干扰素相关血栓性微血管病一例

干扰素相关血栓性微血管病一例

多发性硬化（MS）与肾小球肾炎的报道很少。干扰素治疗和肾脏病临床表现相关包括塌陷型肾小球病和血栓性微血管病（TMA），近来发现干扰素相关TMA 与肾脏疾病进展相关，导致不可逆肾功能损害。意大利的都灵大学的Barbara Piccoli 博士等在2016 年4 月Kidney International 杂志上报道一例少见的干扰素相关血栓性微血管病。现在此与大家分享此病例。

病例介绍

患者男性，31 岁，白人，由于多发性硬化复发缓解型（RRMS）于神经科治疗，无高血压病史及其他神经系统疾病，3 年前出现蛋白尿0.7~2 g/d 转入肾科，15 年前患者诊断为RRMS，开始使用糖皮质激素治疗，从2003 年使用干扰素β-1α 治疗。

实验室检查

肾脏超声正常，血清肌酐0.83 mg/dl，EPI-eGFR 112 ml/min/1.73m2，血尿素氮13 mg/dl，胆固醇210 mg/dl，甘油三酯413 mg/dl，补体和免疫球蛋白、抗核抗体、可提取性核抗原、抗dsDNA、抗中性粒细胞胞浆抗体正常范围，HIV、乙肝和丙肝抗原抗体检测阴性。蛋白尿0.7~2 g/d。

肾组织活检出现严重的肾小球病变表现为血栓性微血管病（TMA），包括系膜溶解和双轨征，其中一个肾小球表现为塌陷型肾小球病，塌陷型肾小球病是TMA 的特点。3 个小球未见免疫荧光沉积，肾间质正常。（图1）

图1 为光镜：微血管病的系膜溶解，毛细血管袢双轨征（→）（银染图片，放大倍数1000 倍）

图2 为电镜：血栓性微血管病的超微结构：双轨征伴内皮下扩张（→），肾小球上皮细胞窗孔丢失，细胞间缺乏电子致密物沉积

该患者停止干扰素治疗，蛋白尿迅速下降(4 周内尿蛋白<0.5 g/d)，然而治疗停止两个月后，出现更严重的视神经炎复发，改用硫唑嘌呤的维持治疗加用大剂量激素。

诊断：干扰素相关血栓性微血管病

患者最后一次随访血压正常，血清肌酐0.9 mg/dl，尿蛋白155 mg/d。

干扰素相关TMA 的发病机制尚未明确，干扰素抗血管生成可能启动微血管病，有非洲美国人报道认为载脂蛋白L1 高风险基因突变有关，定位于第7 外显子，干扰素及其受体刺激干扰素的产生，导致载脂蛋白L1 相关肾脏病，包括塌陷型肾小球病。然而并未在该患者中显现载脂蛋白L1 基因突变。

尽管长期干扰素治疗很少出现肾毒性，但是一旦出现高血压、蛋白尿、肾功能不全，需要考虑干扰素停止治疗，不需要进一步特殊的治疗，可能会出现蛋白尿缓解。

血栓性微血管病的诊断及治疗

本课件首先对血栓性微血管病的发病机制进行了详细阐述，然后分别介绍了不同类型血栓性微血管病的临床特点，对血栓性微血管病的诊断与治疗进行系统描述，课件紧密结合最新研究进展，内容丰富新颖，层次分明。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握血栓性微血管病的诊断与治疗。 试述产神经氨酸酶肺炎链球菌引起HUS的机制。 一、概述 （一）背景 1925 年，首次报道血栓性微血管病，一位 16 岁女孩临床表现为贫血、紫癜、发热伴肾脏受累，检查发现急性溶血性贫血，病理检查发现伴有小动脉及毛细血管血栓形成。 1936 年，发现类似疾病，临床表现除贫血和血小板减少性紫癜外，还有血栓 - 血小板聚集。 1947 年， singe 发现一类疾病临床表现除发热、紫癜、肾脏受累外还有出血倾向，定义为血栓性血小板减少性紫癫（ TTP ）。 1952 年， svmmers 根据该类疾病的临床表现，进一步定义为血栓性微血管病，即 TMA 。 1955 年， Gasser 发现疾病的临床症状包括血小板减少、溶血性贫血和肾衰竭，命名为溶血性综合征（ HUS ）。 （二）定义 血栓性微血管病（ thrombotic microangiopathy ， TMA ）是一组急性临床病理综合征，主要特征有： (1) 微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。 (2) 肾脏受累时多引起急性肾衰竭。 (3) 经典的 TMA ：溶血尿毒综合征, 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ）。 (4) 其它类型 TMA ：恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。 (5) 尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。 （三）发病机制 （ 1 ）病因未明。 （ 2 ）微血管内皮细胞损伤是血栓性微血管病发生的关键。与该疾病相关的致病因素包括细菌、外毒素和内毒素抗体、免疫复合物、药物、病毒等。 （ 3 ）病因不同，其发病机制也不完全一致，但都涉及到内皮细胞损伤的机制和遗传异感因素。

