经颈静脉肝内门体分流术术后抗血栓治疗的研究进展

四综述四

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095?7041.2016.01.020

作者单位:610041成都,四川大学华西医院介入诊疗中心[李洪翠(现在四川省凉山州第一人民医院消化内科工作)二李肖]

通信作者:李肖,Email:simonlixiao@https://www.wendangku.net/doc/6418170643.html,

经颈静脉肝内门体分流术术后抗血栓治疗的研究进展

李洪翠　李肖

【摘要】　目的　探讨经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后抗血栓治疗的必要性及重要性三方法　分别以 transjugular intrahepatic portosystemic shunt”二 门脉高压”为关键词在Pubmed 及CNKI 数据库检索1994年1月 2014年6月关于TIPS 治疗及术后评估的相关文献,分析TIPS 术后血栓形成的原因二抗血栓治疗的意义及策略三结果　TIPS 术后分流道内血栓影响TIPS 的疗效三抗血栓治疗可以提高支架通畅率,为保证TIPS 手术疗效起关键作用三结论　TIPS 术后抗血栓治疗可以减少分流道血栓形成,对维持分流道通畅极为重要三

【关键词】　门体分流术,经颈静脉肝内;　静脉血栓形成;　高血压,门静脉;　抗血栓治疗基金项目:国家自然科学基金(81171444)

Research progress of antithrombotic therapy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt　Li Hongcui *,Li Xiao.*Center of Interventional Radiology ,West China Hospital ,Sichuan University ,Chengdu 610041,China

Corresponding author :Li Xiao ,Email :imonlixiao@https://www.wendangku.net/doc/6418170643.html,

【Abstract 】　Objective To discuss the necessity and importance of antithrombotic therapy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS).Methods The literatures related to TIPS treatment and postoperative from January 1994to June 2014were searched in Pubmed and CNKI database by using "transjugular intrahepatic portosystemic shunt", 门脉高压”as key words.The reasons for thrombosis,significance and strategies of antithrombotic therapy after TIPS were analyzed.Results Shunt thrombosis after TIPS affected the efficacy of TIPS.Antithrombotic therapy can improve stent patency rates.It plays a key role to ensure TIPS efficacy.Conclusions Antithrombotic therapy can reduce shunt thrombosis after TIPS,which is extremely important in maintaining shunt patency.

【Key words 】　Portosystemic shunt,transjugular intrahepatic;　Venous thrombosis;　Hypertension,portal;　Antithrombotic therapy

Fund program :National Natural Science Foundation of China(81171444) 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS )是治疗门静脉高压症(portal hypertension,PH)及其并发症的微创介入技术[1-3]三对于急性食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,有学者推荐TIPS 应作为一线治疗方案[4]三但是,随着TIPS 临床应用的不断深入,人们在看到TIPS 优势的同时,也逐渐发现了一些问题三尽管覆膜支架的运用大大提高TIPS 的通畅率[5],但维持

TIPS 长期疗效并不十分令人满意三文献报道TIPS 术后分流道狭窄和闭塞发生率为25%~80%

[6]

三支架内血栓形成被认为是TIPS 分流道早期闭塞的

主要原因三抗血栓治疗可以提高支架通畅率,是保证TIPS 手术疗效的关键点三近年来,临床工作中在预防分流道狭窄或闭塞方面,抗血栓治疗越来越引起人们的重视三

1　TIPS 分流道血栓形成的原因

TIPS 术后分流道容易出现狭窄和闭塞[7]三在诸多原

因[8]中,血栓形成不容忽视三血栓形成是TIPS 分流道早期闭塞的主要原因[9]三TIPS 术后支架内血栓形成多发生于术后3个月[10],发生率10%~15%[11];而肝静脉狭窄或假性内膜增生常导致中远期支架狭窄[12]三

支架内血栓形成原因主要有:(1)金属内支架未完全覆盖肝实质段分流道,内支架置入后操作时间过长及术中穿刺损伤静脉三(2)支架置入后分流道的内皮表面粗糙不平,术后很快有一些血小板及纤维蛋白附着于分流道及支架的金属丝表面,并填于凹陷部分;加之分流道与引流肝静脉两者在延续部存在着较明显的转折与成角,血流在此形成涡流三(3)胆汁中含丰富的胆盐二胆固醇二磷脂盐,穿刺损伤胆道,胆汁漏出刺激可产生强烈的炎症反应,并抑制内皮细胞生长及

