数字化外科在游离腓骨瓣修复下颌骨缺损中的应用_邓娜

拇指皮肤缺损的显微外科治疗

拇指皮肤缺损的显微外科治疗 拇指功能占手功能50%，受伤率高。拇指皮肤缺损临床常见，治疗原则是尽可能保留拇指的长度［1］。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组26例，偏桡侧缺损型9例，偏尺侧缺损型9例，中央型缺损8例。男18例，女8例，年龄16～62岁，平均39岁。均为急诊损伤，创面均有骨关节或肌腱外露。 1.2 治疗方法及选择原则 根据拇关节皮肤缺损的不同类型、受伤部位、缺损的面积和形状选择。 1.2.1 传统治疗 传统治疗方法有邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、示指背侧岛状皮瓣、胸壁皮瓣、微型游离皮瓣。

1.2.2 显微外科治疗 对拇指腕掌关节以远的掌背侧血管进行显微解剖，对拇指末节皮肤缺损进行分型，根据分型选择不同的显微外科方法进行修复。 1.3 拇指指端皮肤缺损的临床分型 分为3型：偏桡侧缺损型、偏尺侧缺损型、中央型缺损。 1.3.1 偏桡侧缺损型治疗［2］ 应用拇指桡背侧逆行岛状皮瓣修复。轴线：甲根桡侧缘与第一掌骨头桡背侧缘的连线。旋转点：拇指指间关节近端1cm.切取范围：腕掌关节以近轴线两侧1.5cm.皮瓣血运：包括拇指桡侧指背动脉，指背静脉及桡神经浅支伴行血管。注意事项：游离皮瓣时皮瓣远端应带＞1cm宽的筋膜蒂。 1.3.2 偏尺侧缺损型治疗 （1）应用拇指尺侧逆行岛状皮瓣修复。轴线：甲根的尺侧缘与第一掌骨头尺背侧连线。旋转点：近节指骨颈尺侧或距甲根 2.5cm 水平。切取范围：第一掌骨尺背侧中段以近，轴线两侧1.5cm.皮瓣血

运：来自拇指尺侧指背动脉，尺侧指背静脉及桡神经浅支尺侧分支伴行血管。注意事项：游离皮瓣时蒂部应带上＞1cm宽的筋膜蒂。（2）应用示指背侧岛状皮瓣修复轴心血管：第一掌骨背动脉的尺侧支，含指背静脉及桡神经皮支。切取范围：远端不超过PIP关节，桡侧不超过侧中线，尺侧不超过近节指骨颈的尺侧缘，近端不超过MP关节。旋转点：第一、二掌骨基底交叉点。 1.3.3 中央型缺损治疗 如缺损纵径＜2cm采用改良Morberg推进皮瓣修复。皮瓣设计：缺损两侧中线切口至MP关节横纹作V形切口，形成岛状皮瓣。血管蒂：两侧指神经血管束。手术方法：彻底游离皮瓣，推进覆盖创面，近端以V-Y方法直接关闭创面。如缺损纵径＞2m，则采用上述3种方法均可。 2 结果 本组26例中23例完全成活，3例示指背侧岛状皮瓣边缘坏死，经换药愈合。术后随访3～18个月。皮瓣血运弹性及质地良好，外形满意。两点试验平均5～8cm，指间关节活动好。 3 讨论 3.1 应用解剖

室间隔缺损修补术手术图解

室间隔缺损修补术手术图解 一、手术切口位置 右心房、右心室、肺动脉及左心室切口 二、各个切口位置适应于不同缺损 （一）右心房切口--膜部、隔瓣下型、室间隔中部肌型VSD 适用于膜部、隔瓣下及室间隔中部肌型VSD的修补，对于嵴上型及低位近心尖区的缺损暴露困难 （二）右心室切口--嵴下型VSD 除了肌型多发性VSD以外，其他各种VSD均可以获得良好的暴露，对于右心室流出道狭窄、肺动脉瓣狭窄、双腔右心室也可以同时修补，右心室切口造成的损伤与瘢痕，对于心功能有影响，因子目前不主张右心室切口 （三）肺动脉切口-干下型VSD 适用于干下型VSD，切口暴露满意、对心功能影响小，操作简单，并发症少 （四）左心室切口--中下部肌型VSD 室间隔中下部较大的肌型缺损，左心室为一个单一缺损，但是右心室看起来为多发缺损，所以从左心室入，但是对于心功能影响大 三、具体不同的切口手术方法 （一）经右心房切口VSD修补术膜周部、隔瓣下型、中部肌型VSD 用细线或是静脉拉钩牵开三尖瓣前叶，暴露VSD边缘

1、间断平行褥式缝合法修补VSD 用3-5个带小垫片平行褥式间断缝合，从VSD后下缘，第一针缝线可以从圆锥乳头肌止点开始，顺时针方向缝合，距离VSD肌肉缘3-5mm进针，仍由缺损缘右室面出针，缝线需要有一定的深度，但是不能超过室间隔厚度二分之一，避免损伤走行于VSD后下缘左心室内膜下的传导束，缝合在三尖瓣隔叶止点时候，带垫片褥式缝线可以缝在三尖瓣隔瓣根部，避免损伤房室结