血栓性微血管病肾损害1例临床误诊误治分析

血栓性微血管病肾损害1例临床误诊误治分析 血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，tma）包括溶血性尿毒症综合（hemolytic uremic syndrome，hus）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombotytopenic purpura，ttp），是以微血管溶血性贫血、血小板减少性紫癜、多发性神经系统症状、肾损害及非感染性发热为特征的内科急症，临床因其症状多样，牵涉多学科，极易被误诊、漏诊[1]。我们通过对1例血栓性微血管病合并肾损害患者的临床资料进行报告并复习相关资料加以探讨 如下。 1临床资料 病例：患者男，49岁。以“发热伴头痛2周，皮疹3 d”为主诉来院。患者2周前无明显诱因发热伴头痛，体温在378℃～38℃，午后明显，头迷耳鸣，偶有恶心呕吐。无腹痛、腹泻、黑便。自服去痛片、头孢胶囊不见好转。3 d前，周身皮疹，为进一步诊治于2010年8月12日入院。既往：糖尿病病史2年。查体：t369℃，p104次/min，r18次/min，bp150/90 mm hg。神清语利，巩膜黄染，胸骨无压痛，躯干及四肢可见针尖大小及条索样出血点。浅表淋巴结不大。心肺理诊正常。腹软，肝脾未及，肾区叩痛阳性，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。门诊以“发热待查“收入院。入院后完善检查：血常规：wbc35×109/l，hb768 g/l plt5×109/l。尿常规：pro2+，bld3+，尿糖2+。免疫球蛋白igg1607 g/liga932 g/l，igm 063 g/l，c3 190 g/l，c4 028 g/l。ena谱阴性。esr0 mmh2o/h

妊娠相关性血栓性微血管病诊断及治疗标准流程

年最新妊娠相关性血栓性微血管病诊断及治疗标准流程

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妊娠相关性血栓性微血管病（2016年版） 一、妊娠相关性血栓性微血管病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为妊娠相关性血栓性微血管病（ICD-10：N17）（二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断，与妊娠相关的TMA，TMA的诊断须符合以下标准： 1. 微血管病性溶血性贫血；血红蛋白Hb<100 g/L； 2. 外周血涂片显微镜下有红细胞碎片； 3. Coombs试验阴性； 4. 乳酸脱氢酶LDH 升高>460 U/L 4. 血小板计数<150 ×109/L； 5. 急性肾损伤。 （三）治疗方案的选择。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-

肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1. 血浆疗法：血浆置换及定期血浆输注治疗； 2. 免疫抑制治疗：如因抗补体调节蛋白抗体引起的HUS，可选择血浆置换、糖皮质激素和免疫抑制剂，其它如利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）等 3.透析治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。 4. 其它：抗C5单抗（依库利单抗，Eculizumab）治疗产后HUS有成功的报道，但因费用极为昂贵，在特殊人群中使用的安全性还有待于进一步证实。 （四）标准住院日7-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以

血栓性微血管病的发病机制及诊治进展

血栓性微血管病的发病机制及诊治进展 【关键词】血栓性微血管病;溶血性尿毒症综合征;血栓性血小板减少性紫癜 血栓性微血管病 (thrombotic microangiopathy，TMA)是一组以微血管性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成的器官受累为主要表现的急性临床综合征,其病理特点为小血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄，部分小血管内可见血栓形成。TMA并非少见疾病，国内外报道其发生率 2.7%～12.0%[1]，因其发病机制和病因未完全明确，预后相对较差，随着血浆置换和免疫吸附等治疗手段不断进步，TMA预后大为改观，未治疗的TMA病死率90%～100%，而治疗后存活率达90%～93%，肾脏治愈率可达50%～60%[2]。微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素是TMA发生的关键，与该病相关的致病因素包括细菌、病毒、内毒素和外毒素、抗体、免疫复合物、药物、移植、肿瘤、妊娠、恶性高血压等。现就TMA的临床表现、发病机制、诊断及治疗作一简要综述。 一、TMA的经典类型及临床特点 经典的TMA包括溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS) 和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)，其他可造成TMA病理特点的疾病有恶性高血压、恶性肿瘤(如乳腺、胃肠道、前列腺及肺的腺癌)、移植相关性(可能与药物、移植物抗宿主反应有关)和自身免疫性疾病(如抗磷脂综合征、硬皮病肾危象等)、妊娠相关肾病(如HELLP综合征)

