而引起的一种综合征。病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均属少见。患者可能会出现四肢无力、内分泌功能减退、低血压、眩晕、肌性肌无力、体型异常、呼吸异常等症状。 甲减常见的症状表现如下： (1)一般表现：怕冷，皮肤干燥少汗，粗厚，泛黄，发凉，毛发稀疏，干枯，指甲脆，有裂纹，疲劳，嗜睡，记忆力差，智力减退，反应迟钝，轻度贫血，体重增加。 (2)特殊面容：颜面苍白而蜡黄，面部浮肿，目光呆滞，眼睑松肿，表情淡漠，睁眼费力，眉毛外1/3脱落，唇厚舌大，少言寡语，言则声嘶，吐词含混等。 (3)心血管系统：心率缓慢，心音低弱，心脏呈普遍性扩大，常伴有心包积液，也有久病后心肌纤维肿胀，粘液性糖蛋白(PAS染色阳性)沉积以及间质纤维化，称甲减病性心肌病变。 患者可出现明显脂代谢紊乱，呈现高胆固醇血症，高甘油三酯血症以及高β-脂蛋白血症，常伴有动脉粥样硬化症，冠心病发病率高于一般人群，但因周围组织的低代谢率，心排血量减低，心肌氧耗减少，故很少发生心绞痛与心力衰竭。有时血压偏高，但多见于舒张压。心电图呈低电压，T波倒置，QRS波增宽，P-R 间期延长。 (4)消化系统：患者食欲减退，便秘腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。 (5)肌肉与关节系统：肌肉收缩与松弛均缓慢延迟，常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。关节疼痛，活动不灵，有强直感，受冷后加重，有如慢性关节炎。偶见关节腔积液。 (6)内分泌系统：性欲减退，男性阳痿，女性患者可出现溢乳，月经不调或闭经，不孕等代谢降低之症状。肾上腺皮质功能偏低，血和尿皮质醇降低。原发性甲减病有时可同时伴有自身免疫性肾上腺皮质功能减退和/或Ⅰ型糖尿病，称Schmidt综合征。 (7)其他表现：各种中间代谢低下，酶清除减少，胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白、肌酶等浓度增高。如合并糖尿病，则糖尿病病情相对减轻，胰岛素和口服降糖药用量减少。

支气管哮喘的治疗心得(1)

支气管哮喘的治疗心得(1) 【关键词】支气管哮喘治疗支气管哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T 淋巴结胞等多种细胞参与，大多在支气管反应性增高的基础上由变应原或其他因素引起不同程度的弥漫性支气管痉挛、黏膜水肿、黏液分泌增多及黏膜纤毛功能障碍等变化。气道炎症引起易感者广泛气道狭窄和可逆性气道阻塞症状，可自然或经治疗而缓解，并可导致气道高反应性。 【病因和发病机制】 1. 病因病因较复杂，大多认为是一种多基因遗传病，受遗传因素和环境因素的双重影响。 遗传因素：哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度在70％～80％。哮喘者可能存在哮喘特异基因、IgE 调节基因和特异性免疫反应基因。 激发因素：包括病毒感染、变应原、室尘螨、有皮毛的动物、蟑螂、花粉和霉菌、烟草烟雾、空气污染、运动、剧烈的情绪表达和化学刺激物。有70％～80％的哮喘病人在剧烈运动后可诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘，或称运动性哮喘。典型病例是在运动6～10min，停止运动后1～10min 内支气管痉挛最明显，许多病人在30～60min 内自行恢复。有些药物，如心得安、阿司匹林类等可引起哮喘发作。％～20％哮喘病人因服用阿司匹林而诱发哮喘，称为阿司匹林哮喘。病人因伴有鼻息肉或副鼻

窦炎和对阿司匹林耐受低下，因而又将其称为阿司匹林症。 2. 发病机制 变态反应：目前被公认的哮喘的发病主要为I 型变态反应。根据过敏原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应、迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应。IAR 几乎在过敏原吸入后即刻发生反应，15～30min达高峰，在2h左右逐渐恢复正常。LAR 则起病较迟，6h 左右发生，持续时间长，可达数天。 气道炎症：多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞和血小板参与的，释放50 多种炎性介质和25种以上的细胞因子，造成血管通透性改变，黏膜水肿、渗出、黏液分泌增多，导致气道内膜增厚，管腔狭窄和阻塞。 气道高反应性：AHR 为哮喘病人的共同病理生理特征，迟发反应后炎症继续长期存在形成慢性哮喘症状。 神经因素：肾上腺素能神经、胆碱能神经和非肾上腺能非胆碱能神经系统，对气道平滑肌张力、气道黏液腺分泌、微血管血流、通透性和炎细胞释放介质有调节作用，炎性介质与神经递质 之间相互关联，通过神经机制可加重或减轻气 道炎症。 【诊断和鉴别诊断】 1. 诊断反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等

