麻醉质量与安全管理工作职责

广平县人民医院

麻醉质量与安全管理工作职责

一、科室质量控制小组管理职能：

（一）在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

（二）科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

（三）检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

（四）依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

（五）收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

（六）定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

（七）按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

二、麻醉质量与安全管理制度：

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责.专门成立科室医疗质量控制小组：在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

医生组

组长：赵瑜

副组长：焦常龙谢士贞。

成员：赵明安，贺丽艳，赵玉杰，薛延松，谢常欣。

护理组

组长：李书玲

副组长：王瑞琰，韩丽。

成员：靳丽菲，单晶晶，马岩岩，张世昊，常素素，高英英。

医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1. 麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2. 麻醉死亡率≤0.02%；

3. 临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、

特殊治疗履行患者告知率：100%；

4. 急危重症抢救成功率≥80%；

5. 院内急会诊到位时间≤10分钟；

6. 甲级病案率≥90%；

7. 药品比例≤28%；

8. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

9. 完成指令性任务比例100%；

10. 各种神经组滞成功率≥90％；

11. 硬膜外阻滞成功率≥95%；

12. 严重麻醉并发症发生率,三级医院≤0.04%；

13. 年医疗事故发生率0；

14. 非危重病人死亡率≤0.02%；

15. 术前访视、术后随访率100％；

16. 椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

17. “三基”考核合格率100％；

18. 麻醉记录单书写合格率≥98％；

19. 技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

20. 硬膜穿破发生率＜0.6％；

21. 抢救设备完好率100％；

22. 消毒灭菌合格率100％；

23. 麻醉机性能完好率100％；

24. 麻醉效果评级标准。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应

即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。①麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。⑤手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻

醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。

（3）上级医师查房后及时审核、签字。

（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。

6.危急值报告制度。

7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.其他：认真执行我院相关制度。

(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况

可参照Steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开麻醉后复室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。

（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

（一）、认真完成医院的各项医疗任务指标。

（二）、每年度制定科室年度质控计划，并按时完成。

（三）、质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

（四）、对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。

（五）、对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须 把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的 过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领 导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管 理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。 科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副 组长，科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备 相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医 院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质 量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工 作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环 节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质 量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级 医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班 制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病 历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执 行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本 知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持 续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的 绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗 质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常 规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目 标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量 管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评 价体系。

(完整版)麻醉科质量控制与管理制度

淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度 第一节麻醉质量控制 一、麻醉质量评估 1．麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等； 2．麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3．为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。 二、麻醉医疗质量基本指标 1．各种神经组滞成功率≥90％； 2．硬膜外阻滞成功率≥95%； 3．严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4．年医疗事故发生率0； 5．非危重病人死亡率≤0.02%； 6．术前访视、术后随访率100％； 7．椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8．“三基”考核合格率100％； 9．麻醉记录单书写合格率＞98％； 10．技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11．硬膜穿破发生率＜0.6％； 12．抢救设备完好率100％； 13．消毒灭菌合格率100％； 14．麻醉机性能完好率100％； 15．麻醉效果评级标准。 三、全麻效果评级标准 (一)Ⅰ级： 1．麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤； 2．麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定； 3．麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；

4．麻醉后随访无并发症。 (二)Ⅱ级： 1．麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变； 2．麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3．麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳； 4．难以防止的轻度并发症。 (三)Ⅲ级： 1．麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显； 2．麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强； 3．麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳； 4．产生严重并发症。 四、椎管内麻醉效果评级标准 1．Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药； 2．Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药； 3．Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 五、神经阻滞效果评级标准 1．Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生； 2．Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生； 3．Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术； 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 第二节麻醉科规章制度

2017年药剂科质量与安全管理工作计划

2017年药剂科质量与安全管理工作计划 一、药事管理 进一步完善制定医院基本用药目录。根据我院新的基本药物目录，由我院药事管理与药物治疗学委员会进行药品遴选，制定出我院2015年的基本用药目录，并保证目录内的药品供应，保证临床的用药需求。 二、药品管理 加强药品质量管理，保障患者用药安全，由于药剂科承当着全院的药品供给工作，是医院的重要的临床辅助科室。严格按照我院与医药公司签订的购销协议、招标采购制度采购药品，严把药品质量关，确保购进药品的质量，及时掌握临床科室用药需求，确保临床用药的供应。药品质量与安全管理小组进一步规范药品的购进、验收、在库养护等环节，管理小组成员每个月对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并催促科室工作人员认真执行各项质量管理制度，从而有效保证了我院药品质量，保障了患者的用药安全；加强麻醉药品、精神药品的管理工作，严格执行麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理；每月对各病区、手术室、各诊室的麻醉药品、一类精神药品、高危药品、备用基数药品、抢救药品的管理使用情况组织检查，对存在的问题提出改进意见，并督促整改；每季度召开质量与安全管理会议，对本部门质量与安全管理进行检讨，对全院药学质量与安全进行总结分析；提高药房窗口服务，宣传用药知识，让患者充分感受药师的责任心。 三、积极展开药品不良反应的监测。 在平常工作中，主动到临床搜集药品使用后的信息反馈。发现药品发生不良反应时，协助临床做好药品不良反应的处理工作并查找缘由，如与药品质量有关的，及时更换厂家，以保证临床用药安全。依照药品不良反应的监测“可疑必报”的原则，我科及时做好药品不良反应/事件的互联网直报工作。