功能,促进血栓形成[8]三(4)金属支架的致血凝性三(5)血液高凝状态三上述原因导致TIPS 术后分流道内很快形成一定量的附壁血栓,并向周围蔓延;如果术中二术后抗凝不足,则很容易导致急性血栓形成,从而引起支架狭窄或闭塞三

2　TIPS术后抗血栓治疗的意义

尽管覆膜支架减少TIPS术后分流道狭窄[13-14],但抗血栓治疗仍是预防和治疗支架内血栓形成的主要方法[15],对围手术期及术后患者至关重要三有学者认为,TIPS术后使用低分子肝素及华法林抗凝治疗有利于支架通畅,国外学者提到术后3个月口服华法令可预防支架闭塞的发生;如果不用抗凝剂,支架闭塞率则增加;但术后3个月起没必要继续抗凝治疗[16-17]三国内有学者认为,TIPS术后合理应用抗凝药物可有效降低分流道狭窄和/或闭塞,术后使用低分子肝素二华法令抗凝治疗6个月,可以提高临床疗效,但远期疗效仍需进一步研究[7]三

TIPS术后血栓形成不仅可造成支架的急性闭塞,而且为平滑肌细胞内迁提供了框架三血栓的机化可直接引起内膜增厚,而且血栓中的凝血酶是强力的平滑肌细胞致分裂原,引起中远期支架狭窄三研究表明,抗血小板药物和抑制血小板活性药物可减少支架狭窄,提高通畅率[18]三有研究者对TIPS术后患者予血小板聚集抑制剂和血小板源性生长因子抑制剂联合用药与肝素进行对比,TIPS术后1年,联合用药组分流道狭窄率为33%,肝素组为57%;2组支架内血栓形成的差别并不显著,但联合用药组的引流肝静脉内膜增生发生率显著低于肝素组[19]三因此,血小板聚集抑制剂及血小板源性生长因子抑制剂联合应用,不仅可减少TIPS术后支架内血栓形成,还能抑制内膜的增生,从而降低中远期TIPS 支架狭窄率三

3　TIPS术后抗血栓治疗的现状与对策

抗血栓治疗包括抗凝治疗和抗血小板治疗三抗血小板治疗是动脉系统血栓预防和治疗的重要手段三静脉系统由于血流速度缓慢,血栓形成对血小板的依赖程度很低,血栓的防治以抗凝治疗为主三

TIPS分流道既不同于动脉也有别于静脉,是在肝实质内建立的通道,内流的门静脉血有自己的特殊性(血液的成分二血流速度等)[20];肝硬化患者凝血功能紊乱;白蛋白降低,与药物结合率降低;肝功能减退,药物的代谢受到影响;术前门静脉血栓情况及是否行脾切除术等情况均可能影响抗凝药物的疗效,导致TIPS术后抗血栓治疗的特殊性,成为临床的棘手问题三目前缺少TIPS抗血栓治疗的临床研究三国内外文献中均未查到TIPS术后抗凝方案及共识三2010年美国肝病研究协会实践指南中关于TIPS治疗门脉高压症,未提出TIPS术后常规使用抗凝剂的建议[3]三2008年美国胸科医师协会的抗凝治疗指南中也没有对TIPS术后的抗凝给予相应建议[21]三2000年英国‘口服抗凝剂指南“也未提及TIPS术后的抗凝[22]三TIPS术后抗凝治疗方案在临床中也存在争议三因此,对于TIPS的抗凝治疗方案二不同肝功能二不同术式(单纯分流二分流+断流术)二伴并发症及合并症的抗凝方案,以及裸二覆膜支架的抗凝方案是否有区别等都有待探索三国外有文献提到TIPS术后抗凝治疗改善支架通畅率[16],但未提及具体的实施方案三国内有研究提到,在门脉穿刺成功后,确定没有损伤肝被膜,对无明显凝血障碍的患者经静脉给予5000U肝素;当患者有急性出血时,不予以肝素三有研究显示,术后常规肝素(12500U维持24h静脉推注)抗凝治疗;1周后,改为阿司匹林(0.1g,1次/日),双嘧达莫(50mg,3次/日)服用0.5年;所有病例随访1年分流道通畅,无1例出现再狭窄或闭塞[17]三也有学者建议对高凝状态的患者,TIPS术后长期抗凝预防门静脉血栓[2],但未提

