1688份归档病案首页填写缺陷与分析
1688份归档病案首页填写缺陷与分析
黄勤
作者单位：四川省第四人民医院信息科邮政编码：610020
单位所在地：四川省成都市锦江区城守东大街段12号
作者姓名：黄勤联系电话：138******** Email:195299890@https://www.wendangku.net/doc/6f18329577.html,
［摘要］目的对病案首页填写的缺陷分析，进一步提高病案首页质量。方法根据四川省《病案首页检查评分表》，对2014年3月和4月全院各病区的出院病案首页进行考核，分析病案首页存在的问题，及时采取相应的管理措施。结果1688份出院病案中有缺陷的病案有309份，占18.31%。其中缺项1项137份，占44.34%；缺陷2项110份，占35.60%；缺项3项37份，占11.97%；缺项3项以上25份，占8.09%。漏填缺陷中构成比最高的为“手术和操作编码未填写”，占23.62％。结论各级医护人员应充分重视和支持病案信息管理工作，建立长效的病案质控监督机制，从根本上遏制之前病案首页上出现的种种缺陷，切实有效地促进医院病案管理质量的提高，使案首页的使用更好地服务于医院的临床与科研工作。
［关键词］病案缺陷分析措施
病案首页作为病人入出院各项情况的集中载体和各个牵涉住院病人子系统的信息汇聚点，极大反映医院的行医规范程度，各类数据的采集大多以病案首页为基础[1]。根据卫生部医管司《关于开展医院质量监测评价工作的通知》，全国各类三级医院积极推进“医院质量监测系统”(Hospital，Quality Monitoring System，HQMS)数据的上报工作，将医院开放数据对接并纳入医院评审细则[2]。所以病案首页的填写质量直接影响着医疗信息的真实性，也客观地反映医院医疗质量水平的高低。
1.资料来源与方法
2015年3月和4月出院病案共计1688份，运用《病案首页检查评分表》评估病案的质量。病案首页检查评分表按信息类型将病案首页信息分为基本信息、疾病信息、手术及操作信息和签名信息等五大类，按项目内容的重要性以及对指标的影响程度对每个项目分别赋予1分～5分不等的分值，其中3分及以上的缺陷项目见表1。因费用项目由HIS系统自动产生，仅针对基本信息和诊疗信息设立了37个质控点。其中1分权重值项目4个，2分权重值项目16个，3分权重值项目5个、5分权重值项目11个。
表1 病案首页部分缺陷项目与分值
项目缺陷分值项目缺陷分值基本信息填写不全1分/1项手术操作名称漏填5分/1项入院病情错填或漏填2分/1项医院感染错填或漏填5分/1项手术级别错填或漏填2分/1项未按照ICD-10正确分类5分/1项损伤和中毒的外部原因漏填2分/1项未按照ICD-9-CM3正确分类5分/1项抗菌药物错填或漏填2分/1项入临床路径病历未填写5分首页无医师护士签名2分/1项血型错填或漏填5分确诊时间错填或漏填2分输血品种和输血量错填或漏填5分离院方式错填或漏填3分入院诊断错填或漏填5分2.结果
1688份出院病案中有缺陷的病案有309份，占18.31%。其中缺项1项137份，占44.34%；缺陷2项110份，占35.60%；缺项3项37份，占11.97%；缺项3项以上25份，占8.09%。主要缺陷内容见下表：
表2 病案首页缺陷表
缺陷内容缺陷份数缺陷构成比（%）
手术和操作编码未填73 23.63
身份证信息错填或漏填67 21.68
疾病编码错填或漏填42 13.59
入院病情错填或漏填22 7.12
手术级别错填或漏填20 6.47
损伤中毒外部原因未填写19 6.15
抗菌药物未填写17 5.50
质控医生或质控护士未签名15 4.85
离院方式填写错误10 3.24
其他24 7.77
小计309 100.00 注：其他为单项缺陷少于10份的总和
3.讨论
3.1首页填写时主要存在的缺陷分析
3.1.1手术和操作编码漏填。临床医生未参加ICD-9-CM3的培训，不熟悉手术和操作编码库，输入不正确的手术操作名称找不到对应的编码，从而漏填。少数医生在填写中经常漏填部分检查性操作，如胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、纤维鼻咽镜检查等。
