药事和药物使用管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进

【实用】2019药事管理工作科室自查及整改

2019年药剂科药事管理制度、年度计划的自查、问题分析及 整改措施 一、完成了以下工作： 1.按照创造二级乙等综合医院的等级标准与评价细则，逐项细化抓落实，以安全、有效、方便、价廉为服务宗旨。把我科制度建设列入我科的重点工作来抓，全面提升我科各项服务水平 2、我科按照医院制定的药学发展总体目标。承担监督与推进相关药事法律法规的落实，接受上级卫生主管部门监督和检查。开展药事管理委员会的日常工作，收集临床用药意见和新药临购申请的前期审批工作。药品采购与《本院基本用药目录》相适应，根据临床用药需要制定药品采购计划。不断推进药学工作持续改进，满足临床诊疗用药需要，同时加快建设药学理论与业务人才培训的步伐。 3、进一步加强质量管理，提高医疗安全意识，严格执行处方审核“四查十对”调剂操作规程和向患者用药交代，认真核发药品，投药准确无误，杜绝差错事故。 4.进一步加强麻醉药品、精神药品的管理，严格执行麻醉药品、精药品的“三级管理”和“五专管理”，确保采购、保存、使用安全。做加强与临床沟通，征询用药信息，满足临床需求。 5.实施抗菌药物处方点评制度。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药预警机制。进一步强化抗菌药物临床应用指导原则，力求把抗菌药物各项指标控制在一定范围内。配合医院抓好药比调控工作，认真做好基药比例上报相关事宜。 6.加强理论业务学习，全面提升药学人员综合素质。积极参加医院举办的各类业务学习培训，提高服务能力。推进全体科室人员业务素质有新的提高。继续参加三基知识培训和考核，努力提高基础理论水平和操作技能。不断完善工作流程，防止发生差错事故，根据业务学习的需要，配合协助医教部门做好相关的培训教学工作。 7.每月下各临床科室、门诊部检查指导病区备用药品、急救药品、麻醉药品、精神药品的管理、有效期等情况，对存在问题及时沟通反馈、妥善处理。 二、存在以下问题： 1.未做好药品不良反应报告工作，临床科室不愿意上报药品不良反应。 2.未开展临床药学工作。 三、整改措施： 药海无涯学无止境专注药学领域

药事管理质量安全和持续改进方案

......医院 药事质量控制与持续改进方案会议 2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施： 1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。 4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。 5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施： 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不断完善药品召回制度，健全规范。 6、做好周密安排，保障药房24小时服务。 7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施： 1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。 2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。 检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施： 1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。 2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分

医疗质量管理和持续改进管理体系【最新版】

医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

药事管理与药物治疗学委员会会议纪要第号

药事管理与药物治疗学 委员会会议纪要第号 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

郑州大学附属郑州中心医院 药事管理与药物治疗学委员会会议纪要 ｛2015年第2季度｝ 会议时间：2015年7月29日 4:30PM 会议地点：办公楼三楼会议室 会议主持：马超副院长 与会委员：马超（主管副院长、副主任委员）、刘寒松（高新区医院院长）、丁效良（药学部主任）、李清楚（大内科主任）、李学民（大外科主任）、王雅莉（妇产科主任）、王晓楠（医院感染管理科长）、段红宝（儿科主任）、倪文琼（皮肤科主任）、谢林森（检验科主任）、李玉杰（耳鼻喉科主任）、贾满仓（感染疾病科主任）、陈巧华（口腔科主任）、吴琳（老年医学科主任） 备注：与会委员人数超过2/3比例，此次会议所形成的决议有效，符合规定。 列席人员：张凯（药学部副主任）、王娜（药学部副主任）、梁亚奇 纪要书写：梁亚奇 会议议题: 一、2015年第1季度药事管理与药物治疗学委员会会议决议落实情况汇报(丁孝良）