缝合在VSD后上缘，即三尖瓣隔叶与前叶交界时，这部分邻近主动脉瓣，有时仅有稍有的组织与主动脉瓣环隔离，缝线可以从三尖瓣前叶根部和心室漏斗皱褶进针，必要时候穿过主动脉瓣环，此时可以从主动脉根部灌注少量心脏停搏液，看清主动脉瓣膜在进针，以防损伤主动脉瓣 然后转至室上嵴继续缝合，缝合完后再上垫片，然后打结

先天性心脏病室间隔缺损的治疗方法

先天性心脏病室间隔缺损的治疗方法 对于先天性心脏病室间隔缺损这种疾病，可能很多朋友对于它的治疗方法跟发病症状是不太了解的。其实，这是一种遗传性疾病，它的表现症状主要是婴儿的心脏跳动不足跟心脏的肺活量很低，容易导致婴儿出现缺氧的情况，所以我们一般是通过手术的方法来填补先天性心脏病室间隔缺损。 对于室缺3MM，很小，对心脏功能没有明显影响，可以不做手术，定期观察。但是不做手术，今后有出现主动脉瓣脱垂，感染性心内膜炎的可能性，发生率很低。这些情况需要家属自己考虑，手术风险不高，但是有创伤，不做手术也有一些风险的可能。如果不做手术，今后需要加强预防感染，每年做超声观察主动脉瓣状况。也可以考虑做介入封堵手术，创伤很小。 在发达国家，介入封堵仅限于肌部室间隔缺损和动脉导管未闭。介入封堵相对于比较成熟的心血管外科手术而言，风险非常大啦，所以发达国家目前严格限制介入封堵治疗。只有肌部室间隔缺损和动脉导管未闭等少数外科手术风险更大的疾病才采取介入治疗。不要因为害怕皮肤切口大一些而忽视介入的更大危险(包括射线的危害)。

小缺损是指缺损的直径小于0.5厘米,临床症状轻,小孩活 动量仍大,除了体格检查时有心脏杂音外,其余检查包括心电图、X线胸片等均正常,但超声心动图或心脏彩色多谱勒(彩超)检查有时可证实为小缺损。这种小缺损，从出生至5岁之前，约1/2～2/3可自然关闭，5岁以后仍不能自然关闭的应考虑手术治疗。对于这些小缺损如果开胸开心手术，对孩子身体的损伤又十分的大，自然是不划算的。目前，我国有几家大型医院的小儿心内科已正式开展了“经心导管行室间隔缺损进行修补的手术”治疗，也就是说不需要进行开胸开心的治疗，这是一个十分有效，且创伤很小的十分理想的手术。 大型缺损是指缺损直径大于1.0厘米以上，这种病儿从小症状重，常有反复发生的肺炎、心力衰竭及多次住院治疗的经历，这种病儿因肺动脉高压形成早，所以在婴儿期应定期到心脏科医生处复诊，在医生指导下进行治疗，以使患儿渡过难关，这种情况下病儿应争取在1岁前进行手术治疗。因缺损较大，用心导管手术进行治疗困难很大，一般不予考虑，主要以开胸开心手术进行治疗为主。 通过这篇文章对于先天性心脏病室间隔缺损的介绍，我们都知道先天性心脏病室间隔缺损的病情治疗跟缺损的大小有很大

