关于责任保险理赔的特殊问题解读

关于责任保险理赔的特殊问题解读

编者按：责任保险是以被保险人对第三者依法应负的民事赔偿责任为保险标的的保险，保险人、被保险人和受到保险事故侵害的第三人之间存在着两层民事赔偿关系。在合同约定的基础上，下文针对责任保险理赔时的需注意事项及一些特殊问题进行解读。

一、责任认定阶段需注意事项以及一些特殊问题：

1、首先要分清不同层面的民事赔偿法律关系

保险人、被保险人和受到保险事故侵害的第三人之间存在着两层民事赔偿关系：一是第三人依法向被保险人请求赔偿，二是被保险人按照保险合同约定向保险人请求赔偿。在实际中，无论如何操作，两层索赔关系都不能混为一谈。前者是被保险人依法应该承担的侵权责任，后者是保险人依法应该履行的合同义务。

2、准确判断被保险人责任承担的类型：侵权责任还是违约责任

民事责任可以分为侵权责任和违约责任，发生争议时，侵权责任的责任性质和大小可由法院根据法律确定，保险人可以相对准确地评估自身承担责任的风险大小。实践中，对于纯粹的合同违约责任在责任保险中一般列为除外责任，例如：责任免除条款之一：“被保险人与他人协议中约定的责任，但没有该协议时被保险人仍应承担的法律责任除外；……”。因此，在责任险理赔案件中，确定被保险人向第三人承担的是侵权责任还是违约责任至关重要。

3、关于索赔时效——对《保险法》第26条第1款的理解

《保险法》第26条第1款规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。本条规定的索赔时限是一种权利消灭时效。

需要注意的是，保险法诉讼时效的起始时间为被保险人“知道”保险事故发生之日起。“被保险人‘应当知道’保险事故发生之日起”不是诉讼时效的起始时间。对于责任保险而言，其保险事故就是第三人请求被保险人承担法律责任。保险事故发生之日，应指第三人请求被保险人承担法律责任之日。

4、关于期内发生制和期内索赔制

责任保险有两种不同的索赔基础，即期内发生制和期内索赔制。①期内发生制，是指只要事故在保险期限内（包括追溯期）发生，无论索赔在何时提出，保险人均对保险责任范围内的索赔予以赔付。②期内索赔制，是指只有事故在保险期限内（包括追溯期）发生，且在保险单有效期间内提出索赔，保险人才予以赔付。采用期内发生制，对于在保险期限内发生的事故，被保险人可能会在保险期限终止后一段时间，甚至很长时间后才提出索赔。为了避免这个弊端，目前国内国外保险市场一般采用期内索赔制的承保方式，保险人对于保险期间届满后的索赔案件不负赔偿责任，可免除“长尾巴”责任。被保险人若欲继续获得保险保

障，须每年向同一保险人续保。

5、关于“追溯期”和“发现期”的约定

如前述，保险责任的归属方式可以分为期内发生制和期内索赔制。在确定保险责任时，还应该注意在采用期内索赔制时，要分清有关“追溯期”和“延长报案时间”的约定。

目前责任险一般采用期内索赔制。但此种承保方式会使保险人可能承受保险单生效前，已经发生的赔偿责任，为防止此种情况，保险人多在保险单中订有“追溯期”，约定在该日以前所发生的事故不负赔偿责任。

如果被保险人与保险单期满时不再续保或中途退保，保险人对于保险单失效后的索赔案不负赔偿责任，可以切掉“长尾巴”责任，对保险人较为有利。但对被保险人来说，则缺乏保障，于是产生“发现期”（又称延长报告期）的约定，使被保险人在发现期内提出的索赔得到保障。

6、条款中过失和重大过失的界定

过失，是指行为人应当预见到自己的行为会引起某种不利后果的发生，而由于疏忽没有预见，或虽已预见但轻信其能够避免的一种主观心理状态。过失分为重大过失、一般过失。重大过失是指一般人都能预见，作为有相应工作能力的人员却没有预见或疏忽轻信不会发生，以致造成某种损害后果。

从某种程度来说，对于损害的发生，已经有迹象，比如仪器仪表的显示、轻微损失的发展、对方当事人的警告或类似声明，因过失方的原因（例如侥幸心理、不予重视、应对措施不力等）而致，属于重大过失，也是严重不负责任的一种过失。

7、条款约定“其他必要、合理费用”的赔偿范围

必要、合理费用发生前提条件是发生保险事故发生时，为减少被保险人的损失而发生的费用。费用虽然因保险事故而发生但不是为减少损失而发生的不能列入，如预防费用。责任保险的赔偿以实际事故发生时的相关费用及损害赔偿责任、法律费用之和不得超过每次事故（每人）责任限额和累计限额为限。

8、司法实践中侵权损害赔偿的发展趋势及责任保险实践中的赔偿范围问题：

对导致人身伤亡责任的赔偿判决中，除了包括医疗费、护理费、误工费、必要的交通费、住宿费、伙食费、残疾赔偿金等项目之外，越来越多地包括了有关精神损害赔偿，而且赔偿金额越来越大。尽管这在司法实践中已司空见惯，但在我国现行《侵权责任法》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中，精神损害的程度和金额也难以客观认定，有着很大的不确定性。所以目前中国保险市场使用的商业性质责任保险条款均将精神损害赔偿列为免责条款。

9、工伤保险与雇主责任保险并存时，保险人如何赔偿？

首先，工伤保险不能完全免除雇主对其雇员或职工的经济赔偿责任。《工伤保险条例》明确规定了工伤基金以及雇主对于工伤职工分别应承担的赔偿项目及标准。已经参加了工伤保险，又投保了雇主责任保险的，雇主按照条例规定应承担的赔偿责任，属保险责任范围；基金承担的赔偿项目，不属于雇主责任。例如：雇主责任险保险条款（2004年）第三十四条：“保险事故发生时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十九、三十及三十一条项下的赔偿，仅承担差额责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。”

其次，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条以及《条例》第六十条规定，应当参加工伤保险统筹而未参加的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害的，由用人单位按照《条例》规定的待遇项目和标准支付费用，即本应由工伤基金承担的赔偿责任，要由雇主来承担，成为了雇主责任。

10、关于索赔纠纷的提前介入：

被保险人在接到第三者的有效索赔后，立即通知保险人，这是被保险人的义务，《保险法》和保险条款中一般均有规定。保险人提前介入索赔纠纷的处理，能够最终减少赔款支出，同时也能为被保险人提供服务，提前介入索赔纠纷处理是保险人的一项权利。需要明确的是，保险人提前介入索赔纠纷处理是以被保险人名义进行的。另外，对于被保险人拟采用协商的方式与索赔人解决损害事故的，应要求被保险人事先将协商的方案、依据、金额等通知理赔部门，经理赔部门同意后授权被保险人或派员参加事故协商。

11、关于责任保险补偿对象的特殊性：

被保险人的利益损失首先表现为因被保险人的行为导致第三方的利益损失，即第三方利益损失的客观存在并依法应由被保险人负责赔偿时，才会产生被保险人的利益损失。《保险法》第六十五条第三款：责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。