1、郝院长提出的具体工作落实情况； 2、专家意见的整改情况； 3、药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 二、2015年第二季度我院合理用药情况汇报（丁孝良） 1、抗菌药物专项点评：门、急诊抗菌药物处方点评；I类切口抗菌药物预防使用存在的问题；“特殊使用级”抗菌药物点评； 2、特定药物专项点评：质子泵抑制剂； 3、药学日查房存在问题； 4、药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 三、连续6个月无购进，且临床有替代药品品种的清退。（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 四、2015年第二季度医院临时购药情况汇报；（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 五、临床药学第二季度工作汇报（丁孝良） 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 六、抗菌药物专项整治工作评析与持续改进（梁亚奇） 结合国家卫计委2015年抗菌药物专项整治工作的讨论稿，拟定我院2015年抗菌药物专项整治工作方案； 药事管理与药物治疗学委员会成员对落实情况发表意见。 具体会议纪要内容整理如下：

药剂科质量安全管理与持续改进方案

药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时

严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应； 检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。

药事质量管理与持续改进方案

药事质量管理与持续改进方案 1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持

续改进。 6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。 大场三中心药剂科 2014年11月

十四、药事和药物使用管理与持续改进

评审细则容主管 部门 责任 部门 达标现状 （已做到、经努力可做到、经努力仍做不到、需 院帮助解决） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准评审要点 4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 4．14．1．1 【Ｃ】 医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行 政事务管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2．医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 2.能够体现药事与药物治疗管理的持续 改进。 4．14．1．2 【Ｃ】 医院药剂科设臵符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。1．药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。 2．药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。【Ａ】符合“Ｂ”，并 开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。 4．14．1．3 【Ｃ】 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。1．药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 2．药学专业技术人员数量不得少于医院

药事管理小组活动记录本

科室 药事管理小组活动 记录本 科室： 年度：

科药事管理小组 一、目的 为监督、指导本科室科学管理药品和合理用药，及时纠正药品使用过程中存在的问题，开展合理用药培训教育，科室成立药事管理与药物小组。 二、组织机构 组长： 副组长： 成员： 三、职能 1、监督本科室贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事管理规定和本院抗生素分级管理制度。 2、负责制定本科室药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。 3、定期调查分析本科室药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施。 4、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化

管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理。5、对科室内医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、指导和考核本科室用药情况，提出改进意见。 6、合理使用抗菌药物，全科人员掌握抗生素使用原则、权限、使用指标、细菌耐药监测、整改措施等，每月上报抗生素使用情况。7．定期与不定期召开工作会议，至少每月召开一次会议，要有完整的会议记录。 四、药品不良反应监测报告制度 1 护士、医师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告药事管理小组，药事管理小组立即报告医务科、药剂科和药事管理委员会。 2 药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后，应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低患者用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 3 在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 4 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应。

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

药事管理与持续改进(其他)

1.2.5 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 【B】符合“C”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资和目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材和防护用品，有水和食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”，并 和供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 2.3.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设和管理指南（试行）》的基本要求。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 (药剂科) 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准

药学部药事质量与安全管理体系建设(2021)

药学部药事质量与安全管理体 系建设(2021) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0350

药学部药事质量与安全管理体系建设 (2021) 为推动我院药品质量与安全管理发展，适应新形势下的药学服务新模式，更好的执行“以病人为中心”的服务要求，药学部特建设本药品质量与安全管理体系。 一药品质量与安全体系结构 医院药事管理与药物治疗学委员会 医院药品质量与安全管理组 护理药品质量组 临床药品质量组 药学部药品质量与安全管理组（人） 医务部药品质量与安全专职人员（1人）

