给药错误鱼骨图分析
抽血错误鱼骨图分析
输液反应的根因分析及鱼骨图
输液反应的根因分析 一、输液反应原因分析 1、药物因素：①大输液的质量，碰撞出现裂纹，或者瓶口松动漏气；②热原迭加，静脉给药，联合用药比较多，各药热原迭加易发生反应；③微粒迭加引起的输液反应，联合用药致不溶性微粒增加；④稀释剂选择不当，生脉、银杏叶等中草药针剂发生反应较多。 2、操作因素：①目前采用封闭式输液，出多少药液就要进多少空气；②输液操作无菌概念不强，洗手不规范；③配药间及输液间空气洁净度不合要求；④碘伏浓度不合格；⑤留置针肝素液污染细菌；⑥输液速度不当诱发输液反应。 3、器材因素：输液器材的质量、存储的时间长短，都会引起输液反应。 4、患者因素：①病情因素，感染性病人如肺结核、支气管炎、上感、急性肺炎、肺部感染、急性肠炎等病情较急的病人，体内致病微生物增殖快，内毒素的量必定大，易发生输液反应。②体质因素，10周岁以下儿童及60周岁以上老人体质较差、免疫力较低，出现输液反应的几率比较高。 5、气候因素：容易出现输液反应的月份是3-7月、11月。这几个月天气多变，冷暖交替，人体难以适应，耐受力也下降，易发生反应。 6、管理因素：护士培训不到位，缺少输液规范化培训；培训参与度不高、态度不积极；对输液器具、药物、环境的质控不达标。 二、输液反应预防措施 1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种。 2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生。 3、选择质量保证的输液器具。 4、注意药物使用浓度、药物配制顺序、加药方法，尤其是中药注射。 5、选择适宜的稀释剂和输液速度。
6、注意个体差异。 7、药物相关注意事项：适当的药物；合理的剂量；恰当的时间；适当的途径；适当的疗程；适当的治疗目标。 8、设立应急预案。发生输液反应立刻停止输液或保留静脉通路，改换其余液体和输液器，报告医生并遵医嘱给药，情况严峻者就地抢救，必要时进行心肺复苏，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程，及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部，保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检，患者家属有异议时，立刻按有关程序对输液器具进行封存。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、
时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5. 加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
最新给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施word版本
精品文档 ?给药错误原因分析 环境 流程 其他 给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立 NS100ml+地佐辛 15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14床朱建文，给病人静滴时 未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人 名字更改过来，并做好解释。 学习资料 二.改进措施 1?严格执行查对制度：查 对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格 学习资料 制度
执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统， 避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用 询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2??严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能 起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语你查对了吗 打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4.加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同 程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业 道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度 和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5.加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和 常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体 先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。 6.加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。 精品文档
院内跌倒坠床根因分析和鱼骨图
院内跌倒/坠床的根因分析 一、院内跌倒/坠床原因分析 1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。 2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。 3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。 ②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、
药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。
输液输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液输血渗漏根因分析 及鱼骨图 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
输液渗漏/输血渗漏的根因分析 一、输液渗漏/输血渗漏原因分析 1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。 2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。 3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。 4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。 二、输液渗漏/输血渗漏预防措施 1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。 2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流(视力听力
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
?给药错误原因分析 环境 流程 其他 给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛， 医生医嘱开立 NS100ml+地佐辛15mg 静脉 滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14床朱建文，给病人静滴时未核 对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人名字 更改过来，并做好解释。 制度
改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格 执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统， 避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用 询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能 起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语你查对了吗 打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4.加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同 程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业 道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度 和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5.加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和 常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体 先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收 集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
给药错误持续质量改进
皮肤科持续质量改进记录表 1.监测项目：住院病人护士给药错误发生率 2.预期目标：住院病人给药错误发生率≦1% 3.检测结果：（1）2016.3.1-5.31月住院病人给药错误发生率2.3% 4.问题叙述： （1）输液、注射错误（2）错发口服药（3）漏发口服药（4）延发口服药 5.原因分析： 主观原因：1、查对制度落实不到位 ①没执行三查八对制度。 ②核对程序过于简单，小于3种识别方法。 ③护理人员发药时未执行服药到口制度。 2、护理人员缺乏用药相关知识。 3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。 4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 客观原因：（1）护理人员配备不足、工作繁忙。 （2）对护理人员给药风险管理培训不足。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进□偶发性异常不需调查 计划（Plan） 1.住院病人给药错误发生率≤ 1% 2.时间： 2016.6.1—2016.8.31 实施(Do) 1.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10） 2.加强制度落实，制定用药流程。 ( 6.10--6.15) 3.增强核对程序，增用腕带识别。 (6.20—6.25) 4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10）5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6．做好病人用药知识的相关宣教。 总结、再优化（Action） 1.住院病人给药正确率提高。 2.定期对护理人员进行给药风 险管理知识的培训。检查（Check） 2016.6.1-8.31月住院病人给药错误发生率为0.8%
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏/输血渗漏的根因分析 一、输液渗漏/输血渗漏原因分析 1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。 2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。 3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。 4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。 二、输液渗漏/输血渗漏预防措施 1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。 2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。 3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施完整版
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施
1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。
给药错误整改措施
给药错误整改措施 篇一：给药错误持续质量改进 江山市第四专科医院持续质量改进记录表 一、改进前调查结果 二、３-６月病人住院病人给药错误发生率统计如下 注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（21÷905）×100% 三、解析（鱼骨图） 住院病人给药错误原因分析 四、 改进方案 1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 2.制定用药流程并监督实施。 五、 改进措施 1.对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10） 2.加强制度落实，制定用药流程。(6.10--6.15) 3.增强核对程序，增用腕带识别。 (6.20—6.25)4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10） 5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6．做好病人用药知识的相关宣教。
六、改进后效果 注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（6÷925）×100% 七、住院病人给药错误持续质量改进前后 八、结论 1.住院病人给药错误由原来的 2.3%降低至0.8%。2.落实查对制度及用药流程，监督有力。 3.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 篇二：给药错误的整改措施 篇一：发药差错整改方案 药品调配差错分析及处理方案 确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生： 一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。 二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。 三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。 四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。 五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为(:给药错误