3.1.2基本信息填写不全。基本信息主要由入院登记处填写，病人在初入院的时候，由于非本人陈述、入院急、未带身份证等原因，出现患者出生年月与身份证日期不符合，现住址填写不完整，联系人漏填等情况，而患者住院期间也未及时发现，也未申请修改。
3.1.3疾病编码错填或漏填。病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断【3】，临床医师在填写病案首页时受传统思想的影响，没有按照ICD-10的编码规则填写诊断，常常出现主、次诊断顺序错误的情况。这不仅严重影响了病案书写质量，导致统计数据中的疾病顺位错误，还会对以后实行的DRG付费造成很大的影响。
3.1.4损伤和中毒的外部原因漏填。当疾病编码为“S”和“T”时，必须填写损伤和中毒的外部原因。
3.1.5质控不到位。根据卫生部《病历书写基本规范》的规定，我院规定出院病案应在三个工作日内回收。病案回收时应该已经书写完整并经由各科室主任、护士长、主治医师等组成的一级病案质量监控小组进行质控。但是仍旧出现科主任、质控医师及质控护士漏签名、入院病情漏填、身份证号空项、病案质量空项、管理附页中空项等问题。所有的空项问题，都应该在一级质控时就解决。
3.2.改进措施
3.2.1加强培训，增强医生对首页数据重要性的认识，提高医务人员的专业素质，尤其是对ICD-10和ICD-9-CM3的了解。定期组织医务人员尤其是新进医生进行首页填写规范化培训，加强《病历书写基本规范》、《ICD-10国际疾病分类编码》、《ICD-9-CM-3手术与操作编码》等内容的学习，规范疾病及手术名称，以便临床医生作出正确的诊断术语，同时让医生掌握首页填写中的基本规则，如：诊断及手术的主次选择、入院病情的选择、出院方式的选择等，从源头上提高病案首页填写的正确性。
3.2.2提高信息导入的及时性和准确性。在电子病历系统中，对病案首页栏目增加必填项控制和逻辑校验功能，并有相应提示，以保证医师填写病案首页信息的准确性。医院应加强信息系统建设的力度，借用信息技术平台，使病案首页上的填写项目，如基本信息、疾病诊断信息、手术麻醉信息、病理检验结果、药物过敏、输血、抢救等内容不仅能自动导人病案首
页中，而且要充分保证其导入内容准确、完整和及时。从根本上减轻医务人员病案书写负担，减少在重复书写过程中产生的错误，节省病案首页生成的时间。
3.2.3充分发挥质控功能，落实三级检查制度。病历出科之前，由科室质控员对每份病案首页信息进行仔细审核，及时发现问题及时纠正。在对首页信息核查过程中，科室主任、主诊医生、住院医生、质控医生、质控护士都要各司其职，有效落实三级质量监控制度。
3.2.4定期总结问题，及时向临床医生反馈。在病案质量管理中运用PDCA循环法(计划一执行一检查一总结)[4]，病案管理人员将在录入首页信息时发现的问题，统计核查出的问题以及日常工作中遇到的问题记录下来，每日将归档病案的缺陷问题通过OA公告栏反馈给临床科室医生，并督促他们及时修改，防止同类问题再次出现。定期在院内的病案质量管理委员会上，统计并分析病案首页存在的问题，定时回顾、反馈。
病案首页填写的完整性、真实性、准确性不仅可提高医疗信息统计质量，对医院医疗质量管理、科研教学、医疗保险付款和今后开展疾病诊断分组(DRGs)工作都十分重要[5]。提高病案首页质量是一项系统工程，各级各类医护人员都应充分重视和支持病案信息管理工作，建立长效的病案质控监督机制，从根本上遏制之前病案首页上出现的种种缺陷，切实有效地促进医院病案管理质量的提高，使病案首页更好地服务于医院的管理与科研工作。
参考文献
[1] 张红，韦秀碧，朱铭．病案首页填写中人为因素对HQMS数据的影响.中国病案，2014，15(8)：12-14．
[2] 卫生部．卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知．卫医管评价便函[2012]105号，2012，6．
[3] 卫生部．卫生部关于修订住院病案首项的通知[s]．卫医政司发[2011]84号．
[4] 赵璐．某院2013年住院病案首页质量问题的分析与对策.中国病案，2014，15(12)：17-18．
[5] 朱大桥,张文俊,拥李将,黄绍勇．2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策.中国病案，2014，15(5)：16-18．