到具体方案三肝硬化患者凝血功能异常,对于肝功能差者抗凝风险大,需严密监测三有文献报道280例肝硬化患者(包括36例Child C级)TIPS术后7天静脉滴注肝素钠12500IU/d,然后改为口服华法林1年(凝血酶原时间17~ 20s),1年和2年的支架再狭窄分别为24%和34%[22]三在临床中,笔者也曾遇到5例患者因Child C级肝功能二凝血障碍而TIPS后未抗凝致分流道急性闭塞,继而再发消化道大出血,经分流道再通后冒险抗凝而获预期疗效三

由于肝硬化患者凝血及肝功异常,影响抗凝药物的代谢及疗效三其抗凝方案难以借鉴肺栓塞二深静脉血栓及冠状动脉支架术后的抗凝治疗,可考虑借鉴肝硬化门静脉血栓患者的抗凝方案三结合国内外学者的研究[16-17,23],临床实践中TIPS术后抗凝方案:(1)低分子肝素加阿司匹林三术后每天2次皮下注射低分子肝素(67U/kg),1周后改为口服阿司匹林,血小板正常者阿司匹林(100mg/d)二血小板低于50×109/L时阿司匹林减量[24]三(2)低分子肝素加华法林,国际标准化比率维持在2~3[25-26]三但目前抗凝药物的选择及维持时间没有达成共识三因此,TIPS术后的抗血栓尚在摸索中总结,有必要进行大规模临床研究来证实三

TIPS的抗血栓治疗可以提高支架再通畅率三对于已有门脉血栓的患者,TIPS术后抗凝治疗不仅利于分流道通畅,还益于其它部位消减血栓三因此,TIPS术后抗血栓治疗不容忽视,抗栓治疗将成为维持TIPS术后长期疗效的重要策略三对门静脉血栓经TIPS治疗者,应不失时机地实施抗血栓治疗三希望以后进行多中心临床研究,加强TIPS术后患者随访,从个体治疗中摸索总结经验,为TIPS围手术期及术后规范化抗凝治疗提供依据三

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02785.x.

(收稿日期:2014?08?10)

(本文编辑:张萍)

