年月日时分首次病程录
患者,+++,女,17岁,汉族,因"右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪3天"于2013年02月28日10时52分经门诊入院。
患者3天前因受凉后出现右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪,右眼闭合不全,时有流泪,漱口漏水,咀嚼不便,无半身不遂、意识障碍等症状,无头昏、头痛、无发热恶寒、无恶心呕吐等症。未做治疗。于今日到我院就诊,为求系统针灸治疗,收入我科住院。入院症见:右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪,右侧耳后疼痛,右眼闭合不紧,口角向左侧歪斜,咀嚼不便,漱口漏水,畏寒恶风,纳食可,夜寐欠安,二便调,舌淡,苔薄白,脉浮紧。
否认"糖尿病""心脏病""高血压"等病史;否认输血史、手术史及外伤史。否认药物过敏史。
体格检查:T:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:130/70mmHg
发育正常,营养中等,步入病房;痛苦面容,神志清楚,回答切题;皮肤巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大;舌淡,苔薄白,脉浮紧。头颅五官无畸形,双瞳等圆等大,对光反射灵敏;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,胸廓挤压试验阴性;双肺叩清,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音;心界不大,心率82次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触软,全腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肾区无叩痛,肠鸣音稍弱。肛门外生殖器未查,脊柱四肢见专科情况,神经系统生理反射正常,未引出病理征。
专科情况:右侧耳后压痛,面部右侧额纹消失,右眼闭合不紧,右侧鼻唇沟变浅,口角向左侧歪斜,面部右侧不能作蹙额、鼓腮动作,舌前2/3味觉减退,右侧面部针刺觉减弱,角膜反射对称存在,肱二、三头肌腱反射正常,霍夫曼征(-),四肢肌力、肌张力均正常,双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征(-)。
辅助检查:随机血糖:5.8mmol/L。
中医诊断依据:
患者以右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪为主症,当诊断为"面瘫";临床兼见:右眼闭合不紧,畏寒恶风,口角向左侧歪斜,咀嚼不便,漱口漏水,舌淡,苔薄白,脉浮紧,当属风寒袭络型。
患者因受凉后,风寒之邪乘虚而入,导致经气失和,经筋失养,纵缓不收,故见面部肌肉板滞、麻木、瘫痪。风寒之邪束缚于表,故见畏寒恶风;而舌淡,苔薄白,脉浮紧为风寒之象。
西医诊断依据:
1、症状:右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪,右侧耳后疼痛,右眼闭合不紧,口角向左侧歪斜,咀嚼不便,漱口漏水。
2、查体:右侧耳后压痛,面部右侧额纹消失,右眼闭合不紧,右侧鼻唇沟变浅,口角向左侧歪斜,面部右侧不能作蹙额、鼓腮动作,舌前2/3味觉减退,右侧面部针刺觉减弱。
3、辅查:随机血糖:5.8mmol/L。
入院诊断:
中医:面瘫
风寒袭络
西医:面神经炎
中医鉴别诊断:
本病与中风相鉴别。两种病都有口眼歪斜等症,但中风有突然昏仆、神志不清、半身不遂,偏身麻木等症,而面瘫无此症状,故可相鉴别。
西医鉴别诊断:
本病与中枢性面神经麻痹相鉴别。后者临床表现为病变对侧面部下部表情肌麻痹,上面部表情肌正常。而本病为同侧整个面部肌肉麻痹,故可相鉴别。
诊疗计划:
1、针灸科常规护理II级。
2、中医调护:避风寒,忌辛辣饮食,愉悦情志。
3、拟祛风散寒,疏经活络为治则;
针刺取穴:右侧:翳风、阳白、太阳、颧髎、颊车、地仓、合谷、风池、足三里。
针法:针刺每日一次,留针30分钟左右,轻量刺激,平补平泻法。
方义:面部腧穴可疏调局部筋络气血,通经活络,配合谷疏风散寒,诸穴合用有祛风散寒,通经活络之效。
4、红外线照射,每日一次,部位:面部。
5、静滴甘露醇、地塞米松、利巴韦林以脱水消肿、抗炎,抗病毒;静滴丹参以活血通络。
住院医师:+++
入院记录 姓名:籍贯: 性别:现住址: 年龄:工作单位: 民族:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者:与患者关系: 主诉: 现病史: 既往史:平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认高血压、 糖尿病、高血脂病史,否认外伤、中毒、手术史,无输血史及血制品输注史,否 认药物、食物过敏史,预防接种史不详/规律。 个人史:生于原籍,职业_,未到过牧区及疫区,无冶游、吸毒史,无吸烟、饮 酒史,____。 婚育史:初潮14岁,(5-7/30-60)XXXX-9-28,月经周期及经期正常,经量中 等,色暗红,无痛经史。25岁结婚,配偶体健,无离异、再婚、丧偶史。育有1 子,孕1产1,均为顺产。 家族史:父母均体健,兄弟姐妹体健,无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征: T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,正常面容,自如表情,自动体位,正常步态, 神志清楚,语态清晰,查体合作。