游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损临床分析

游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损临床分析 发表时间：2016-03-29T11:11:34.263Z 来源：《健康世界》2014年21期供稿作者：张源 [导读] 青海大学附属医院口腔科游离腓骨肌皮瓣是修复颌骨缺损的一种理想方法，但手术中应尽量减少骨瓣的缺氧时间。 青海大学附属医院口腔科 810000 摘要：目的探讨西宁地区应用游离腓骨肌皮瓣在高海拔地区修复因肿瘤引起的下颌骨缺损的经验。方法根据7例患者下颌骨节段缺损的部位和特征，对腓骨进行塑形、微型钛板固定，恢复颌骨的形态，进而恢复部分咬合功能。结果所有腓骨肌皮瓣修复颌骨缺损均获得成功，患者外形恢复满意，无明显并发症。结论游离腓骨肌皮瓣是修复颌骨缺损的一种理想方法，但手术中应尽量减少骨瓣的缺氧时间。 关键词：腓骨；修复；皮岛；显微外科 在口腔颌面部诸多肿瘤的手术切除后，均可造成了颌面部软硬组织大量的缺损，既影响外形美观，也影响患者的诸多功能，造成术区切口关闭困难，尤其是下颌骨的缺损，不但咀嚼功能受损，还严重影响了患者的生存质量。目前，腓骨肌皮瓣已被广泛用于颌面部硬组织缺损的重建中（1），现将青海大学附属医院口腔科2004 年1 月—2013 年12 月收治的腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的病例总结如下： 1．资料和方法 1.1 一般资料选取，选用我院口腔科2004 年1 月—2013 年12 月收治的腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的病例7例，所有患者均有完整的临床记录及影像学资料。因各种疾病造成的下颌骨的缺损。7例病例中男患者6 例，女患者1例，年龄从28～ 61 岁，平均年龄46 岁。其中口底癌病例1例，牙龈癌病例1例，成釉细胞瘤病例3 例，大型牙源性角化囊肿病例2例。7例游离腓骨肌皮瓣均携带皮岛，其作用主要是观察血运的观察窗，皮岛最大面积为6cm × 4cm，最小面积为3cm × 3cm，游离腓骨长度为5 ～ 15cm。全部病人均是（Urken分类）下颌骨体部病例（2） 1.2 术前准备术前预计口内软组织缺损可能的大小决定所携带皮岛的大小，若缺损范围较小则选择口内直接缝合，将皮岛直接缝合在颈部。反之选择携带皮岛缝合于口内，修复缺损。可根据血管蒂的方向、皮岛的内外方向而选择同侧或对侧的腓骨。为除外腓动脉变异、缺如，常规做小腿的血管彩超，或者做下肢的血管造影，术前详细询问下肢有无外伤史及血管病变，异常者要坚决拒取。术前常规用多普勒血流监测仪测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支并标记。明确告诉患者取瓣后会影响供区的负重。 1.3 手术方法按小腿后外侧Henry 入路制取腓骨瓣（3）法常规取瓣，为缩短腓骨瓣的离体和缺血时间，将塑型的步骤提前到断蒂前完成，这样可以延长再植时限。根据手术标本或术前制作的健侧外科模板，参照此模板进行三维塑型和小型钛板固定。完成塑型后，设计血管的走形，检查受区血管的情况并测量所需血管蒂长度，尽量设计让血管蒂迂回呈弧形，无论是动脉还是静脉都不要有折叠，将腓骨瓣断蒂并马上转移至受区。马上进行血管吻合，为避免微型钛板固定的骨断端的松动，影响骨愈合，对上下颌骨进行结扎固定，所有病人为表面呼吸道的问题，全部进行预防性气管切开。 1.4 术后处理患者术后72小时内严密观察皮瓣的血供，密切观察皮岛的色泽、温度和质地，1 周内取平卧位，头部正中或略偏患侧制动，同时给予抗凝、扩容治疗。密切观察局部创口的肿胀情况、负压引流量和颜色，术后2 周下床活动并行供区功能锻炼。术后4周拆除颌间结扎，受区开始轻微的功能锻炼。 2．结果 本组疗效满意。切除下颌骨后均行游离腓骨肌皮瓣一期修复缺损下颌骨，术后未发生皮瓣危象、皮瓣坏死。术后随访5 个月～ 3 年，患者外形及功能均得到满意效果。 3 讨论 在医疗技术飞速发展的今天，因外伤或肿瘤手术导致的下颌骨缺损的病例日益增多，此类病人如不能一期手术修复，则会影响发音和咀嚼，对病人生活质量的影响是的很严重的，因此，及时选择合适的功能性的修复下颌骨缺损的手段就显得十分必要（4），国内发达地区已经开展自体腓骨一期移植修复手术，而在西部高海拔地区很少开展，笔者认为其主要原因是手术技术难度高，经过多年的培训，都可以独立完成的。其次是环境要求高，这是平原地区所没有的，原因是手术中游离组织瓣的血管蒂因寒冷而发生痉挛，无法继续手术（5）。本组7例游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损病人均以体部缺损为主，入院后首先进行肿瘤的测量，包括肿瘤大小的测量，做三维CT，直观地看到侵蚀软硬组织的程度，预计软硬组织大致的缺损，作彩色多普勒B 超明确穿支血管的位置（6），考虑皮岛的大小，按皮岛修复软组织的方向，选择同侧还是对侧腓骨，以便修复软组织缺损。设计腓动静脉血管蒂的走向，这一点非常重要。让受区血管与移植血管尽量呈弧形排列，避免扭曲和扭转，造成供血或回血的不流畅。 腓骨肌皮瓣手术的缺点是手术难度大，加上我院地处中度高海拔地区，海拔2260m，手术中环境温度低于平原地区，夏季我们采用中央空调来辅助环境温度的提高，冬季时更是采用暖气加空调的方法解决，必要时在手术台上下肢的部位术前加垫电褥子，保持取瓣小腿的温度，力求受区和供区血管不致于痉挛，若血管制备时间较长，用温盐水纱布给骨瓣保温，在制备血管蒂的过程中在血管蒂的软组织中注射罂粟碱注射液，让药物长时间的作用于血管周围，血管完全扩张，显微吻合变得比较容易。若待痉挛以后再用，解痉效果往往不佳。造成血管吻合时间过长，加大术者的精神压力。在取骨区塑型，可使组织断离至血循环恢复的相隔时间间隔缩短，增加组织瓣成活的机会，组织离断后血循环恢复相隔时间越长，成活率就越低，反之成活率就越高，有实验表明，低温能使组织细胞代谢过程和组织变性过程减慢，可以延长再植时限。张成平（5）等研究发现上海的移植病例超过10小时的成活率只有60%，我院地处中度高海拔地区，气候干燥寒冷，在一定程度上延长了再植时限。 血管吻合是手术中的关键步骤，吻合前半小时开始静点低分子右旋糖酐，在降低血液黏稠度增加血容量的同时，改善流速预防和减少血栓的形成，明显提高供区血管对移植瓣的供血，吻合完成后可以看见移植瓣血管快速充盈，毛细血管开始出血。提高吻合技术是手术的关键，手术者已经习惯普通手术器械的使用，对有弹性的吻合器械非常不习惯，其实将吻合用的持针器用直的显微血管钳来代替，将会十分得心应手。 在本组7例游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损病人中，发生供区动脉痉挛的病例有3例，受区动脉痉挛的1例，使用罂粟碱后仅仅一