采供药品质量组（人） 调剂药品质量组（人） 临床药学药品质量组（人） 静配中心药品质量组（人） 专职药品质量与安全护士长（1人） 各各调剂部门专职质量管理员（按月轮换） 医院药品质量与安全管理组的构成在以药学部质量管理人员为主要人员构成的基础上，尽可能将与医院药物使用管理过程紧密相关的部门如临床科室、医务部、护理部等人员纳入。在医院药事管理与药物治疗学委员会下设医院药品质量与安全管理组，由1名主管副院长、多名药学部质量管理人员（药学部主任、药学部副主任、各部门组长、专职质管人员）、1名护理部大病区护士长和1名医务部专职质管人员组成，且人员构成、工作任务、工作职责由医院以正式文件的形式予以明确。 药学部药品质量与安全管理组的构成因我院药学部下设药品供应科、调剂科、静配中心和临床药学科4个部门，将药学部药品质

药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、药学工作质量考核主要治疗 （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。 （4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。 2、药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期

药事管理持续改进评价标准

药事管理持续改进评价标准 药事和药物临床应用管理与持续改进检查项目与评分标准(总分20分) 扣得项目内容及分值评审标准检查方法判断标准扣分原因分分 1.查阅医院落实相关法律、法规、规章和规范性文件的具体措施，缺一项扣0.1 相关文件、制度、记录等资料。分 2.检查医院药事管理工作和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章被政府行政部门 ,一,良好贯彻落实和规范性文件的情况。查阅近三年资料，如发现有违法或严重违规行通报的扣3分药事管理法律、法规、为的(以药监、卫生行政部门通报为准) 规章和规范性文件。 3.现场抽查考核五名医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人一人不合格扣 及医务、药学人员是否知晓药事管理法律、法规、规章和规范性文件0.2分的相关内容。 一、贯彻落实《药品管1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组一项不符扣 成、工作职责应符合有关规定。 0.2分理法》、《处方管理办,二,医院药事管理一项不符扣 2.查阅资料:药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和法》以及《医疗机构药组织组织机构健全～0.2分干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。职责明确～相关的工事管理暂行规定》等有3.查阅记录与纪要:医院药事管理组织全体会议至少4次/每年、一项不符扣作、会议制度与工作 出席人数?总人数的3/4，委员会应对药品临床应用(如抗菌药物的0.2分关法律、法规、规章和记录规范。

分级管理、超说明书用药)等进行有效的管理，原始会议记录文件完规范性文件。建立健全整。 药事管理组织，完善职1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置一项不符扣 完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。 0.2分; 能。规范药学部门建设。 ,三,药学部门的设非药学技术人员 (3分) 置与药学专业技术人担任药剂科主 要2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药员的资质 和配备符合负责人扣2分;学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。规定,对药学技术人其余达不到每人 员进行三基训练、岗每项扣0.1分，) 位培训和继续教育～3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%编制每少1%扣 考核合格。 (静脉用药调配中心、临床药师另行配备)，药学技术人员结构合理。0.5分;学历比例 药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上(其中每少1%扣0.1 本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上)。分，最多扣1分。Municipal City Government for the work of a city attaches great importance to put forward clearly to 2017 years into the ranks of the "national civilized city" create the target. This year is also the county of a new round of urban civilization created the first year, we not only bear the city to create a "National Civilized City" in the work of the task, also do a good job of "provincial and civilized county Ying

医院医疗质量管理与持续改进方案

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目标: 通过医疗质量管理组织，依据我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施，对全院医疗质量实施考核评价，责任追究，重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理，以达到完成质控指标，确保医疗安全的目标，提升我院医疗服务功能，提高医疗绩效，提高病人满意度。 实施方案： 一、健全院科两级质量管理组织，执行院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施。 二、重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理。 三、明确各组织职责，岗位职责，严明纪律。 四、组织落实，实施管理计划，加强检查，督导反馈整改，循环实施，持续改进。 细则及附件 1、管理组织及职责，工作制度。 2、支持文件（各管理组织工作记录）。 3、法律、法规、制度职责、管理手册、诊疗技术规范及操作规程、应急预案、工作流程、医疗质量评价体系、检查标准、奖惩、改进措施等。 内容 1、明确院科两级医疗质量管理、药事质量管理、病案质量管理、输血质量管理小组及医院感染管理小组成员组成，各管理组织职责，工作制度，专、兼职质控人员职责。 2、各管理组织、成员履职记录。