及部分与药物相关的TMA等。HUS由Gasser于1955年首先报道，可分为典型(Verotoxin毒素相关)和非典型两类，腹泻后HUS为典型的HUS，约占全部病例的90%，一般发病前2～14天常有腹泻，多为出血性腹泻，多与大肠杆菌O157∶H7感染有关，成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，其流行期约在每年的6～9月;散发型HUS或非典型的HUS(D HUS)部分可有呼吸道症状，另外与药物、移植、肿瘤、妊娠、恶性高血压、自身免疫疾病等有关。TTP为一种散发性病例，由 Moschcowitz于1925年报道，任何年龄均可发病，以30～40岁为发病高峰，90%为急性发病。HUS和TTP临床表现有以下几个特点：①微血管病性溶血性贫血：与急性肾功能衰竭和血小板减少合称为HUS的三联征，患者数日内血红蛋白显著下降，与急性肾衰竭的严重程度并不一致，有时可出现血红蛋白尿。②血小板减少性出血：TTP 血小板减少较为明显，全身各处均可能出血，以皮肤和黏膜为主，严重者可有颅内出血;HUS血小板减少程度较轻，以胃肠道出血为主。③肾功能损害：76%～88%的TTP患者和几乎100%的HUS患者可累及肾脏，TTP患者肾脏受累多为轻度，可少尿或无尿，有血尿、蛋白尿，40%～80%有轻度氮质血症;而急性肾衰是HUS的重要临床表现。④神经系统症状：见于84%～92%的TTP患者和40%的HUS患者，常见头痛、头晕、精神错乱、惊厥、视力障碍、失语、肢体麻木、昏迷等。⑤发热：TTP 患者约59%～98%可出现不同程度的发热，而HUS则相对较少。 二、发病机制 TMA的病因及发病机制目前仍未十分清楚，有学者报道27例

移植相关血栓性微血管病TTP(TMA)2例报道并文献复习

造血干细胞移植相关血栓性微血管病TTP(TMA)2例报道并文献复习 华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科廖艳华﹡徐金环关军肖毅张义成，武汉 430030 摘要目的：探讨移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)的临床表现及早期诊断和治疗。方法：用血浆置换治疗2例TMA同时辅以糖皮质激素和长春新碱等治疗。结果：一例因血小板未植活并输注血小板无效致颅内出血死亡；一例获得缓解。结论：TA-TMA的发生与性别、年龄，HLA配型，预处理方案，感染，aGVHD，植入不良，及某些药物等因素有关。减停环孢素，早期血浆置换辅以长春新碱治疗可能有效。 关键词移植相关血栓性微血管病纤维素–血小板微血栓血浆置换 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是以血小板聚集所致的弥散性血栓堵塞微循环的溶血性贫血和血小板减少性出血为临床特征的，并伴有神经精神症状、不同程度的肾损伤和发热的一类血栓性微血管病。除原发性和遗传性外，常见继发性病因有：自身免疫性疾病，药物过敏，妊娠，感染，器官移植和中毒等。移植相关血栓性微血管病(Transplantation-associated thrombotic microangiopathyTA-TMA)是骨髓移植术后严重而少见的并发症，不及时治疗病死率达80%---90%。现报道我院造血干细胞移植术后并发的两例TA-TMA并结合相关文献复习。 1资料与方法 1．1一般资料 例1，患者，女，45岁，2007年6月20日因“上腹痛伴呕血黑便3天”入住消化科，查白细胞高达105×10,9／L,Hb 54.2g／L，转入血液科，Ph染色体阳性，BCR／ABL融合基因定量阳性，骨髓细胞

中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题【1】。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和（或）手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为规范VTE 的临床管理，有效开展医院内VTE预防，降低VTE发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。 一、建立医院内VTE综合预防体系【2-3】 1.医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。 2.根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。 3.医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。 4.定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。 二、医院内患者VTE风险和出血风险评估 1. 对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE危险因素包括【4-5】：（1）患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI )＞ 30 kg /㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白

血栓性微血管病(TMA)

血栓性微血管病(TMA)

TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。 血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。 临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。 TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。 下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。 血栓性微血管病的病因与发病机制 细菌感染

大肠杆菌（产志贺毒素） 腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。 细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。 侵袭性肺炎链球菌 侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。 在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。如患者感染了产神经氨酸酶的肺炎链球菌，其分泌的神经氨酸酶可以分解细胞表面的N-乙酰神经氨酸，使TF抗原暴露。TF抗原暴露后，机体会产生针对TF 抗原的自身抗体，引发免疫反应，造成红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的损伤，最终导致HUS的发生。 补体调节分子异常

血栓性微血管病(TMA).

TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。 血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。 临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。 TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。 下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。 血栓性微血管病的病因与发病机制 细菌感染

大肠杆菌（产志贺毒素） 腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。 细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。 侵袭性肺炎链球菌 侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。 在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。如患者感染了产神经氨酸酶的肺炎链球菌，其分泌的神经氨酸酶可以分解细胞表面的N-乙酰神经氨酸，使TF抗原暴露。TF抗原暴露后，机体会产生针对TF 抗原的自身抗体，引发免疫反应，造成红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的损伤，最终导致HUS的发生。 补体调节分子异常

血栓的预防与治疗基础知识

血栓的预防与治疗基础知识 动脉血栓多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形 成的，预防动脉血栓，要着重预防动脉粥样硬化病变的形成，稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂，使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管。高血压、血脂紊乱和高血糖，是心脑血管疾病发生的主要危险因素，与动脉粥样硬化的发生、发展，斑块破裂和血栓形成都有关系。对于动脉系统血栓的预防，应致力于控制导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病和戒烟，在此基础上服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等。 静脉血栓的形成，除手术和损伤原因以外，多与血流缓慢和引流不畅有关。静脉血栓形成导致受累局部血液回流不畅，发生淤血和水肿，甚至局部坏死。静脉血栓会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果，如肺栓塞。预防静脉系统的血栓形成，则应着重避免引起血流减慢的因素，长期卧床、下肢有创伤、术后的病人以及长时间坐飞机者，都是高危人群。因此病人术后应尽早离床活动，长时间飞行者要注意定期活动下肢。 “血栓是隐蔽杀手，所有人都应具备防栓意识。” 1、静脉血栓是最隐蔽杀手！

静脉血栓被称为“隐形杀手”，最可怕之处就在于绝大部分的静脉血栓没有任何症状。 清华长庚医院血管外科主任吴巍巍说：“80%的静脉血栓栓塞发病前都没有症状，一旦发病往往情况就很凶险了。” 2、发病后根本没有抢救时间！ 静脉血栓如果突然脱落，来到肺动脉处，将肺动脉严严实实地堵上，人会迅速死亡，其速度远远快于心梗，根本没有抢救和挽回的时间。 3、任何年龄、任何时候都可能发生！ 不要以为血栓只是中老年人的疾病，血栓在任何年龄段、任何时间都可能发生！ 王辰提醒，生活中静脉血栓离我们并不远，比如： 玩电脑时间过长，突然胸闷、猝死，大部分就是静脉血栓发病引起的肺栓塞。

5、血栓性微血管病治疗指南解读

血栓性微血管病治疗指南解读 (2012) 血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)是一组急性临床病理综合征,主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。常见的疾病为溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS) 及血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopic purpura, TTP)。其它少见疾病恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠、移植、HIV相关的血栓性微血管病等。 本文对2012年英国血液病学会发布有关TTP以及相应的其它TMA治疗指南进行解读。 1.发病机制 TTP罕见发生，发病率为6/百万人，未治疗患者死亡率为90%，在英国半数死亡在发病24小时内死亡，近15年来对于发病机理的研究有了突破性进展，先天性TTP是由于遗传性血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）缺乏，后天获得性TTP是由于抗ADAMTS13抗体产生，导致超大血友病因子多聚体(vWF)产生，形成大量vWF富集型血栓，引起血小板减少、溶血性贫血，心、脑、肾缺血性改变。 2.TTP的诊断 TTP的诊断较为困难，可能有其它重叠诊断出现， TTP其特征为经典的五联征，即血小板减少、微血管性溶血性贫血（MAHA）、神经系统症状、肾脏损害和发热。然而约有35% TTP患者不出现神经症状或体征，肾脏损害和发热并非TTP的主要指标。修订的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血（MAHA）单独存在，因此临床上出现不明原因的MAHA和血小板减少时也可诊断为TTP。 3.TTP的分类 3.1先天性TTP 先天性TTP比较罕见，可能是低估了其发病率，临床表型各异，各年龄段皆可出现，发病年龄小者相对较重。 3.1.1新生儿型TTP，患儿可以出现严重的新生儿黄疸，血中出现破碎红细胞，红细胞大小不一。 3.1.2.婴幼儿型TTP，确诊时间偏晚，典型临床表现有血小板减少，MAHA，黄疸，明显的LDH升高，少数儿童可能只有孤立性的血小板减少征。35%患儿出现神经系统症状，常见为轻度偏瘫，半身不遂等。 3.1.3成人型TTP，成人也可以表现先天TTP，妊娠妇女可有较高的新生儿患病率和死亡率，罕见的成人迟发型，可能在50-60岁左右才出现孤立脑血管事件或肾脏疾病为首发表现，已经报告的无症状者多是其同胞发病后才查出。 先天性TTP应存在持续性的 ADAMTS13低水平，也可表现为无症状，诱发因素存在可导致TTP爆发，诱发因素包括发热、感染、疫苗、过量饮酒、妊娠。过去许多先天性TTP被漏诊，可能与对此病的的诊断不了解有关，许多患儿诊断为原发性血小板减少性紫癜、非典型性HUS。ADAMTS13活性 <5%，无抗 ADAMTS13 抗体是确诊先天性TTP指标。近年来筛查纯合子、杂合子ADAMTS13基因缺陷也已经成为其诊断手段。 3.2.获得性TTP 3.2.1 急性特发性TTP 抗体介导的自身免疫性疾病，欧美国家发病率为4-6/百万/年。 3.2.2 HIV相关性TTP TTP可能是HIV首发表现，或者这些患者中断抗病毒治疗后复发。HIV-TTP与 ADAMTS13缺乏和ADAMTS13抗体存在相关，严重的 ADAMTS13缺乏 (<5%) ，免疫缺乏相关并发症较少，而ADAMTS13>5%者有较高的死亡率。 3.2.3妊娠相关性TTP 大约5-25%TTP是由妊娠启动，后来为先天性、急性特发性TTP，区分常见的妊娠相关性TMA，先兆子痫、HELLP、HUS是非常困难的，特别是产后的TTP，TTP可以导致致命宫内生长迟缓，宫内死亡，先兆子痫。 3.2.4 药物相关性TTP