婴儿室间隔缺损修补术后早期处理

婴儿室间隔缺损修补术后早期处理 作者：罗瑞芳陈景伟钟焕清夏天赖锋华林秋伟刘浪钟汝核[摘要]目的探讨婴儿室间隔缺损（VSD）修补术后早期防治各种并发症的措施。方法 2006年6月至2008年6月，手术矫治婴儿VSD194例，男108例，女86例；年龄58 d~12个月，其中6个月以下者72例；体质量2.8~8.5 kg，其中3~5 kg 81例。超声心动图提示VSD直径5.0~16 mm，平均(9.1±3.4) mm。均在浅低温体外循环心脏停跳下行VSD修补手术。术后早期加强处理，防治肺部感染、肺动脉高压、心功能不全、心律失常等并发症。结果全组无死亡。术后早期房室传导阻滞5例，肺部感染17例，肺不张8例，经积极治疗后愈；无肺动脉高压危象或心力衰竭发生。全组随访2~24个月，无特殊严重并发症发生。结论术后早期积极防治各种并发症是治疗婴儿VSD 成功的重要保障。 [关键词] 先天性缺损；术后监护；婴儿 [Abstract] ObjectiveTo review the experience of early postoperative care in infants with ventricular septal defects.MethodsFrom June 2006 to June 2008, 194 infants with VSDs, whose age ranged from 58 days - 12 months and whose weight ranged from 2.8 to 8.5 kilograms, underwent surgical correction. The diameter of VSDs was 5.0 to 16 milimeters[mean (9.1±3.4) millimeters]. All infants were operated under mild hypothermic cardiopulmonary bypass and arresting heart. The complications

室间隔缺损的术后护理

室间隔缺损得术后护理 [疾病简介］ 室间隔缺损就是临床常见得先天性心脏病之一,系胚胎期室间隔发育不全而形成得单个或多个缺损,由此产生左右两心室得交通,出现室水平左向右分流,分为膜部、动脉干下漏斗部及肌部型、［治疗原则] 内科治疗:目得在于预防与治疗各种并发症。积极控制呼吸道得感染,对重症患儿,除吸氧治疗外,静脉泵入前列腺素E１以缓解肺静脉血管痉挛,加强对大分流心功能得维护。 外科治疗:室间隔缺损修补术适用于绝大部分室间隔缺损得患者 ［治疗方法] 1.中央型缺损 直径小于3ＣM者,直接缝合再加间断缝合几针加固、缺损大者或周围组织薄弱者,用相应得补片,成人建议用补片。 2.上腔静脉型缺损 用补片修补,补片得宽度比缺损得直径长5０％,长度比肺静脉异位连接口得上缘得长度长 25%。 3.下腔静脉型缺损 缺损在2。5ＣM以下,无非静脉异位连接者,直接缝合;缺损大于2。５ＣM则用补片修复;三尖瓣矫正瓣环缝缩术。 [常见得护理问题］ 1.焦虑与恐惧与心脏疾病与体外循环手术有关。 2.低效型呼吸形态与手术、麻醉、人工辅助呼吸,体外循环与术后伤口疼痛有关 3.心排出量减少与心脏疾病、心功能减退、血容量不足有、心律失常、水电解质失衡有关 4.潜在得并发症出血,急性心包压塞,肾功能不全、感染脑功能障碍等 [护理目标］ 1.病人能描述自己得焦虑与应对模式 2.病人能维持正常得呼吸型态 3.病人能维持正常得心排出量 4.病人未发生并发症或并发症得到了很好得控制 ［护理措施] 一、术前护理 1。执行心脏大血管外科疾病病人一般护理常规。 ２。精神支持:给病人提供安静舒适得环境、良好得服务,消除恐惧及陌生感、 3. 改善心肺功能,保证最佳得手术状态;预防受凉感冒;卧床休息,减少耗氧量。 4、加强营养:提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化得食物,鼓励病人多进食。 5. 做好健康教育:指导患儿掌握深呼吸与有效咳嗽排痰得方法、 6、手术前一天,做好皮肤、肠道准备及抗生素得过敏实验。 7. 依照医嘱完成手术当天得准备。 二、术后护理: 1、持续心电监护:严密观察血压、心率、体温及末梢循环。观察有无血压低心律快等低心排得表现,发现异常及时通知医生。高热时行物理降温,或遵医嘱药物降温。 2。呼吸系统得护理:呼吸机辅助呼吸期间每小时吸痰一次,保持呼吸道通畅。拔管后每日超声雾化４次,20mｉｎ/次。观察胸廓运动、口唇、皮肤颜色及ＳｐO2变化,每小时听呼吸音一次,了解肺部情况,拍背协助病人咳嗽排痰。 3. 胸腔引流管得护理:维持心包、纵膈引流管得通畅,观察引流液得性质、量,每３0~６0mｉn挤压引