甲减的治疗方法

甲减的治疗方法 江西武警总队医院甲状腺科主治病种：甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺肿大、甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺囊肿、桥本氏病、甲亢性突眼等甲状腺疾病！凭借多年来不断努力，成为目前医院最具特色的科室！ 当今社会发展还有随着甲减发病率的逐步上升，最佳的甲减治疗方法有哪些?成了人们最关心的话题。因为甲减多发生于婴幼儿和青少年，甲减得不到及时有效的治疗，将严重危害患儿的身心健康，甚至对患儿的成长发展造成一定的影响。 专家介绍甲减是一种常见的甲状腺疾病，它主要是由于甲状腺素缺乏造成机体代谢和身体各系统功能减退而导致的一系列临床综合征。如果人体缺乏甲状腺激素的分泌，就会导致患者的而定全身各个脏器生理功能下降。如果找不到一个有效的甲减的治疗方法进行及时的治疗，最终也会导致智力低下、反应迟钝、多瞌睡等表现，严重者也会发展为猜疑性精神分裂症、后期多痴呆，这样的疾病极大的影响着患者的健康，确诊为甲减的朋友最好不要耽误了甲减的治疗。 对于甲减治疗，近几年随着医疗技术的发展，也出现了很多甲减的治疗方法，但是最为常见的还是中医和西医两种方法。甲减治疗方法如果选择西医进行治疗，不仅速效，还可以在短时间内帮助患者减轻痛苦，而且西医在急性疾病中有着中医不可比拟的最用。但是西医治疗会给患者带来或多或少的辅助作用，有时也会带来很多的并发症，甚至导致病情严重。因此，在这一点，在甲减治疗方法中西医有一定的缺陷性。 甲减治疗方法如果选择中医治疗会怎么样呢?大家都知道，中医是我国的传统医学，中医的药物都取决于自然，而且甲减治疗方法如果采用中医治疗，其带来的毒副作用会远远地狱西医，而且中医方法安全、实惠、无痛苦。中医最大的优势就是内外结合，内外兼治，而且注重调养。可见，中医是甲减治疗方法中最适合不过的了。

甲状腺功能减退症护理常规

甲状腺功能减退症护理常规 甲状腺功能减退症是有多种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗引起的全身性低代谢综合征。 一、护理措施 1.按内分泌科一般护理常规护理。 2.遵医嘱给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂饮食、少量多餐。每 天摄入足够的水份，以保证大便通畅。桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减 退症者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发严重粘液性水肿。 3.监测患者体重记录出入水量情况，观察水肿有无减轻，体重是否 下降。有下肢水肿患者协助患者睡前抬高下肢10——15cm。 4.建立正常的排便形态，指导病人每天定时排便，养成规律排便的 习惯，并适当活动以增加肠蠕动，必要时给予缓泻剂以进行治疗。 5.重症患者卧床休息。有精神症状者，加设床档并专人看护，设防 坠床标识。每晚协助患者做腹部顺时针按摩。 6.水肿部位加强护理，防止破溃。皮肤干燥者加强皮肤护理，淋浴 后涂抹护肤油保护。每早、晚扫床，保持床铺平整、无渣、无屑。每周 两次为患者床上擦浴 7.体温过低者，注意保暖，调节室温在22——23℃之间，避免病 床靠近门窗，体温不升者，给予保暖，如：厚衣被及水暖袋等，观察病 人有无寒战，皮肤苍白等，体温过低及心律不齐这需及时报告医生处理。 8.指导患者按医嘱服药。做好出院指导，嘱其定期复查，坚持用药。 二、主要护理问题 1、便秘：与基础代谢率低，肠蠕动慢有关。 2、体温过低：与机体基础代谢率降低有关。 3、潜在并发症：黏液性水肿昏迷。 4、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤干燥，水肿有关。 5、有受伤的危险：与患者出现精神症状有关。 6、营养失调：高与机体需要量，与代谢率降低致摄入大小需要有关。 7、活动无耐力：与甲状腺激素合成分泌不足有关