该款设置的初衷无疑是为了保护受害第三者的合法权益，防止被保险人通过保险获得不当利益。但该款也以禁止性规定从侧面苛以保险公司在支付责任保险理赔款时应承担的注意义务——即对被保险人是否向第三者实际赔偿的审查义务。保险公司违反该条禁止性规定将有可能面临重复理赔的困境。举例：A车撞B车，B车人员受伤或者车损，AB虽有赔偿协议但A并未实际履行，A将赔偿协议等资料提供给保险公司，保险公司经审查属于保险责任，故直接向A支付了责任保险赔偿金。因B一直未从A处获得赔款，B一纸诉状将A 告至法院并追加保险公司为共同被告。此时保险公司必须证明自己并没有在未核实被保险人是否实际向第三人赔偿的情况下不当支付理赔款的行为。因此，在保险人有疑议的情况下，可由被保险人填写《赔款实际支付声明书》（见附件），以防范可能产生的错误赔付风险。

二、特殊案件案例分析

（一）代位追偿案件

【案情】2000年3月某日晚，陈某在邻居家就餐时被突然爆炸的啤酒瓶炸伤右眼，共花去各种费用58000余元。后陈某向啤酒生产者甲厂索赔，因甲厂已向湖北省某分公司投保了产品责任险，责任限额为5万元，所以承保公司在责任限额内支付了赔偿金5万元。后经调查，啤酒瓶爆炸时因专门为甲厂生产啤酒瓶的乙厂产品质量不合格所致。甲厂要求乙厂承担责任。保险公司则认为应由自己向乙厂提出赔偿请求。甲厂与保险公司发生纠纷，诉至法院。

法院经审理后认为，乙厂作为啤酒瓶的供应商，对陈某人身伤害承担最终赔偿责任。甲厂在向陈某承担赔偿责任后，有权向乙厂追偿。但因甲厂的赔偿责任已经部分转嫁给了保险公司，保险公司依法在赔偿金额内代替甲厂取得向乙厂追偿的权利。甲厂就未获保险公司赔偿的损失仍可向乙厂追偿。法院判决甲厂和保险公司可在各自的损失金额内向乙厂追偿。

【问题】本案涉及产品责任险的赔付，以及责任险的代位追偿问题。

【分析】本案中，陈某因甲厂生产的啤酒瓶突然爆炸而受到伤害。依据《产品质量法》第41条关于“因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产（以下简称他人财产）损害的，生产者应当承担赔偿责任”的规定，甲厂应当对陈某承担赔偿责任。同时，根据产品责任保险合同的约定，甲厂在向陈某承担赔偿责任后，可以向保险公司提出索赔，保险公司应在约定的赔偿限额内进行赔偿。

我国《保险法》第60条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者处取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”可见，保险人的代位权以赔偿金额为限，被保险人就未获赔偿的部分仍可请求第三者进行赔偿。

本案中，导致陈某受伤的啤酒瓶系乙厂向甲厂提供，乙厂是最终责任人，甲厂向陈某承担责任后，依法可以向乙厂进行追偿。由于保险公司已经在赔偿限额内对甲厂承担了赔偿责任，保险公司依法在赔偿限额内取得向乙厂代位追偿的权利。甲厂对陈某承担的超过赔偿限额的损失因未获保险公司赔偿，当然可以向乙厂追偿。

（二）关于保单所附赔偿比例表的效力认定

【案情】2000年6月11日湖北省某煤矿向湖北某支公司投保雇主责任险，保险期限自2000年6月12日0时起至2001年6月11日24时止，每人伤残、死亡赔偿限额为10000元，每人医疗费赔偿限额为7000元，每次事故免赔额为20%。2000年10月16日该煤矿将曾某列入雇主责任保险人员名单，承保公司对此予以准许。同年12月30日煤矿发生冒顶事故致曾某受伤，经当地人民医院诊断为“左股骨中下段粉碎性骨折”，住院治疗20天出院，花去医疗费4387.50元，出院时医嘱为一年后取内固定，不适随诊。承保公司根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》对曾某按八级伤残理赔。该煤矿于2002年1月28日领取保险公司赔付款3510元。被保险人认为保险人履行义务不符合约定，诉至法院。

原告向人民法院起诉称：我矿与被告之间的法律关系属保险合同关系，双方的权利义务仅限于合同约定的条款内容，合同未约定的任何附加条件不能适用于合同双方当事人；被告在签订合同时即没有明确说明免赔条款，又没有给付赔偿金额表，所以免赔条款无效。

被告辩称：与原告签订雇主责任保险合同属实，原告雇员曾某治伤支出的医疗费为曾某受伤后住院20天支出4387.50元。根据《中国人民保险公司雇主责任保险条款》（以下简称《条款》）第二条的规定，上述医疗费属理赔范围，减去20%免赔额后计赔3510元。我公司理赔并无不当，请求法院判决驳回原告诉讼请求。

法院审理认为：原告与被告签订保险合同是真实意思表示，且未违反法律规定，该保险合同有效。合同中约定的免赔条款对双方当事人均具有约束力。原告认为免赔条款无效之理由不能成立，本院不予采纳。关于免赔条款适用范围，被告未在合同中明确约定此条款仅适用于医疗费赔偿，原告则认为此条款适用医疗费赔偿和伤残、死亡赔偿。本院采纳原告观点。

保险人不服原审判决，提起上诉。二审法院在审理中发现，本案双方当事人争议的焦点主要集中在：煤矿在投保时，对合同中“每人伤残、死亡赔偿限额10000元”的约定，是否知道“伤残”是按伤残等级赔付。被保险人诉称签订合同时，不知道合同约定的“伤残”是按伤残等级赔付。二审法院认为，因被保险人以前投保过雇主责任险，《雇主责任保险条款（试行）》第三条赔偿额度规定：伤残，以人均年工资总额的三倍为限，部分伤残的，按伤残比例与最高限额参照计算赔付。由此可见，被保险人对雇员伤残后按伤残等级赔付的规定是清楚的。且当地同一保险种类的其他投保人出现保险事故后，伤残均是按相应等级赔付的。显然被保险人的诉称理由不能成立，不应支持。保险人的赔偿责任已经终结，不应再承担赔偿责任。保险人的上诉理由成立，应予支持。河口煤矿的诉讼主张于法无据，不应支持。

【分析】对本起雇主责任保险合同理赔产生分歧的重要原因在于，对保险公司无证据证明签订保险合同时已履行说明合同条款义务的情况下，产生什么样的法律后果，认识不一致。

我们认为，首先应当弄清我国保险法有关保险人应承担说明保险条款义务的规定。保险法第17条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”，这是指保险人对保险合同普通条款有一般说明义务。保险法第17条规定：“保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。这是指保险人对保险合同中的免责条款有明确说明义务。前后两者都是说明义务，但两者之间存在很大差别。

第一，两者的说明程度不同。后者与前者相比，特别强调说明必须明确。这里的明确“就意味着免责条款不仅要像其他条款那样印制在保险单上，而且还应将免责条款的含义清晰明白、确定不移地向投保人解释清楚”。

第二，两者的适用范围不同。一般说明义务适用于保险合同普通条款；明确说明义务适用于保险合同免责条款，而对其他条款未做特别强调。

第三，两者的法律后果不同。保险人未履行明确说明义务的，则免责条款不产生法律效力；保险人未尽一般说明义务，并不必然导致普通条款“不产生效力”的法律后果，而应当

根据普通条款文义理解的难易程度，保险人有无违背诚信原则等因素，结合保险法第30条及其他法律法规的规定，确定条款效力。

本案争议的明细表和赔偿金额表都是《雇主责任保险单》的附表，是保险单的组成部分，它们是保险合同中赔偿处理条款的具体化，而不是保险法第17条所指的保险合同中的“责任免除”条款。保险公司对赔偿处理这一普通条款负有一般说明义务，不是保险法规定的明确说明义务。因此，本案二审法院认为“被保险人的诉称理由不能成立，不应支持”还是正确的。