我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化

? 述评 ? 我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化 褚建国 作者单位：100142　北京，解放军空军总医院放射科（Email ：cjgchina@https://www.wendangku.net/doc/6418170643.html, ） 迄今，世界范围内尚无某项介入诊疗技术在推广和普及方面进展得如此之慢，能够开展的医院如此之少。但却有大量的患者来源，这就是经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS ）。究其原因，就是TIPS 具有相当高的技术难度和难以补救的术中并发症。笔者经过21年5 680余例TIPS 的临床应用研究发现，TIPS 的影像学分析确定术中的术式选择，肝内门静脉分支的选择性穿刺确定分流道的位置、形态及其术后并发症的多寡和程度以及目前市面上可得到的肝内穿刺套装不适合国人已发生肝硬变的肝脏，是导致我国介入医师难以掌握此项技术，穿刺成功率明显降低的原因。最后应该指出的是，到目前为止尚无一款真正意义上适合TIPS 分流道的覆膜支架，而采用非TIPS 所用的覆膜支架，可出现诸多术后并发症，应引起高度重视。 一、我国TIPS 发展现状 1992年TIPS 开始在中国临床应用，时至今日已经过21年的发展历程。初期，由于国内的介入治疗才刚刚起步，该技术仅使用单根导管在极少数病种（肺癌、肝癌）的灌注和栓塞治疗中使用。一台TIPS 手术要采用如此多的器材，在20年前不但令人眼花缭乱而且不可思议。技术难度之大、环节之多、术中并发症凶险都令人无所适从，望而却步。由于该技术需要在肝内从一支血管向另一血管（肝静脉至门静脉）穿刺，误穿肝外门静脉所致腹腔大出血，出现失血性休克而死亡的严重并发症频频发生，使TIPS 技术陷入低潮，有人亦称之为“冬天”，绝大多数医院放弃TIPS ，回归原点，继续做那些在亚洲尤其是中国永远也做不完的肝动脉化疗栓塞(TACE)和射频消融(RF)。而在极少数没有“冬天”的医生的坚守下，将TIPS 一直带到了今天。回首 来时路，至今在中国只有不足50所医院零星开展TIPS ，而能够连续上规模（200例/年）的医院应该不足5~6家。但是，令人欣喜的是近来多数医院对TIPS 重新燃起了兴趣，纷纷派人出去进修学习，立志在短期内迎头赶上，尤其是那些医院拥有大量肝硬变门静脉高压症患者的专科医院。也有一些医院感觉到TIPS 技术高不可攀，索性干脆不学、自己不做，逐例均请人“操刀”，既可将TIPS 技术在本院实施，又规避了严重并发症的风险。TIPS 也有其适应证，可介入医生接诊的门静脉高压症患者多数已是Child C 级，全部患者中曾行切脾断流术者占39%，经内镜下套扎硬化者占32%，经皮经肝胃冠状静脉栓塞者占3.6%，如此差的患者状态及肝功能储备，令介入医师开展TIPS 更是难上加难。患者的医疗信息是不对称的，对治疗方案的选择也非常局限，由患者直接选择TIPS 去治疗既不可能也不现实，多数患者都要辗转周折，最后才能够进行TIPS 手术，而患者的状态、门静脉结构及血流动力学已不能与当初同日而语。即便如此，此类患者经过TIPS 治疗后，生命得到了拯救，状态日益好转，也让介入医生看到了曙光。同时见到曙光的不乏传统意义上的内外科医生，放下手术刀和内窥镜的他们也拿起了导管，正在熟悉到熟练导管的操作。这就是目前中国TIPS 技术的发展现状。 二、关于TIPS 术前影像学检查 1.门静脉系统CT 血管造影（CT angiography ， CTA ）三维重建：TIPS 术前影像学检查是关乎手术成败的重要环节，磁共振血管造影检查，由于成像原理的特殊性，对判定门静脉血流的方向（向肝性或离肝性血流）受到限制。CTA 三维重建图像对术中门静脉分支的定位起到较好的辅助作用。目前TIPS 术中应用超声引导门静脉穿刺的科室尚少。CTA 三维重建技术可以明确提供所需肝内、外静脉血管的形态、血管间关系及侧支循环静脉的直径、血流方向。为术前病例筛选、确定TIPS 术式提供完整的空间解剖资料。否则，属于盲穿。

门腔静脉分流术

门腔静脉分流术 Portacaval Shunt 【适应症】 1．门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。 2．年龄50岁以下。 3．一般情况好，肝功能较好的患者，无腹水，无黄疽。 4．无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。 【术前准备】 1．肝功能受损者术前应予以改善，可给高蛋白、高热量、富含维生素、低脂饮食。 2．合并贫血、低蛋白血症患者，术前应输新鲜全血，或白蛋白、鲜血浆。 8mg，每日3次。 3．测定凝血酶原时间，可肌注维生素K 3 4．口服甲硝唑0．2mg，每日3次。做肠道准备，一般术前3～5天开始。 5．术前需了解肾功能。 6．全身使用抗生素，术前3天开始。 7．准备足够的血液。 8．备皮。 9．插胃管。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，右腰背部加垫。 【手术步骤】 1．切口：取右肋缘下切口(图1)；亦可取右侧腹直肌切口，需要时可向右侧增做横切口。 2．探查、游离门静脉：进入腹腔以后探查肝，观察硬化的程度，其次探查胆、脾、胰、肠以排除其他疾病。 探查以后，测量门静脉压力，于大网膜静脉插管测量(图2)，可以进一步确定门静脉高压的程度。若压力为3kPa或更高，适于手术。若所测的压力较低，则不需做门腔分流。用S状拉钩将肝向上拉，将横结肠向下拉显露十二指肠。剪开十二指肠侧腹膜，此处因门脉高压的关系可以有较多的小静脉，所以要分段结扎，以防出血(图3)。将十二指肠向内侧翻，显露出其后方的下腔静脉，小心剪开其外的纤维膜，暴露出一段下腔静脉(图4)。继续向上分离至肝尾状叶。尾状叶较大影响下腔静脉暴露时，可以切除一部分尾状叶(图5)，结扎所有尾状叶处小静脉(图6)。下腔静脉应显露出上至肝、下至右肾静脉。 3．游离门静脉：分离肝十二指肠韧带，沿胆总管走行将韧带的右前缘浆膜纵行切开，分离出胆总管，用拉钩将胆总管向右侧拉开，显露其后方的门静脉(图7)，小心分离门静脉，上至肝门、下至胰上缘(图8)，小心分离下端门静脉周围的脂肪组织(图9)，注意勿伤门静脉胰腺支。取纱条或橡皮条穿过胆总管将其向左侧拉开，可以看到游离的门静脉和下腔静脉非常靠近(图10)。 4．门腔静脉吻合分流：取2把无损伤止血钳将门静脉上、下两端夹住(图10)，轻旋2把止血钳向左侧，显露出门静脉的后方。一般情况门静脉和下腔静脉在右肾静脉入口处最靠近，因两者不是并行，因此门静脉上的切口要有一定倾斜度(图11)，事先一定要设计好，以