指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及要点

指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及 要点 甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减和亚临床甲减。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。推荐分级甲减的诊断思路（1）从甲状腺功能减退症诊断思路图可知：当TSH 增高，FT4减低时考虑“原发性临床甲减”，而TSH增高，FT4正常时考虑“原发性亚临床甲减”。 （2）关于TSH、FT4和TT4：血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。因为TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4还未检测到异常时，TSH已经发生改变。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。建议选择第三代的测定方法，灵敏度高。 TSH每天都会在均值的50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%。TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%～50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化。结合型甲状腺激

素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，后者不受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4（TT4），而能引起血清TBG水平变化的因素可影响TT4结果，这时应着重看FT4。 注意排除其他非甲状腺疾病导致的TSH水平异常。比如重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L且FT4低于正常。 甲减治疗的相关内容（1）通常需要终身替代治疗：L-T4是原发性临床甲减主要替代治疗药物，即使症状、体征消失，也要把各个指标维持在正常范围，一般需要终身替代治疗。（2）个体化用药很关键：指南认为药物治疗方案应个体化，成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50～200μg，平均每日125μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6～1.8μg；儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重2.0μg；老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0μg；妊娠时的替代剂量需要增加30％～50％；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。 （3）调药原则：年轻患者，无心脏病史患者可尽快达到替代剂量；年龄＞50岁的患者服用L-T4药物，需缓慢加药，尤其是患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量要慢，防

哪些方法可以彻底治愈甲减

哪些方法可以彻底治愈甲减 甲状腺功能减退简称甲减，主要表现皮损常和浸润性突眼并存，可伴或不伴甲状腺机能亢进症。患处常呈对称性，稍高出皮面，增厚、变粗，和正常皮肤分界清晰，一般无自觉症状，偶有搔痒或微痛色素沉着，病变处呈暗红褐色或红棕色，表面稍发亮，皮薄而紧张，有时有脱屑。给患者的身心健康造成了很大的危害，因此患者还需早发现早治疗。 1、甲状腺激素替代治疗 由于甲减病人自身不能产生足够的甲状腺激素，故需服用甲状腺激素药品来替代治疗。替代用的甲状腺激素药品有3种，即T3、T4和干甲状腺片。 T3：由于作用时间持续较短，故不常用于替代治疗。国内尚无成品药物出售。 T4：在国外许多国家常用T4替代甲状腺激素。每天所需的剂量约为100-200微克。国内尚无成品药物出售。 2、干甲状腺片 国内甲减病人主要用干甲状腺片进行替代治疗。干甲状腺片含有T3和T4 两种甲状腺激素，价格便宜。每天用量40一200毫克。每片剂量多为40毫克，也有含60毫克的。 3、病因治疗 (1)有的甲减病人还从病因上积极治疗，若是因为药物导致的甲减，减量或停用后，甲减可以自行消失; (2)若是下丘脑或垂体有大肿瘤，行肿瘤切除后，甲减有可能得到不同程度的改善; (3)若是亚急性甲状腺炎引起的甲减，亚急性甲状腺炎治愈后，甲减也会消失;若是长期缺碘引起的甲减，需补充碘的摄入。 甲减的中医治疗方法 中医将甲减分为三类，分别是心肾阳虚、洋气衰竭、脾肾阳虚。治疗甲减需对症下药。

1、心肾阳虚 患者表现为：心悸心慌，胸闷憋痛，神倦嗜卧，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白水滑，脉沉迟或结代，可见头晕耳鸣耳聋，腰膝酸软，男子阳痿，女子月经不调。 [治法] 温通心阳，补肾益气。 [方药] 桂枝甘草汤合金匮肾气丸加减：桂枝12克，炙甘草12克，制附片12克(先煎)，肉桂4克，熟地25克，山萸肉12克，淮山药25克，茯苓25克，泽泻12克，丹皮12克。胸痛加川芎12克，薤白12克，郁金12克，元胡12克;神倦乏力加炙黄芪35克。 2、阳气衰竭 此型常见于黏液性水肿昏迷的患者，表现为神昏肢厥，皮温下降，声低息微，肌肉弛张无力，舌淡体胖，脉微欲绝。 [治法] 振奋阳气、救逆固脱。 [方药] 四逆汤：制附片12克(先煎)，干姜12克，人参12克，炙甘草12克。 3、脾肾阳虚 患者表现为：神疲乏力，嗜睡倦怠，记忆减退，头晕目眩，耳鸣耳聋，腰膝酸冷，畏寒肢冷，皮肤干燥脱屑，毛发干枯易落，便秘，全身浮肿，舌苔白腻，男子阳痿，女子月经不调，舌淡体胖有齿痕，舌苔白腻，脉沉细或沉迟。 [治法] 健脾温肾。 [方药] 四君子汤合右归丸：附子12克(先煎)，肉桂7克，杜仲16克，山萸肉12克，菟丝子15克，鹿角胶35克，熟地25克，枸杞子12克，当归12克，党参16克，白术12克，茯苓25克，炙甘草7克。 原文链接：https://www.wendangku.net/doc/6317904433.html,/jj/2014/0725/183887.html