（三）侵权责任与违约责任的厘清

【案情】2002年10月20日，山西某国际旅行社向山西省某分公司投保了旅行社责任险。保险期限从2002年10月21日0时起至2003年10月20日24时止。2002年8月26日，旅行社作为包机人与航空公司签订了《客运包机运输销售合同》。航空公司作为承运人执行2002年11月30日两次航班计划。11月27日，航空公司为旅行社120位客人以及福建某旅行社组织的100位客人开出机票。11月30日，航空公司发给旅行社两份电报，一份为民航总局明传电报，一份为航空公司总公司传真电报，告之取消该包机，造成旅行社120位客人滞留而不能按计划旅行。2002年12月8日，旅行社向保险公司索赔，索赔金额16,000,00元。

保险公司认为，航空公司于2002年11月28日接到民航总局关于国内航班禁止跨零点飞行的电报，但直到11月30日才通知客户。旅行社损失的责任完全在于航空公司，保险公司不承担赔偿责任，对本案应予以拒赔。

【问题】本案拒赔理由是否得当？

【分析】《旅行社责任保险条款》第二条规定，“在保险合同期限内，因被保险人的疏忽或过失造成被保险人接待的境内外旅游者遭受下列经济损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。”从案例资料来看，造成本案损失的责任完全在航空公司，旅行社没有任何责任。

另外，假设被保险人与游客签订旅游合同时承诺因航空公司责任而延误旅行应向游客承担相应的赔偿责任，此时，保险公司也是不应该承担责任的。因为，此时保险公司向游客承担的赔偿责任属于违约责任，而不是侵权责任。根据《旅行社责任保险条款》第五条，“被保险人与他人签订的协议所约定的责任”属于责任免除事项。

因此，保险公司做出的拒赔处理意见正确。事实证明，被保险人并未对拒赔结果提出异议。

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2、残废给付 ①一次伤害、多处致残的给付 ∑各部位残废程度百分数＞100%——全额给付 ∑各部位残废程度百分数＜100%—— ∑各部位残废程度百分数×保险金额 一被保险人在一次意外伤害中，造成一肢永久性残废，并丧失中指和无名指，保险金额为1万元，保险公司应给付的残废保险金为多少？ 若该次事故还造成被保险人双目永久完全失明，则保险公司应给付的残废保险金又为多少？ 查表可知，一肢永久性残废的残废程度百分率为50%，一中指和一无名指的残废程度百分率为10%，双目永久完全失明的残废程度百分率为100%，则 A、残废保险金＝（50%+10%）×10000＝6000（元） B、按保险金额给付：1万元 保险的损失分摊机制 设某一地区有1000户住房，每户住房的市场价值为10万元，据以往资料知，每年火灾发生的频率为0.1%。假设每次火灾均为全损，保险公司要求每户房主缴纳110元保险金，保险公司则承担所有风险损

请问：风险损失的事实承担者是保险公司吗？保险公司怎样兑现承诺？ 所收金额：110×1000=11(万元) 每年可能补偿额：1000×0.1%×100000=10(万元) 赔余额：1万元 风险损失的事实承担者并不是保险公司，而是其他没有遭受风险损失的房主，其承担份额为110元，遭受风险损失者也承担了110元。保险公司不仅没有实质性地承担风险损失，反而因为提供了有效的保险服务而获得了1万元的报酬。+ ——保险公司的作用在于组织分散风险、分摊损失。 李某在游泳池内被从高处跳水的王某撞昏，溺死于水池底。由于李某生前投保了一份健康保险，保额5万元，而游泳馆也为每位游客保了一份意外伤害保险，保额2万元。事后，王某承担民事损害赔偿责任10万元。问题是： （1）因未指定受益人，李某的家人能领取多少保险金？ （2）对王某的10万元赔款应如何处理？说明理由。 解答：（1）李某死亡的近因属于意外伤害，属于意外伤害保险的保险责任，因此李某的家人只能领到2万元的保险金。 （2）对王某的10万元赔款应全部归李某的家人所有，因为人身

雇主责任险和团体意外险的区别

雇主给雇员购买了团体人身意外险 一、雇主责任险和团体意外险的区别 作为财产保险核赔人员，说几句，鉴于财产保险公司报备的条款存在差异，在这里仅供您参考（具体）： 一、首先，这是两个类别的保险，团体意外伤害保险属于人寿保险序列，雇主责任险属于财产保险中责任险序列。 1、团体意外伤害保险保障范围： 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故（事故发生之日起180 日内）、残疾、烧烫伤或在医院接受治疗的，保险人按照保险合同约定承担保险责任。（请注意，如果没有达到烫伤/烧伤、伤残级别或者死亡的，一般不属于保险责任）。 2、雇主责任保险保障范围： 在保险期间内，被保险雇员因发生下列情形而导致伤残或死亡，并在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照国内法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿（医疗费用、误工费用、伤残赔偿金、死亡赔偿金）出险情形可参考《工伤保险条例》： 依据保险法相关规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。即如果发生某次事故，雇主依法可不承担责任，那么绝对不属于雇主责任险保险责任。 二、团体意外伤害保险一般为员工福利，在法律意义上不能减免应当承担的经济赔偿责任，一般来说受益人为员工本人或者近亲属；雇主责任险的保障范围以法律法规为基础，可作为一种法律风险转移，受益人一般为员工本人。 二、雇主责任险与意外险的比较 雇主责任险与工伤责任险同属责任保险范畴，与团体意外险在本质上有所不同，责任保险只能由财产保险公司经营，而团体意外险只能由人寿保险公司经营，雇主责任险和工伤责任险所保障的是雇主，即企业、公司根据中国现行的劳动法律法规的规定，应当承担的对员工的经济赔偿责任。而团体意外险保障的是源公司员工因意外所造成伤害，被保险对象是员工个人。下面是我们总结出的不同： 1.在雇主和工伤责任保险中被保险人是雇主，而在团体人身意外伤害保险中被保险人是单位的雇员（职工）。 2.雇主和工伤责任保险的标的是雇主依法对雇员承担的损害赔偿责任，团体人身意外伤害保险的保险标的则是被保险人（雇员）的身体或生命。 3.在雇主和工伤责任保险中，保险人的赔偿是代替被保险人（雇主）履行了应尽的赔偿责任的一部分或全部。团体人身意外伤害中，保险人根据条款对被保险人进行给付，但这种给付并不能免除或减少投保的单位或雇主对被保险人应尽的赔偿责任。从法律上讲，得到团体意外险给付的职工仍可根据法律或雇佣合同在向雇主行使要求赔偿的权利。