门静脉高压症分流术

门静脉高压症分流术 Shunts for Portal Hyperte nsion 【适应症】 i?门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。 2.年龄50岁以下。 3?—般情况好，肝功能较好的患者，无腹水，无黄疽。 4?无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。 【分流术类型】 1?门腔静脉分流术：此术式适合于脾已被切除、脾静脉栓塞、门静脉逆流、门静脉无血栓形成的患者。常用的手术方式有两种：门腔侧侧分流术（图1）、门腔端侧分流术（图2）。 2 ?脾肾静脉分流术：此术式适合于门静脉肝外阻塞，继发脾亢，或既往曾行胆道手术， 粘连明显，不易解剖的患者。常用的手术方式有两种：脾切除以后，脾静脉和左肾静脉端侧吻合分流（图3）;在脾静脉汇入门静脉之处将脾静脉切断，近端结扎，远端和左肾静脉端侧吻合分流（图4）。 3?肠腔静脉分流术：此术式适合于脾切除以后，门静脉有血栓形成的患者。亦有两种方式：切断下腔静脉和肠系膜上静脉行端侧吻合分流（图5）;于下腔静脉和肠系膜上静脉之 间用人造血管搭桥分流（图6）。 后面将详细介绍以上三种分流术的具体手术步骤。 一门腔侧侧分流术. 图1

一门腔端侧分流术 KrpalK* portal v. F?lt Iri^riur nn^

图3

远端脾肾分流术 肠腔静脉分流术-I-: t liMuuldr lirlii-Kfibi9 Shaft i. ll?4i?? Kl Jll |￡j|--l!l! ■ f 时系瞑下斛鼎 InfiiTMr nta-wnlrrir 丫 III kill! i I bullion iliw a. 年略总諦祐 I rfl 「叩mm Hi iilj.E*r f. 卩吨iH#

医院临床门腔静脉分流术手术方案及手术图谱

文档序号：XXYY-SSTP-001 文档编号：SSTP-20XX-001 XXX医院 门腔静脉分流术 编制科室：知丁 日期：年月日

门腔静脉分流术 Portacaval Shunt 【适应症】 1．门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。 2．年龄50岁以下。 3．一般情况好，肝功能较好的患者，无腹水，无黄疽。 4．无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。 【术前准备】 1．肝功能受损者术前应予以改善，可给高蛋白、高热量、富含维生素、低脂饮食。 2．合并贫血、低蛋白血症患者，术前应输新鲜全血，或白蛋白、鲜血浆。 3．测定凝血酶原时间，可肌注维生素K 8mg，每日3 3 次。 4．口服甲硝唑0．2mg，每日3次。做肠道准备，一般术前3～5天开始。 5．术前需了解肾功能。 6．全身使用抗生素，术前3天开始。 7．准备足够的血液。 8．备皮。 9．插胃管。

【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，右腰背部加垫。 【手术步骤】 1．切口：取右肋缘下切口(图1)；亦可取右侧腹直肌切口，需要时可向右侧增做横切口。 2．探查、游离门静脉：进入腹腔以后探查肝，观察硬化的程度，其次探查胆、脾、胰、肠以排除其他疾病。 探查以后，测量门静脉压力，于大网膜静脉插管测量(图2)，可以进一步确定门静脉高压的程度。若压力为3kPa 或更高，适于手术。若所测的压力较低，则不需做门腔分流。用S状拉钩将肝向上拉，将横结肠向下拉显露十二指肠。剪开十二指肠侧腹膜，此处因门脉高压的关系可以有较多的小静脉，所以要分段结扎，以防出血(图3)。将十二指肠向内侧翻，显露出其后方的下腔静脉，小心剪开其外的纤维膜，暴露出一段下腔静脉(图4)。继续向上分离至肝尾状叶。尾状叶较大影响下腔静脉暴露时，可以切除一部分尾状叶(图5)，结扎所有尾状叶处小静脉(图6)。下腔静脉应显露出上至肝、下至右肾静脉。 3．游离门静脉：分离肝十二指肠韧带，沿胆总管走行将韧带的右前缘浆膜纵行切开，分离出胆总管，用拉钩