院医疗质量管理小组 组长： 副组长： 成员：院质控组成员XXX（专职质控员） 职责： 1负责本院医疗护理、药事、病案、输血等全面的质量管理。明确院长为全院医疗质量管理的第一责任人，领导全院医疗质量管理，履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策工作。院长定期参加质量管理活动，每年作一次全院质量管理报告。 2．领导小组主抓医德医风建设，严格执行医疗卫生法律法规，严格依法执业，加强医疗、医技、药事、输血、病案管理，建立为改进医疗质量的应急预案，信息系统，为医疗工作运行提供设备及后勤保障。 3、制定和修改医院质量控制方案，审议、制定和修改质量管理标准和考核办法，定期召开全院医疗质量控制工作会议。 4、定期对医院医疗、护理质量进行研究，制定全院性的质量管理规划。 5、开展全员质量教育、努力提高全体医务人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，实行全程医疗质量管理，建立医疗责任追究制度，责任到人。 6、组织、领导医院的医疗、医技、护理、药剂的质量检查和评比工作。 7、督促、检查管理工作的执行落实情况，对执行力差及违反医疗质量管理制度的科室或个人提出处理及改正意见，对执行医疗质量好的科室或个人进行表彰或奖励的建议，以便持续改进工作。 8、经常调查研究，定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施。 9、小组每半年召开一次会议，报告半年来的医疗、护理管理工作情况，并研究下半年工作计划，制定实施措施。形成质量报告以便汇报。 10．下设院医疗质量控制小组组长: 成员: 质控小组职责： 1、在院医疗质量管理小组的领导下开展工作，具体组织实施医疗质量评价体系， 对照标准实施检查，落实奖惩措施并记录。

卫生院药事管理整改措施

卫生院药事管理整改措施 篇一：三甲复评药事管理存在问题的整改措施 20XX年11月南阳市中医院 创“三甲”药事管理整改措施 针对创“三甲”咨询专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改措施。 一、科室设置及布局符合要求 1、中药饮片药房、小包装饮片药房、配方颗粒药房、中成药药房等单独设置。根据《医院中药房基本标准》要求，三级甲等中医院中药房应设置中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，中药饮片调剂室面积≥100平方米；中成药调剂室面积≥60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。我院目前设置、面积基本符合要求，12月1日前将中药饮片单独设区调剂，将中成药单独设区调剂，符合标准。 2、中药饮片库房设施不达标。我院现设中药饮片库房属临时库房，面积约150平方米，中药饮片采购制度、饮片验收制度、储存及养护制度、出入库制度健全；进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估健全并落实到位，记录完整；中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理措施和基本的温湿度控制设施条件，()并做到了定

期养护。但库房位置及面积相对不固定，在医院基础建设计划中，尽早保障中药饮片库房的配套建设，以满足中药饮片计划采购、保量储存、定期养护的需要。 3、煎药房位置及设施不到位。我院煎药房由于建筑设施使用时 间较长，墙面及天花板渗水情况严重，导致墙皮部分脱落，我科立即联系后期科整改，部分老旧门窗、废空调、待煎药柜立即更换；12月底前完成整修房舍。 4、缺乏合理用药监控软件。我院目前运行的HiS系统中，药品的信息管理系统运行正常，相应的药品购进、财务、储存、效期等信息具备，但适宜的合理用药监控软件系统尚未联网运行，不能为处方审核提供技术支持。根据医院目前软件运行及国内监控软件市场现状，我院已制定引进计划，目前已联系试用两家，20XX年2月份之前可以并网运行。 二、材料准备不充分 1、迎检材料应逐条一、二分级标示。我科准备材料时对照评审标准按条装盒，切尽可能的详实，日常工作中实施痕迹管理，支撑材料很多，导致看起来很乱。按照专家意见对照标准汇总后，一级材料简单明了，二级支撑材料充实详尽，条理清楚，已经整改落实到位。 2、有些材料准本过多。例如三年的入库单据、门诊处方等，建议落实药品入库信息时复制一张发票、一张入库单、一张随货同行即可。相关重复的、能简化的，尽可能的减少重复，已减轻复审专家工作量，我科已按照专家意见落实，尽可能的简化材料，做到既不遗漏，又不