房室间隔缺损修补术手术步骤及体会

房室间隔缺损修补术手术步骤及体会（一助） 陈宏伟主治医师 一室间隔缺损 1.开胸、显露心脏，建立体外循环，术中注意心肌保护。 2.心脏切口的选择 ⑴经右室切口：室间隔缺损修补术中常用。在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。注意保护冠状血管，不得损伤。 ⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。 ⑶经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下型缺损。 ⑷经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、筛板状缺损，右室切口显露不佳者可作左室切口，清楚显露缺损。 3.显露缺损部位用牵引线和拉钩轻柔拉开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室，从而发现缺损。 4.修补缺损 补片修补膜部缺损： ⑴间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后，用4-0或5-0双头针涤纶线加垫片先在后下缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作3～4针褥式缝合。缝针不要穿透室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。褥式缝线之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔与三尖瓣之间不致遗漏空隙。 ⑵缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎牢靠（因涤纶线较滑，线结应打6个）。除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余线头。 5.连续缝合用一长线将缺损其余边缘与涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根部，紧靠瓣环缝合；最上一针瓣根部缝线应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留有空隙。 直接缝合：如缺损较小，四周有完整的白色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直接缝合。 ⑴间断褥式缝合：根据缺损大小，先作1～2针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维缘，不予结扎。 ⑵8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌水排气后结扎。 ⑶结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结扎。 6.检查修补是否彻底如在建立体外循环时已作左房或左室引流，可经引流管注入盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或8形缝合，直至不再有溢血为止。

室间隔缺损的术后护理

室间隔缺损的术后护理 [疾病简介] 室间隔缺损是临床常见的先天性心脏病之一，系胚胎期室间隔发育不全而形成的单个或多个缺损，由此产生左右两心室的交通，出现室水平左向右分流，分为膜部、动脉干下漏斗部及肌部型。[治疗原则] 内科治疗：目的在于预防和治疗各种并发症。积极控制呼吸道的感染，对重症患儿，除吸氧治疗外，静脉泵入前列腺素E1以缓解肺静脉血管痉挛，加强对大分流心功能的维护。 外科治疗：室间隔缺损修补术适用于绝大部分室间隔缺损的患者 [治疗方法] 1.中央型缺损 直径小于3CM者，直接缝合再加间断缝合几针加固、缺损大者或周围组织薄弱者，用相应的补片，成人建议用补片。 2.上腔静脉型缺损 用补片修补，补片的宽度比缺损的直径长50%，长度比肺静脉异位连接口的上缘的长度长25%。 3.下腔静脉型缺损 缺损在以下，无非静脉异位连接者，直接缝合；缺损大于则用补片修复；三尖瓣矫正瓣环缝缩术。 [常见的护理问题] 1.焦虑与恐惧与心脏疾病和体外循环手术有关。 2.低效型呼吸形态与手术、麻醉、人工辅助呼吸，体外循环和术后伤口疼痛有关 3.心排出量减少与心脏疾病、心功能减退、血容量不足有、心律失常、水电解质失衡有关 4.潜在的并发症出血，急性心包压塞，肾功能不全、感染脑功能障碍等 [护理目标] 1.病人能描述自己的焦虑和应对模式 2.病人能维持正常的呼吸型态 3.病人能维持正常的心排出量

4.病人未发生并发症或并发症得到了很好的控制 [护理措施] 一、术前护理 1. 执行心脏大血管外科疾病病人一般护理常规。 2. 精神支持：给病人提供安静舒适的环境、良好的服务，消除恐惧及陌生感。 3. 改善心肺功能，保证最佳的手术状态；预防受凉感冒；卧床休息，减少耗氧量。 4. 加强营养：提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，鼓励病人多进食。 5. 做好健康教育：指导患儿掌握深呼吸和有效咳嗽排痰的方法。 6. 手术前一天，做好皮肤、肠道准备及抗生素的过敏实验。 7. 依照医嘱完成手术当天的准备。 二、术后护理： 1. 持续心电监护：严密观察血压、心率、体温及末梢循环。观察有无血压低心律快等低心排的表现，发现异常及时通知医生。高热时行物理降温，或遵医嘱药物降温。 2. 呼吸系统的护理：呼吸机辅助呼吸期间每小时吸痰一次，保持呼吸道通畅。拔管后每日超声雾化４次，20min/次。观察胸廓运动、口唇、皮肤颜色及SpO2变化，每小时听呼吸音一次，了解肺部情况，拍背协助病人咳嗽排痰。 3. 胸腔引流管的护理：维持心包、纵膈引流管的通畅，观察引流液的性质、量，每30～60min挤压引流管一次，以防阻塞。引流液大于200ml/h且持续2h以上，及时通知医生并做好开胸准备。 4. 保持静脉通道的通畅，保证药物及时、准确、持续地输入。输液、输血速度适当，注意用药后的反应。 5. 观察每小时尿量和24h总尿量，如成人尿量小于40ml/h，儿童小于1ml/kg/h，及时通知医生应用利尿剂，维持水、电解质平衡。 [健康指导] （1）术前指导患者及家属注意天气变化，防止感冒。预防呼吸道感染。 （2）增加营养，多食用易消化的食物。 （3）保证充足的睡眠。 （4）出院三个月后进行复查，如果在此期间出现胸闷、心慌等不适症状，应及时就诊。