甲状腺功能减退症的治疗方法与体会

甲状腺功能减退症的治疗方法与体会 发表时间：2015-04-09T14:21:55.287Z 来源：《医药前沿》2014年第33期供稿作者：赵莉 [导读] 甲状腺功能减退症简称甲减，可由甲状腺本身的原发性疾病引起，亦可由垂体或下丘脑病变所致。 赵莉 (黑龙江省农垦北安管理局中心医院 164000) 【摘要】目的讨论甲状腺功能减退症的治疗方法与体会。方法对2013年1月～12月我院收治的39例甲状腺功能减退症患者进行回顾性资料分析。结果39例患者得到有效的治疗后，均有不同程度的好转。结论甲减是由于甲状腺激素合成及分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。 【关键词】甲状腺功能减退症方法体会 【中图分类号】R581.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）33-0016-02 甲状腺功能减退症简称甲减，可由甲状腺本身的原发性疾病引起，亦可由垂体或下丘脑病变所致。另有周围组织对循环中正常量的甲状腺素不敏感而引起，但甚少见。由于起病时年龄不同，功能减退程度不同，故对患者病理生理的影响不同，因而所产生的症状各异，临床上可分为三型：功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿，称为呆小病(又称克汀病)；功能减退始于发育前儿童期，称为幼年型甲减；功能减退始于成人期，称为成年型甲减，严重时称为黏液性水肿。本章重点介绍成年型甲减。 1 资料与方法 1.1一般资料 2013年1月～12月我院收治的39例甲状腺功能减退症患者，其中男15例，女24例；年龄23～64岁；患者有乏力、畏寒、便秘、表情淡漠、反应迟钝、皮肤干燥等症状出现。 1.2方法 1.2.1替代治疗 用甲状腺制剂或人工合成制剂治疗，开始剂量随本病严重程度而异。常用制剂包括： 1.2.1.1甲状腺片从小剂量开始，每日15～30mg，早晨顿服；每1～2周增加剂量，每次增加15～30mg；一般治疗量约为每日120～180mg，如已用至每日240mg而不见效，应考虑诊断是否正确，如是否为周围甲状腺激素不敏感型甲减。一般于开始治疗后2～3周，症状逐渐改善。当症状、脉率及BMR恢复正常时，逐渐减量至维持量，成人一般为90～120mg／d。通常需长期服用，如果停药则症状常在1～3个月内复发。治疗过程中如有心悸、心律失常、失眠、烦躁、多汗等症状，应减少剂量或暂停服药。多根据T3、T4及临床症状调整药物剂量。对重症黏液性水肿或黏液水肿性心脏病患者，或伴其他有心脏病的老年患者以及有精神症状者，甲状腺片应从更小剂量(8～15mg／ d)开始，每1～2周增加剂量15mg，直至适当的维持量。如发生心绞痛、心律失常或精神症状，应及时减量。 1.2.1.2 L-甲状腺素钠(LT4) 此药100μg相当于甲状腺片60mg。成人治疗量约为50～200μg／d，其作用较粗制甲状腺制剂容易估计。 1.2.1.3 L-三碘甲腺原氨酸钠(LT3) 此药20μg相当于甲状腺片60mg。