血栓性血小板减少性紫癜

疾病简介 血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一种严重的弥散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害(如肾脏、中枢神经系统等)为特征。1958年Amorosi 和Vltman总结了该病临床的五大特征，即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害，并称之为TTP五联征，仅有前三大特征的称为三联征。多数TTP患者起病急骤，病情凶险，如不治疗死亡率高达90%。 流行病学 国外报道发病率为1/100万，国内尚无这方面资料，近年来随着对该病认识进一步深入，诊断率提高，继发于其他疾病和药物的患者增多，发病率呈上升趋势，大约在2～8/100万。发病情况通常与种族差异无关，女性稍多，且好发于育龄期。 发病机制 绝大多数患者是由于vWF蛋白裂解酶（vWFCP）异常所致。vWFCP 是正常止血过程中必须成在高剪切力血流状态时内皮细胞表现、血小板表面受体和vWF多聚体三者之间相互作用，导致血小板与内皮细胞粘附。vWF水平过高会造成慢性内皮细胞损伤，可导致血栓性疾病。1982年Joel Moake等最先从在TTP患者的血清中发现并证实了存在一种超大分子的vWF因子。1996年，Furlan等学者从血清中分离出一种可以剪切vWF的金属蛋白酶，在临床的研究中也发现TTP患者缺乏这种蛋白酶。2001年，Geririseten等分别应用不同的方法纯化得到该酶，确定了该蛋白酶是属于ADAMTS 金属蛋白酶家族成员，并命名为血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13），通过这一系列的研究，深刻地揭示了TTP的发病与ADAMTS13有密切的关系，对于TTP发病机制的认识也得到了更进一步的明确。vWFCP（ADAMTSl3）在TTP发病中起病因学作用，而其活性降低只是表现，本质的因素是其质、量或抗体存在。ADAMTSl3缺陷，活性下降，形成过多超大的vWF多聚体，可触发病理性血小板聚集，导致TTP。 根据病因可将TTP分为遗传性TTP和获得性TTP，后者又可根据病因是否明确分为特发性TTP和继发性TTP。遗传性TTP的基本原因为ADAMTSl3突变。 遗传性TTP患者大部分是复合杂合子，也有个别纯合子的报道，还有部分血缘相关家族病例。大约10%的病例发生ADAMTS13基因突变，引起遗传性的蛋白酶缺乏，导致家族性隐性TTP。 临床上70%-80%的TTP患者其ADAMTS13缺乏是获得性的，是由一种短暂的随疾病缓解而消失的循环型自身抗体所抑制，97%-100%的患者可检测出ADAMTS13自身抗体，