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保险的基本原则之案例分析 保险利益原则 案例分析一：抵押权人对抵押物是否拥有保险利益 【案情】李某与张某同为公司业务员，1999 年8 月李某从公司辞职后，开始个体经营。开业之初，由于缺乏流动资金，李某向张某提出借款，并愿意按高于银行的利率计息，将自己的桑塔纳轿车作为抵押，以保证按时还款。张某觉得虽然李某没有什么可供执行的财产，但以汽车作为抵押，自己的债权较有保证，为以防万一，张某要为车辆购买保险，李某表示同意，1999 年9 月，双方到保险公司投保了车损险，为了方便，投保人和被保险人一栏中，都写了张某的名字。2000 年初，李某驾车外出，途中因驾驶不慎发生翻车，车辆遭到严重损坏，几乎报废，李某也身受重伤。得知事故后，张某向保险公司提出了索赔，认为该车的事故属于保险责任，保险公司应当赔偿。保险公司认为尽管该车的损失属于保险责任，但是被保险车辆并非张某所有或使用的车辆，张某对于车辆没有保险利益，根据《保险法》第十二条的规定，保险合同无效，保险公司应退还李某所交的保费，不承担赔偿责任。经过几次交涉未果，张某将保险公司告上了法庭。法院经过审理认为，张某作为债权人，抵押车辆是否完好关系到抵押权能否实现，最终决定债权能否得到清偿，因此，发生保险事故后，张某对车辆拥有保险利益，保险公司应当进行赔偿。 【分析】 本案争议的焦点在于，抵押权人对投保财产是否拥有保险利益。根据《保险法》第十二条的规定，保险利益指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益，具体而言指保险事故

发生时，投保人可能遭受的损失或失去的利益。实际中，保险利益的形态是多种多样的。就本案而言，张某为保证自己的抵押权获得实现，以自己为投保人要求李某购买了车损险，出险之后，张某是否具有保险利益，不能一概而论，要视具体情况而定。第一，保险车辆因意外事故或李某的原因损毁，这种情况下，张某的抵押权随之消灭，这种情况下，他对保险车辆是拥有保险利益的，有权向保险公司赔偿，本案便属于这种情况。第二，抵押车辆的灭失系第三人原因所致，并且李某对第三人享有赔偿金请求权。根据《担保法》第五十八的规定，张某的抵押权移至第三人的损害赔偿金上，对该损害赔偿金可优先受偿，张某的抵押权并没有灭失，这种情况下，张某对投保车辆是没有保险利益的，出险后无权再向保险公司索赔。 【启示】 本案反映出两方面问题，第一，保险利益的概念。保险利益是投保人对保险标的拥有的法律上认可的经济利益，合法性和经济性是保险利益的两个特点。本案中张某对保险车辆拥有抵押权，由此决定了其债权能否得到清偿，因此张某虽然并不占有使用车辆，但并不见得没有保险利益；第二，保险利益存在的时间。各国立法在这方面的规定并不相同，有的在保险合同成立时判断投保人对于保险标的是否具有保险利益，有的则在保险事故发生后判断投保人对于保险标的是否具有保险利益。笔者持后一种观点，因为在许多情况下，投保人投保时是否具有保险利益是不确定的，只能在事故发生后作出判断。本案就属于这种情况，张某对于抵押物是否具有保险利益，只能在保险事故发生后，根据保险事故的性质，导致的后果，进行判断。因此，事故发生后判断保险利益存在与否的做法是比较科学的。 案例分析二：“借名”购车连环纠纷

保险学概论第二次任务第五套题案例分析及答案解析

保险学概论第二次任务第五套题案例分析及答案解析 案例一、李某投保了一份普通终身寿险，受益人指定为他的儿子。采取的是分期缴费的形式，2001年6月13日，李某应缴费而未缴费，7月5日，李某遇车祸不幸身亡，请问李某的儿子还能得到保险公司的赔偿金吗？理由是什么？ 答：能得到保险公司的赔偿金。根据宽限期条款和保费自动垫缴条款，保险合同仍然有效，因为宽限期为60天。 案例二、某毛织厂女工朱某，因恋爱受刺激两次自杀未遂被及时发现而救下，经医生诊断为“抑郁性精神病”。出院后的朱某，并无异常行为，只是变得更加抑郁寡欢，常流露出悲观厌世的情绪。一日，朱谋乘母亲外出买菜时，悬梁自尽了。3年前朱谋投保了20年期简易人身保险10份，保险金额4000元，其间并无欠缴保险费的记录。朱谋死后，其母亲以受益人的身份向保险公司申请给付4000元的死亡保险金。问保险公司是否给付保险金，说明理由。 答：自杀属于一般除外责任，既不是疾病也不是意外伤害，而是可以人为抑制的行为。属于“不可保风险”。但也有例外。我国保险法规定：以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。朱某的死亡不是为谋取保险金而故意自杀，且保单生效已超过两年，保险公司应该对这样的案件给付赔偿。 案例三、1998年11月5日，王某通过某保险公司的保险代理人黄某，投保了养老保险及附加重大疾病保险和意外伤害医疗保险，缴费方式为年缴。1999年1月4日，由于缴费时间快超过了条款规定的宽限期，王某第二天又要到外地出差，就将保险费交给了黄某，委托他代缴。不巧的是，黄某的父亲病危，他必须立即回老家，缴费时间耽误了两天，王某的保单刚好过了规定的宽限期，处于失效的状态。黄某想等王某出差回来，向王某解释一下，由自己垫付保费利息，再办理保单复效手续。真是“天有不测风云”，王某出差返回途中遭遇车祸，经抢救治疗，王某痊愈出院，但住院期间，王某花费了2万多元医疗费用，遂向保险公司索赔。请根据案情，回答如下问题：1、王某主要依据所投保的什么险种进行索赔。2、如果你是保险公司理赔人员，你对该案如何处理。 答：1、意外伤害医疗保险。2、先按条款规定，承担对王某的保险赔偿责任；再依据保险代理合同，追究对代理人黄某的赔偿责任。 案例四、 2000年3月，刘某向一家财产保险公司投保了家庭财产保险，保险金额为3万元，保险期间为五年。同年7月，因连降暴雨，刘某住房进水约1米深，财产损失1万元，保险公司勘查定损后，根据合同约定赔偿了刘某1万元的保险金。2001年3月，刘某又续保了家庭财产保险，后来，保险公司在例行的夏季防洪检查中发现，刘某住房进水的直接原因是其住房地势太低，于是及时向刘某发出了在住房周围构筑防洪墙的通知，但刘某对此并没有理会。2001年夏天，在连降了几天暴雨后，刘某的住房又进水1米多深，财产损失达1．2万元。刘某又象上次一样，向保险公司报了案，保险公司的理赔人员勘查现场后，作出了拒赔的决定。请根据案情，回答如下问题： （1）保险公司拒赔的理由是什么？ （2）保险公司拒赔的法律依据是什么？ 答：（1）刘某没有履行防灾防损义务。（2）保险公司拒赔的法律依据是《保险法》。

交通事故保险理赔案例解析

交通事故保险理赔案例解析 交通事故保险理赔案例解析 【案情】 10年3月份，xx区某小区门口，一对婆孙晚饭后散步，被一辆 伊兰特车冲撞，外婆当场死亡，外孙女经抢救7天无效也失去了生命。驾驶员张某系无证驾驶并且肇事后逃逸，于1个小时候到公安 局自首。据司机交代，该车为徐某所有，放吴某的汽车出租店出租，张某系出租店隔壁轮胎修理厂店主，事发当晚张某从吴某出租店里 开出车辆赴某酒店与吴某吃晚饭，事先与吴某通过电话，告知其开 车前往的事实。该车辆交强险金额12万，商业险金额50万，投保 人为某汽车公司(该车辆为按揭，并且购车送保险)，被保险人为车 主徐某。事后，受害者家属将司机陈某，车主徐某，出租店老板吴 某及保险公司一起告上法庭，要求前三者承担连带赔偿责任，保险 公司在交强险和商业险范围内承担责任。本人与浙江天朝律师事务 所陈永平律师接受受害者家属委托，作为法律援助出庭诉讼。 【争论焦点】 1、以营利为目的将非营运车辆放在出租店出租，是否改变了保 险标的物的使用用途及显著增加其风险系数?如果认定其改变了使用 用途，危险系数显著增加而不通知保险公司，商业险可以拒赔。 法条依据： 《机动车辆保险条款》第二十六条规定：“在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，被保 险人应当事先书面通知保险人。” 《新保险法》第五十二条规定：在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人， 保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合