室间隔缺损

室间隔缺损 【概述】室间隔缺损（venticular septal defect VSD）是指在室间隔上存在缺口，为最常见先天性心脏病之一，占所有先天性心脏病的20%，如包括其他疾病合并的VSD，将超过所有先天性心脏病的50%。 【发生原因及病理解剖】 胚胎第4周末，原始心室开始分隔，原始室间孔的下方向腔内形成突起室间嵴，并沿心室的前缘和后缘向上生长，形成肌部室间隔；室间嵴基底部加深，两侧不断吸收，小梁部室间隔、肌部间隔向头侧发育会合圆锥间隔，向背侧会合心内膜垫。第七周末，三部分汇合形成室间隔膜部，关闭室间孔将左右心室分开。 依据解剖学及组织胚胎学，室间隔缺损分类方法很多，有Anderson 分类法，Van Praagh分类法，以及我国朱晓东院士提出的分类方法。主要分为四种类 1．膜周型是最常见的室间隔缺损类型，因为膜周部是室间隔最后封

闭分隔的部位，所以容易出现缺口。缺损位于室上嵴的后下方，上缘邻近主动脉瓣，向下延伸至圆锥乳头肌，传导束走行于其后下缘，右侧邻近三尖瓣隔瓣。 2．动脉干下型位于右心室流出道漏斗部，肺动脉瓣的正下方，上缘与主动脉右冠瓣相连。缺损的上缘是肺动脉瓣环和主动脉瓣环，下缘是室上嵴。传导束远离室间隔缺损边缘。 3．肌型多位于室间隔的小梁部，可多发；也可位于肌性室间隔的任何部位。 4．混合型存在上述两种类型以上的缺损。 如果间隔某部分发育不全往往造成较大室缺，如TOF伴圆锥发育不全，大干下缺损；心内膜垫缺损 【病理生理】室间隔缺损的分流量取决于缺损的大小和肺血管阻力。初生婴儿由于肺血管阻力较高，限制了左向右的分流量，症状较轻。数周后，肺血管阻力逐渐下降，分流量增加，杂音随之明显，出现充血性心力衰竭。长期大量的左向右分流，使肺小动脉中层增生，内膜增厚，肺血管阻力进一步增加，形成肺动脉高压。若不及时治疗，肺

室间隔缺损(室间隔缺损补片修补术)临床路径

室间隔缺损（室间隔缺损补片修补术）临床路径 一、室间隔缺损（室间隔缺损补片修补术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0） 行室间隔缺损补片修补术（ICD-9-CM-3：35.53001/35. 62001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂音等。 2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。 3.辅助检查：心电图，胸部X线平片，超声心动图等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）。 （四）标准住院日为11-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.0室间隔缺损疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.不合并重度三尖瓣关闭不全、重度肺动脉高压的患者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-4天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血型+交叉配血、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。 2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、NT-proBNP、甲状腺功能、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT、颅脑MR、冠脉造影等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复6-10天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。

室间隔缺损外科修补术后残余瘘的产生和转归

室间隔缺损外科修补术后残余漏的产生和转归 郑晓舟 济南军区总医院心外科 1954年Lillehei等首先利用交叉循环在直视下修补室间隔缺损（VSD）获得成功，随后在体外循环下完成了这一手术。在我国苏鸿熙等于1958年6月首先应用体外循环完成了VSD修补术。此后的数十年来体外循环下外科手术修补一直VSD的唯一有效治疗措施。在介入技术迅猛发展的近10年，虽然有相当多的一部分VSD患者可以免除开刀之苦，但外科手术修补在VSD的治疗中仍占据重要地位，尤其是巨大缺损和/或合并其他心脏畸形的患者，外科手术仍是主要的治疗措施。残余漏是VSD外科修补术后常见并发症之一，文献报道其发生率为0.7％～38％，一般在5％左右，其中单纯VSD修补术后残余漏发生率较低，而法洛四联症（TOF）等复杂畸形术后残余漏发生率较高。 残余漏发生的原因 VSD修补术后发生残余漏的原因是多方面的，主要跟术者的外科技术和经验有关，另外有些VSD本身的解剖特点也为手术修复造成一定难度而容易出现残余漏。 1、外科显露方面的原因。较大的膜周部VSD或对位不良型VSD （如TOF等），在缺损的后缘三尖瓣隔瓣上与主动脉瓣右冠瓣拐角处形成一“穹窿”，位置较高，无论经右房还是右室入路，均不易完整