血栓性微血管病引起肾损害的36例病例分析

血栓性微血管病引起肾损害的36例病例分析 目的：通过研究血栓性微血管病引起肾损害的36例病例，分析血栓性微血管病引起的肾损害患者的临床特征及治疗措施。方法：收集2009年7月-2012年10月本院收治的36例血栓性微血管病引起肾损害患者的临床资料，分析患者的实验室指标及肾脏病理检查结果。结果：肾脏检查结果表明，36例均有不同程度肾损害：肾小球病变占61.1%，间质血管病变占38.9%。实验室检查结果：36例患者Coombs试验均呈阴性，伴肾脏体积增大及肾功能不全，有血尿及尿蛋白，网织红细胞（Ret）计数均有升高，并出现贫血、血小板减少等症状。经治疗，33例有所好转，其中4例痊愈，实验室检查及肾脏检查各项均恢复正常；12例有肾功能不全但无需肾替代治疗；13例仍需要肾替代治疗；4例需继续维持性血液净化治疗；3例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。结论：分析研究血栓性微血管病引起的肾损害病例，可为临床诊断、治疗提供一定价值的参考依据。 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一種危重疾病，以外周血中存在红细胞碎片为特点，血小板减少、溶血性贫血为特征，血栓引起器官受累为主要表现的急性临床综合征[1]，血栓可能发生在所有器官。典型的包括以血小板减少、神经功能障碍、微血管病性溶血性贫血的血栓性血小板减少紫癜（TTP），以及以肾衰竭、可找到红细胞碎片的微血管溶血性贫血、血小板减少为三联征表现的溶血性尿毒症综合征（HUS）这两类[2]。TMA发病原因和机制至今仍没有完全明确，可能由恶性高血压、移植、药物、免疫疾病、妊娠相关肾病等疾病造成[3-6]。此外仍有很多病例未发现明确病因，且TMA临床表现多样，极易造成误诊、漏诊。笔者对血栓性微血管病引起肾损害的36例病例进行分析，旨在能通过病例分析，以研究血栓性微血管病引起的肾损害患者的临床特征及治疗措施，现将分析结果总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料收集2009年7月-2012年10月本院收治的血栓性微血管病患者36例，其中男13例，女23例，年龄21～64岁，平均年龄35岁，男女比例约为1：2。患者均起病急，均有贫血症状，其中所有患者在入院前无肾脏疾病病史、无皮疹、胃肠道感染史、自身免疫性疾病史、呼吸道感染史、药物服用史等。其中7例继发于原发性高血压（恶性高血压），11例继发于腹泻，6例继发于妊娠，9例继发于系统性红斑狼疮，另外有3例尚无明确病因。 1.2 诊断标准TMA研究对象按以下诊断标准判断：诊断HUS的标准为出现三联征，即急性肾功能不全、微血管性溶血性贫血、血小板减少；诊断TTP 的标准为三联征伴有神经系统症状和发热；其他方面血红细胞降低，血小板减少，外周血白细胞（20～30）×109/L，血清间接胆红素升高等。 1.3 肾脏病理检查所有患者均在B超引导下行肾穿刺活检术，进行染色后光镜下观察，重点观察间质血管肾小球病变情况。免疫病理检查对肾组织进行免疫荧光，观察肾脏沉积部位、程度及特点。

血栓性疾病知识综述

有关血栓性疾病知识综述 一、血栓症的定义和病因 血栓栓塞分为动脉血栓症和静脉血栓症。 １、动脉血栓栓塞的起始原因是动脉受损或粥样硬化，斑块破溃引起血小板粘附聚集进而启动凝血过程。动脉血栓脱落堵塞血管即出现器官和肢体的缺血或坏死。 2、静脉血栓是由于静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病，主要包括整形外科手术（如膝、髋关节置换手术，腹部手术）后形成的深层静脉血栓和由其引发的肺栓塞。 二、血栓症的危害 1、动脉血栓症可导致心肌梗塞、脑梗塞、脑血栓、冠心病、动脉硬化等疾病，而静脉血栓可引发肺栓塞。 2、血栓性疾病死亡率非常高。全球每年死于心脑血管疾病的人数达 1200 万人，接 近世界总死亡人数的1/4。中国每年死于心脑血管疾病的人数达到260 万人以上，存活的患者75%致残，其中40%以上重残。 3、血栓的形成难以监测，复发率很高，致残率很高，脑血栓 5 年内平均复发率在40% 以上，对血栓性疾病来说，预防治疗也非常重要 三、血栓症形成高发原因 生活方式改变及老龄化是引发动脉血栓的最常见的原因 1、我国人口结构处于迅速老龄化阶段中，据国家统计局调查显示， 2010 年65 岁 及以上人口已达1.18 亿，占人口总数8.87%.同2000 年相比， 65 岁及以上人口的比重上升1.91 个百分点。中国人口进入了急剧老龄化的时期，至2025 年 65 岁以上老人占人口比重将达到14%。据统计，65 岁以上人口心脑血管血栓的 患病率在20%左右。 2、随着经济发展，人的生活方式改变，体力劳动减少、营养过剩等因素，导致动脉 血栓的发生率大幅提高 3、心血管支架、整形外科手术（膝、髋关节置换、腹部手术）和慢性炎症，都易引 发血栓性疾病。近几年，冠状动脉介入术手术（PCI）病例逐年增加，支架植入处易形成血栓，导致冠状动脉管腔的完全或不完全阻塞，在临床上可表现为猝死、急性心肌梗塞或不稳定心绞痛等一系列急性并发症。我国2000-2010 年PCI 手术病例年均复合增长率超过35%，2010 年我国完成的PCI 病例超过31 万例。随着支架手术的增加，术后抗凝、抗血小板凝集和降血脂治疗都同步跟进。 4、城市化进程导致的人们生活方式发生巨大改变，加上经济的发展，工作压力增大， 精神紧张，体力劳动大大减少，代谢放缓，人体自身调节能力降低，人体的血管及血液循环系统的发病率大幅提高。 5、糖尿病是血栓形成的高发人群。随着糖尿病病程的发展，其并发症的危害将进一 步显现。肾、眼、足部微小血管栓塞，心脏、脑部中血管病变，会导致尿毒症、失明、四肢坏疽、心肌梗塞等。由四肢坏疽所导致的截肢手术仅低于由车祸导致的截肢手术。糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病患者的2-3 倍。 2012-7-11