皮肤粘膜:色泽未见异常,未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑,未见脱屑、紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常,结膜无水肿,无充血,巩膜无黄染,眼球正常,角膜正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。未见外耳廓畸形,双侧外耳道无分泌物,无乳突牙痛,听力粗侧未及异常。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛。口唇红润,粘膜未见异常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,伸舌居中,无震颤,牙龈正常,牙列齐,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。 颈部:无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺不大,无震颤及血管杂音。 胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,胸壁无隆起或凹陷。 肺部:视诊:双侧呼吸动度一致,肋间隙正常。 触诊:双侧语颤均等,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线:右第10肋间,左第10肋间;移动度: 右6cm,左6cm。 听诊:呼吸规律清晰,未闻及干湿性罗音,语音传导对称,无胸 膜摩擦音。 心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动未见异常,其他部位未见异常搏动触诊:心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处, 未及震颤,危及胸膜摩擦感。 叩诊:心界相对浊音界正常,如右表:
首次病程记录 2002-04-02,11:30 患者李XX,女,54岁,汉族,丧偶,广州市人,家庭妇女。因“反复咳嗽咯痰5年,伴咯血3年”于2002年4月2日10:50分收入本区。 (一)病例特点: 1、中年女性,慢性病程,近2天复发。 2、反复咳嗽咯黄脓痰5年,痰量可达150ml/日,症状于气候转凉时出现且常伴发热,平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史,抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血,每次量50ml。 3、人院体检:T38℃,BPl20/75mmHg,慢性病容,桶状胸,双肺叩诊过清音,双下肺可闻及少许湿啰音。 4、门诊正侧位胸片意见:左下支气管扩张并感染。 5、其它辅助检查资料暂缺。 (二)诊断依据及鉴别诊断: 1、诊断为支气管扩张症。 诊断依据:5年来反复咳嗽咯黄脓痰,痰量可达150ml/日,近3年来发作时伴咯鲜血,抗生素治疗有效,胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。 2、鉴别诊断:肺结核。 肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状,胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状,胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血,下肺结核也不少见,需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等,必要时行胸部CT检查。 (三)诊疗计划 1、完成以下检查:三大常规,出、凝血时间,生化全套,血沉,痰涂片找抗酸杆茵,抗酸杆菌培养,痰细菌涂片,PPD试验,肺正侧位片,心电图和腹部B超。 2、必要时作纤支镜及肺CT。 3、抗感染治疗(应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素),止血、稀化痰液。 4、观察病人咯血量,警惕大咯血的发生。 医师签名:
术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题,内容包括: ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处理。 ②患者术中情况,如生命体征,异常反应,出血量估计,输血、补液量及用药情况,麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时,术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”,以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天,以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19:00 术后病程记录 患者今日10:41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口,长约1.0cm。于该切口置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针,置入10mmTrocar,维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与周围组织未见明显粘连,探查内脏,肝、脾、胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露困难,行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔,检查无活动性出血,清点器械、纱布无误后,分层缝合切口。整个手术较顺利,术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本:膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名:(打印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX
面瘫的中医治疗方案 面瘫又名口僻,多由于素体阴亏或体弱气虚引起阴虚、血少、筋脉失养或风寒上扰于面部而致,相当于西医的面神经炎。 诊断 1、起病突然,春秋为多,常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。 2、一侧面部板滞,麻木,流泪,额纹消失,鼻唇沟变浅,眼不能闭合,口角向健侧牵拉。 3、一侧不能作闭眼,鼓腮,露齿等动作。 4、肌电图可表现为异常。 中医治疗 辨证论治 1、风寒证 症候:起病突然,口眼歪斜,眼睑闭合不全,伴畏风恶寒,或头痛鼻塞,面肌发紧,肌肉关节酸痛,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。 治法:祛风散寒,化痰通络。 方药:三白五虫汤 白芍20克、白芷15克、白附子6克、僵蚕15克、蝉蜕15克、炒地龙15克、全蝎10克、蜈蚣(另包)2条、防风10克、川芎10克、钩藤20克、黄芪30克。上药除蜈蚣外,水煎2次,早晚分服,每日1剂。蜈蚣放瓦上焙焦,研为细末,分2次用药汤冲服。 方中选防风、白芷、白附子、钩藤可祛风散寒,疏风通络、活血和营;用“五虫”(即蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙)取其性能走窜,搜风通络之功;用白芍、川芎养血活血祛风;黄芪益气扶正祛风。诸药相合,使邪去正复,风寒得除,经络得养,血脉流畅,“面瘫”乃愈。 2、风热证 症候:起病骤然,口眼歪斜,头痛面热或发热恶风,心烦口苦,耳后疼痛,口干咽痛,大便干,小便黄,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。 治法:疏风清热,活血通络。 方药:加味牵正散 全蝎7g、白附子7g、僵蚕7g、蜈蚣2条、地龙7g、当归10g、白芍10g、川芎10g、防风10g、钩藤10g、连翘15g、板蓝根15g、大青叶15g。 方中选白附子辛温升散,祛风化痰通络,治头面之风,为君药;全蝎、白僵蚕、地龙祛风止痉,其中白僵蚕并有化痰作用,全蝎又善通络;蜈蚣、钩藤祛风通络;当归、白芍、川芎、
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1.首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3.首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别,若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4.首次病程记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日,时:分首次病程记录 病例特点: 初步诊断:中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断: 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据:
2.西医诊断依据: 鉴别诊断: 1.中医鉴别诊断: 2.西医鉴别诊断: 诊疗计划: 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20,15:00 首次病程记录 病例特点: 1.老年男性,慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急,1小时前出现胸闷、恶心,口中咸味,随即反复吐出大量鲜血约1000ml,伴冷汗、心慌,四肢发凉、出汗。 3.体检:T36.4℃,P130次/分,R25次/分,BP100/60mmHg,精神差,面色苍白、呼吸急促,两肺呼吸音粗,心率130次/分。 4.患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱。 初步诊断:中医诊断:吐血 瘀血内阻 西医诊断:1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化(失代偿期) 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据: 患者反复口吐鲜血,累计约1000ml,伴有心慌、四肢发凉、冷汗出,诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄,司藏血,肝病则疏泄不行,气滞血瘀,进而横逆乘脾,脾主运化,脾病则运化失健,水湿内聚,进而土壅木郁,以致肝脾俱病,气机滞涩,日久由气及血,脉络瘀阻而成,故见患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱,证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据: (1)原有慢性乙型肝炎病史,并伴有肝硬化,门脉高压,食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
58岁,以发作性右下肢活动受限25小时,加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。 1.病例特点: 生命体征: 体温:36.5℃脉搏:72次/分呼吸:19次/分血压:130/80mmHg 临床表现:包括病史、主要症状和体征。 现病史:患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限,右下肢可站立,呈间断性,每次持续约10秒钟缓解,共发作10次,4.5小时前出现言语笨拙,未缓解,伴头部昏沉感,无头晕,今为明确诊治而就诊我院。门诊以"言语笨拙原因待查"收入神经内科。病程中无发热及抽搐,无饮食水呛咳,无咳嗽及咳痰,精神可,饮食可,二便正常。既往右手前臂及腕部烧伤病史40余年,右手前臂及腕部有烧伤疤痕。糖尿病病史10年,现口服诺和龙2.0mg每日3次。否认冠心病、高血压病史,否认肝炎及结核病史,否认输血病史,未发现药物过敏史。 体格检查:T 36.5℃,P 72次/分,R 19次/分,BP 130/80mmHg;发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,头颅大小适中,鼻通耳畅,口唇无发绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,肝脾未触及,双下肢无浮肿。神经系统:神清,不全运运动性失语,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接及间接对光反射灵敏,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中。颈软,克氏征阴性,四肢肌力5级,四肢肌张力正常,深浅感觉正常,共济运动准确,四肢腱反射对称,双侧巴彬斯基征阴性,植物神经系统正常。NIHSS评分:2分。 辅助检查:头颅CT示:右侧丘脑腔隙性脑梗死,轻度脑白质脱髓鞘。 2.拟诊讨论: 诊断依据: (1)中老年男性,以发作性右下肢活动受限25小时,加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。 (2)查体:BP 130/80mmHg;神经系统:神清,不全运运动性失语,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接及间接对光反射灵敏,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中。