麻醉科医疗质量与安全管理制度工作职责评价标准

麻醉科医疗质量与安全管理制度工作职责评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质

量进行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

麻醉科质量管理方案

麻醉科手术室质量管理方案 质量管理目标：我科麻醉质量管理目标是麻醉质量的持续改进，注重在麻醉的全过程和重视患者对麻醉的满意度。提高麻醉医师的知识和技能水平，提高麻醉质量和麻醉安全性以及提高病人满意度和降低麻醉风险。 质量管理指标：我科的麻醉质量管理指标遵循国家有关的麻醉标准和指南和法律法规及医院制定的各项指标，我们确定病人发生中枢神经并发症、周围神经损伤、急性心肌梗塞等数项围术期重大事件作为严重事件调查的指标。根据年龄、性别、ASA分级、疾病严重程度和伴发疾病、手术时间(通常作为外科手术的严重程度)和急症状态等进行多因子分析，把发病率或死亡率作为测量指标来评估质量结果。发生率较高的指标如硬膜外穿破后头痛直接监测其发生率。 质量管理计划： 1.完善麻醉结构管理： 按二级学科的要求与标准建设麻醉科，麻醉专业人员的结构水平与麻醉质量密切相关，人的因素在质量管理过程中发挥至关重要的作用。我科通过我们进行科内每周一次业务学习、每月一次病历讨论、参加省市及医院级学术活动、选派人员进

修等继续教育、知识更新、开展科研及撰写论文等多种形式提高麻醉专业人员的知识和技能水平。 我科麻醉设备现在比较完备，有些必备设备正在请购中，重点做好设备的保养和维护工作。我们根据种麻醉机和监测设备的原理、各参数的临床意义及其正确的使用方法等内容开展多种形式的学习，保证麻醉医师能重视和正确使用各种监测设备。对每一例麻醉，必须监测心电图、无创动脉血压、脉搏和脉搏氧饱和度；当进行气管插管全麻要求监测呼气末二氧化碳。在特殊情况下，根据病情需要与可能，还应该实行与此相适应的特殊监测，如有创动脉血压，中心静脉压等。 我们设立科秘书、仪器设备管理员、文体生活委员、科质量控制小组、科医院感染小组、科应急小组等麻醉科的组织形式。2.严格实施麻醉过程管理： 过程管理分为术前、术中和术后三大部分。⑴术前管理包括：术前访视及病情评估、病人知情同意、麻醉实施方案、特殊准备和伴随疾病的处理等。⑵术中管理包括：麻醉监测、麻醉记录和麻醉实施。⑶术后管理包括：麻醉后恢复、术后随访、并发症处理和重大事件讨论及报告等。 3.注重麻醉结果管理： 结果管理包括结果测量、重大事件报告、建立数据库。 结果测量：包括⑴经济结果，单病种成本、人均成本等的成本和效益分析；⑵行为结果，病人的满意度测定；⑶临床结果，

药剂科质量与安全管理小组职责

药剂科质量与安全管理小组职责 (一)认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。 (二)负责本部门药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作,加强药品质量与安全的日常管理工作,确保患者用药安全有效。 (三)组织临床药师每月对处方(用药医嘱)进行点评和抗菌药物临床应用专项点评,开展临床药学工作、进行合理用药分析,加强药品不良反应监测工作。 (四)负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育和培训。 (五)负责本部门药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。 (六)负责对本部门药品质量与安全管理相关记录的年终归档和保管工作。 (七)质量与安全管理组成员负责本部门在库药品的抽查检查,确保药品质量安全。 (八)参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作,在工作中发现问题认真总结并如实汇报。 小组成员职责 (一)组长职责:全面负责药剂科质量与安全管理工作,带领小组成员制订科室质量与安全管理目标和责任追究制度,定期进行质量和安全检查,及时总结经验,作出整改计划。 (二)药品质量监控员职责

