(完整版)糖尿病调查问卷
糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查
一、基本信息
1、您的年龄：
2、您的职业：
3、您的性别：
A 男
B 女
4、您的文化程度
A 小学及以下
B 初中
C 高中
D 大学及以上
5、您的居住城市
A 城市
B 城乡结合部
C 农村
6、您的医保形式（可以多选）
A 干部保健
B 省医保
C 市医保
D 新农合
E 居民医保
F 商业医保
G 无H 其他
7、您的家庭年收入
A >20万元
B 10万元-20万元
C 5万元-10万元
D 2万元-5万元
E <2万元
8、自己监测血糖的频率
A 每周
B 每个月
C 3个月
D 半年
E 一年
F 一年以上
G 基本没有监测
9、您的血糖处于（可以多选）
A 空腹血糖3.9-6.0mmol/L
B 空腹血糖6.1-6.9mmol/L
C 空腹血糖>7.0mmol/L
D 餐后2小时血糖<7.8mmol/L
E 餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L
F餐后2小时血糖>11.1mmol/L G 都不知道
10、您是否被确诊为糖尿病
A 是
B 否
C 不知道
11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）
A 医院
B 家庭
C 社区
D 电视
E 网络
F 书籍
G 其他
二、糖尿病危险因素认知
1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素
A 年龄>40岁
B 年龄>50岁C年龄>60岁 D 不知道
2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素
A 3.9mmol/L-6.0 mmol/L
B 6.1 mmol/L -7.0 mmol/L
C 7.0 mmol/L以上
D 不知道
3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素
A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L
B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L
C 11.1 mmol/L以上
D 不知道
4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素
A 80cm-89cm
B >90cm
C > 95cm
D 不知道
5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素
A 70cm-79cm
B >80cm
C > 85cm
D 不知道
6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素
A 静坐的生活方式
B 规律运动生活方式
C 无规律运动生活方式
D 不知道
7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素
A 3kg-4kg
B >4kg
C >4.5kg
D 不知道
8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）
A 血压过高
B 血脂异常
C 血糖过低
D 不知道
9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）
A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病
B 多囊卵巢综合征者
C 有一过性类固醇糖尿病病史者
D 不知道
10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）
A 长期接受抗精神病药物者
B 长期接受抗抑郁症药物治疗者
C 正在接受调脂治疗
D 不知道
三、健康信念
1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
3、肥胖是导致糖尿病的危险因素
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的
A 非常赞同
B 赞同
C 不确定
D 不赞同
E 非常不赞同
四、健康行为
1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？
A 会
B 不确定
C 不会
2、请问您能做到定时定量吃饭吗？
A 能
B 不确定
C 不能
3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?
A 能
B 不确定
C 不能
4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？
A 能
B 不确定
C 不能
5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？
A 能
B 不确定
C 不能
6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、
A 会
B 不确定
C 不会
7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？
A 能
B 不确定
C 不能
8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？
A 会
B 不确定
C 不会
9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？
A 会
B 不确定
C 不会
10、请问您能保证充足的睡眠吗?
A 能
B 不确定
C 不能
11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？
A 会
B 不确定
C 不会
12、请问您会定期体检吗？
A 会
B 不确定
C 不会
13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？
A 会
B 不确定
C 不会
14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？
A 会
B 不确定
C 不会
15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？
A 会
B 不确定
C 不会
16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？
A 愿意
B 不确定
C 不愿意