颈软,克氏征阴性,四肢肌力5级,四肢肌张力正常,深浅感觉正常,共济运动准确,四肢腱反射对称,双侧巴彬斯基征阴性,植物神经系统正常。 (3)辅助检查:头颅CT示:右侧丘脑腔隙性脑梗死,轻度脑白质脱髓鞘。 鉴别诊断: (1)脑出血:发病年龄多在60岁以下,多为活动中起病,数十分钟至数小时症状达高峰,多有高血压病史,有头疼、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状,意识障碍较重,多为均等性偏瘫(基底节区),CT检查脑实质内高密度病灶,脑脊液为血性。 (2)脑栓塞:起病急,局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰;常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤颤等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死,导致脑水肿及颅内压增高,常伴痫性发作。 (3)颅内占位病变:颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。 入院诊断: 1、脑梗死 2、糖尿病
首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者:xxx,男性,35岁,xx省x><市人,汉族,已婚,xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛,为持续性,伴恶心、呕吐,吐出物为胃内容物,无腹泻,大便一次,正常成形粪便,入院前4小时,疼痛逐渐转移至脐周围,继则转至右下腹疼痛,且逐渐加重,不发热,无寒战,自服“颠茄片”后未能缓解,来我院就诊,门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查: T37. 6C P84次/分R19次/分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容,发育正常,营养中等,心、肺检查无异常发现,腹平坦,腹式呼吸存在,右下腹紧张,压痛反跳痛阳性,未扣及包块,腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84,尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断:急性阑尾炎。 诊断依据: 1.转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐,吐出物为胃内容物。 2.右下腹压痛,反跳痛,局部肌紧张,腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断: 1.急性消化性溃疡穿孔:无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视:脆下无游离气体。 2.右侧输尿管结石:应无腹肌紧张及压痛和反跳痛,为纹痛性,尿化验应有红细胞. 3.急性胃肠炎及细菌性痢疾:应有腹泻,大便化验异常。 4.右下叶肺炎及脑膜炎:无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2.诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人,确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3)补充液体、控制感染,宜给:禁饮食,备皮,术前医嘱已开,手术通知单已送,即可准备手术。 医师签名:xxx
面瘫病(面神经炎)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1. 中医诊断标准:参照普通高等教育“十五”国家级教材《针灸学》(石学敏主编,中国中医药出版社,2007年)。 (1)起病突然,春秋为多,常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。 (2)一侧面部板滞,麻木,流泪,额纹消失,鼻唇沟变浅,眼不能闭合,口角向健侧牵拉。 (3)一侧不能作闭眼,鼓腮,露齿等动作。 (4)肌电图可表现为异常。 2. 西医诊断标准:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版(王维治主编,人民卫生出版杜,2004年)。 (1)病史:起病急,常有受凉吹风史,或有病毒感染史。 (2)表现:一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失,眼裂不能闭合,鼻唇沟变 浅,口角下垂.鼓腮,吹口哨时漏气,食物易滞留于病侧齿颊间,可伴病侧舌前2/3 味觉丧失,听觉过敏,多泪等。 脑CT、MRI检查正常。 (二)疾病分期 1. 急性期:发病15天以内。 2. 恢复期:发病16天至6个月。 3. 后遗症期:发病6个月以上。 (三)证候诊断 1. 风寒袭络证:突然口眼歪斜,眼睑闭合不全,兼见面部有受寒史,舌淡苔薄白,脉浮紧。 2. 风热袭络证:突然口眼歪斜,眼睑闭合不全,继发于感冒发热,或咽部感染史,舌红苔黄腻,脉浮数。 3. 风痰袭络证:突然口眼歪斜,眼睑闭合不全,或面部抽搐,颜面麻木作胀,作头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎,舌胖大,苔白腻,脉弦滑。 4. 气虚血瘀证:口眼歪斜,眼睑闭合不全,日久不愈,面肌时有抽搐,舌淡紫,苔薄白,脉细涩或细弱。 二、治疗方案 (一)针灸治疗:采用循经与面部局部取穴。 1.体针 (1)急性期 治法:驱风祛邪,通经活络。 主穴:攒竹四白阳白太阳颊车承浆地仓翳风合谷 ( 面部穴位取患侧,循经取穴取双侧) 配穴:风寒证者,配风池;风热证者,配曲池;风痰证者,配丰隆。 操作:在急性期,面部穴位手法不宜过重,针刺不宜过深,取穴不宜过多。面瘫早期治疗以浅刺轻刺为主,不宜使用电针,针刺量不宜过强。肢体远端的穴位行泻法且手法宜重。发病当日即可采用针灸治疗,可控制病情发展,缩短病程,