成人治疗量约为20～60μg／d。其作用较甲状腺素和甲状腺制剂快而强，但作用时间较短，故用以治疗需短期迅速控制症状的黏液性水肿昏迷者效果较好，而作为一般补充治疗则不比甲状腺片优越。 1.2.1.4 T3和T4混合制剂 T4和T3按4：1的比例配合成合剂或片剂，其优点是近似内源性甲状腺激素的作用，可用作完全性替代治疗。 1.2.2对症治疗 1.2.2.1伴有贫血的患者经甲状腺制剂治疗后，贫血常有改善。如尚不满意时，可加用铁剂、叶酸、维生素B12。 1.2.2.2有心脏病症状者，除非有充血性心力衰竭，一般不必使用洋地黄。在应用甲状腺制剂后，心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。 1.2.2.3黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂甚敏感，可诱发昏迷，使用应十分谨慎。 1.2.3亚临床甲减治疗 目前认为有下述情况之一者需予替代治疗：①TSH>10mU／L；②TSH 6～10mU／ L，同时伴有甲状腺自身抗体阳性或甲状腺明显肿大、甲减症状、高脂血症；③妊娠期妇女；④医源性亚临床甲减。 1.2.4黏液性水肿昏迷的治疗 黏液性水肿昏迷是死亡率很高的内科急症，必须积极抢救。 1.2.4.1甲状腺制剂由于甲状腺片和T4作用太慢，必须选用快速作用的LT3。开始阶段，最好用静脉注射制剂，首次40～120μg，以后每6小时静注5～15μg。如无上述制剂可用L-T4200～500μg静注，以后静注25Ug，每6小时1次或每天口服100μg。患者清醒后改为口服。如无注射制剂可将LT3 20～30μg胃管给药，每4～6小时1次。或采用甲状腺片40～60mg，每4～6小时1次。有心脏病者，起始量宜较小，为一般剂量的1／5～1／4。 1.2.4.2肾上腺皮质激素氢化可的松100mg静脉滴注，每6～8小时1次，清醒后递减或撤除。 1.2.4.3给氧保持气道的通畅，保证足够的肺部通气。 1.2.4.4保暖宜用增加被褥和提高室内温度等办法保暖，促使患者体温缓慢地上升。 1.2.4.5补液适当补液及供给维生素B，但补液量不宜过多，以免诱发患者心衰。 1.2.4.6升压药经上处理如血压仍不上升者，可用少量升压药，但升压药和甲状腺激素合用易发生心律失常。需注意用药。 2 结果 39例患者得到有效的治疗后，均有不同程度的好转。 3 讨论 甲状腺的病理变化取决于病因。原发性者甲状腺呈显著萎缩，腺泡大部分被纤维组织所代替，间有淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞矮小，泡内胶质含量极少。放射线治疗后的甲状腺改变与原发性者相似。甲状腺炎者腺体大多有细胞浸润而增大，也可纤维化而萎缩。服硫脲类药物者腺体增生肥大，胶质减少而充血。继发于垂体功能减退者腺体缩小，腺泡上皮扁平，呈不活动状态，腔内充满胶质。甲状腺外组织的病理变化包括皮肤呈角化、真皮层有黏液性水肿、细胞间积聚多量黏性蛋白及水分而引起非凹陷性水肿。内脏细胞间有相似情