经颈门静脉肝内体静脉内支架分流术

经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS） 原理 是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 历史发展 1967年经颈静脉肝内胆道造影（Hanafee） TIPS动物模型建立（Roesch & Hanafee） 1983年气囊扩TIPS通道（Colapinto） 1985年Palmaz 的动物实验 1989年Richter 的人体应用（德国） 技术方法 术前 介入治疗前对病人的肝功能和肝脏血管解剖诊断 非急诊病例的内科准备同外科手术分流(抗感染纠正水和电解质紊乱预防肝性脑病 备血) 术后 观察和预防可能出现的并发症并及时处理(出血肝性脑病等) 抗凝治疗

检测TIPS通畅和必要的介入处理 常用器械 Richter 穿刺针特点: 可以在用超声导向 Rups 100 (Cook) 特点: 穿刺针尖小损伤小 操作方法 颈静脉穿刺 选择性肝静脉插管 肝内门静脉穿刺并建立操作通道 测定门静脉压力和分流通道的安全性 分流通道的扩张及内支架置入 门静脉测压造影及调整内支架 适应证 1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者。 2、中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者。 3、门脉高压所致的顽固性腹水。 4、肝硬化并发肾功能不良者。 适应证扩展 不必考虑有无硬化治疗的病史 难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效 等待肝移植期间 小儿门脉高压(优于内窥镜治疗) 门脉高压合并脾功能亢进 Budd-Chiarri 综合症 禁忌证 右心功能衰竭或导致右心压力增高的心肺因素 感染 肝内大血管周围的肿瘤 门静脉阻塞 并发症 分流道的狭窄与堵塞 腹腔内大出血 肝性脑病 感染

经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPSS诊疗规范

经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范 经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于1989 年始用于临床,经过10 余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[ 1- 40 ]。为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效, 现制定此技术指南。 适应证与禁忌证： 1、适应证: (1) 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血; (2) 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3) 门脉高压性胃病; (4) 顽固性腹水; (5) 肝性胸水; (6) Budd -Chiari 综合征。 2、禁忌证:TIPS 技术无绝对禁忌证, 但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。(1) 右心或左心压力升高; (2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭; (3) 肝功能进行性衰竭;(4) 重度或难以纠正的肝性脑病; (5) 难以控制的全身感染或败血症; (6) 难以解除的胆道梗阻; (7) 肝脏多囊性病变; (8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大; (9) 重度或难以纠正的凝血功能障碍。 术前准备： 一、病人准备 1、择期病人术前准备: (1) 心肺肝肾功能检查, 功能不全者予以纠

正。(2) 凝血时间检查,不良者予以纠正。(3) 血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。(4) 肝脏彩色超声检查增强CT 及三维重建, 或MR 检查, 必要时可先行间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。 门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。(5) 术前3 d 预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。(6) 术前2 d 低蛋白饮食, 避免应用含氨浓度高的血制品。(7) 穿刺部位备皮。(8) 术前1 d 做好碘过敏试验。(9) 术前6 h 禁食水。(10) 向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性, 以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。(11) 术前给予镇静,必要时可给予止痛处理。 2、急诊病人术前准备: 急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准 备,尤应行急诊CT 以明确肝脏及门脉血管情况可否行TIPS ,并于术中行间接门脉造影,以确定穿刺角度、方位。 二、器材及药品准备： 1、门脉穿刺系统：如RUPS - 100 ( Cook 公司) 和RTPS - 100( Cook 公司) 肝穿装置。 2、球囊导管：如直径8～12 mm。 3、管腔内支架：如目前主张选择直径8～10 mm 的激光切割或编织式钛合金自膨式支架。 4、造影导管等：0.035 in (1 in = 2.54 cm) 的超滑导丝,超硬导丝,