同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 2、无证驾驶，保险公司是否可以拒赔?保险公司是否尽到了明确无误的告知义务?无证驾驶属于保险理赔的免责条款，但格式合同中的免责条款必须明确的，显著的告知投保人知晓，否则该免责条款无效。 法条依据： 《合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》 第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。 提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。 3、车主、出租店老板是否应当承担连带赔偿责任? 【我方观点及策略】 因受害者家属系本人发小，事发第二天便赶往金华，在安慰陪伴之余，与陈律师一起立即着手收集证据整理材料，理清思路，边与保险公司交涉边准备诉讼。在保险公司明确拒赔之后，于两周后向金华市xx区人民法院提起了民事诉讼。本案事事蹊跷，乍一看事实与法律条文对我方都极其不利，无证驾驶并逃逸保险公司拒赔似乎也不违反法律规定。但经过缜密思考不断探讨争论，我方在庭上表述了应当理赔的理由。如下：

雇主责任险

雇主责任险 华安财产保险股份有限公司华安财产保险股份有限公司雇主责任保险条款 总则 第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条在中华人民共和国境内依法设立的各类企事业单位均可投保本保险，并作为本保险合同的被保险人。 保险责任 第三条 在保险期间内，凡被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇用合同依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。 上述被保险人所雇用的员工包括短期工、临时工、季节工和徒工。 第四条 保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。但此项费用赔偿金额与本条款第三条赔偿金额之和以本保险单明细表中列明的赔偿限额为限。 责任免除 第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）投保人、被保险人及其代表、雇员的故意行为； （二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染； （四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染； （五）行政行为或司法行为； （六）被雇人员由于职业疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡； （七）由于被雇人员自加伤害、自杀、犯罪行为、酗酒及无照驾驶各种机动车辆所致的伤残或死亡； （八）被保险人的重大过失。 第六条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限； （二）罚款、罚金及惩罚性赔偿； （三）精神损害赔偿； （四）间接损失；

《汽车保险与理赔》案例题与答案 ()

试题库——案例分析题 （共50题） 1.2001年11月某出租车司机张某在某保险公司为出租车投保了车辆损失险和第三者责任险。投保一个月后，张某驾驶出租车行驶到北二环路安定门桥附近时，前机盖在行驶中突然翻动，机盖与前风挡玻璃相撞，造成前机盖和前风挡玻璃损坏。在紧急情况下，司机张某采取制动，又致使该车左前部与道路中央护栏相撞，造成前保险杠、左侧大灯、边灯、翼子板等损坏。事故发生后，经交通事故科民警现场查勘，认定张某负全部责任，自负修车费用，并赔偿护栏损坏修复费用。张某就有关花费要求保险公司赔偿。试问，保险公司应赔偿张某哪些损失？依据是什么？ 2.桑塔纳2000轿车，非营运，保险价值15万，初登日期98年6月，2005年5月投保，盗抢险保险金额为9万元，2005年8月丢失，提供材料有县级以上公安部门出据的车辆盗抢未破案证明，车辆报停手续，行驶证原件，驾驶证复印件，购车发票原件、车钥匙3把。计算赔付。若盗抢险保险金额为5万元，计算赔付。（按年折旧） 3.案情简介：2002年8月，某市多日连降大雨。加拿大某国际公司驻该市代表处的代表因公务回国，由司机王某驾车送他到机场。行至一立交桥底时，前方因发生交通事故导致道路堵塞。此时，暴雨刚下过不久，雨水还不断的向桥底部汇集，没过了王某的汽车底盘。为及时赶上班机，并尽快摆脱困境，王某打着发动机想将车开道地势较高的路面。岂料此时积水已较深，发动机启动过程中，有部分积水被吸入汽缸，导致曲轴连杆折断。该车已投保了车辆损失保险，于是被保险人向保险公司就发动机的损坏提出了索赔申请。问：作为保险公司的理赔人员，您应如何处理客户的索赔并说明理由？ 4.被保险人王某将自己的轿车在某保险公司购买了车辆损失保险，保险期限为2004年1月11日至2005年1月10日。2005年1月9日上午8：30保险公司接到王某的报案，称：1月8日王驾驶轿车夜间11：30在市区环城路行驶时前部与一大型箱式货车追尾，货车已趁夜色逃逸，目前被保车辆已在郊区某修理厂。1月9日上午10时，受保险公司委派，查勘定损人员随即赶到修理厂，发现该轿车前部受损，需更换保险杠、左右大灯、左右转向灯、左右雾灯、散热器、冷凝器等部件，预计费用1万元；经修理厂对该车作进一步拆检后发现，发动机因过热已严重损坏，需更换活塞、缸体、曲轴、连杆等部件，这部分修理费用为4.2万元。问：作为保险公司的查勘定损人员，您应如何处理客户的索赔？ 5.2003年11月25日晨，徐某驾驶一辆捷达行驶到一弯路时，由于天冷路滑，徐

雇主责任险理赔服务指引

雇主责任险理赔服务指引 尊敬的客户： 为了您今后享受更便捷的服务，在办理理赔前请您认真阅读您的保险合同条款,我司提供7X24小时报案理赔电话95511。发生保险事故后，请参照以下流程办理理赔,下列理赔服务指引须知请遵照执行： 一旦发生保险事故，请千万不要慌乱，要认真做好以下事项： ●发生事故及时向我司报案（3天内电话或书面）。24小时报案专线电话：95511,请留存好报案号， 便于案件查询。 ●迅速采取抢救措施，及时到二级或二级以上公立非营利性医院或者我司指定的一级公立医院治 疗。境外医疗就近医治，请留存好相关费用依据（提交资料时要详细说明或翻译说明） 取证。如发生交通事故(包括单方交通事故)，应及时向事故所在地的交警部门报案并索取有关证明（事故证明和酒精测试证明等）；发生伤病事故，应向医院取得诊断证明、医疗收据等资料；如发生意外身故的事件，应向事故所在地的公安部门报案并索取有关证明。及时提出索赔申请，境外发生事故的需要提供当地处理机关或医疗机构的相关证明及中文翻译件并经当地我国使、领馆公证。 就诊须知： 必须到本公司指定或认可的医疗机构进行治疗，我司定点医院列明如下： ●如为意外抢救或急诊，以就近医疗为原则选取医疗机构就诊，但必须在伤情稳定后3天内转入 二级或二级以上公立非营利性医院或者我司指定的一级公立医院治疗，并在3天内向本公司报案。 ●医治费用必须符合广东省基本医疗保险有关规定。当地社会医疗保险或其他公费医疗保险部门 规定的自费项目和药品，我司不予赔付。同时应向就诊医院医生说明相关事宜。每次就诊必需有门诊病历记载、发票、用药明细清单、检查报告和住院病历、发票、用药明细清单、诊断证明、检查报告以及其他必需资料。 雇主责任险理赔资料：（详细表格麻烦见附件一图） 1、索赔申请书（按我司格式填写、加盖被保险人公章) （1万元以上案件需配合提供企业营业执照、税务登记证、机构代码证）； 2、赔付协议及权益转让书（按我司格式填写、加盖被保险人公章）； 3、保单及条款复印件； 4、出险员工身份证复件； 5、不记名投保提供劳动合同复件、全员名单、出险当月及前三个月工资单；如为记名投保，伤者为出险后批入的请提供劳动合同； 6、诊断证明书（需盖医院公章）、门诊病历； 7、医疗发票（二级以上正规医院的医疗发票且要医院盖章）、用药清单； 8、人伤费用报损清单（按我司格式填写、加盖被保险人公章）； 9、索赔资料交接单（加盖被保险人公章）； 10、已在工伤赔付的请提供工伤回执。 如有住院除提供上述资料外必须提供： 住院证明、出院证明、用药清单 如有误工除提供上述资料外必须提供： 员工出险前三个月工资表、医院出具有效的建休证明（需盖医院公章）