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室:内5 病区:床号:住院号:1 姓名:ⅩⅩ性别:ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ婚姻:ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族:汉族出生地:ⅩⅩ 住址:ⅩⅩ 病史陈述者:患者本人 可靠程度:供参考 入院日期:2012-05-03,09:00 记录日期:2012-05-03,14:00 主诉:反复趾指关节肿痛10年,加重7天。 现病史:患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见,持续数天后自行缓解,未予足够重视,后渐累及趾指各关节,同时伴关节功能障碍,疼痛发作时不能屈伸,曾于上海市长征医院就诊,确诊为“痛风”,平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”,患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬,近7天来患者前述症状更为明显,经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍,故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无呼吸困难,无咳嗽、咯痰,无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿,无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可,大小便正常。 既往史:患者原有“冠心病”史4年,否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史,否认高血压、糖尿病史,无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。 个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚,配偶体健,育有三儿二女,子女体健。 家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg 神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,自主体位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无脓性分泌物。唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中
年月日时分首次病程记录 病例特点: 1、既往慢性病毒性(HBV HCV)肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过:肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征:肝病面容,巩膜黄染,肝掌,蜘蛛痣,锁骨上淋巴肿大,胸廓不对称,叩诊实音,腹围增宽,肝大右肋缘下 cm,剑突下 cm,边界不清,质硬,肝区闻及摩擦音。移动性浊音(+)。 4、辅助检查:AFP≥400μg/L;超声: 初步诊断:原发性肝癌。 诊断依据: 1、易患因素:酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 2、消化道症状:肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 3、超声提示: AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断: 1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢,症状较轻,AFP一般为阴性,少数继发性肝癌很难与原发者鉴别,确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上,二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节,或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能性很大,反复检测AFP 或AFP异质体,密切随访病情,最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析,如:
①ALT持续增高至正常的数倍,AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大; ②二者曲线分离,AFP升高而ALT正常或由高降低,则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现,如发热。肿大的肝表面平滑无结节,触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿,右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时,诊断颇为困难,应反复做超声检查,必要时在超声引导下作诊断性穿刺,亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤,来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块,造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质,AFP检测应为阴性,鉴别困难时,需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生,炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断,有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同,胆管细胞癌常常发生于正常肝脏,没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面,甲胎蛋白(AFP)常处于正常范围,而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查,以超声、CT、MRI为主要手段,而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗,早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者,保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 1、完善相关检查,目前已对症治疗:镇痛,营养支持等。 2、介绍介入治疗方案,手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师:孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录 2 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
