赣州市市长质量奖申报表

附件：

赣州市市长质量奖

申报表

单位名称（加盖公章）市级行业主管部门/市级以上行业协会（加盖公章）

填表日期：年月日

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填报说明：

1．市长质量奖申报材料由申报表、自我评价报告和证实性材料三个部分组成。

2．申报单位应为法人单位，符合《赣州市市长质量奖管理办法》的资格规定。从事多元化经营，提供多项产品和服务的，其申报材料信息应覆盖各项主要业务。

3．申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。

4．自我评价报告包括四个部分：组织简介、过程说明、结果说明、绩效案例。内容应对照《卓越绩效评价准则》的具体要求，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容也可互相引用，但应说明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内；无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。报告文字力求简要，含图表不得超过50000字。

6．证实性材料是指凡在申报表、自我评价报告和绩效案例中涉及、需单位提供的，以及单位自认为还应提供的其它有效证实性材料等。

7．需由单位所属市行业主管部门或市级以上行业协会在申报表中签署推荐意见，并在申报表封面的相应栏目加盖推荐单位公章。

8．所提交申报材料为证实性材料一份，其他申报材料一式五份。除递交文字材料外，申报组织需递交一份含所有申报资料的光盘。

9．为便于市长质量奖评定委员会办公室与申报组织联系，请在申报表的“联系方式”中准确填写申奖工作的联系部门、联系人、联系方式等信息。

10．若本表篇幅不够，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。

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一、基本情况

单位名称：

所属单位明细：

通讯地址：邮编：

法人代表姓名：电话：

最高管理者姓名：电话：

卓越绩效管理机构名称：负责人

职务：电话：传真：

企业成立日期：经济类型：所属行业：

工商注册号：组织机构代码：

企业规模（如统计部门划分标准）：

□大型（□特大型□大一型□大二型）

□中型（□中一型□中二型）□小型

职工总数：研发人员：

管理人员：其中卓越绩效管理自评员：

主要产品/服务：

注：1.经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。

2.企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》及其说明。特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》。

3.行业划分依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）准确填报。

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二、资质信息

1．是否实施卓越绩效管理□是□否

起始时间□提供证实性材料

2．是否符合国家产业政策□是□否

行业政策规定□提供证实性材料

3．产品或服务是否纳入行政强制性管理范围□是□否

许可类别□提供证实性材料

4．是否遵守环保法律法规□是□否□提供证实性材料5．近三年有无重大质量、设备、伤亡、火灾和爆炸责任事故（按行业规定）□有□无□提供证实性材料6．近三年有无重大有效投诉/不良记录/违法行为□有□无

说明：

7．体系或产品认证情况

认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件

注：在选定项前“□”内划“√”。

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三、主要产品/服务质量水平

（多类别产品/服务则分表填写，以下同）

主要产品/服务名称：

四、近三年产品质量监督抽查情况（国家、省、市级）

五、近三年产品质量检验检疫情况（出口企业填写）

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六、主要经济效益、安全、环境指标（可据行业实际调整或细化）

注：1. 9-14项指标填写参见原国家经贸委《关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案》的要求。指标的内容及计算公式如下：

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利润总额+税金总额+利息支出12

①总资产贡献率= ××100%

平均资产总额累计月数

其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。

报告期期末所有者权益

②资本保值增值率= ×100%

上年同期期末所有者权益

其中：所有者权益等于资产总计减负债总计。

负债总额

③资产负债率= ×100%

资产总额

其中：资产及负债均为报告期期末数。

销售收入12

④流动资产周转率= ×

流动资产平均余额累计月数

利润总额

⑤成本费用利润率= ×100%

成本费用总额

其中：成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。

工业增加值12

⑥全员劳动生产率= ×

全部职工平均人数累计月数

其中：由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。具体方法可采用总产值价格变动系数消

除价格影响。

工业销售产值

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⑦产品销售率= × 100%

工业总产值（现价）

质量成本

⑧总产值质量成本占有率= ×100%

总产值

2、“主要物料消耗”按行业要求填写并注明物料名称。

3、“安全指标”按行业要求项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）及安全部门出具的

证实性材料。

4、“环境指标”须提供环境指标依据和市级以上（含市级）环保部门出具的监测结果证实性材料。

5、“上缴利税”须提供市级以上（含市级）国税、地税的证明材料。

6、“质量成本”依据GB/T 13339《质量成本管理导则》为预防成本、鉴定成本、内部损失

成本、外部损失成本。

7、对于非制造业，16、17项指标可根据行业实际情况剪裁，但需说明理由，并在自我评

价报告中详细说明本行业的相关经济指标及结果。

8、“本企业名次”为最近一年的数据，须提供市级以上（含市级）统计局/行业主管部门/行业

协会/权威机构出具的证明。

9、相关指标名称可根据行业实际等同转换使用。

七、主要市场指标

等提供的数据；无法填写或提供的应予说明。

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八、用户名单

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注：1、企业提供申报产品的20-50名主要用户名单，由市市长质量奖评审委员会办公室委托相关中介机构从中抽取相关用户参加用户评价。

2、不足20名的按实际数填写。

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九、近三年获奖情况

注：填写市级及以上的主要荣誉情况，如科技奖、名牌产品、驰名商标等并提供证书复印件。

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十、市级行业/主管部门评价意见

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本组织特此声明:

●所提交申报材料内含信息真实、准确、合法、有效，并承担相应责任。

●本单位清楚了解市长质量奖评定所依据的相关制度、标准、规范和守则，并同意完全遵守。

●本单位同意最后公布的评定结论为最终决定，具有约束力。

●本单位承诺在获得市长质量奖荣誉后高标准地履行社会责任，包括承担经验推广、模式宣讲、接访交流义务；选派专业人员作为市长质量奖评审员参与评审工作等。

●本单位同意不因本组织的参奖行为，而要求奖项主办单位、承办单位承担相关法律责任。

法人代表：

公司印章：

日期：

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