药事和药物使用管理与持续改进

手术管理 （一）标准学习和文件准备 《手术及高风险有创操作确定分级分程序》 《手术/高风险操作授权流程》 《手术（有创操作）分级管理制度》 《手术及高风险有创操作确定分级程序图》 手术医师资格准入制度 手术分级授权管理制度 手术医师分级授权管理制度与程序 《评估管理制度》 《术前病例讨论制度》 《手术工作流程》 《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》 《医师完成手术/高风险操作授权流程》 《病历书写管理规定》 《高危险性、高难度操作项目》 《医师告知、患者知情同意制度》 《急危重患者抢救及报告制度》 重大手术报告审批制度 急诊手术管理制度与流程 《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《医院抗菌药物分级管理目录》 《围手术期管理规定》 《医院统计分析报告、评价与管理制度》 手术后并发症的风险评估和预防措施 重大手术并发症的安全分析报告 《医院质量改进与安全管理要点》 “非计划再次手术”管理制度与流程 （二）管理重点 1、医院手术分级覆盖全院各手术科室 2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理 3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险 4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范 5、监管文件完整 麻醉管理 （一）标准学习与文件准备 《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《手术/高风险操作授权流程》 《手术（有创操作）分级管理制度》 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉医师执业能力评价与再授权制度

麻醉医师专业理论及技能培训制度 《评估管理制度》 《评估重点项目表》 《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》 《麻醉诱导前评估》 《术前病历讨论制度》 《中-深度镇静前风险评估管理规定》 《医师告知、患者知情同意制度》 《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》麻醉知情同意制度 《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》《手术安全核查制度》 《急危重患者抢救及报告制度》 《中深度镇静检查/治疗管理规定》 《常用镇静药物使用及注意事项》 《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》 麻醉过程中意外与并发症处理规范 麻醉效果评定的规范和流程 麻醉复苏患者转入、转出标准与流程 《疼痛管理规定》 慢性疼痛镇痛治疗管理规范 《输血管理规定》 《临床用血工作流程》 自体输血管理规定 手术中用血制度与流程 《麻醉药品及精神药品管理制度》 手术安全检查与手术风险评估制度 （二）管理重点 1、麻醉医师资格分级授权、动态管理 2、麻醉评估、方案制订 3、麻醉安全核查与知情同意 4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范 5、安全输血 6、监管文件完整 药事和药物使用管理与持续改进 （一）标准学习与文件建立 《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》 《药物管理和使用制度》 《临床用药管理制度》 《〈医院药品目录〉制定和修订制度》 《病区备药管理制度》 血液制剂临床使用管理办法 生物制剂及高危药品临床使用管理办法

药事质量管理与持续改进方案

四川省复员退伍军人医院药剂科 药事质量管理与持续改进方案 一、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 二、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系。 三、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施医院《抗菌药物临床应用实施细则》，加强抗菌药物临床应用的管理与培训。 四、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。 五、药剂科建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 六、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药剂科作为医院药品不良反应监测科室的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。 七、逐步开展临床药学工作，药师负责临床药物遴选、处方审核，处方点评，逐步参与临床查房、会诊等。 八、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。 九、药剂科科长须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月开展科内质量管理与持续改进的活动，研究药事管理整改措施。 药剂科