显露缺损边缘，且此处位于室上嵴下方，相对肥厚的室上嵴也增加了VSD显露的难度。如此处缺损边缘显露不清而勉强缝合，则容易造成“死角”而产生残余漏。靠近心尖部或位于圆锥乳头肌下方的肌部VSD也不易显露清楚，如缝合不确切也会产生残余漏。另外，选择浅低温心脏不停跳修补VSD时，左室的血流经缺损口喷入右室，影响手术视野的显露，容易因缝合不确切而产生残余漏。 2、多发性VSD漏诊。术前对多发性VSD未做出诊断，术中探查不仔细而遗留缺损，也是VSD修补术后残余漏产生的一个重要原因。另外，很多“膜部瘤”型的缺损虽不属于多发性VSD，但在右室面的“膜部瘤”顶端可有多个出口，如不仔细探查缺损的基底部而未找出缺损的真正边缘，或未发现腱索或瓣叶覆盖的小分流口而仅仅修补了其中的一个出口，则造成术后残余漏。这种情况也是临床上比较多见的。 3、缝合技术方面的原因。Kirklin认为手术技术不正确是造成术后残余漏的主要原因。在膜部或流入道的VSD，其后下缘是最容易发生残余漏的部位，由于其后下缘临近His束，为防止损伤His束，要求此处采取“远而浅”的缝合方法，如果缝合距离缺损边缘过近或过浅，在打结时或心脏复跳后心肌收缩时缝线容易撕脱而产生残余漏。缝合针距过大（>2mm）、打结不确切而松脱或不够紧而遗留间隙，或打结过于用力导致心肌撕裂，补片未压平整出现“猫耳”皱褶，在隔瓣下方和缺损边缘处以及隔瓣上方跟主动脉瓣环边缘处转移缝合时缝合不够确切或不正确遗留夹角，均可产生残余漏。

室间隔缺损知识讲解

室间隔缺损

室间隔缺损 【概述】室间隔缺损（venticular septal defect VSD）是指在室间隔上存在缺口，为最常见先天性心脏病之一，占所有先天性心脏病的20%，如包括其他疾病合并的VSD，将超过所有先天性心脏病的50%。 【发生原因及病理解剖】 胚胎第4周末，原始心室开始分隔，原始室间孔的下方向腔内形成突起室间嵴，并沿心室的前缘和后缘向上生长，形成肌部室间隔；室间嵴基底部加深，两侧不断吸收，小梁部室间隔、肌部间隔向头侧发育会合圆锥间隔，向背侧会合心内膜垫。第七周末，三部分汇合形成室间隔膜部，关闭室间孔将左右心室分开。 依据解剖学及组织胚胎学，室间隔缺损分类方法很多，有Anderson 分类法，Van Praagh分类法，以及我国朱晓东院士提出的分类方法。主要分为四种类

1．膜周型是最常见的室间隔缺损类型，因为膜周部是室间隔最后封闭分隔的部位，所以容易出现缺口。缺损位于室上嵴的后下方，上缘邻近主动脉瓣，向下延伸至圆锥乳头肌，传导束走行于其后下缘，右侧邻近三尖瓣隔瓣。 2．动脉干下型位于右心室流出道漏斗部，肺动脉瓣的正下方，上缘与主动脉右冠瓣相连。缺损的上缘是肺动脉瓣环和主动脉瓣环，下缘是室上嵴。传导束远离室间隔缺损边缘。 3．肌型多位于室间隔的小梁部，可多发；也可位于肌性室间隔的任何部位。 4．混合型存在上述两种类型以上的缺损。 如果间隔某部分发育不全往往造成较大室缺，如TOF伴圆锥发育不全，大干下缺损；心内膜垫缺损 【病理生理】室间隔缺损的分流量取决于缺损的大小和肺血管阻力。初生婴儿由于肺血管阻力较高，限制了左向右的分流量，症状较轻。数周后，肺血管阻力逐渐下降，分流量增加，杂音随之明显，出现充血性心力衰竭。长期大量的左向右分流，使肺小动脉中

室间隔缺损的术后护理

室间隔缺损的术后护理 [疾病简介 ] 室间隔缺损是临床常见的先天性心脏病之一，系胚胎期室间隔发育不全而形成的单个或多个缺损，由此产生左右两心室的交通，出现室水平左向右分流，分为膜部、动脉干下漏斗部及肌部型。 [治疗原则 ] 内科治疗：目的在于预防和治疗各种并发症。积极控制呼吸道的感染，对重症患儿，除吸氧治疗外，静脉泵入前列腺素 E1 以缓解肺静脉血管痉挛，加强对大分流心功能的维护。 外科治疗：室间隔缺损修补术适用于绝大部分室间隔缺损的患者 [治疗方法 ] 1. 中央型缺损 直径小于 3CM 者，直接缝合再加间断缝合几针加固、缺损大者或周围组织薄弱者，用相应的补片，成人建议用补片。 2. 上腔静脉型缺损 用补片修补，补片的宽度比缺损的直径长 50% ，长度比肺静脉异位连接口的上缘的长度长 25% 。 3. 下腔静脉型缺损 缺损在 2.5CM 以下，无非静脉异位连接者，直接缝合；缺损大于 2.5CM 则用补片修复；三尖瓣矫正瓣环缝缩术。 [常见的护理问题 ] 1. 焦虑与恐惧与心脏疾病和体外循环手术有关。 2. 低效型呼吸形态与手术、麻醉、人工辅助呼吸，体外循环和术后伤口疼痛有关 3. 心排出量减少与心脏疾病、心功能减退、血容量不足有、心律失常、水电解质失衡有关

