婴幼儿硬膜下积液的外科治疗_陈刚
·论著·婴幼儿硬膜下积液的外科治疗
陈刚 秦尚振 陈坚 徐国政 龚杰 李俊 潘力 马廉亭
【摘要】 目的 探讨婴幼儿硬膜下积液不同类型的治疗方法。方法 43例婴幼儿硬膜下积液,包括游
离性积液26例、包裹性积液8例和原发性积液9例。根据积液类型,32例行钻孔硬膜下置管引流术,其中7
例改行硬膜下-腹腔分流术,1例改行开颅积液包膜切除术;11例直接行硬膜下-腹腔分流术。结果 24例行
钻孔硬膜下置管引流术的患者,20例痊愈,4例好转;18例行硬膜下-腹腔分流术的患者,13例痊愈,5例好
转;1例行开颅手术清除积液的患者痊愈。全组无死亡和手术感染。结论 婴幼儿硬膜下积液应积极外科
治疗,具体方法根据积液类型而定,游离性积液和包裹性积液首选钻孔硬膜下置管引流术,原发性积液首选
硬膜下-腹腔分流术。
【关键词】 硬膜下积液; 婴幼儿; 外科治疗
【中图分类号】 R742 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-6315(2006)04-0337-02
硬膜下积液是硬膜下液体聚集的一种病理状
态,常见于儿童时期,尤其是3岁以内的婴幼儿[1]。
我院神经外科1998年至2004年共收治婴幼儿硬膜
下积液患者43例,现回顾性分析其临床资料,总结
不同病因婴幼儿硬膜下积液的手术治疗策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男18例,女25例;年龄3月～3
岁,平均14月。24例发生于颅脑外伤后,8例发生
于化脓性脑膜炎后,2例继发于蛛网膜囊肿开颅手术
后,9例无明显发病原因。前囟膨隆27例,头颅增大
8例,反复呕吐16例,癫
发作13例,易惊、哭闹15
例,发育迟缓5例。均无意识改变,无颈强直及脑膜刺激征。
1.2 影像学检查 均行C T检查,表现为颅骨内板下新月状的低密度影,硬膜下间隙明显增宽。积液位于双侧27例,单侧16例。积液占据额、颞、顶部26例,额、颞部11例,额、顶部6例。积液最厚处脑表面距颅骨内板1.2～3.5c m,平均1.9c m。13例行M R I检查,显示积液在T1加权像上呈低信号,T2加权像上呈高信号,与脑脊液信号相近。
1.3 治疗方法 24例发生于颅脑外伤后的硬膜下积液患者行颅骨钻孔硬膜下置管外引流术,引流管均在1周之内拔除,以防止并发颅内感染,其中5例外引流1周无效者改行硬膜下-腹腔分流术。8例发生于化脓性脑膜炎后的硬膜下积液者行颅骨钻孔硬膜下置管外引流术,置管后先冲洗再引流,其中2例外引流无效改行硬膜下-腹腔分流术,1例开颅切除囊壁清除积液。2例继发于蛛网膜囊肿开颅手术后和9例无明显发病原因的硬膜下积液者均行硬膜下-腹腔分流术。
1.4 疗效评估标准 以术后头颅C T示硬膜下间隙的大小为治疗评估标准,<0.5c m为痊愈,>0.5c m 但较原来减少为好转,无改变或增多为无效。
2 结果
术后所有患儿症状均改善或消失,出院后均门诊随访3～6月。32例行外引流的患儿,20例痊愈,4例好转,8例无效;无效的8例中,7例改行硬膜下腹腔分流术,1例开颅切除囊壁清除积液。18例(包括7例外引流无效而改行硬膜下-腹腔分流术的患儿)行硬膜下-腹腔分流的患儿,13例痊愈,5例好转。1例行开颅切除囊壁清除积液的患儿痊愈。全组无一例并发感染和死亡。
3 讨论
硬膜下积液是多种因素导致液体在硬膜下聚集的病理状态的总称。在婴幼儿,其致病因素包括颅脑外伤、开颅手术、先天畸形、颅-脑比例不称和颅内感染如化脓性脑膜炎等,还有一部分原发性硬膜下积液没有明显的致病因素[2]。根据积液的性质,可将硬膜下积液分为以下几种类型:①硬膜下游离性积液;②硬膜下包裹性积液;③原发性积液。本组43例患儿中,包括游离性积液26例,包裹性积液8例和原发性积液9例。游离性积液是积液与蛛网膜下腔相互交通。颅脑外伤导致蛛网膜撕裂,脑脊液由破裂处流入硬膜下腔是引起这类积液的主要原因,尤其是蛛网膜破裂处可形成活瓣作用,使液体流入硬膜下而不能回流;积液的性质与脑脊液相似,蛋白含量不高。包裹性积液是积液被一层富含毛细血管的包膜包裹,积液与蛛网膜下腔无交通。化脓性脑膜
作者单位:430070武汉,广州军区武汉总医院神经外科(陈刚、