意外伤害保险案例浅析

意外伤害保险案例浅析 案例：2008年8月6日，江某向代理人于某购买了某保险公司《意外伤害保险卡》2份。于某向江某介绍该卡是某保险公司推出的一款自助保险卡，卡片附有账号密码，可以通过网上、电话或短信三种方式激活，并向江某详细说明了该保险产品的条款，并告知江某投保的注意事项和方法。该保险产品保险责任为意外事故导致的死亡、残疾以及由此产生的医疗费用，其中死亡残疾保险金额为2万元，医疗费用保险金额2000元，保险期限1年。当天晚上，江某就上网激活了保单。填写投保单时，在被问及“您是否已参加社会医疗保险”，江某选择了“是”，并在“本人已认真阅读并理解产品条款和责任免除、投保须知、投保声明书全部内容”项下签名同意该声明。 2009年3月8日，江某因意外事故住院，支付住院费用3568.9元（合理医疗费用）。其后，江某到保险公司理赔。江某认为，保险合同规定“被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗，本公司就事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，本公司均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止”。江某要求保险公司按照每份保险合同在扣除100元人民币后，在保险金额限度内给付意外伤害医疗保险金1900元，两份合计给付3800元。 保险公司认为，保险合同规定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，被保险人江某应先向社保部门索赔，此后保险公司才就剩余部分承担责任。另外，江某购买两份意外伤害保险卡，并不是两份独立的合同，实质上是两倍保险金额的一份保险合同，因此，保险公司并不认可江某所主张的计算方式。江某认为向谁先索赔是自己的权利，要求保险公司立即给付保险金3800元。双方无法就赔付事宜达成一致，江某于2009年12月5日向天津市南开区人民法院提起诉讼。 浅析：从上述近八百字的案例中，我们可以看出案例中的保险人及其代理人已经履行了解释说明义务，投保人也即本案中的被保险人江某进行了如实告知并

雇主责任险

计划书 险种：雇主责任险 人数：约50人 保险期限：1年 免赔：每人每次事故绝对免赔额为人民币100元或实际发生医疗费用20%，两者以高者为准。 《工伤与职业病伤残赔偿比例表》 要求：可无限次更换雇员信息。 请予报价，保费：XXX元/人??年 （请按上述要求，于2015年5月23日前，确认相关保费，并加盖公司章后回传） XXXX公司 日期：XXXX

设备操作，维修，打磨（数控）50人 40万+3万790元/人 每次工伤事故医疗费用免赔100元后按80%赔付 永久伤残级别表是根据国家所发布的《职工工伤与职业病致残程度的伤残等级标准》（GB/T16180-2006）来制作。当被保险人的雇员发生工伤意外事故导致残疾时，保险人按该项残疾所对应的赔偿比例与每人人身伤亡责任限额相乘所得之金额进行赔偿。 伤残等级赔偿比例一级-------------------------------------- 100% 二级-------------------------------------- 85% 三级-------------------------------------- 70% 四级-------------------------------------- 55% 五级-------------------------------------- 40% 六级-------------------------------------- 25% 七级-------------------------------------- 15% 八级-------------------------------------- 10% 九级-------------------------------------- 5% 十级-------------------------------------- 3%

保险学案例分析

保险学案例分析 1.某家银行投保火险附加盗窃险，在投保单上写明24小时有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后银行被窃，经调查某日24小时内有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任？ 保险公司不用承担赔偿责任。 分析：因为该银行违反了明示保证（或保证，或最大诚信原则），而保证是保险合同的一部分，违反了保证，就意味着违约，保险人可以解除保险合同，或宣布保险合同无效，在发生保险事故事不承担赔偿保险金责任。 2.1996年12月23日，李丽为其子李创在中国人寿保险公司某分公司投保了《为了明天终身保险》期间,李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”病,寿险公司曾向李丽作过数次理赔.此后,寿险公司推出新险种《重大疾病终身保险》,经该公司原经办《为了明天终身保险》业务员介绍,李丽与寿险公司解除了《为了明天终身保险》合同,并于1998年5月3日,再次以李创为被保险人与寿险公司签订了《重大疾病终身保险》合同,保险金额8万元,年缴保险费1504元,缴费期间20年,保险期间为终身,从1998年5月5日零时起算。

同时双方又签订了《重大疾病终身保险》的附加险,即《个人住院医疗补贴险》合同,保险金额5400元,缴纳保险费60元，保险期限1年，即从1998年5月5日12时起至1999年5月5日12时止.《重大疾病终身保险》合同第8条约定,在本合同有效期内,被保险人因意外伤害而身故或身体高度残疾,或于本合同生效或复效之日起180日以后因疾病而身故或身体高度残疾时,本公司按保险单所载保险金额的3倍给付身故保险金或身体高度残疾保险金。 该合同第10条规定，被保险人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任。其中第6款载明：患获得性免疫缺陷综合症艾滋病、性病、先天性疾病或遗传性疾病。 不久，在该附加险合同履行期间,李创因患“症状性部分型癫痫、扁桃体炎”住院治疗3次,李丽按合同先后向寿险公司申请理赔，寿险公司分别于1998年5月6日、1998年12月15日、1999年4月22日分3次给予了理赔。在该附加险合同期满后，寿险公司未同意与李丽续签，但对双方签订的《重大疾病终身保险》合同未表异议，仍按合同的约定，收取李丽按期应缴纳的保险费，直至2002年5月18日被保险人李创死亡。淮安市第三人民医院诊断其死亡原因为：“感染性休克、呼吸循环衰竭。”此后，李丽向寿险公司申请保险理赔，但其以种种理由拒绝理赔。2003年

保险理赔案例分析

保险理赔案例分析

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保险理赔案例分析(胖胖) 保险理赔案例分析 保险理赔案例分析.．. 1 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金1 二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流2 三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知 (3) 四、手术出“事”意外险该不该赔 (5) 五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人 (6) 六、中暑了能获保险理赔吗 (6) 七、为儿购保险投保８年孩子病故遭拒赔..．８ 八、理赔一点也不难..．9 九、820万巨额赔付背后的故事———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末 (10) 十、２０05中国民航第一诉．.. 13 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金 【来源: 】 近日,某保险公司接到一份特殊的索赔申请：刘某于200０年12月为其妻王某投保了一份养老保险,并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月，刘某与王某离婚。离婚后，王某与张某结婚，而刘某仍然按期交纳这笔保险费用。 20０4年年底,王某因车祸意外身故，刘某及张某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向刘某支付 了理赔金。 根据《保险法》修正案第五十三条规定，投保人对下列人员具有保险利益:1、本人；2、配偶、子女、父母；3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属;4、除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 在人身保险合同中，一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益,而不要求受益人对被保险人具有保险利益，而人寿保险合同是定额给付性质合同,一旦发生保险责任范围内月底的保险事故,保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任,无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中，刘某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益,尽管刘某与王某离婚了，但保险合同在订立时显然是有效的，离婚后,王某没有及时变更受益人,且刘某仍然按期交纳保费,因此，保险合同效力并未因离婚而丧失。刘某是这笔保险金的唯一受益人。