4. 潜在的并发症出血，急性心包压塞，肾功能不全、感染脑功能障碍等 [护理目标 ] 1. 病人能描述自己的焦虑和应对模式 2. 病人能维持正常的呼吸型态 3. 病人能维持正常的心排出量 4. 病人未发生并发症或并发症得到了很好的控制 [护理措施 ] 一、术前护理 1. 执行心脏大血管外科疾病病人一般护理常规。 2. 精神支持：给病人提供安静舒适的环境、良好的服务，消除恐惧及陌生感。 3. 改善心肺功能，保证最佳的手术状态；预防受凉感冒；卧床休息，减少耗氧量。 4. 加强营养：提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，鼓励病人多进食。 5. 做好健康教育：指导患儿掌握深呼吸和有效咳嗽排痰的方法。 6. 手术前一天，做好皮肤、肠道准备及抗生素的过敏实验。 7. 依照医嘱完成手术当天的准备。 二、术后护理： 1. 持续心电监护：严密观察血压、心率、体温及末梢循环。观察有无血压低心律快等低心排的表现，发现异常及时通知医生。高热时行物理降温，或遵医嘱药物降温。 2. 呼吸系统的护理：呼吸机辅助呼吸期间每小时吸痰一次，保持呼吸道通畅。拔管后每日超声雾化 4次，20mi n/次。观察胸廓运动、口唇、皮肤颜色及SpO2变化，每小时听呼吸音一次，了解肺部 情况，拍背协助病人咳嗽排痰。 3. 胸腔引流管的护

室间隔缺损

室间隔缺损 【概述】室间隔缺损(venticular septal defect VSD)就是指在室间隔上存在缺口,为最常见先天性心脏病之一,占所有先天性心脏病得20%,如包括其她疾病合并得VSD,将超过所有先天性心脏病得50%。 【发生原因及病理解剖】 胚胎第4周末,原始心室开始分隔,原始室间孔得下方向腔内形成突起室间嵴,并沿心室得前缘与后缘向上生长,形成肌部室间隔;室间嵴基底部加深,两侧不断吸收,小梁部室间隔、肌部间隔向头侧发育会合圆锥间隔,向背侧会合心内膜垫。第七周末,三部分汇合形成室间隔膜部,关闭室间孔将左右心室分开。 依据解剖学及组织胚胎学,室间隔缺损分类方法很多,有Anderson分类法,Van Praagh分类法,以及我国朱晓东院士提出得分类方法。主要分为四种类 1.膜周型就是最常见得室间隔缺损类型,因为膜周部就是室间隔最后

封闭分隔得部位,所以容易出现缺口。缺损位于室上嵴得后下方,上缘邻近主动脉瓣,向下延伸至圆锥乳头肌,传导束走行于其后下缘,右侧邻近三尖瓣隔瓣。 2.动脉干下型位于右心室流出道漏斗部,肺动脉瓣得正下方,上缘与主动脉右冠瓣相连。缺损得上缘就是肺动脉瓣环与主动脉瓣环,下缘就是室上嵴。传导束远离室间隔缺损边缘。 3.肌型多位于室间隔得小梁部,可多发;也可位于肌性室间隔得任何部位。 4.混合型存在上述两种类型以上得缺损。 如果间隔某部分发育不全往往造成较大室缺,如TOF伴圆锥发育不全,大干下缺损;心内膜垫缺损 【病理生理】室间隔缺损得分流量取决于缺损得大小与肺血管阻力。初生婴儿由于肺血管阻力较高,限制了左向右得分流量,症状较轻。数周后,肺血管阻力逐渐下降,分流量增加,杂音随之明显,出现充血性心力衰竭。长期大量得左向右分流,使肺小动脉中层增生,内膜增厚,肺血管阻力进一步增加,形成肺动脉高压。若不及时治疗,肺小动脉病变将

儿童室间隔缺损诊断及治疗标准流程

儿童室间隔缺损 （2016年版） 一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：），行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：），年龄在18岁以下的患者。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.病史：发现心脏杂音，可伴有反复呼吸道感染，生长发育迟缓等。 2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）

室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3：。 （四）标准住院日为11-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：室间隔缺损疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.不合并重度肺动脉高压的患者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。 2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、心脏增强CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，术前小时静脉注射，总预防时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48h小时。如皮试过敏者可调整使用抗生素。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助下室间隔缺损修补术。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复5-10天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能胸部X线平片。