秦尚振、徐国政、龚杰、李俊、潘力、马廉亭);华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科(陈坚)
炎是引起这类积液的主要原因,炎症导致脑和脑膜血管壁通透性增高,血浆成分大量渗出形成硬膜下腔局部积液,积液内纤维蛋白逐渐沉积,形成包裹性囊壁,积液含血和蛋白含量较高,通过渗透压作用将周围脑组织和蛛网膜下腔水分渗入积液腔内使其增大。由于包膜富含毛细血管,包裹性积液在其发展的过程中可逐渐演变为慢性硬膜下血肿。原发性积液实质上是蛛网膜下腔积液,多由于婴幼儿蛛网膜颗粒发育不良使脑脊液吸收障碍引起蛛网膜下腔扩大而产生积液,积液即脑脊液,蛋白含量不高,有些文献将其称为婴幼儿脑外积水[3]。
婴幼儿硬膜下积液临床表现无特征性,主要为
颅内压增高和/或局限性神经受压,亦
可出现癫、
智力障碍和发育迟缓。2岁内婴幼儿由于前囟和颅缝未闭,对颅内压增高起缓冲作用,可仅表现囟门隆起和头围增大,类似脑积水的症状。婴幼儿硬膜下积液的诊断必须依靠C T或M R I。由于婴幼儿正处于脑发育期,只有硬膜下间隙>0.5c m时才能诊断。部分C T表现与慢性硬膜下血肿难以鉴别,M R I可清楚地区分二者:M R I显示硬膜下积液呈长T1、长T2信号,与脑脊液近似;而慢性硬膜下血肿呈短T1、长T2信号。M R I不仅可清晰地显示积液的范围、信号特征,还可以显示硬膜下积液有无包膜,将游离性积液、包裹性积液和原发性积液区分开:包裹性积液的包膜在增强扫描时明显强化;原发性积液的积液区基本上都存在桥静脉的血管流空影,而游离性积液和包裹性积液的积液区均没有血管流空现象[4]。
硬膜下积液的治疗包括保守治疗和手术治疗。一般认为无症状的硬膜下积液可行保守治疗,部分可自行吸收消退;当保守治疗无效、积液量大、有颅高压症状和占位效应出现神经功能受损时需手术治疗[5]。但婴幼儿由于脑组织正处于发育期,质地较软,受压后易影响其发育,导致脑组织萎缩。因此,我们认为对慢性婴幼儿硬膜下积液应及早手术治疗,清除积液,以保证脑组织的正常发育。手术治疗通常包括钻孔硬膜下置管引流术、硬膜下-腹腔分流术、开颅硬膜下积液包膜切除术等几种方式。钻孔硬膜下置管引流术操作简单、迅速,是临床上应用最多的手术方式,对前囟未闭的婴幼儿经前囟硬膜下穿刺引流,也可获得良好效果。感染是钻孔硬膜下置管引流最常见的并发症,C a l d a r e l l i等[6]报道婴幼儿硬膜下积液行钻孔置管引流,感染率为7.9%;而T o l i a s等[7]报道的感染率高达25%。为防止感染,应保持伤口清洁,外引流管留置时间不应超过1周,同时引流期间给予抗生素。本组对24例游离性积液和8例包裹性积液患儿首选钻孔硬膜下置管引流术,其中包裹性积液置管后先冲洗再引流,20例痊愈,4例好转,8例无效改行其他手术方法,本组中无并发感染的病例。硬膜下-腹腔分流术是一种符合颅内压生理变化规律的较理想的治疗方法,其能有效引流积液,解除脑受压;同时持续分流使积液逐步排除,为受压脑组织的复原提供了充分的时间,减少了复发的可能。感染和分流管堵塞是手术失败的主要原因,因此应注意手术中的无菌操作,同时选好手术适应证,积液含血和蛋白含量较高时不宜采用硬膜下-腹腔分流术。本组对9例原发性积液和2例开颅手术后的游离性积液首选硬膜下-腹腔分流术,另有7例行钻孔硬膜下置管引流术治疗无效的病例改行硬膜下-腹腔分流术,均使用低压分流管,13例痊愈, 5例好转。开颅硬膜下积液包膜切除术由于手术创伤大,术后硬膜下积液空洞不消失,易复发等原因,目前已很少使用,仅用于顽固性慢性硬膜下积液置管外引流或分流失败的病例。本组仅对1例钻孔硬膜下置管引流术治疗无效,且包膜较厚、积液蛋白含量较高的包裹性积液患儿行开颅积液包膜切除术,术后患儿无复发。
我们认为钻孔硬膜下置管引流术和硬膜下-腹腔分流术治疗婴幼儿硬膜下积液疗效肯定。具体手术方式的选择要根据M R I提示的积液类型来定,除原发性积液首选硬膜下-腹腔分流术外,游离性积液和包裹性积液均应首选钻孔硬膜下置管引流术。其操作简单,效果可靠,不仅可以使多数患者无需进一步治疗,而且可作为硬膜下-腹腔分流术前的一个步骤。参考文献:
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[收稿:2005-12-08]
(本文编辑 张印朋)