首次病程记录Revised on November 25, 2020
XXXXX精神病医院 首次病程记录 2000年12月19日15:00 患者XXX,男,XX岁,XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年,加重20天”由门诊于2000年12月19日08:40收入我科。 一、病例特点: 1、患者中年男性,37岁,未婚。 2、临床表现:患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语,有时不说话,敏感多疑,认为别人说话是议论自己、害自己,性格偏执,无自知力。第一次在商丘精神病医院住院,诊断为“精神分裂症”,经治疗后好转(用药不详)。20天前因间断服药上述症状加重,在外地乘车时不愿下车,被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰,食欲正常,大小便正常。 3、既往史:患者有精神病史20年。无高血压病史,无糖尿病史,无气管炎病史,无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。 4、查体:T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。心脏听诊心率86次/分,律齐,心脏听诊未闻及病理性杂音;呼吸均匀,双肺呼吸音正常,肝脾肋下未及,肝脾区叩痛(-),双肾无叩痛;腹部平软,脊柱呈生理弯曲,四肢形态正常活动自如,颅神经检查未见异常,生理反射存在,病理反射未引出。 5、精神检查:意识清晰,年貌相符,仪容不整齐,精神紧张,情绪不稳,接触交谈被动,情感反应与周围不协调。思维迟缓,答话不切题,能引出明显的被害妄想。注意力不能长时间集中。智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退,生活懒散,对周围环境存有戒心,定向力正常,自知力缺失。(二)拟诊讨论: (1)初步诊断:精神分裂症 (2)诊断依据:1、总病程标准:总病程20年,加重20天,缓解期存在。2、症状学标准:病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准:生活懒散、社会功能受损,自知力缺失。 (3)鉴别诊断:1、分裂情感性及心境障碍:在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍,临床表现不符合。
首次病程记录 患者童晓燕,女,27岁。因“颈部肿大伴疼痛一月余,疼痛进行性加重20天”于2017年11月8日入院。 病史特点如下:患者系青年女性。自述1月余前感冒,有明显鼻塞、咽痛等上呼吸道感染症状。10月1日出现发热,体温自测37.5摄氏度,右侧颈部肿大伴疼痛,有轻微压痛,吞咽时疼痛,疼痛加剧时向右侧头面部放射伴四肢发冷,自服止痛药布洛芬,无缓解。同时出现爬楼后气喘心累,活动耐量下降。步行超10分钟即自感较累,汗多,夜间畏寒,食欲增强,食量增大,自述易感饥饿,体重先下降后逐渐恢复,具体变化不详。10月5日于自贡市第一人民医院就诊,行血常规、血生化、甲功、甲状腺彩超、心电图等检查。血生化提示CRP:11.4mg/L,甲功检查示TSH:0.088mIU/L,彩超提示甲状腺双侧叶见多个弱回声区,甲状腺右叶多个低回声团。诊断亚甲炎,予甲强龙口服治疗。治疗后症状明显缓解,激素减量后症状反复,出现左侧颈部疼痛并放射至左侧头面部,多汗。为求进一步诊治来我院。患者自患病以来,体重先下降后恢复,大便次数增多,暗黑色,小便未见异常,精神尚可,疼痛时难以入眠,食欲增加,食量增大。既往身体状况良好。19年前因外伤致动脉出血输血,具体不详,对青霉素过敏。14岁接种乙肝疫苗,2年前于自贡市保健院检查为乙型肝炎,未予特殊处理。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。月经规律,初潮13岁,月经周期30天,月经期3天。月经量少,色暗红,有血凝块。末次月经2017.10.15,阴道无异常分泌物。G3P1,丈夫、孩子体健,否认家族遗传病史及慢性传染病史。查体示甲状腺II度肿大,触诊有沙粒感,局部轻微触痛,无结节。 初步诊断:亚急性甲状腺炎 诊断依据:1.症状出现前有上呼吸道感染症状。2.甲状腺肿大,有疼痛、压痛。早期表现为高代谢症候群,后转为甲状腺功能减退表现。3.外院甲状腺功能检测提示TSH降低,CRP增高。超声检查甲状腺多发低密度局灶病变。 鉴别诊断: 1.急性化脓性甲状腺炎。 支持点:1.症状出现前有明显上呼吸道感染症状。2.发热,甲状腺疼痛伴耳、下颌或头颈部放射痛。 不支持点:1.除持续性低热外,全身中毒症状不明显。2.外院血常规未见白细胞数量异常。 3.查体甲状腺触痛轻微。 下一步诊疗计划: 1.向上级医生汇报病情。 2.向患者及家属交代病情,签署知情同意书等。 3.完善血常规、 尿常规、大便常规、血生化1+4、甲状腺功能(TSH、FT3、T3、FT4、T4)测定、甲状腺彩超、输血免疫、心电图等检查。 病例记录者:
2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点: 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.
临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水