雇主责任险的赔偿项目有哪些

雇主责任险的赔偿项目有哪些 在保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依法应承担的下列经济赔偿责任，保险公司依据约定，在约定的赔偿限额内予以赔付：1、死亡赔偿金2、伤残赔偿金3、误工费用4、医疗费用。 现如今保险越来越成为我们生活中不可缺少的一部分，人们越来越愿意花钱去买这一份保障，买一份安心。同样地，雇主责任险作为保险的一种，也是雇主为工人受工伤而买的一份保障，既保障了自身的权益，也使工人的权益得到了保障。那么雇主责任险的赔偿项目包括哪些呢？ 一、雇主责任险的赔偿项目有哪些 （一）死亡赔偿金：以保单约定的每人死亡赔偿限额为限。 （二）伤残赔偿金

按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996）（以下称《伤残鉴定标准》）确定伤残等级而支付相应赔偿金。相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的下列“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人死亡赔偿限额所得金额。 伤残项目对应《伤残鉴定标准》两项者，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级，如果两项同级，以该级别的上一等级为伤残等级；伤残项目对应《伤残鉴定标准》三项以上者（含三项），以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。但无论如何，伤残等级不得高于上表中所规定的一级。 （三）误工费用 保险公司负责赔偿被保险人雇员因疾病或受伤导致其暂时 丧失工作能力（持续五天以上<不包括五天>无法工作的）而遭受的误工损失：经医院证明，按以下公式计算赔偿：当地最低工资标准/ 30 *（实际暂时丧失工作能力天数－5 天），最长赔付天数为365 天，且以保单约定的每人死亡赔偿限额为限。 （四）医疗费用 保险公司赔偿必需的、合理的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（最高人民币300元/每人）、医药费。本公司不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖

汽车保险理赔案例分析

1受损必须发生在暴雨中 为躲避对面来车陷入了前一天暴雨形成的水坑里。车熄火驾驶员没有再启动发动机，而是立即向保险公司报案请求拖车。在随后的检修中，别克发动机内还是有一些小部件被发现损坏。保险公司的理赔人员表示，这辆车的损失保险公司不能赔。拒赔的关键在于出险的时间不对。在 车损险条款中，对暴雨、洪水造成的车辆损失都负责赔偿。但是否暴雨天气，需要气象部门的证明—24小时内降水超过50毫米为暴雨。前一天因全市范围的大面积暴雨，保险公司大多不再需要车主去气象部门开证明，都会按照定损情况进行理赔。但暴雨后第二天车辆涉水事故已不属直接由暴雨造成的损失事故，故不会赔偿。可见最好不要轻易通过水坑在非暴雨、洪水的日子里，最好还是躲着水坑走。否则不小心陷在水里，造成车辆浸水损失，很可能得不到保险公司的赔偿。 2水中熄火后再次启动造成车辆损失不赔 在车险合同的免责条款中规定-保险车辆在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏而造成的损失免责，发动机是否受损和损害程度是保险定损人员作出判断的主要依据。有的保险公司定损人员就明确表示：发动机水中受损的一概不赔。其理由为，只要不在水中启动车辆，造成发动机缸体损坏的可能性不大。若正常被水淹，一般会造成车内装饰浸水、电线短路、排气管、进气管和发动机泡水生锈等损失。进行清理、烘干、小范围换件等工作，保险公司都会负责赔偿。若在水中启动，即使当时车能够行驶，但因启动时水进入了缸体，发动机内压缩的不再只是空气，还有水，那么曲轴和连杆在做功时就容易被严重损坏。水中熄火别再启动不管保险公司赔偿与否，水中启动车辆容易造成发动机损坏。若不小心陷入水中熄火应当马上拨打救援电话或者向保险公司报案，等待拖车。若能推动，就先把车推出来停在路边或干燥的地方。 3车辆出险后自行修理。 修理前被保险人须会同保险人检验，确定修理项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。同时，保险车辆发生第三者责任事故时，对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。 4保险车辆在修理厂修理期间遭受的损坏，保险公司不赔 一切查勘工作完成理赔人员说：“您先别着急，我们刚刚听了您讲述的事故经过，并对受损车辆进行了鉴定。根据保险条款的规定，非常抱歉地告诉您，您爱车遭受的这种损失，保险公司将没办法赔偿。”车损失虽由碰撞造成的，属保险条款中“碰撞”该保险责任。但不是属保险责任保险公司就会赔付还要看一下保险条款中规定的责任免除条款中是否规定了不予赔付的情形。在机动车辆保险条款责任免除条款中，有这样一条规定：“在营业性维修场所修理、养护期间”造成的保险车辆的损失，保险公司不负责赔偿。在修理厂保养期间由修理厂的员工造成碰撞事故，据这责任免除条款的规定，将无法赔付车损失。据《合同法》对“承揽合同”的定义修理合同应该属“承揽合同”的一种“承揽人应当妥善保管定作人提供的材料以及完成的工作成果，因保管不善 不计免赔险不是就不管什么情况下都可赔偿的保险，车身被人用利器划伤理赔时，被告知车身划 痕险有15%的免赔率，意味着车主自行承担15%的维修费，不计免赔险分为“基本险不计免赔险”和“附加险 不计免赔险”。若买“基本险不计免赔险”，这是个附加条款，若选择了该条款，则在事故发生后，在车损 和第三者责任内保险公司会承担她本人应该承担的部分风险。即若交警认定她要承担20%的责任的话，投保 了不计免赔险可不承担责任，而转由保险公司承担。但“基本险不计免赔险”是附加险种，是为主险服务的。 车身划痕险属附加险种，故“基本险不计免赔险”不能对其免赔率部分进行赔偿。在此情况下，可考虑购买 附加险不计免赔险来转嫁风险。不过，并不是所有保险公司都有附加险不计免赔险。另外，即使买了不计免 赔险，也还有自己承担部分费用的“绝对免赔”。保险专家在此提醒车主，在购买车险时一定要问清险种再购 买，或者让保险代理公司根据你的车型量身选择适合的保险方案。 “全险”—即为该车买了交强险、商业三者险、不计免赔险、车身划痕险、玻璃单独破碎险、车损 险、盗抢险。选择签订汽车保险合同前，首先要搞清楚每个险种项下的责任条款是什么，也就是理赔的前提 是什么。即使购买了所谓“全险”，也不一定会获取全额赔偿。投保人选择机动车辆保险的险种时，应了解自 身的风险和特征，根据自己实际情况选择所需要的风险保障。对于机动车辆保险市场现有产品应进行充分了