1、对全院药品质量管理每一个环节进行监控和督导,收集和处理药品质量信息,并建立药品质量信息档案; 2、定期对全院药品管理进行督查和指导,对督查情况进行分析、总结,落实整改措施,并有记录。 (三)临床药学负责人职责 1、对全院处方(用药医嘱)质量和调剂进行监测、分析、反馈,并提出建议和整改措施; 2、深入临床,积极开展临床药学工作,对全院药物治疗进行监测、分析、反馈和指导临床合理用药。 (四)各部门负责人职责 1、在科主任的领导下指导、安排、参加本部门药品管理和药品调剂工作; 2、经常督促、检查各项规章制度、劳动纪律、服务态度、服务质量、药物咨询及安全措施的执行情况; 3、制订本部门工作计划,明确岗位职责,合理安排工作; 4、灵活机动安排人员,防止出现病人排长队现象,争创文明窗口; 5、做好考勤记录,督促本部门人员执行医院和科室的各项规章制度; 6、落实、检查麻醉、精神、毒性等特殊药品管理制度执行情况; 7、经常检查本部门药品质量,并有记录,防止药品过期、变质。做好药品领用计划,防止药品供应断货或药品积压造成损失;

医疗质量管理工作小组制度

医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单： 杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教

麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进

行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

药剂科质量与安全管理小组职责

药剂科质量与安全管理小组职责（一）认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。 （二）负责本部门药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。 （三）组织临床药师每月对处方（用药医嘱）进行点评和抗菌药物临床应用专项点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。 （四）负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育和培训。 （五）负责本部门药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。 （六）负责对本部门药品质量与安全管理相关记录的年终归档和保管工作。 （七）质量与安全管理组成员负责本部门在库药品的抽查检查，确保药品质量安全。 （八）参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实汇报。 小组成员职责 （一）组长职责：全面负责药剂科质量与安全管理工作，带领小组成员制订科室质量与安全管理目标和责任追究制度，定期进行质量和安全检查，及时总结经验，作出整改计划。 （二）药品质量监控员职责

1、对全院药品质量管理每一个环节进行监控和督导，收集和处理药品质量信息，并建立药品质量信息档案； 2、定期对全院药品管理进行督查和指导，对督查情况进行分析、总结，落实整改措施，并有记录。 （三）临床药学负责人职责 1、对全院处方（用药医嘱）质量和调剂进行监测、分析、反馈，并提出建议和整改措施； 2、深入临床，积极开展临床药学工作，对全院药物治疗进行监测、分析、反馈和指导临床合理用药。 （四）各部门负责人职责 1、在科主任的领导下指导、安排、参加本部门药品管理和药品调剂工作； 2、经常督促、检查各项规章制度、劳动纪律、服务态度、服务质量、药物咨询及安全措施的执行情况； 3、制订本部门工作计划，明确岗位职责，合理安排工作； 4、灵活机动安排人员，防止出现病人排长队现象，争创文明窗口； 5、做好考勤记录，督促本部门人员执行医院和科室的各项规章制度； 6、落实、检查麻醉、精神、毒性等特殊药品管理制度执行情况； 7、经常检查本部门药品质量，并有记录，防止药品过期、变质。做好药品领用计划，防止药品供应断货或药品积压造成损失； 8、按照科室的管理要求，负责落实、检查各项记录的执行情况。 镇康县人民医院药剂科

医院质量与安全管理制度

xxx医院医院质量与安全管理制度 一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量

麻醉科质量控制内容及其标准

一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突

发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项

药剂科质量与安全管理制度

绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 药剂科质量与安全管理制度 一、科室质量与安全管理组织及其职责 1、药剂科质量与安全管理小组（简称质控小组）：药剂科主任任组长，各组室组长及主管以上药师担任组员。 组长：文海菠 成员：张育琴李爱华熊川杨碧会 2、质控小组的主要职责： （1）每月检查、考核科内各组室药品质量、医疗质量、核心制度、岗位职责及日常管理等，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。 （2）每月检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。 （3）每月了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议，不断提高药剂工作质量，对其存在的问题落实整改。 （4）每月召开科室质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行讨论，制定改进方案，落实整改。 二、质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》及《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求，结合本科工作情况，制定药剂科质量与安全管理考核指标。详见《药剂科质量与安全评价体系与考核标准》。 药学工作管理质量考核主要指标 1、特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 2、调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期

整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 4、发票管理：严格执行财务相关管理制度，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 5、严格执行各项管理规章制度，如各组室工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、财产管理制度、报损制度和医德医风管理等有关规定。 三、质量与安全管理实施措施（质控措施） 1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到质量管理是医院管理的核心。 2、组织全体职工认真学习相关法律、法规及工作制度，了解质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能事前避免。 4、事中处理控制：根据相应制度及流程，处理好质量与安全事件，减少事件发展。 5、抓好事后控制：质控小组每月检查各室组质量和安全考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。 6、各组室质量与安全管理考核结果，按药剂科绩效考核管理制度进行奖惩兑现。 2014年3月19日制