首次病程记录 记录时间:2014年月日 ==:== 患者,性,岁,农民,河北省三河市燕郊镇一街村人。主因:阵发性眩晕3小时,于2014年07月03日 10:17门诊入院。 病例特点: 1、中年男性; 2、主要表现为阵发性眩晕3小时; 3、患者缘于入院前3小时无明显诱因出现眩晕,呈阵发性,视物旋转,疑似与改变体位有关,不伴恶心、呕吐,不伴复视及意识障碍,无胸闷、胸痛、气促及抽搐等症,现为进一步诊治而来院; 4、既往糖尿病病史2年,口服“格列齐特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”,规律监测血糖,血糖控制可;2014-06-09因肱骨头脱位于北京三院行微创手术治疗;近几个月发现心律失常窦性心动过缓;否认高血压、肝炎、结核病史,无药物过敏史; 5、查体:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,心率56次/分,心律齐,心音有力,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常;神经系统检查:神清,言语清晰,语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常,双眼活动自如,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,无眼震,无面瘫,伸舌居中,四肢肌力、肌张力基本正常,双侧腱反射基本正常,双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性,双耳听力正常; 6、辅助检查:暂无 初步诊断: 1.眩晕原因待查:○1.脑供血不足○ 2.心律失常窦性心动过缓 2.2型糖尿病 诊断依据: 1.中年男性,阵发性眩晕3小时入院; 2.查体:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,心率56次/分,心律齐,心音有力,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常;神经系统查体:神清,言语清晰,语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常,双眼活动自如,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,无眼震,眼底正常,无面瘫,伸舌居中,四肢肌力、肌张力基本正常,双侧腱反射基本正常,双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性,双耳听力正常。 鉴别诊断: 1.脑梗死:可表现为眩晕,并伴有头痛、恶心、呕吐,出现肢体运动及感觉异常,暂不支持,可进一步观察患者病情变化,必要时查头颅CT明确颅内情况。 2. 美尼尔病:中年发病较多,病前或可有感染病史,症状持续数小时至数天,伴耳鸣,眩晕发作时可有大汗、面色苍白等自主神经症状,此患者无上述情况,故暂不考虑美尼尔病。 诊疗计划:
2016.11.21 10:20 首次病程记录 患者XXX,男,XXX岁,拄杖入院,病史自述,基本可靠。 劳力性心悸胸痛10余年,头昏头痛5天 患者于10余年前休息时无明显诱因渐起心悸不适,位于胸前区,自觉心跳感,持续数分钟,活动时明显,休息时缓解,伴有胸闷胸痛,无恶心呕吐,无反酸嗳气,无全身出冷汗,无双下肢乏力,无喘息憋气,无呼吸困难,无黑曚晕厥,无意识障碍及大小便失禁,病后患者曾多次以“冠心病”住院治疗,病后自服药物,症状控制可;5天前渐起头昏头痛不适,呈阵发性发作,持续2-5分钟左右,伴有视物旋转,无恶心呕吐,无黑朦及意识障碍,今为求治疗来我院,以“心悸”收住院。 起病以来精神、食纳、睡眠一般,体力下降,体重无明显变化,大小便次数多。 既往史:高血压10余年,最高160/?mmHg,未服用药物;有脑梗塞病史,遗留左侧肢体麻木无力;有帕金斯病史,自服药物治疗;有慢性胃炎病史,平素有反酸不适;1996年曾行阑尾炎手术;否认糖尿病、结核、肝炎等病史;否认食物及药物过敏史。 查体:T36.4℃,R20次/分,P45次/分,BP140/70mmHg,神志清楚,查体合作,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心界无扩大,心音有力,心率45次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy's 征阴性,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。左下肢肌力3级,左上肢肌力2级,肌张力正常。生理反射对称存在,病理反射未引出。 辅检:入院心电图示:窦性心律,三度房室传导阻滞,TV3-6倒置。 初步诊断:1.冠心病心绞痛心功能3级2.心律失常三度房室传导阻滞3.高血压病2级极高危组4.脑梗塞后遗症?5.慢性胃炎 诊断分析:1.冠心病心绞痛心功能3级老年男性患者,因劳力性心悸胸痛10余年入院,活动时明显,休息时缓解,伴有胸闷胸痛,多次以“冠心病”治疗,结合入院时心电图考虑冠心病心绞痛。 鉴别诊断:与甲亢相鉴别:亦可出现心悸不适,伴有高代谢症状及甲状腺肿大,患者无高代谢表现、甲状腺无肿大,暂不考虑。 2.心律失常三度房室传导阻滞?患者心电图可诊断为三度房室传导阻滞,完善Holter 检查明确诊断。 鉴别诊断:与高度房室传导阻滞相鉴别,Holter检查可资鉴别。 3.高血压病2级极高危组高血压10余年,最高160/?mmHg,故考虑高血压病2级,合并靶器官损害,故考虑极高危组 鉴别诊断:与继发性高血压相鉴别,常有原发病表现,暂不考虑。 4.脑梗塞后遗症?有脑梗塞病史,遗留左侧肢体麻木无力,查体:左下肢肌力3级,左上肢肌力2级,故考虑脑梗塞后遗症可能,完善CT检查明确诊断。 鉴别诊断:与脑出血相鉴别,急性期CT可见高密度出血灶。 5.慢性胃炎有慢性胃炎病史,平素有反酸不适,查体剑突下压痛阳性,故考虑慢性胃炎,必要时行胃镜检查明确诊断。 鉴别诊断:与反流性食管炎相鉴别,常表现为反酸烧心不适,胃镜可资鉴别。 诊疗计划:1.注意休息。 2.完善相关检查:血、尿、粪三大常规、血生化、动态心电图等; 3.暂予以改善循环、营养心肌等对症支持治疗; 4.请上级医师协助诊治,根据病情变化调整医嘱。 医师签名:
面瘫的综合知识 1.怎么知道自己是否得了面瘫? 也许那天在不经意中,发现自己面部不听使唤了,也许清晨起床后洗脸、漱口时发现自己一侧面颊动作不灵,嘴巴歪斜。这时候,你可能就患面瘫了,对着镜子观察:前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂,露齿时口角向健侧偏歪,自己不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作,鼓腮和吹口哨时,因患侧口唇不能闭合而漏气,进食时,食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内,并常有口水自该侧淌下,由于眼皮下睑内翻,常常使泪液不能按正常引流而外溢。当然也许你是早期患者,症状较轻,上面的情况你可能不明显或者只出现部分症状,建议你有必要去医院就医了。当然上面只是面瘫患者的一种最常见的现象,主要是因为疲劳及面部、耳后受凉,受风寒等引起,起还有一些面瘫是由于某些疾病感染(如带状疱疹,腮腺炎,耳源性疾病,代谢障碍如糖尿病、维生素缺乏),外伤,肿瘤,先天性面神经核发育不全等原因导致的面瘫。 2.面瘫分为那些种类?什么是中枢性面瘫?什么是周围性面瘫? 面瘫是以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种疾病,又称面神经麻痹,我们俗称"歪嘴巴"、“吊线风”、“吊斜风”、“歪嘴风”、“面神经炎”等。以其损害的部位不同,也可以分为中枢性面瘫和周围性面瘫两种。中枢性面瘫是指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间的部位,即当一侧皮质脑干束受损时引起的面瘫。由于面神经核上部的细胞接受两侧皮质脑干束的纤维,其轴突组成面神经运动纤维,支配同侧眼裂以上的表情肌,而面神经核下部的细胞只接受对侧皮质脑干束的纤维,其轴突组成面神经的运动纤维,支配同侧眼裂以下的表情肌,因此中枢性面瘫时表现为病变对侧眼裂以下的颜面表情肌瘫痪,常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪即是平时说的脑血管疾患(脑中风)、除了面部有面瘫的症状外、还伴随有肢体功能障碍,无味觉和唾液分泌障碍等临床特点。周围性面神经麻痹:是指面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫。病变可位于面神经核以下的部位,例如脑桥下部、中耳或腮腺等。其病变侧全部表情肌瘫痪,表现为眼睑不能闭合、不能皱眉、鼓腮漏气、嘴歪眼斜、眼睛流泪等,可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退及唾液分泌障碍等临床特点。其中最常见者为面神经炎即贝尔面瘫,大约占整个面瘫的49%,另外常见的还有亨特氏面瘫也比较多见。与中枢性面瘫不同的是周围性面瘫没有肢体功能障碍。 3.中枢性面瘫和周围性面瘫如何区别? 周围性与中枢性面瘫的鉴别对于瘫痪明显者通过上面对二者的界定很容易区别,但是早期的患者或极轻者鉴别有一定的困难。可以从下几方面进行鉴别: 一、表情运动,周围性者瘫痪更加明显,而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。 二、掌颏反射,周围性面瘫时无或减弱,中枢性面瘫时有或亢进,但此法不太可靠。 三、将其它体征联系起来进行综合判定。 4.引起周围性面瘫的原因有那些? 西医对引起周围性面瘫的病因归纳起来有以下几个方面: (1)感染性病变如耳部带状疱疹、局部感染、多发性颅神经炎、脑膜炎、腮腺炎、猩红热、疟疾等。 (2)耳源性疾病如中耳炎、迷路炎、乳突炎、颞骨化脓性炎症等。 (3)肿瘤如基底动脉瘤、颅底肿瘤、听神经瘤、颈静脉球肿瘤等。 (4)外伤如面部外伤、颅底骨折。 (5)中毒如酒精中毒,药物中毒,化学物品中毒等。 (6)代谢障碍如糖尿病、维生素缺乏。 (7)其他:血管机能不全,先天性面神经核发育不全等。
病程记录 2012-03-31 10:00 患者张桂芬,女,77岁,主因头晕、头痛右侧肢体活动障碍一年,加重5天。于2012年03月31日10时00分门诊入院。主诉:右侧肢体活动障碍一年,加重5天入院症见:右侧肢体活动受限,右手抬起时不自主抖动,静置时不明显,伴有头重脚轻,在活动时加重卧床休息时减轻,纳眠可,大便干1次/日,小便调,自发病以来,精神尚可,纳眠可,大便干1次/日,小便调。既往史:有5年高血压病史,血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg控制血压,否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史,预防接种史不详,出生于原籍,未到过疫区、无不良嗜好。体格检查:T:36.5℃、P:78次/分、R:16次/分、BP:150/90mmHg,发育正常,营养中等,神清合作,步入病房,舌质暗淡,苔薄白,脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,咽部不红,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形,双肺叩清,呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,心界不大,HR: 80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右侧肩胛下有一弧形疤痕,双下肢不肿,神经系统:神清语利,颈软,伸舌居中,颅神经(-),右上肢远端肌力4+级,右下肢近端肌力5-级,左侧肌力5级,四肢肌张力不高。腱反射对称(++),右上肢针刺觉减退,双下肢振动觉减退,掌颌反射右侧(+),双侧查多克征可疑。 王圣民2012-04-01 08:30
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄:32岁,农民。因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点: 1、现病史:患者因服药(具体不详)后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。未在院外诊治,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“药物性皮炎”收住院。入院症见:全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒,烦躁口干,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便秘结。 2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查:T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听
力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步