关于购买雇主责任险的注意问题

关于购买雇主责任险的注意问题 (2011-06-02 00:48:37) 转载▼ 关于购买雇主责任险，需要特别关注以下三个问题： 第一，雇主责任险的赔偿与工伤保险的赔偿边界。 目前保险行业主要存在三种条款： 雇主责任险和工伤保险各自赔偿一部分，比如，工伤保险赔偿人身伤残的1-4级所涉及的伤残补偿金、医疗费、住院费、误工费等等费用，而雇主责任保险则承担5-10级所涉及到的相关费用。 雇主责任险补充赔偿工伤保险所不能赔偿的一部分，有点类似部分保险公司所单独列出的补充工伤责任险。即根据被保险人实际花费的各项费用，因为工伤保险无法全部补偿，剩余部分则由雇主责任险填上。 雇主责任险和工伤保险均予单独赔付。例如雇员死亡，既可以通过雇主责任险求偿，还可以通过工伤保险求偿。 第二，雇主责任险与工伤保险的受益人不同。雇主的受益人是用人单位，也就是被保险人，而工伤保险的受益人是雇员。 第三，超龄雇员（60岁以上）的死亡赔偿问题。 很多业务员在推销产品的时候可能不会仔细告知超龄雇员的死亡赔偿标准问题。虽然行业内的保险合同大多都设置了赔偿限额，比如雇员死亡，每人赔偿限额40万，就会让投保人误以为只要是雇员，死亡之后都赔40万。然而保险合同中一般还会规定，赔偿标准适用国家的法律、法规以及司法解释。而根据我国的《工伤保险条例》以及《劳动合同法实施细则》的规定，超龄雇员与用人单位之间实际上已经不是劳动合同关系，而是成为了雇佣关系。因此在雇员死亡的情况下，只能适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的赔偿标准，这种赔偿标准与《工伤保险条例》不同的是，对超过60周岁的人员，死亡赔偿金按照当地人均年收入乘以计算到80周岁所剩下的时间，而工伤条例则是直接将当地人均年收入乘以二十倍。所以，这两种赔偿标准导致最终的赔偿金额是不同的，在实际案例中，超龄雇员的赔付还会远远低于赔偿限额，所以在购买雇主责任险的时候，需要着重注意这个问题。

汽车保险与理赔第一章案例分析

案例1:利用近因原则分析案例 案情介绍:2014年9月,李先生为自己的汽车向某保险公司投保机动车损失保险。某天傍晚开始下大雨,道路积水较多。李先生开车回家,车辆受水淹后熄火,再点火起动,发动机发出发动声后熄火,尔后无法再起动。经检查发现,当天晚上下了大雨,使该车被雨水浸泡,进气管空气滤清器进水,当水退至车身底板以下,驾驶人起动汽车时,未先检查空气滤清器有无进水,使水吸进发动机气缸,造成连杆折断,缸体破损。 保险公司认为,造成被保险机动车发动机缸体损坏的原因是由于进气管空气滤清器有余水,起动发动机时,气缸吸入了水,导致连杆折断,从而使缸体破损。而进气管空气滤清器有余水,则是由暴雨所造成。暴雨和起动发动机这两个危险事故先后出现,根据近因原则,起动发动机是直接导致被保险机动车发动机缸体损坏的原因,暴雨不是发动机缸体损坏的近因。而起动发动机属除外责任,保险人不负赔偿责任。 案情分析:因果链为发动机缸体损坏←李先生起动车辆(车辆受浸低于车身底板的情况下开车的正常操作)←进气管空气滤清器进水←暴雨。根据近因原则,造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因是暴雨,暴雨才是引起发动机缸体损坏的近因。 结论:保险公司应向李先生赔偿车辆的实际损失。 案例2:运用损失补偿原则分析案例 案情介绍:2014年6月15日,个体运输户王某为自己载重量为5t的货车投保了机动车损失保险和机动车第三者责任保险,保险期间为1年。当年7月20日,王某运货时在高速公路上被一辆强行超车的大货车撞击,车损,王某受伤且货物被浸损。大货车驾驶人开车逃走。交通管理部门认定,此起交通事故由大货车驾驶人负全责。事后王某向保险公司报案并请求赔偿。 经鉴定,车损为15万元,保险公司按照损失金额的80%赔付12万元,同时保险公司还给付王某第三者责任保险金2400元及施救费1500元,扣除损余(损余是指保险标的遭受保险事故后,尚存的具有经济价值的部分或可以使用的受损财 产)200元,实际赔付12.37万元。后来肇事驾驶人被交通警察抓获,交通管理部门

雇主责任险与司乘险区分

雇主责任险 雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。雇主责任保险条款总则第一条为了保障被保险人因其雇员遭受意外事故或患职业性疾病，而依法应承担的经济赔偿责任能够获得补偿，特制定本保险。第二条中华人民共和国境内的各类机关、企事业单位、个体经济组织以及其他组织均可成为本保险的被保险人。保险责任第三条在保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依法应承担的下列经济赔偿责任，保险公司依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内予以赔付：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。经保险公司书面同意的必要的、合理的诉讼费用，保险公司负责在保险单中规定的累计赔偿限额内赔偿。在本保险期间内，保险公司对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿金额之和不得超过保险单中列明的累计赔偿限额。责任免除第四条保险公司对下列各项不负赔偿责任：（一）被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗所致的伤残或死亡；（二）由于被保险人的雇员自伤、自杀、打架、斗殴、犯罪及无照驾驶各种机动车辆所致的伤残或死亡；（三）被保险人的雇员因非职业原因而受酒精或药剂的影响所导致的伤残或死亡；（四）被保险人的雇员因工外出期间以及上下班途中遭受意外事故而导致的伤残或死亡；（五）被保险人直接或指使他人对其雇员故意实施的骚扰、伤害、性侵犯，而直接或间接造成其雇员的伤残、死亡；（六）任何性质的精神损害赔偿、罚款、罚金；（七）被保险人对其承包商所雇佣雇员的责任；（八）在中华人民共和国境外，包括我国香港、澳门和台湾地区，所发生的被保险人雇员的伤残或死亡；（九）国务院颁布的《工伤保险条例》所规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准之外的医药费用；（十）劳动和社会保障部所颁布的《国家基本医疗保险药品目录》规定之外的医药费用；（十一）假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具；（十二）住宿费用、陪护人员的误工费、交通费、生活护理费、丧葬费用、供养亲属抚恤金、抚养费；（十三）战争、军事行动、恐怖活动、罢工、暴动、民众骚乱或由于核子辐射所致被保险人雇员的伤残、死亡或疾病；（十四）直接或间接因计算机2000 年问题造成的损失；（十五）其它不属于保险责任范围内的损失和费用。保险期限第五条除保险单另有约定外，保险期限为一年。赔偿处理第六条被保险人在向保险公司申请赔偿时，应提交保险单、有关事故证明书、保险公司认可的医疗机构出具的医疗证明、医疗费等费用的原始单据及保险公司认为必要的有效单证材料。保险公司应当迅速审定核实，保险赔款金额一经保险合同双方确认，保险公司应当在十日内一次性支付赔款结案。第七条在本保险合同有效期内，发生保险责任范围内的事故，保险公司根据投保人或被保险人提供的雇员名册，对本保险人依法承担的对其发生伤、残、亡的每个雇员经济赔偿责任，在赔偿限额内给付下列赔偿金：（一）死亡赔偿金：以保单约定的每人死亡赔偿限额为限。（二）伤残赔偿金：按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996）（以下称《伤残鉴定标准》）确定伤残等级而支付相应赔偿金。相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的下列“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人死亡赔