王有奎治疗哮喘经验介绍

王有奎治疗哮喘经验介绍 （作者： ________ 单位：____________ 邮编： ___________ ） 【关键词】王有奎哮喘 王有奎主任医师是山西省著名呼吸病专家，从医40余载。在长期的临床实践中总结出了一套独特的辨证施治方法，以及许多疗效明显 的验方,尤其对哮喘、肺气肿、肺心病等顽疾有独到经验。笔者有幸跟师学习，获益匪浅。现仅就王老师治疗哮喘的经验作一简述。 1对支气管哮喘病机的新认识 自《丹溪心法》提出“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，后世医家多认为，哮喘的发生是宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素,以致痰阻气道、肺气上逆所致。 而王老师经过数十载临床实践和理论研究，认识到哮喘产生的病机应是：宗气不足，肺的宣发肃降功能不利。宗气是由脾胃运化所生成的水谷精气与肺从自然界吸入的清气相结合而成，它“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”。因而肺脾功能是否正常与饮食营养是否充足决定宗气的盛衰。若饮食不当或脾虚运化无力，影响宗气化生，聚湿成痰；若肺气虚，宣通肃降功能低下，卫表不固，易受非时之感侵

犯,遇有情志不畅或劳累过度，均可直接或间接影响肺的宣降功能，使 肺失宣肃，不能正常布散津液，而聚液成痰、成饮，痰浊贮于肺部。子夜时分，阳气虚极,肺气虚尤甚，加之痰浊壅阻气道，肺失宣降，故而哮证多在夜间发作。 《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气, 阴阳相交，呼吸乃和。”可见,如果肾之精气不足，摄纳无权,气浮于上, 亦可出现肺失宣肃而发哮证。此外，“肺主降,肝主升”，全身气机的调畅亦需此二者功能协调。若肝气郁滞，气逆上犯于肺，则肺气上逆而发作哮喘。总之，痰盛气阻只是哮喘之标，而宗气不足、肺宣通肃降功能低下才是哮证之本。 2治法有所创新 迄今临床治疗哮喘多分为发作期和缓解期，遵循“发时治标，平时治本”的原则,而发作时多从寒热辨证或分虚实施治，总以八纲辨证为主。但这一原则忽视了脏腑之间相互滋生、密切相关的因素，且因没 有认识到宗气不足之本，只在缓解期才施以补肺、脾、肾的治法，大大降低了哮证的疗效。 王老师临证注重脏腑辨证，在区分肺卫气虚、肺脾气虚、肺肾两虚、肝气犯肺或阴虚内热证后，用宣降肺气、调节呼吸功能与补益肺脾肾、增强呼吸功能相结合的方法，并参以利痰解痉、通畅气道之药，以标本同治，使肺气得以正常宣通肃降，呼吸调匀，自然达到平喘止哮、本固而不易复发的目的。

甲状腺功能能减退患者的麻醉管理

甲状腺功能能减退患者的麻醉管理 甲减的定义 多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物学效应不足所致的一组内分泌疾病。以低代谢率，粘多糖在组织和皮肤堆积为特征，严重者表现为粘液性水肿（Myxedema）及粘液性水肿性昏迷。甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减） 主要病理改变为黏液水肿，各组织间隙内（如皮肤，心肌，脑组织，骨骼肌等）含有大量的黏液性物质。它是由于酸性粘多糖分解减慢所致，可引起器官，组织受损与功能障碍。 主要临床表现：为各组织器官功能减退，代谢减慢及粘液水肿 一般临床表现 1）一般表现畏寒，少汗，乏力，少言懒动，动作缓慢，体温偏低，食欲减退而体重无明显减轻。典型粘液水肿常表现表情淡漠，面色苍白，颜面虚肿，皮肤干糙而增厚，毛发脱落。踝部非凹陷性水肿。 （2）精神神经系统记忆力减退，智力低下。反应迟钝，多嗜睡，精神抑郁。严重者发展为精分。后期多痴呆，幻觉，木僵或昏睡。 （3）心血管系统心动过缓，常为窦性。心浊音界扩大，心音减弱。常有心包积液。也可有胸腔腹腔积液。常合并高血脂，冠心病。 4）呼吸系统肺泡通气减少，呼吸肌功能障碍，肺毛细血管基底膜增厚，影响气体交换，缺氧。粘液水肿使上呼吸道（口，舌,鼻，咽，喉头）水肿。 （5）消化系统便秘，腹胀，严重者出现麻痹性肠梗阻。因胃酸缺乏，B12吸收障碍，可导致恶性贫血，缺铁性贫血。 （6）肌肉与关节肌力正常或减退，肌痛，肌强直，关节病变。 7粘液性水肿昏迷见于病情严重者，诱发因素为寒冷，感染，手术和使用麻醉镇静药。表现为嗜睡，低温（＜35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，甚至昏迷，休克，心肾功能不全而危及生命 术前准备 明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如：桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因，要注意是否合并其他免疫性疾病。 下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。 纠正贫血，控制感染，纠正低血糖，电解质紊乱和酸碱平衡等。 麻醉前应了解所服用的甲状腺制剂及服药过程，用量，同时应测定血T3,T4及TSH浓度。 一般情况下，轻度甲减，无症状者，尚不至于引起严重的麻醉问题。但中至重度患者，若未进行系统的甲状腺替代治疗，围手术期易发生甲状腺功能减退性昏迷。原则上择期手术应待甲减症状消失，血T3,T4及TSH浓度恢复正常后实施。 甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当增加用量（常增加全天量的一半剂量）。术后应尽早口服或胃管给药。 急症手术、且术前未系统治疗者，可术前口服或经胃管给L-型三碘甲腺原氨酸，它较L- T4钠片起效快，作用时间短。但T3制剂至少6小时方可起效，紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注L-T4（见后） 由于过量服用甲状腺制剂可能引起心机缺血、高血压等异常反应，尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加，术前应根据患者情况选择适当用量，切忌盲目增加用量。本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围手术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松100~200㎎。下丘脑—垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3~5天后方可给甲状腺素替代治疗，否则可能诱发肾上腺皮质危象 本病无特殊禁忌的麻醉药，但由于患者全身组织器官功能减退，小剂量的麻醉药可引起严重