医疗质量与安全管理制度.doc

科室医疗质量与安全管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室

日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理

麻醉科质量与安全管理制度

麻醉科质量与安全管理制度 一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。 二、麻醉质量管理 （一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。 （二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。 （三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。 （四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。 （五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 （六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。 三、医疗安全管理

（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。 （二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。 （三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。 （四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。 （六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。 （七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。 （八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟

医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范

药剂科质量与安全管理工作

2014 年药剂科质量与安全管理工作总结 2014 年工作即将结束，这一年是我院不断深化改革，加快发展，增进效益的一年，更是落实以病人为中心，药剂科在院领导的正确领导下，在各兄弟科室的大力配合支持下，全科同志在科室质量与安全管理小组监督下，团结协作，奋力拼搏，上下一心，较好的完成了本年度工作，并且工作模式上有了新突破，工作方式有了较大的改变，现将全年工作总结如下： 一、加强理论学习，提高政治思想素质 全科职员加强理论与实践的联系，学习和领会医院工作精神和各阶段的工作重点，在平常繁忙的工作中，不拘情势，结合科室的实际情况展开学习和讨论，鼓励职工积极参与推动医院各项改革措施的落实和实施。通过系统的学习教育，进步了科室职员的思想政治觉悟，增强了法制意识，发扬求真务实精神，做到自觉遵纪遵法，自觉抵制行业不正之风，全心全意为人民服务，做好一线窗口药学服务工作。二、药品质量 严把药品采购质量关，按照药品管理法坚持做到“阳光采购” ，各调剂室对上架药品质量层层验收，注重细节，尤其对药品的贮藏与效期严格把关，确保药品的安全与有效。重视药品使用各环节的质量和疗效，每月对药库、各个药房、各病区、手术室、各诊室的药品储备质量、效期等进行检查，将检查结果汇总，发现问题及时妥善处理。 三、窗口服务 药房窗口服务作为医院服务的重要组成部分，不仅是反映医院精神面貌和文明素质的窗口，更担负着保障人民群众用药安全的重大责任。我们对如何优化服务流程，提高服务质量，增进医患沟通，构建和谐医患关系上做了很多工作。门急诊药房是药剂科直接面对病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是药房工作的重点。通过完善工作流程，合理设置窗口、机动配备人员等措施，提高工作效率，有效改变了取药排队、取药难等现象，为病人提供了方便。 四、临床药学 我科全方面的展开了临床药学工作，进一步明确了临床药师职责，确保药师能真正进入临床一线，开展以合理用药为中心临床药学服务。定期参加临床科室业务大查房、疑难病例会诊、死亡病例讨论等，及时了解患者的病情及用药全程。在药

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

年度麻醉科医疗质量安全工作总结

2013年度麻醉科医疗质量安全工作总结 本年度科室以提高医疗质量，保障医疗安全为前提，在医疗安全和管理方面又迈进了一步，麻醉科是高风险科室，医疗质量和安全永远是科室工作的重中之重，医疗安全工作事关手术患者生命安全和身体健康，现将一年来的医疗工作安全总结如下： 1、科室成立了医疗质量和安全管理小组，对各小组成员明确职责和分工，并不定期检查，每月召开一次医疗质量和安全管理小组会，对科室出现的问题进行评价、分析、反馈、整改，不断持续改进。 2.制定了严格的科室规章制度、奖惩措施和责任追究制、制定了科室岗位职责、诊疗规范、操作常规，麻醉意外及并发症的处理、术后镇痛的规范、麻醉苏醒评分表，建立了麻醉科与输血科的沟通制度并不定期进行培训、考核，在每月一次组织的科务会上针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝医疗差错事故和医疗纠纷的发生。 3、依据医院质量与安全管理计划，制定了科室质量与安全培训计划，对科室医护人员进行培训，知晓率达95%。 4、利用科室晨会对当天择期手术患者根据个人业务水平能力进行合理安排，对在术前访视中出现的疑难病人进行术前讨论，以便制定出最佳麻醉方案，必要时亲自参加手术，保障病人在围手术期的安全，对急危重症病人成立抢救小组，分工明确，相互协作，保障病人的安全最大化。 5、加强围手术期的管理，今年，我科在术前访视、术后访视，手术安全核查、术前病人评估、麻醉效果评定、麻醉知情同意书的告知、麻醉意外和并发症的处理、麻醉文书的书写等，不断提高了围手术期病人的安全。 6、做到“三准确”，加强对病人家属的沟通，特别是对一些危重病人，随时告知家属手术进行的进行情况，让家属感到满意的同时也杜绝一些医疗纠纷，加强对手术科室医生的沟通，对病人的情况有一个清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手术，完成手术。 7、保持急救药品和器械的完好率为100%，交接班时认真核对，遇到