冠脉微血管病变进展

[12]闫秀婧.青岛市森林与湿地负离子的空间分布特征[J]. 林业科学，2010，46(6)：65-70. [13]闫秀婧.青岛市森林与湿地负离子水平时空分布研究 [D].北京林业大学林业装备工程2009级博士毕业学 位论文，2009：33-35. [14]崔立船.浅析海滨城市空气中负离子与人体健康的关 系[J].中国疗养医学，2010，19(7)：595-596. [15]青岛市市南区绿化委员会办公室.绿染青岛市南区[J]. 国土绿化，2012(2)：26-27. [16]赵小宇，马轶，孙克南.浅谈森林浴与森林浴场设计 [J].河北林业科技，2014(3)：47-49. [17]李博，聂欣.疗养期间森林浴对军事飞行员睡眠质量 影响的调查分析[J].中国疗养医学，2014，23(1)：75-76. [18]李卿，贺媛.森林浴对健康的影响[J].中华健康管理 学杂志，2011，5(4)：229-231. [19]Sandra C Blass，Hans Goost，Christof Burger，et al.Extra- cellular micronutrient levels and pro-/antioxidant status in trauma patients with wound healing disorders：results of a cross-sectional study[J].Nutrition Journal，2013(12)：157. [20]廖忠友，李学威，韩振宇，等.峨眉山疗养地环境质量 分析及疗养因子研究现状[J].西南国防医药，2014，24 (4)：453-454. (收稿日期：2015-01-16) 冠脉微血管病变的研究进展 何勤武常芬 【摘要】本文就冠状动脉微血管病变常见的表现类型心脏X综合征、冠脉慢血流现象和无复流现象的临床特点、病理机制、治疗以及微血管病变诊断技术的进展进行了阐述。 【关键词】冠状动脉；微血管；心脏X综合征；慢血流现象；无复流现象 近几年随着冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术日益成熟，冠脉微血管病变(coro-nary microvascular disease，CMD)引起广泛关注，它的发生机制、诊断、治疗、预后等的研究日益受到重视。冠状动脉微循环是指由微动脉(＜300μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)构成的微循环系统[1]。其中微动脉属于肌性动脉，在心外膜下的冠状动脉无固定狭窄时，可显著影响心肌血流灌注，是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。其病理机制尚未完全明确，很多研究提示是多因素共同参与的结果，包括动脉粥样硬化、内皮功能失调、炎性反应、微血管舒缩功能障碍、冠状动脉微血管重构等等。目前最引人关注的表现类型有心脏X综合征(Cardiac syndrome X)、冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenominon，CSFP)(亦称Y心脏综合征)和无复流现象。各个表型的发病机制和治疗可能有不同的侧重，但目前均无明确的预防和治疗方法。 1心脏X综合征(Cardiac syndrome X) 1.1临床特点心脏X综合征[2]也称微血管性心绞痛。是指有典型或不典型的劳力性心绞痛症状，心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠状动脉造影正常，冠脉血流储备降低的一组症候群。容易在压力下发生，多见于年轻或中年女性患者，特别是绝经后妇女。心脏X综合征占心绞痛总数的10％～15%。 1.2病理机制多通过微血管功能不良、内皮功能障碍、炎症反应等机制引起[3]。冠脉血流储备降低是其发生机制的特点之一。研究发现，虽然该类患者心外膜冠状动脉无狭窄，但给予硝酸甘油等血管扩张剂后，冠状动脉血流量无相应增加，提示其冠状动脉最大的血流量与基础血流量之比下降。冠脉前小动脉收缩异常、绝经后女性雌激素受体α的表达、破坏血管内皮功能、交感神经反应性增强以及心理和精神因素均是其重要机制。 1.3治疗β受体阻滞剂被认为是治疗的一线药物，因其可降低交感神经张力，降低心肌耗氧量，从而控制症状[4]。他汀类药物能改善该类患者的内皮功能[5]。雌激素治疗可使绝经后的患者减少发作频率，可能与雌激素减弱乙酰胆碱的作用，增加内皮相关的血管扩张作用有关[6]。硝酸酯类药物和钙拮抗剂疗效均不肯定。 2慢血流现象 随着冠状动脉造影检查的普及，冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)[7]逐渐引起了人们注意。CSFP是指除外严重的冠脉狭窄、痉挛、气体栓塞、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、心功能不全、心脏瓣膜疾病以及某些涉及冠脉微血管的结缔组织疾病等因素，在冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉无狭窄或狭窄小于50%，而冠脉内前向血流缓慢，远端血流灌注延迟的现象[8]。其诊断标准为TIMI血流2级，即冠脉造影时，造影 文章编号：1005-619X(2015)07-0692-04 DOI编码：10.13517/https://www.wendangku.net/doc/761067847.html,m.2015.07.008 作者单位：266071济南军区青岛第二疗养院门诊部通迅作者：武常芬

2016年最新妊娠相关性血栓性微血管病诊断及治疗标准流程图

妊娠相关性血栓性微血管病（2016年版） 一、妊娠相关性血栓性微血管病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为妊娠相关性血栓性微血管病（ICD-10：N17）（二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规-肾脏病学分册》进行诊断，与妊娠相关的TMA，TMA的诊断须符合以下标准： 1. 微血管病性溶血性贫血；血红蛋白Hb<100 g/L； 2. 外周血涂片显微镜下有红细胞碎片； 3. Coombs试验阴性； 4. 乳酸脱氢酶LDH 升高>460 U/L 4. 血小板计数<150 × 109/L； 5. 急性肾损伤。 （三）治疗方案的选择。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规-肾脏病学分册》进行治疗。 1. 血浆疗法：血浆置换及定期血浆输注治疗； 2. 免疫抑制治疗：如因抗补体调节蛋白抗体引起的HUS，可选择血浆置换、糖皮质激素和免疫抑制剂，其它如

利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）等 3.透析治疗：科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。 4. 其它：抗C5单抗（依库利单抗，Eculizumab）治疗产后HUS有成功的报道，但因费用极为昂贵，在特殊人群中使用的安全性还有待于进一步证实。 （四）标准住院日7-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后7-21天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）； （3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细

血栓性微血管病的诊断及治疗

本课件首先对血栓性微血管病的发病机制进行了详细阐述，然后分别介绍了不同类型血栓性微血管病的临床特点，对血栓性微血管病的诊断与治疗进行系统描述，课件紧密结合最新研究进展，内容丰富新 颖，层次分明。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握血栓性微血管病的诊断与治疗。 试述产神经氨酸酶肺炎链球菌引起HUS 的机制。 一、概述 （一）背景 1925 年，首次报道血栓性微血管病，一位 16 岁女孩临床表现为贫血、紫癜、发热伴肾脏受累，检查发现急性溶血性贫血，病理检查发现伴有小动脉及毛细血管血栓形成。 1936 年，发现类似疾病，临床表现除贫血和血小板减少性紫癜外，还有血栓 - 血小板聚集。 1947 年， singe 发现一类疾病临床表现除发热、紫癜、肾脏受累外还有出血倾向，定义为血栓性血小板减少性紫癫（ TTP ）。 1952 年， svmmers 根据该类疾病的临床表现，进一步定义为血栓性微血管病，即 TMA 。 1955 年， Gasser 发现疾病的临床症状包括血小板减少、溶血性贫血和肾衰竭，命名为溶血性综合征（ HUS ）。 （二）定义 血栓性微血管病（ thrombotic microangiopathy ， TMA ）是一组急性临床病理综合征，主要特征有： (1) 微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。 (2) 肾脏受累时多引起急性肾衰竭。 (3) 经典的 TMA ：溶血尿毒综合征, 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ）。 (4) 其它类型 TMA ：恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。 (5) 尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。 （三）发病机制 （ 1 ）病因未明。 （ 2 ）微血管内皮细胞损伤是血栓性微血管病发生的关键。与该疾病相关的致病因素包括细菌、外毒素和内毒素抗体、免疫复合物、药物、病毒等。 （ 3 ）病因不同，其发病机制也不完全一致，但都涉及到内皮细胞损伤的机制和遗传异感因素。